INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA PROGRAMA DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL

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1 INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROFESSOR FERNANDO FIGUEIRA PROGRAMA DE MESTRADO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO, CLÍNICO E FATORES ASSOCIADOS AO ÓBITO EM CRIANÇAS INTERNADAS NO HOSPITAL PEDIÁTRICO DE REFERÊNCIA DE ANGOLA: UM ESTUDO TRANSVERSAL ELISABETE DE ATAÍDE E PINTO RECIFE, 2005

2 ELISABETE DE ATAÍDE E PINTO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO, CLÍNICO E FATORES ASSOCIADOS AO ÓBITO EM CRIANÇAS INTERNADAS NO HOSPITAL PEDIÁTRICO DE REFERÊNCIA DE ANGOLA: UM ESTUDO TRANSVERSAL Dissertação apresentada ao colegiado do curso de Mestrado em Saúde Materno-Infantil do Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira IMIP como parte dos requisitos para obtenção do grau de mestre em SAÚDE MATERNO INFANTIL. ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SAÚDE DA CRIANÇA LINHA DE PESQUISA: MORTALIDADE NA CRIANÇA ORIENTADOR: PROF. JOÃO GUILHERME BEZERRA ALVES CO-ORIENTADOR: PROF. MALAQUIAS BATISTA FILHO RECIFE, 2005

3 SUMÁRIO LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS Página LISTA DE FIGURAS E TABELAS RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO A mortalidade como medida e indicador de qualidade de saúde A mortalidade na criança no mundo em desenvolvimento Fatores de risco para a mortalidade na criança Angola/Luanda: fatores contextuais para a análise dos óbitos 14 em crianças 2. OBJETIVOS SUJEITOS E MÉTODO População e local do estudo Desenho do estudo A amostra Seleção dos sujeitos Critérios de inclusão Critérios de exclusão Definição de termos e variáveis Definição de termos Definição de variáveis Coleta de dados Procedimentos para a coleta de dados Instrumentos, técnicas e exames usados na coleta de dados Entrevista 27

4 Exame antropométrico Exame de sangue para o HIV Processamento e análise dos dados Processamento dos dados Análise estatística Aspectos éticos RESULTADOS Descrição da amostra Características epidemiológicas das crianças falecidas Características biológicas Características socioeconômicas Características ambientais Características maternas Características de saúde da criança Características de nutrição, clínicas e de cuidados de saúde Associação entre óbitos e fatores biológicos, socioeconômicos, 43 ambientais, maternos, de saúde da criança, nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde Fatores biológicos Fatores socioeconômicos Fatores ambientais Fatores maternos Fatores de saúde da criança Fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde Análise logística multivariada dos fatores associados a óbitos nas crianças internadas no HPDB 52

5 Bloco 1 (fatores socioeconômicos e ambientais) Bloco 2 (fatores maternos) Bloco 3 (fatores de saúde da criança) Bloco 4 (fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde) Modelo final DISCUSSÃO A questão em estudo Perfil da criança falecida no HPDB Fatores associados ao óbito Limitações metodológicas Validade interna, externa e qualidade CONCLUSÕES RECOMENDAÇÕES REFERÊNCIAS 83 Apêndice Questionário Anexo Declaração de aprovação pelo Comitê de Ética do Hospital Pediátrico Dr. David Bernardino Declaração de aprovação pelo Comitê de Ética do IMIP

6 LISTA DE FIGURAS Página Figura 1. Variáveis em estudo 32 Figura 2. Distribuição das crianças falecidas considerando as condições de 38 moradia. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de Figura 3. Distribuição das crianças falecidas pelo tempo de internamento. Hospital Pediátrico David Bernardino, dezembro de 2004 a maio de Figura 4. Figura 5. Blocos hierarquizados com as variáveis que entraram na análise multivariada. Modelo hierarquizado final dos fatores associados ao óbito em crianças internadas. Hospital Pediátrico de Luanda, Angola, dezembro de 2004 a maio de Tabela 1 Tabela 2 Tabela 3 Tabela 4 Tabela 5 Tabela 6 Tabela 7 LISTA DE TABELAS Página Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David 35 Bernardino por grupo etário e sexo. Angola, dezembro de 2004 a maio de Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David 36 Bernardino por província e município de procedência. Angola, dezembro de 2004 a maio de Distribuição das crianças falecidas no Hospital Pediátrico David 39 Bernardino considerando a idade materna (anos). Angola, dezembro de 2004 a maio de Distribuição da letalidade das crianças internadas no Hospital Pediátrico 43 David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de Análise de óbito por fatores biológicos: idade e sexo em crianças 44 internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de Análise de óbitos por fatores socioeconômicos: procedência, língua 45 materna, escolaridade, ocupação e estado marital da mãe em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de Análise de óbitos por fatores ambientais: materiais de construção da casa, 46 abastecimento de água, banheiro, energia elétrica, número de indivíduos por cômodo e condições de moradia em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

7 LISTA DE TABELAS (continuação) Página Tabela 8 Análise de óbitos por fatores maternos: idade da mãe, ordem de 47 nascimento, número de filhos vivos e número de filhos falecidos, estado vital do irmão que antecedeu à criança índice, número de filhos falecidos menores de cinco anos, causas de óbitos nos filhos menores de cinco anos, intervalo interpartal anterior e posterior em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de Tabela 9 Análise de óbitos por fatores de saúde da criança: presença da mãe, 49 nascimento institucional, peso ao nascer normal, idade gestacional de termo, nascido de gravidez múltipla, aleitamento materno e calendário vacinal em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de Tabela 10 Análise de óbitos por variáveis clínicas e de serviços de saúde: estado 50 nutricional, infecção pelo HIV, hospitalização anterior, origem do internamento, tempo de internamento, causas básicas de morte e compatibilidade dos diagnósticos de admissão e de saída em crianças internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a março de Tabela 11 Fatores socioeconômicos e ambientais associados aos óbitos de crianças 53 internadas. Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de Tabela 12 Fatores maternos associados aos óbitos de crianças internadas. Hospital 55 Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de Tabela 13 Fatores de saúde da criança associados aos óbitos de crianças internadas. 56 Hospital Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de Tabela 14 Fatores nutricionais, clínicos e de cuidados de saúde associados aos óbitos 57 de crianças internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino. Angola, dezembro de 2004 a maio de Tabela 15 Modelo final hierarquizado do óbito em crianças internadas. Hospital 59 Pediátrico David Bernardino, Angola, dezembro de 2004 a maio de 2005.

8 LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS UNICEF AIDS OMS HIV ONG CID-10 HPDB EPI-INFO CDC DP IMIP IBGE ELISA WB BCG DTP 3 SMI AIDPI SPSS MINSA MICS NCHS Fundo das Nações Unidas para Infância Síndroma de Imunodeficiência Adquirida Organização Mundial da Saúde Vírus de Imunodeficiência Humana Organização Não Governamental Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde; 10ª Revisão Hospital Pediátrico David Bernardino Programa de Epidemiologia para Microcomputadores Center for Disease Control Desvio padrão Instituto Materno Infantil de Pernambuco Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística Enzyme-linked Immunosorbent Assays Teste Western Blot Bacilo de Calmette-Guerin Vacina contra a difeteria, tétano e pertussis (três doses) Saúde Materno Infantil Atenção integrada às doenças prevalentes na infância Statistical Package for Social Sciences Ministério da Saúde da República de Angola Multiple Indicator Cluster Survey National Center for Health Statistics

9 RESUMO Angola detém a segunda maior mortalidade da criança no mundo. O Hospital Pediátrico David Bernardino, na cidade capital, é a instituição de saúde de referência para o atendimento da criança grave. Objetivo: Identificar o perfil das crianças que morrem no hospital e investigar fatores associados ao óbito nas crianças hospitalizadas. Método: Realizou-se um estudo descritivo, transversal, de base hospitalar envolvendo crianças, com idade inferior a 15 anos, internadas de dezembro de 2004 a maio de Os dados foram registrados em questionário padronizado, e obtidos por entrevistas com mães no momento do internamento e coletados dos prontuários médicos à saída da criança do hospital. Resultados: Faleceram 18% (237) das crianças em estudo, sendo 52,7% menores de um ano de idade e 61% do sexo masculino. Eram residentes na periferia pobre de Luanda 49% das mães, 32,5% estavam sem ocupação e 57% dedicavam-se à venda informal. A genitora tinha entre anos em 57% dos casos e tinha pelo menos um filho menor de cinco anos falecido por doenças infecciosas ou nutricionais. Sessenta e seis por cento das crianças nasceram de parto domiciliar, tinham aleitamento exclusivo aos seis meses 16,5% e 35,3% tinham o calendário vacinal completo. Cinqüenta e oito por cento das crianças eram desnutridas moderadas ou graves pela relação peso/idade. Foram encaminhadas por uma unidade sanitária da rede pública (49%) e estiveram internadas menos de 48 horas (60,3%). As três principais causas de morte foram: malária (22,4%), pneumonia (12,7%) e as afecções neonatais (9,3%). O tétano apresentou a letalidade (66,6%), prematuridade (43,9%), a meningite (33,9%), AIDS (31,8%) e malformações congênitas (26,5%). A análise multivariada levou em consideração o relacionamento hierárquico entre as condições socioeconômicas, ambientais, maternas, de saúde da criança,

10 clínicas e de cuidados de saúde. A morte da criança surgiu associada com ausência de aleitamento materno, desnutrição moderada a grave, suspeição clínica de infecção pelo HIV, tempo de internamento inferior a 48 horas e incompatibilidade de diagnóstico de entrada e saída. Conclusão: Quem falece no hospital pediátrico é de baixa faixa etária, chega gravemente doente e é procedente dos bolsões pobres e insalubres da periferia de Luanda. PALAVRAS-CHAVE: mortalidade da criança; mortalidade hospitalar; Angola.

11 ABSTRACT Angola ranks second when it comes to worldwide child deaths. The David Bernardino Paediatric Hospital, in the capital city, is the reference health institution for admission of the severely-ill children. Objective: To identify the profile of children who die in the hospital and investigate the factors related to the demise of hospitalized children. Method: A crosssectional, descriptive, hospital based study of children under 15 years of age hospitalized from December 2004 to May 2005, was carried out. Data were entered in a standard questionnaire, and obtained by interviewing mothers at hospitalization, and also colleted from medical charts at discharge. Results: 18% (237) of the children in the study died; of those 52,7% under one year of age and 61% were male. 49% of the mothers were dwellers from the poor outskirts of Luanda, 32,5% were jobless and 57% in informal occupation. The mothers were between years old in 57% of cases, and lost at least a son less than five years to infectious or nutritional diseases. Sixty-six percent of the children were delivered in the home; 16,5% were being exclusively breastfed at six months of age, and 35,3% had a complete immunization schedule. Fifty- eight percent of the children showed moderate to severe malnutrition according to the weight/age relation. They had being referred to the hospital by a public health unit (49%) and had been hospitalized for less than 48 hours (60,3%). The three major causes of death were: malaria (22,4%), pneumonia (12,7%) and neonatal affections (9,3%). Tetanus allowed lethal potentiality in 66,6%, prematurity 43,9%, meningitis 39,9%, AIDS 31,8% and congenital malformations 26,5%. The multivariate analysis was based on the hierarchical relationship between the social-economic, environmental, maternal, child s health status, along with the clinical and health care the child received. A child s death came up associated with no breastfeeding habits, moderate to severe

12 malnutrition, clinical suspicion of HIV infection, hospital stay for less than 48 hours, and diagnose discrepancy from admission and discharge. Conclusion: Those who die in the paediatric hospital are in the low age group, are severely ill at admission and are originally from the destitute and insalubrious sections around Luanda. Keywords: childhood mortality; hospital mortality; Angola.

13 RESUMO/ABSTRACT

14 Ficha catalográfica Preparada pela Biblioteca do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP, Ana Bove Pinto, Elisabete de Ataíde PERFIL EPIDEMIOLÓGICO, CLÍNICO E FATORES ASSOCIADOS AO ÓBITO EM CRIANÇAS INTERNADAS NO HOSPITAL PEDIÁTRICO DE REFERÊNCIA DE ANGOLA: UM ESTUDO TRANSVERSAL / ELISABETE DE ATAÍDE E PINTO. -- RECIFE: O AUTOR, p. il. (tabelas e figuras). Dissertação (mestrado) -- Colegiado do Curso de Mestrado em Saúde Materno Infantil do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira - IMIP. Área de concentração: Saúde da criança Orientador: João Guilherme Bezerra Alves Co-orientador: Malaquias Batista Filho DESCRITORES: 1. Mortalidade hospitalar 2. Angola I. Alves, João Guilherme Bezerra, orientador II. Batista Filho, Malaquias, co-orientador III. Título IV. Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira - IMIP. NLM WA320

15 Dedicatória Ás crianças de Angola, com a esperança que possam desfrutar de um amanhã.

16 Agradecimentos Ao Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira pelo apoio multiforme disponibilizado durante o mestrado. Aos docentes do IMIP e em particular aos meus orientadores, Professor João Guilherme Bezerra Alves e Professor Malaquias Batista Filho, pela tutoria e suporte a este processo de aprendizagem. Aos colegas da turma 10 do mestrado pela amizade, cumplicidade e convivência enriquecedoras. Ao Professor Luís Bernardino e profissionais do Hospital Pediátrico David Bernardino pelo acolhimento deste trabalho. Ao Professor José Natal Figueiroa pela tutoria próxima, competente e amizade com que acompanhou o nosso caminhar nas lides da informática e estatística tornando tudo simples e agradável. Ao Joaquim Carlos Vicente Dias Van Dúnem, amigo das muitas horas no Recife, o meu reconhecimento por ter lançado o desafio deste mestrado e pelo apoio para que chegássemos a bom porto. Muito Obrigada

17 1 1. INTRODUÇÃO 1.1. A mortalidade como medida e indicador de qualidade de saúde A mortalidade, especialmente a infantil, como medida direta do estado de saúde das populações, tem acompanhado a história da Epidemiologia. 1 Os primeiros registros de óbitos datam da era romana, com o Imperador Marco Aurélio, que através da introdução de censos periódicos e do registro compulsório de nascimentos e óbitos, foi o precursor do que mais tarde seriam as estatísticas vitais. 2 É, no entanto, com John Graunt (The Nature and Political Observations Made Upon the Bills of Mortality, 1662, Londres), que se procurou medir, pela primeira vez, o impacto da doença nas populações. Ele registrou o excesso de homens comparativamente às mulheres, tanto para os nascimentos como para os óbitos, a elevada taxa de mortalidade infantil e as variações sazonais na mortalidade. 1 Dois séculos mais tarde, William Farr (1839) criou um sistema de registro numérico e especificação de causas de morte, tendo a partir daí, ficado estabelecido na Inglaterra, a tradição de uma cuidadosa aplicação de dados de estatísticas vitais para avaliar os problemas de saúde do público em geral. 1 A formulação de hipóteses de causalidade, inicialmente aplicada aos surtos de doenças infecciosas deu os primeiros passos com John Snow ( ), consolidando-se ao longo do século XIX e princípios do século XX. 1 Até ao fim do século XIX, em qualquer população no mundo, 80% ou mais morria de doenças infecciosas ainda na infância e a maioria dos sobreviventes sucumbiam de fome ou doenças pestilenciais antes da meia idade. A esperança de vida raramente ultrapassava os

18 2 40 anos. 1 Esse cenário mantém-se atualmente verdadeiro, para vários países em desenvolvimento. 3 A industrialização iniciada no fim do século XIX, trouxe melhorias na nutrição, condições de alojamento, saneamento e abastecimento de água e impulsionou a mudança no padrão de mortalidade nos países desenvolvidos. O controle de doenças infecciosas nos países desenvolvidos efetuou-se em paralelo à emergência das doenças crônicas, que, com uma latência de 10 a 20 anos, se posicionaram, como as maiores causas de mortalidade nas nações mais desenvolvidas. Nestas, o aumento da esperança de vida deveu-se em grande medida, a melhorias nas taxas de mortalidade infantil e da criança. 1,4 A mudança no padrão de mortalidade nos países em desenvolvimento iniciou após a segunda guerra mundial impulsionada pelas melhorias na intervenção sanitária. 4 Na década de 80 (século XX) constatou-se que, em alguns países em desenvolvimento, o decréscimo das taxas de mortalidade na criança não acompanhava a perspectiva otimista existente a meio do século passado, não obstante as estratégias de intervenção sanitária concebidas. Para tanto contribuíram em certa medida os baixos níveis de desenvolvimento econômico e a introdução de um conjunto de tecnologias dirigidas a intervenções em saúde pública desajustadas do contexto de subdesenvolvimento em que se encontravam esses países. Verificou-se ser insuficiente o enfoque na vacinação e re-hidratação oral e propunha-se uma abordagem baseada em programas de saúde de base comunitária, para se conseguir um impacto positivo na redução da mortalidade e morbidade. 4 Acompanhando estes esforços a investigação direcionou-se para a identificação da natureza, novos padrões e determinantes da mortalidade na criança. Trussel e Preston em 1982 e posteriormente investigadores ligados às Nações Unidas procuraram uma explicação para o

19 3 fenômeno da mortalidade da criança, ao nível do indivíduo, usando como base características biológicas, sociais, comportamentais, demográficas e econômicas. apud 4 Mosley e Chen em 1984 e posteriormente Ahmad et al, procuraram elucidar os mecanismos através dos quais os vários determinantes afetavam a mortalidade infantil. apud 4 Na década de 90, Omorodion, Castle e Hobcraft procuraram explicar os diferenciais de mortalidade fazendo o enfoque sobre as diferenças nas condições de vida, ambientais e culturais das crianças e suas famílias. apud 4 Os resultados não acompanharam as expectativas. 4 Para priorizar, planificar e implantar intervenções de saúde pública, todos os países necessitam de informação epidemiológica confiável. 5 Nos países onde acontecem 90% das mortes das crianças no mundo e onde uma proporção grande destas mortes, ocorrem sem atenção médica, os sistemas de informação de registros vitais e de causas de morte, não estão disponíveis e quando disponíveis não são confiáveis. Para minimizar a ausência de informação, têm sido desenvolvidos inquéritos representativos nacionais e estudos especiais de base populacional, 5,6 que fornecem a informação sobre o número de mortes e usando entrevistas pós-mortem a membros da família procuram estabelecer as causas de morte. 5 Como indicadores da qualidade da assistência oferecida nos hospitais, particularmente para as situações graves, são usados estudos de causalidade e taxas. Nos países em desenvolvimento, estes indicadores constituem medidas indiretas do acesso das populações a cuidados de saúde de primeiro nível de atendimento e da existência de um sistema de referência e contra-referência funcional. 5 Segundo Nolan et al, 7 apenas 13 a 34% das crianças nos países em desenvolvimento que procuram unidades de atenção primária em busca de tratamento têm gravidade suficiente para serem internadas. Da mesma forma a mortalidade

20 4 pediátrica intra-hospitalar nestes países, subsidia com respectivamente 13% e 1% a mortalidade global em crianças menores de um ano e de um a quatro anos A mortalidade na criança no mundo em desenvolvimento Apesar da substancial redução da mortalidade da criança nas décadas finais do século XX, continuam a morrer no mundo, anualmente, 10,8 milhões de crianças menores de cinco anos. Destas mortes, para as quais existem em grande medida prevenção, 41% ocorrem na África sub-sariana e outros 34% no Sul da Ásia. 3 Entre , as taxas mundiais de mortalidade da criança caíram na proporção de 2,5% ao ano, enquanto que na última década, o número de mortes de crianças caiu apenas 1,1% ao ano. Esta desaceleração na última década aconteceu não só em países com taxas de mortalidade baixas, como se poderia esperar, mas também em regiões com taxas altas. Países da África sub-sariana, entre os quais Angola, com as taxas de mortalidade infantil e nos menores de cinco anos mais altas do mundo foram os que apresentaram a mais lenta queda. 4 A mortalidade na criança menor de cinco anos varia entre as regiões do mundo e estas diferenças são grandes e tendem a aumentar. Em 1990, contava-se na África sub-sariana 180 nascidos vivos e apenas 9 em países industrializados - uma diferença de vinte vezes. Em 2000, essa diferença aumentou para 29 vezes, com taxas de mortalidade de 175 e 6 nascidos vivos, na África sub-sariana e em países desenvolvidos respectivamente. 5, 9 Os primeiros 28 dias de vida são responsáveis por 3,9 milhões ou 36% das mortes anuais mundiais dos menores de cinco anos. A proporção de mortes no período neonatal varia no sentido inverso da taxa de mortalidade nos menores de cinco. Estudos de base populacional mostram que em populações com elevadas taxas de mortalidade nos menores de cinco anos, a

21 5 mortalidade neonatal subsidia com até 20% para o total de óbitos, enquanto que em países com taxas de mortalidade abaixo de 35 por mil nascidos vivos, mais de 50% das mortes de crianças, ocorrem neste período. 5 A utilização de um modelo preditivo para estimar a distribuição das principais causas de morte em menores de cinco anos nos 42 países que concentram 90% do total de mortes em menores de cinco anos do mundo revelou a seguinte distribuição, num contexto em que a desnutrição acompanhou 53% dessas mortes: 33% (29-36%) para causas neonatais, 22% (14-30%) para a diarréia, 21% (14-24%) para a pneumonia, 9% (6-13%) para a malária, 3% para a síndrome de imunodeficiência humana adquirida (AIDS) e 1% (1-9%) para o sarampo. 5 A Classificação Internacional de Doenças (OMS, 1998) estipulando apenas uma causa básica de morte por criança, simplificou, em excesso, a situação que ocorre em países em desenvolvimento, onde várias doenças graves ocorrem, freqüentemente, de forma seqüencial ou concorrente, antes da morte. Na referida classificação, orientou-se que o sarampo, o AIDS, subnutrição (no feto e na criança), o baixo peso ao nascer, assim como a deficiência de micronutrientes por ocasionarem diminuição da imunidade e da resposta do hospedeiro, sejam classificadas como causas básicas de morte. No entanto, os motivos que ocasionam o internamento e morte nas crianças são frequentemente uma diversidade grande de doenças infecciosas (diarréia, pneumonia, malária, tuberculose e outras), cujo peso fica subestimado, quando classificadas as causas básicas de morte. 5 Em 2002, como parte das metas de desenvolvimento para a saúde no milênio e usando como ano base 1990, as nações em desenvolvimento comprometeram-se a reduzir em dois terços a mortalidade nos menores de cinco anos, até ao ano

22 Fatores de risco para a mortalidade na criança Os fatores de risco para o óbito na criança, numa ligação estreita com as condições de vida, comportamentos em saúde, fatores biológicos, fases de crescimento e desenvolvimento da criança e o acesso e qualidade dos serviços de saúde, têm sido alvo de pesquisa a partir da década de 80 do século XX. Os resultados nem sempre conseguiram identificar as relações de causalidade entre a mortalidade na criança e os seus determinantes proximais e distais Idade da criança: o risco de morte varia em razão inversa da idade da criança. 11 Tendo em conta as causas de morte e procurando direcionar as intervenções sanitárias, são utilizados os seguintes grupos etários: período neonatal dos zero aos 28 dias, subdividido em neonatal precoce (0-7 dias) e neonatal tardio (8 a 28 dias); período pós-neonatal dos 28 aos 364 dias. Depois do período infantil, que engloba os menores de um ano, segue-se o grupo de um a quatro anos e depois os grupos qüinqüenais até ao final da adolescência aos 20 anos, exclusive. Com a melhoria das condições socioeconômico-ambientais, a proporção de óbitos decresce rapidamente em todos os grupos etários, refletindo a diminuição do impacto das doenças infecciosas, causa ainda comum de óbito nestes grupos nos países em desenvolvimento. 11 Com o aumento da idade, cresce a tendência de óbitos por causas externas, como os ferimentos, afogamentos e acidentes de trânsito. 11,12 À medida que diminuem os óbitos pósneonatais, aumenta a proporção de óbitos neonatais, cujas causas - prematuridade, infecções, hipóxia, anomalias congênitas - são de controle mais difícil e complexo Sexo: os indivíduos do sexo masculino têm maior probabilidade de morrer em todas as idades 13 e apresentam um risco duas vezes maior de morrer no período neonatal precoce. 14 Em Bangladesh e outras culturas orientais registram-se uma exceção a este padrão,

23 7 provocada por comportamentos culturais, observando-se as mortes femininas a excederem as masculinas, em todas as idades, após o período neonatal. 15 Um estudo em Bangladesh encontrou que padrões de tratamento recebidos durante a doença influenciaram o excesso de mortalidade feminina Local e condições de moradia: as condições climáticas do ambiente tropical facilitam a proliferação de vetores e agentes de doenças infecciosas, imprimindo uma flutuação sazonal às principais causas de morte. 15,17 As populações provenientes de áreas rurais (pela grande frente de exposição, condições de vida precária e ausência de atenção sanitária) e as populações que vivem nas áreas suburbanas das grandes cidades (pela vivência em condições de vida precária, de sobrelotação e ambiente muito degradado), são as que mais expõem suas crianças, ao risco de morte por doenças infecciosas. 15,18 Locais sem higiene e inseguros, a ingestão de água não potável, a disponibilidade inadequada de água para a higiene e a falta de acesso ao saneamento são responsáveis por 1,5 milhões (13,8%) de mortes mundiais e 88% das mortes por diarréia. 5 Também é sabido que a aglomeração intra-domiciliar, está associada a uma maior incidência de infecções 19, 20, 21 respiratórias A etnicidade: tem muitas vezes sido analisada em conjunto com a religião e apresenta-se associada à mortalidade na criança contabilizando uma larga proporção global de mortes. 17 Um estudo sobre 11 países na África Sub-Sariana, utilizando resultados de inquéritos nacionais realizados na década de 90, encontrou diferenciais significantes entre os grupos étnicos na probabilidade de morrer no primeiro ano e antes dos cinco anos de vida. A análise

24 8 multivariada mostrou que esta diferença na mortalidade, estava muito relacionada com desigualdades econômicas, uso de serviços preventivos pelas mães e migração nos cinco anos precedentes Renda familiar: é um indicador com alto poder discriminatório, isto é, crianças provenientes de famílias com renda mais elevada, apresentam melhores indicadores de saúde. A capacidade financeira da família pode ainda condicionar a escolha e eficácia do tratamento. 16,22 Crianças provenientes de famílias pobres apresentaram associação com a mortalidade no período neonatal precoce. 14 A utilização da renda como indicador deve ser feito com cautela na área rural e economias com um grande componente de informalidade Escolaridade materna: pesquisas realizadas em vários países mostraram uma forte associação entre a escolaridade materna e a mortalidade infantil. 20 A baixa escolaridade materna apresentou em estudo realizado em Pelotas (Brasil) associação com a mortalidade no período neonatal precoce. 14 Um estudo de coorte, relacionando banco de dados de nascidos vivos e óbitos infantis, envolvendo nascidos vivos e 342 óbitos, na região centro-oeste do Brasil, encontrou para o período pós-neonatal, que nascidos vivos de mães sem instrução apresentaram 6,25 vezes maior risco de morrer, quando comparados a nascidos de mães com ensino superior Ocupação da mãe: é utilizado como indicador de rendimento monetário, indicador indireto de escolaridade, mas também de tempo disponível para a atenção à criança Estado marital da mãe: pretende medir o suporte em contexto familiar, na atenção à criança. Ter parceiro regular revelou associação com redução na probabilidade de óbito em menores de cinco anos em nove países da África sub-sariana. 22

25 Ordem de nascimento: o fato de ser o primeiro filho ou de possuir irmãos mais velhos influencia a situação de saúde da criança, devido a múltiplos fatores, nomeadamente, o peso ao nascer, a idade e experiência dos pais, o tamanho da família, a disponibilidade de alimentos e de tempo para os cuidados individuais de cada filho Irmãos menores de cinco anos falecidos: tem-se apresentado como um fator de risco de mortalidade. Por outro lado, o estado vital do irmão que antecedeu a criança índice, também influencia a mortalidade, provavelmente devido ao efeito de conglomerado familiar, onde intervêm fatores específicos de ordem nutricional e ligados aos estilos de vida Presença da mãe: a ausência da mãe apresenta-se associada ao risco aumentado de morte na criança, sendo este efeito mais pronunciado no primeiro ano de vida. 17 Influenciam o risco diversos fatores, como a diminuição dos cuidados à criança, ausência de aleitamento e alimentação não higiênica por mamadeira. 17 Em países pobres de África, muitas vezes na seqüência de uma nova gravidez da mãe, a criança é retirada do seu convívio, suspensa de forma brusca a amamentação e entregue ao cuidado da avó, que se encarrega de introduzir a alimentação de adulto. A interrupção do aleitamento, que decorre geralmente no segundo ano de vida da criança, além de retirar a única fonte protéica segura que a criança dispõe, é seguida com freqüência de quadros de diarréia, infecções e desnutrição grave que a levam à morte Aleitamento materno: o efeito protetor do aleitamento na criança tem sido bem documentado, principalmente contra as doenças infecciosas, não só para crianças menores de um ano como também para o segundo ano de vida. 21,24,25,26,27 No sul do Brasil, Victora CG et al, 1989, evidenciou, após correção para fatores de confundimento, o papel protetor do aleitamento materno na mortalidade contra doenças

26 10 infecciosas em menores de um ano. 25,28,29 Em relação às crianças com aleitamento exclusivo: as desmamadas apresentaram um risco maior de morrer por diarréias e infecções respiratórias, de 14,6 e 3,6 respectivamente; as crianças amamentadas parcialmente tiveram também um risco de 4,2 e 1,6 de morrer pelas causas acima referidas. Relativamente a outras doenças infecciosas este risco apresentou-se menos claro, com um risco relativo de 2,5 para as crianças desmamadas e de 0,4 para as parcialmente amamentadas. Em crianças menores de dois meses não aleitadas o risco de morte por diarréia, foi de 23,3. Em crianças de zero aos cinco meses de idade, amamentadas exclusivamente quando comparadas com crianças desmamadas, o risco de morrer por diarréia e pneumonia foi de sete e cinco vezes maior respectivamente. 23 Estudos em África evidenciam um padrão de amamentação em que praticamente todas as crianças são amamentadas no primeiro e mesmo ao longo do segundo ano de vida, mas relativamente poucas são amamentadas exclusivamente. 25,30,31, Idade da mãe: tem sido demonstrada a associação da mortalidade na criança, com as idades extremas da vida reprodutiva, (menores de 20 anos e maiores de 35 anos), ligada ao aumento de risco de morbidade e morte materna. Mulheres com idade igual ou superior a 35 anos, apresentaram um risco duas vezes e meia maior de mortalidade na criança no período neonatal precoce. 14 Um estudo em área rural do Burkina Faso, na África, revelou um risco de morte infantil e na criança, 1,4 vezes superior em mulheres menores de 18 anos, quando comparadas com as de 18 a 35 anos Intervalo entre os nascimentos: quando o intervalo de nascimento é menor de 24 meses a criança corre maior risco de nascer com baixo peso e de adoecer e morrer. 20 Um estudo na África rural encontrou, após correção para fatores de confundimento, um aumento

27 11 de 50% no risco de morte para a criança de um a cinco anos se o espaço interpartal posterior foi inferior a 18 meses. 17 Estudos realizados em 2002 demonstraram que crianças com espaço interpartal anterior entre três a quatro anos, quando comparadas com inferior a dois anos, apresentavam uma maior capacidade de sobrevivência: na primeira semana (1,5), nos primeiros 28 dias (2,2), no primeiro ano (2,3) e nos primeiros cinco anos (2,4) Baixo peso ao nascer: nascem no mundo com baixo peso 16% das crianças, sendo este um determinante conhecido da mortalidade infantil e nos menores de cinco anos. 27 Estudo no centro-oeste do Brasil verificou que os nascidos vivos com baixo peso ao nascer quando comparados aos do peso igual ou superior a g apresentavam um risco de morrer no período neonatal e pós-neonatal, de 8,92 e 3,12 vezes respectivamente. 23 Enquanto nos países industrializados o baixo peso ao nascer é principalmente constituído por nascidos vivos pré-termo, nos países em desenvolvimento parecem ser nascidos vivos pequenos para a idade gestacional. Com pesos comparáveis, os nascidos vivos pré-termo têm risco de morte no primeiro ano de vida maior do que os pequenos para a idade gestacional. Nos anos seguintes observa-se o reverso Nascimento prematuro: o estudo de Goiânia constatou após verificação para fatores de confundimento, que as crianças prematuras (idade gestacional inferior a 37 semanas) quando comparadas às crianças nascidas de termo, apresentavam um risco global de morte de 37,68; no período neonatal este risco dos prematuros era 8,94 vezes superior Nascidos vivos de gravidez múltipla: nascidos vivos de gravidez múltipla apresentaram um risco global de morte de 3,6 vezes quando comparados aos nascidos de gravidez única; apresentaram também um risco de morrer no período neonatal, 2,96 vezes superior em relação aos nascidos vivos de gravidez única. 23 Um estudo realizado na África

28 12 rural (Burkina Faso) encontrou um risco relativo 4,33 maior para os gêmeos nos primeiros seis meses de vida e cerca de duas vezes maior para os seis meses seguintes. O baixo peso ao nascer, prematuridade e a menor intensidade de aleitamento, contribuem, provavelmente, para o desfecho desfavorável Estado nutricional: nos 42 países, que concentram a maior mortalidade da criança no mundo, a avaliação de dez estudos, permitiu estimar em 53%, o risco atribuível de morte de menores de cinco anos devido ao baixo peso para a idade. Em crianças com déficit de vitamina A o risco de morrer por diarréia, sarampo e malária, aumenta de 20-24%. Da mesma forma, a deficiência de zinco, aumenta o risco de morte por diarréia, pneumonia e malária, em 13-21%. 5 Estudo realizado no Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) constatou que entre crianças carentes, falecidas em âmbito hospitalar em 1995, 60,1% tinham algum compromisso do estado nutricional. 34 Em outro estudo também realizado no IMIP em 2002, com 99 crianças internadas com desnutrição grave o Kwashiorkor foi encontrado em 6,1% das crianças. A mortalidade hospitalar nos desnutridos graves foi de 34,3% Infecção por HIV: falha de crescimento tem sido descrito em até 50% das crianças infectadas pelo HIV. A infecção pelo HIV influencia de forma adversa o produto de concepção com reflexo no baixo peso e comprimento no nascimento. A diminuição proporcional estatural e ponderal parece ser a anormalidade mais comum em crianças infectadas no período perinatal. 36 As crianças com AIDS têm maior susceptibilidade para a diarréia, pneumonia, tuberculose e outras infecções, incluindo as infecções oportunistas, apresentando uma letalidade maior do que crianças sem a infeção pelo HIV. 5

29 Hospitalização anterior: crianças com um problema de saúde suficientemente grave para determinar internação terão um maior risco de re-internamento e óbito Acesso e qualidade das intervenções sanitárias disponíveis para a sobrevivência da criança: tem sido referenciada como fatores de risco para a mortalidade da criança a deficiente qualidade da atenção pré-natal, a ocorrência do nascimento domiciliar sem o apoio técnico competente, a ausência de um sistema de referência obstétrico para as situações de risco e a ausência de educação sanitária das mães. Com referência à saúde da criança são de realçar como fatores de risco a ausência ou fraca qualidade da consulta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento e a cobertura vacinal deficiente. 20 Os diagnósticos de causas básicas, causas associadas, causas diretas de morte e a letalidade possibilitam não só identificar as doenças desencadeantes dos processos mórbidos que levam à morte como também constatar a magnitude e gravidade com que estes problemas se expressam de forma a assumirem-se medidas preventivas e corretivas sanitárias. Quanto à disponibilidade de cuidados de saúde sublinha-se ausência de um sistema de referência funcional para o atendimento da doença grave na criança e a escassez de Unidades de Tratamento Intensivo Pediátrico para o suporte às situações mais graves; 20 também é referido como importante a falta de acesso à assistência médica e medicamentosa para o primeiro nível, como observado num estudo no Burkina Faso que constatou um aumento significante de 33% na mortalidade infantil quando o centro de saúde mais próximo se encontrava a mais de 10 Km de distância das povoações. 17

30 Angola/ Luanda: fatores contextuais para a análise dos óbitos nas crianças A República de Angola está situada na costa ocidental da África, na região sub- Sariana, estendendo-se por uma vasta gama de climas tropicais e equatoriais. A guerra civil que se seguiu à Independência de Angola, destruiu os serviços básicos de saúde, de educação, e comprometeu a produção alimentar de subsistência da maior parte da população, danificando a capacidade de recuperação econômica e social. Desde 14 de Abril de 2002 observa-se um processo de pacificação e reestruturação do país. A economia angolana tem sido quase exclusivamente suportada pela indústria petrolífera ( barris de petróleo/dia) e diamantífera. A renda per capita é de US$ A República de Angola está administrativamente organizada em 18 províncias. A população de Angola é estimada em 13 milhões e 184 mil habitantes. 38 A estimativa populacional de Luanda, cidade capital, é de habitantes. Nos municípios periféricos de Luanda, predominantemente rurais, vivem habitantes (18% da população total). Nos municípios suburbanos (intermédios) vivem habitantes ou 54% da população total e nos municípios urbanos (centrais) vivem habitantes ou 28% da população total. 39 A elevada migração provocada pela guerra, a extrema fragilidade do sistema de registro civil de nascimentos e óbitos e a existência de um número limitado de estudos demográficos e de outras áreas, faz com que as estimativas sejam frágeis e haja diferenças importantes nos dados fornecidos por diferentes instituições. Entre , Angola apresentou uma taxa de crescimento anual de 2,9, a proporção de menores de 15 anos e maiores de 60 anos sobre a população em idade laboral

31 15 (taxa de dependência) aumentou de 97 para 101, a percentagem de população com idade maior ou igual a 60 anos, diminuiu de 4,6 para 4,4 e manteve-se em 7,2, a taxa total de fertilidade. A esperança de vida ao nascer para a população total, é de 39,9 anos, sendo 37,9 anos para os homens e 42,0 anos para as mulheres. A mortalidade materna foi estimada em mortes maternas, em nascidos vivos. 38 O UNICEF estima que 54% ou milhares de habitantes, terão menos de 18 anos e que 19.8% ou milhares, menos de cinco anos. 40 Em Angola, morrem anualmente, crianças menores de cinco anos, 5 isto é, 1,6% dos óbitos mundiais deste grupo etário. A taxa de mortalidade infantil foi estimada em 154 por 1000 nascidos vivos, enquanto que a taxa de mortalidade nos menores de cinco anos foi estimada em 260 por 1000 nascidos vivos. 41 O fato de uma em cada quatro crianças apresentar o risco de morrer antes do seu 5 aniversário coloca Angola no segundo lugar entre os países com a taxa de mortalidade nos menores de cinco anos mais elevada do mundo e só ultrapassada pela Serra Leoa. Estes números levaram o governo de Angola a assumir o compromisso perante as Nações Unidas de redução da mortalidade na criança em dois terços até Para que este objetivo seja alcançado será necessária uma ampla mobilização social e da investigação para um melhor conhecimento do problema e monitoração dos resultados das intervenções. Angola tem uma implantação deficitária do sistema de registo civil de nascimentos e de óbitos. Não obstante o número diminuto de óbitos que acontecem em ambiente hospitalar, os hospitais de referência continuam a ser uma das fontes institucionais de informação mais importantes, confiáveis e disponíveis sobre os óbitos.

32 16 Apesar da magnitude e gravidade do problema a nossa pesquisa realizada em bases de dados LILACS, MEDLINE, SCIELO, usando o Inglês e o Português e as seguintes palavras chave principais: infant mortality; childhood mortality; hospital mortality; Sub-Saharan Africa; Angola ; mortalidade infantil; mortalidade criança; mortalidade hospitalar; África Sub-Sariana ; não foi encontrado nenhum estudo realizado em Angola que documente a natureza das variáveis epidemiológicas e clínicas associadas aos óbitos pediátricos hospitalares. Aceitamos com este trabalho o desafio não só de estudar um número importante de crianças, mas também um conjunto abrangente de variáveis que não estão disponíveis nos prontuários médicos e que auxiliam na interpretação do fenômeno da mortalidade na criança. Um melhor conhecimento das variáveis socioeconômicas, culturais, ambientais, maternas, de saúde da criança, clínicas e de cuidados de saúde fornecerá subsídios à intervenção sanitária, orientando medidas preventivas, organizacionais e operacionais nos serviços de saúde e suportando novas pesquisas neste campo.

33 17 2. OBJETIVOS 2.1. Objetivo Geral Descrever o perfil epidemiológico, clínico e os fatores associados aos óbitos, de crianças internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino, instituição de ensino e referência em Angola, no período de dezembro 2004 a maio Objetivos Específicos Descrever o perfil epidemiológico das crianças falecidas considerando fatores biológicos, socioeconômicos, ambientais, maternos e de saúde da criança Descrever o perfil clínico das crianças falecidas considerando o estado nutricional, fatores clínicos e de cuidados de saúde Estudar a associação entre os óbitos e as variáveis epidemiológicas e clínicas antes enunciadas.

34 18 3. SUJEITOS E MÉTODO 3.1. População e local do estudo Integraram o universo de estudo as crianças internadas no Hospital Pediátrico David Bernardino (HPDB) no período de dezembro de 2004 a maio de O HPDB é uma unidade de atenção sanitária de nível terciário, funcionando como centro de ensino e de referência nacional do Serviço Nacional de Saúde para a assistência pediátrica. O HPDB está localizado em área urbana da capital, no município da Maianga, de acesso geográfico difícil, porque distante, dos assentamentos populacionais mais recentes, populosos e pobres da periferia de Luanda. Possui um total de 296 leitos de internamento e está estruturado em 12 serviços, onde são internados em média, doentes por mês. A taxa de ocupação geral é de 97%. 42 O serviço de urgência, porta de entrada da quase totalidade dos internamentos que se realizam no hospital, é dotado de 35 leitos para observação e tem um atendimento médio de crianças/mês. 42 Em 2003, dos óbitos registrados, (69%) aconteceram nas primeiras 48 horas de internamento e (60%) consumaram-se no serviço de urgência. A média mensal foi de 321 óbitos (valores extremos: 244 em julho e 450 em agosto). 42 De acordo com o relatório de atividades do hospital, 42 as seguintes doenças (todas com mais de 200 óbitos anuais) responderam por 82% do total de óbitos: malária, doenças respiratórias agudas, desnutrição grave, meningite, diarréia e sepse neonatal.

35 Desenho do estudo Foi realizado um estudo observacional, de base hospitalar, tipo corte transversal para determinar o perfil das crianças que foram a óbito e identificar os fatores associados ao óbito, nas crianças internadas no HPDB. O delineamento foi transversal, porque apesar da informação necessária, haver sido recolhida em dois momentos diferentes, no início do internamento e no momento de saída do hospital, (com o desfecho não ocorrido no momento do início do estudo), e sendo a população em estudo mal conhecida, não se construíram à priori grupos de expostos/ não expostos nem se identificou um ou vários fatores de exposição, de forma a configurar um estudo coorte. Deste modo, a fonte de dados foi primária, por entrevista, à entrada do internamento e secundária (dados do prontuário) para obter as variáveis de desfecho à saída. A entrevista permitiu obter informação epidemiológica que não é recolhida de forma rotineira junto às crianças internadas. Como as medições foram feitas antes de se conhecer os desfechos, não ocorreu o problema de o conhecimento sobre o desfecho de interesse ter constituído um viés na medição das variáveis preditoras. A opção pelo corte transversal residiu na ausência de estudos publicados sobre a mortalidade em ambiente hospitalar pediátrico em Angola a sua relativa simplicidade e baixo custo e a possibilidade de se gerarem hipóteses para estudos analíticos posteriores Amostra A amostra foi de conveniência. O tamanho da amostra foi limitado à capacidade operacional do estudo. Das 74 crianças que em média eram internadas diariamente através da urgência, selecionavam se no máximo 20 para integrarem o estudo, recorrendo a uma lista de

36 20 números aleatórios obtida no módulo Epitable do programa EPI-INFO 6.04d (CDC, Atlanta). Este procedimento permitiu a realização de entrevistas e o registro de 237 óbitos, permitindo a resposta aos objetivos do estudo Seleção dos sujeitos Critérios de inclusão Idade inferior a 15 anos. Internamento no período de estudo Critérios de exclusão Re-internamento com participação prévia no estudo Retirada solicitada pelos familiares 3.5. Definição de termos e variáveis de análise Definição de termos Óbito: crianças internadas que tiveram o óbito constatado pela equipa médica. Criança internada: criança que internou no hospital para efeitos de diagnóstico e /ou tratamento. Para formalizar o fato foi constituído o seu processo individual administrativo e clínico de acordo com as normas do hospital. Coeficiente de letalidade: relação entre o número de óbitos devidos a determinada causa e doentes internados por essa causa, nesse período de tempo. Diagnóstico (s) de admissão: definido como o diagnóstico do médico no prontuário no momento da admissão do paciente na instituição.

37 21 Diagnóstico (s) de saída (alta ou óbito): definido como o diagnóstico do paciente no momento da alta ou do óbito e constante no prontuário Definição de variáveis Variável dependente Óbito de qualquer causa. Variáveis independentes Idade da criança: variável contínua; mede o intervalo entre a data de nascimento (referida pela mãe ou responsável no momento da internação) e a data de internação e categorizada nos seguintes grupos etários: 0-7 dias; 8-28 dias; 29 dias -5 meses; 6-11 meses; meses; meses; meses; meses; 60 meses- 9 anos; 10 anos. As duas últimas categorias foram agregadas para efeitos de análise bi e multivariada. Sexo: variável dicotômica; categorizada em masculino ou feminino. Procedência: variável categórica nominal; descreve o local atual de residência da criança e poderá assumir os valores dos nove municípios de Luanda ou das dezoito províncias do país. Os municípios de Luanda foram subdivididos em centrais, intermédios e periféricos de acordo com as características predominantemente urbanas, suburbanas ou rurais. Língua materna: variável categórica, policotômica; dialeto nacional excluindo a língua portuguesa. Utilizado como um proxis para a etnicidade refere-se ao dialeto nacional falado ou entendido pela mãe em sua residência e posteriormente re-categorizado nos três principais dialetos e outros. Escolaridade materna: variável numérica discreta; avaliada em anos estudados completos em escola pública e/ou privada, conforme informação da entrevistada. A