O PRÉ-NATAL PSICOLÓGICO COMO PROGRAMA DE PREVENÇÃO A DEPRESSÃO PÓS-PARTO

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1 UNIVERSIDADE CATÓLICA DE BRASÍLIA CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PSICOLOGIA HOSPITALAR E DA SAÚDE TRABALHO DE FINAL DE CURSO O PRÉ-NATAL PSICOLÓGICO COMO PROGRAMA DE PREVENÇÃO A DEPRESSÃO PÓS-PARTO Bárbara Simões Fragale Mariana Alves Mourão Orientadora: Alessandra Arrais Brasília, fevereiro de 2011

2 I. INTRODUÇÃO No período pré-natal, muitas vezes, as preocupações giram apenas em torno do crescimento saudável do feto, da evolução física da gravidez ou do chá de bebê, do quarto, do enxoval e das demais providências práticas a serem tomadas para a chegada de um filho. É rara a discussão séria acerca das dificuldades emocionais que a boa parte das mães vivencia no período do parto e pós-parto, bem como sobre as tarefas familiares que o casal tem a cumprir para ultrapassar bem esta etapa. Quando esses temas surgem, geralmente ocorrem em tons de brincadeira e de forma caricata, que não provocam a reflexão necessária (ARRAIS, 2005). Poucos sabem, e ainda trata-se de um tabu na sociedade ocidental, que a maternidade é vivida, por muitas mulheres, com mais sofrimento do que prazer (LUCENA, 2004). Ao contrário do esperado, a literatura e a prática com gestantes e puérperas nos mostram que a maioria das mulheres, sobretudo as de classe média e alta, encontra na vivência da maternidade algum nível de sofrimento psíquico, físico e social no período pré e pós-parto. Normalmente, nessas fases, observa-se nas mães uma vivência relativamente contínua de tristeza ou de diminuição da capacidade de sentir prazer (SANTOS, 1995), a qual poderá ser transitória ou se cronificará caso não sejam assistidas adequadamente. Existem três distúrbios que são característicos do período puerperal. São eles a melancolia da maternidade (baby blues), a depressão pós-parto (DPP) e a psicose puerperal (FRIZZO; PICCININI, 2005; ROSENBERG, 2007). Baptista, Baptista e Oliveira (2004) acrescentaram recentemente à trilogia do puerpério (SANTOS, 2001) o distúrbio de pânico pós-parto associado ao puerpério. Todavia, o que se percebe é que estas não são diagnosticadas nem tratadas adequadamente. Nesta pesquisa focalizaremos apenas a DPP, por ser uma experiência vivida por muitas mulheres, por se apresentar como transtorno psíquico do ciclo gravídico puerperal de maior incidência no puerpério (ROSENBERG, 2007). Diante dos fatores que envolvem esse transtorno psíquico e observada a necessidade de adaptação que uma puérpera precisa enfrentar, faz-se válida a utilização de um instrumento que tente prevenir este distúrbio. O pré-natal psicológico (PNP) se propõe a ser este instrumento (CABRAL; MARTINS; ARRAIS, 2009), visto ter como um de seus objetivos a preparação para a maternidade e paternidade, fase favorável à

3 instalação de sentimentos que podem dificultar a experiência saudável do ciclo gravídico puerperal (BORTOLETTI, 2007). A fim de conhecer os benefícios do PNP e avaliar seu potencial psicoprofilático, a presente pesquisa apresentará uma comparação entre os fatores de risco e de proteção para a DPP e os níveis de DPP encontrados no puerpério, em mulheres grávidas que participarão ou não de um grupo de PNP a ser oferecido pela equipe de pesquisa em um hospital particular de Brasília, no ano de 2011.

4 II. REFERENCIAL TEÓRICO III. IV A Depressão Pós-Parto O puerpério 1 é um dos períodos mais vulneráveis, constituindo-se, portanto como um período de risco psiquiátrico aumentado no ciclo de vida da mulher (ERIKSON, 1976). Para Frizzo e Piccinini (2005) a depressão pós-parto (DPP) é definida como um episódio depressivo não psicótico que é classificado assim sempre que iniciado nos primeiros doze meses após o parto. Esse tipo de depressão apresenta uma incidência no Brasil de até 20% dos casos após o parto. (SANTOS, 2001; ROSENBERG, 2007). Sua manifestação clínica é igual a das depressões em geral (ROCHA, 1999; BAPTISTA, BAPTISTA; OLIVEIRA, 2004), a pessoa sente uma tristeza muito grande de caráter prolongado, com perda de auto-estima, perda de motivação para a vida, é incapacitante, requerendo na maioria das vezes o uso de antidepressivos (BALLONE, 2001; ROSENBERG, 2007). É sabido que a DPP acontece com mulheres de todas as idades, classes sociais e de todos os níveis escolares. Ela pode ocorrer com mulheres que desejam muito ter um filho, bem como aquelas que não aceitam o fato de ter engravidado (ARRAIS, 2005). Pode ocasionar-se no nascimento do primeiro filho, do segundo, do terceiro, ou de outros. Os autores que estudam essa temática têm posições diversas sobre o aparecimento da DPP, e a literatura não é concorde quanto a sua etiologia (SANTOS 2001; BOTEGA; DIAS, 2002; ROSENBERG, 2007). Mas, se a mãe apresentou alguma história de depressão na sua vida, ela requer mais atenção dos familiares e profissionais de saúde desde a gestação (BOTEGA; DIAS, 2002); o que normalmente não é feito nem mesmo pelos obstetras que as acompanham no pré-natal. Assim, diante da possibilidade de identificar a DPP, e sabendo-se que fatores de risco estão relacionados aos transtornos psíquicos, as seções seguintes abordam eventos que podem estar intimamente ligados a este transtorno. V Fatores de risco da Depressão Pós-Parto Os fatores de risco da DPP são eventos ou situações já estabelecidas que propiciam o surgimento de problemas emocionais após o período do parto (GOLSE, 1993). 1 O puerpério é definido como o período que sucede o parto, podendo estender-se a até sessenta dias após o nascimento do bebê (CORRÊA & CORRÊA, 1999).

5 Podem ser incluídos como fatores de risco ou fatores predisponentes para DPP: ser primípara (ROSENBERG, 2007); relação marital empobrecida e falta de apoio conjugal (BAPTISTA, BAPTISTA; OLIVEIRA, 2004; ARRAIS, 2005, ROSENBERG, 2007), evento de vida estressante, falta de apoio familiar e social (BAPTISTA, BAPTISTA; OLIVEIRA, 2004; ARRAIS, 2005; ROSENBERG, 2007); a existência de episódios depressivos anteriores e durante a gravidez (GOLSE, 1993; HARVEY, 2002; BAPTISTA, BAPTISTA; OLIVEIRA, 2004; ARRAIS, 2005; ROSENBERG, 2007). Apesar das controvérsias, a maioria dos estudos citados, é concorde quanto aos fatores acima. Arrais (2005) acrescenta como fator que aumenta o risco de DPP a idealização da maternidade. A ambivalência dos futuros pais durante a gravidez (GOLSE, 1993; ROSENBERG, 2007) também é apontada como fator de risco. Harvey (2002), além de apresentar alguns dos fatores já citados, acrescenta elementos dentre os quais se destacam: problemas durante a gravidez ou imediatamente pós-parto; gravidez não planejada; ser mãe solteira; parto traumático ou que tenha envolvido intervenção médica; parto múltiplo; desemprego do companheiro, término de relacionamento; falta de apoio ou isolamento; dificuldades de relacionamento; problemas financeiros; problemas de saúde na mãe; problemas em se ajustar à maternidade; abortos anteriores, partos de natimorto ou síndrome de morte súbita infantil. Por outro lado, no estudo de Cruz, Simões e Faisal-Cury (2005), não se observou associação entre risco de DPP e características obstétricas, tais como: gestações prévias, abortamento, prematuridade e risco obstétrico. Mas foi observado que, quanto maior o suporte social do marido, menor a prevalência de DPP. Ou seja, a presença de suporte social do marido funciona como um protetor sobre a presença de DPP. Portanto, se a mãe apresentou alguma dessas histórias, ela requer mais atenção dos familiares e profissionais de saúde desde a gestação (BOTEGA; DIAS, 2002); o que raramente é feito pelos obstetras que as acompanham no pré-natal. Veremos que durante a nossa pesquisa vários destes fatores foram identificados na história das colaboradoras, assim como fatores de proteção, que serão abordados a seguir.

6 5.3 Fatores de proteção da Depressão Pós-Parto Os fatores de proteção da DPP são medidas preventivas ou situações já estabelecidas que funcionam como proteção contra problemas emocionais no período da gravidez e do pós-parto (GOLSE, 1993). Constituem-se fatores de proteção: o apoio de outra mulher, o suporte emocional do companheiro (BOWLBY, 1989 apud FRIZZO; PICCININI, 2005; ARRAIS, 2005), detecção precoce da depressão (RUSCHI et al., 2007), suporte social (O HARA, 1997 apud FRIZZO; PICCININI, 2005), intervenção multidisciplinar logo que os sintomas sejam detectados (SCHWENGBER; PICCININI, 2003) e um trabalho de prevenção, como o Pré-natal psicológico (BORTOLETTI, 2007; CABRAL; MARTINS; ARRAIS, 2009). Vale ter em mente a promoção da integridade biopsicossocial da gestante; para isso, segundo Rosenberg (2007), o trabalho de equipe é essencial. Esse autor menciona a importância do trabalho multidisciplinar nos níveis primário, secundário e terciário de prevenção. Assim, visando à proteção da mulher quanto aos problemas emocionais e outras questões relacionadas ao ciclo gravídico, são necessários programas de assistência e orientação, entre os quais são apontados os cursos para gestante e o prénatal psicológico. VI. Assistência no pré-natal Pré-natal tradicional Para Coutinho (2003) a assistência pré-natal tem merecido destaque crescente e especial na atenção à saúde materno-infantil, que permanece como um campo de intensa preocupação na história da Saúde Pública brasileira, ainda acrescenta que no Brasil, a persistência de índices preocupantes como os coeficientes de mortalidades maternas e perinatal, têm motivado o surgimento de um leque de políticas públicas que focalizam o ciclo gravídico-puerperal. De acordo com o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) 2, no Brasil o pré-natal, que aqui chamaremos de tradicional para diferenciá-lo do pré-natal psicológico, deve incluir seis consultas médicas: uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no terceiro trimestre. 2 O PHPN foi instituído pelo Ministério da Saúde, Portaria/GM n. 569, de 01/06/2000, baseado nas análises das necessidades de atenção específica à gestante, ao recém-nascido e à mulher no período pós-parto (2007).

7 As consultas conduzidas pelo médico no último trimestre visam prevenir os possíveis riscos perinatais e as intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse período, como: trabalho de parto prematuro, pré-eclampsia e eclampsia, óbito fetal, entre outros. O acompanhamento da mulher, no ciclo grávido-puerperal, deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que deverá ter sido realizada a consulta do puerpério 3. De acordo com Serruya (2004), no Brasil, o cuidado à mulher no pré-natal e parto continua sendo um desafio para a assistência, tanto no que se refere à qualidade propriamente dita, quanto aos princípios filosóficos do cuidado, ainda centrado em um modelo medicalizante e biomédico. A assistência ao pré-natal caracteriza-se pelo cuidado com a gestante, e muitas vezes esse cuidado não acontece, principalmente porque muitas vezes os profissionais da saúde consideram somente o corpo grávido a ser cuidado. De acordo com Tsunechiro (2002) quando a assistência pré-natal proporciona, além do controle biológico, continente ou chão seguro para a mulher e sua família, constitui-se em fator de coesão importante, pois viabiliza o cuidado obstétrico humanizado e integral, podendo tornar-se um eficiente fator de redução da morbimortalidade materna e pré-natal e transformar a realidade vivenciada pelas mulheres durante o período da gravidez Cursos para gestantes São denominados assim os mini-cursos realizados durante o período do pré-natal, direcionados às grávidas ou ao casal grávido. Atualmente, muitas instituições de saúde públicas e privadas oferecem este tipo de curso intensivo. Muitas cidades do país contam com cursos gratuitos, geralmente vinculados a hospitais, maternidades e universidades públicas. Em outros lugares eles são cobrados, e chegam a custar R$ A carga horária varia de quatro a 16 horas ofertada em período mensal, intensivo, com média de três encontros previamente definidos, com cronograma teórico preestabelecido, em modelo de aula expositiva. O curso normalmente é ministrado pela equipe médica e da enfermagem obstétrica que apresenta as aulas teóricas e práticas. Estas contam com recursos audiovisuais (data show, vídeo, slide, transparências) e outros materiais educativos, visando garantir maior compreensão dos assuntos abordados. Em alguns 3 Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, Informações retiradas dos sites de vários hospitais do DF, sobre seus respectivos cursos de gestantes.

8 casos, sobretudo na rede privada, há a presença de uma equipe multidisciplinar, cada profissional abordando aspectos pertinentes à sua área. (BORTOLETTI, 2007; CABRAL; MARTINS; ARRAIS, 2009). Em geral, ensina-se sobre as mudanças físicas e emocionais que ocorrem na gravidez, o trabalho de parto, técnicas de respiração e relaxamento, cuidados com o recém-nascido, amamentação, como dar banho e fazer o curativo umbilical, procedimentos pediátricos no momento do parto, rotinas da instituição e da UTI neonatal, entre outros Pré-natal psicológico O pré-natal psicológico, abordagem diferenciada dos cursos de gestantes, é uma modalidade de atendimento raramente encontrada em serviços de obstetrícia. Trata-se de um novo conceito em atendimento perinatal, voltado para uma maior humanização do processo gestacional e do parto e de construção da parentalidade. Pioneiro em Brasília, o programa visa à integração da gestante e da família a todo o processo gravídico-puerperal, através de encontros temáticos com ênfase na preparação psicológica para a maternidade e paternidade. Complementar ao pré-natal tradicional realizado pelo médico oferece apoio emocional, orienta na elaboração do plano de parto e aponta soluções para demandas que podem surgir no período gravídico-puerperal, como aquelas relacionadas aos mitos da maternidade, sua idealização, à possibilidade da perda do feto ou bebê, gestação de risco, malformação fetal, medo do parto, da dor, transtornos psicossomáticos, transtornos depressivos e de ansiedade, alterações na libido, conflito conjugal, ciúme de outros filhos, planejamento familiar, entre outros (ARRAIS, ; CABRAL; MARTINS; ARRAIS, 2009). Essa intervenção, também denominada de psicoprofilaxia por Bortoletti (2007), justifica-se segundo Maldonato (1982) por ser preventivo em vários aspectos: modificações da identidade da gestante; acompanhar a gestação do vínculo pais-bebê; trabalhar o desenvolvimento da confiança na própria percepção e na própria sensibilidade; ampliar recursos do casal como agente de prevenção com outras pessoas da família; e conscientização dos pais em relação ao atendimento que recebem e à reivindicação de suas necessidades. Além desses aspectos preventivos o grupo pode 5 Arrais, A. R. (2007, novembro). ALAPSA Brasil - Trabalho apresentado no IV Congresso Latinoamericano de Psicologia da Saúde e Hospitalar, São Paulo.

9 colaborar e desmistificar alguns temas importantes, como cuidados com amamentação, o cuidado com o bebê, a maternidade idealizada e cor-de-rosa. O principal objetivo da intervenção psicológica neste aspecto é oferecer uma escuta qualificada sobre processo da gravidez, fornecendo assim um espaço onde a mãe\pai possa expressar seus medos e suas ansiedades, favorecendo a de troca de informações, experiências, descobertas, com extensão à família, em especial ao cônjuge, visando à participação destes no processo de gestação. Para participar do pré-natal psicológico, a gestante não precisa estar atravessando dificuldades emocionais. Basta explicitar o interesse para construir o novo papel (de mãe) ou para aprimorar tal função de responsabilidade e complexidade, uma vez que a construção do vínculo mãe-bebê-pai demanda tempo e elaboração. O pré-natal psicológico objetiva, ainda, proporcionar as gestantes um entrosamento com outras mulheres que comunguem sentimentos e emoções presentes nessa fase de suas vidas. Os encontros do grupo têm por finalidade acolher e dar voz a elas, informar, orientar e prepará-las para que passem por esse processo da melhor maneira possível. Para tanto, diversos temas são desenvolvidos ao longo da existência do grupo, levando-se em conta as características e necessidades deste 6. Tanto o curso para gestantes como o pré-natal psicológico objetivam buscar formas para melhorar o momento do parto, podendo variar suas estruturas quanto ao conteúdo. 6 Material de divulgação para grupo de gestantes da UNIMED-Brasília, 2008.

10 VII. OBJETIVOS 3.1 Objetivo geral Avaliar o potencial preventivo do programa de Pré-Natal psicológico para a DPP, comparando a incidência de depressão entre puérperas que participaram de um grupo de PNP e puérperas que não tiveram esta participação. 3.2 Objetivos específicos Avaliar a presença dos fatores de risco para a DPP em gestantes que participaram do PNP; Avaliar a presença de fatores de proteção para DPP em gestantes; Implantar e acompanhar o PNP; Avaliar a incidência de DPP nas puérperas participantes do PNP e das não participantes; Compor os fatores de risco, proteção e a incidência da DPP nas mulheres que participaram do PNP e das que não participaram; Conhecer a avaliação das mulheres que participaram do PNP sobre este trabalho.

11 VIII. MÉTODO 4.1 Escolha metodológica Na escolha metodológica para esta pesquisa optamos pela metodologia qualitativa denominada pesquisa-ação, que é voltada para descrição de situações concretas e para intervenção ou ação orientada para resolução de problemas coletivos, no qual pesquisadores e participantes estão envolvidos (THIOLLENT, 1992). Esta metodologia divide-se em três fases: elaboração do diagnóstico da situação; proposta de intervenção e implantação, e finalmente a fase de avaliação. Estas serão justamente as fases da nossa pesquisa como veremos mais à frente. 4.2 Participantes Para participar desta pesquisa foram colaboradoras 10 grávidas captadas em um serviço onde ocorrem os cursos para gestantes em uma instituição da rede privada de Brasília, conforme descrito nos procedimentos a seguir. Cinco das colaboradoras participaram do PNP (1º grupo) enquanto as outras cinco só participaram do curso de gestantes, as quais fizeram parte do grupo controle (2 grupo). As gestantes encontravam-se em diferentes trimestres da gestação, foram escolhidas independente da quantidade de filhos, gestações e estado civil. Todas deveriam residir no Distrito Federal e entorno e ter pelo menos o nível de escolaridade primário. 4.3 Recursos Instrumentais Para a coleta de dados, foram utilizados os seguintes instrumentos: Perfil gestacional: ficha contendo dados sócio-demográficos, história da gestação, rede social de apoio e história de gestações anteriores, procurando identificar nestes dados os fatores de risco e proteção para DPP (elaborada pela equipe de pesquisa). Aplicada nos dois grupos. Perfil puerperal: ficha contendo registros sobre o parto, o bebê e a amamentação, mudanças decorrentes do nascimento do bebê, estados emocionais nesse período, rede social de apoio e representação de ser mãe após o nascimento, a fim de identificar a percepção das puérperas sobre a qualidade do pós-parto (elaborada pela equipe de pesquisa). Aplicada nos dois grupos.

12 Questionário avaliativo: estruturado para verificar a percepção das participantes do 1º grupo sobre os efeitos da participação no PNP (elaborado pela equipe de pesquisa). Materiais produzidos nas sessões do PNP: técnicas projetivas como completamento de frases, desenhos, preenchimento de fichas, entre outros, produzidos pelas gestantes do 1º grupo de pesquisa. Escala Beck: Inventário Beck de Depressão-BDI (BECK; STEER, 1993), esse instrumento é uma escala composta por 21 itens com diferentes alternativas a respeito de como o sujeito tem se sentido recentemente, os quais correspondem a diferentes níveis de gravidade da depressão. A soma dos escores dos itens individuais fornece um total, que constitui um escore dimensional da intensidade da depressão, que pode ser classificado como: mínimo, leve, moderado ou grave. (CUNHA, 2001; CUNHA, PRIEB, GOULART; LEMES, 1996 apud SCHWENGBER; PICCININI, 2003). Aplicada nos dois grupos. Escala COX: A Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS) - Edimburgo Postnatal Depression Scale (1987) consiste em instrumento de autorregistro composto de dez enunciados, cujas opções são pontuadas (0 a 3) de acordo com a presença ou a intensidade do sintoma. Seus itens cobrem sintomas como humor depressivo (sensação de tristeza, autodesvalorização e sentimento de culpa, idéias de morte ou suicídio), perda do prazer em atividades anteriormente consideradas agradáveis, fadiga, diminuição da capacidade de pensar, de concentrar-se ou de tomar decisões, sintomas fisiológicos (insônia ou hipersonia) e alterações do comportamento (crises de choro). A Escala considerada de sintomatologia depressiva apresenta valor igual ou superior a 12 (RUSCHI, 2007). A ser aplicada nos dois grupos de pesquisa. 4.4 Procedimentos Para a coleta de dados a pesquisa foi divulgada na mídia escrita e falada da cidade e no curso para gestantes de um serviço de pré-natal particular de Brasília. As gestantes foram convidadas a colaborar com a pesquisa, de forma voluntária. Àquelas que aceitaram colaborar com a pesquisa, responderam ao perfil gestacional, a Escala Beck e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, para realizarmos a fase 1 da pesquisa-ação: o diagnóstico dos fatores de risco e proteção para DPP. Depois de captadas, as gestantes foram divididas em dois grupos de pesquisa: 1º grupo com gestantes que participaram do PNP e o 2º grupo com gestantes que não participaram do

13 PNP. Posteriormente, na 2ª fase da pesquisa ação: foi implantado o PNP no curso, que tiveram todas as suas sessões observados e relatadas por auxiliares de pesquisa. Paralelo as sessões do PNP, e à medida que os bebês foram nascendo, foram aplicados perfil puerperal, a Escala COX e o completamento de frases nas puérperas em visita domiciliar, além do questionário avaliativo do grupo para as gestantes que participaram do PNP. Por fim, como parte do processo avaliativo e com a finalidade de proporcionar uma troca de experiência entre as puérperas do 1º grupo, após 3 meses do término do PNP foi realizado um encontro de follow up, no qual falaram sobre as percepções do PNP e as implicações em suas vidas como mães. Para os procedimentos de análise de dados, primeiramente, foi realizado uma análise documental dos perfis gestacional e puerperal. Posteriormente, uma análise das Escalas Beck e COX, conforme seus respectivos manuais. Todas as sessões do grupo de PNP foram organizadas e analisadas em seu conteúdo, segundo Bardin (1977), assim como foi feita uma análise qualitativa dos questionários avaliativos do PNP e dos completamentos de frases aplicados nas visitas. Depois a análise dos diversos materiais produzidos pelas colaboradoras nas fases da pesquisa, foram identificados os fatores de risco e de proteção para DPP para cada colaboradora em uma análise dos aspectos emocionais e psicológicos na gestação e comparados aos níveis de DPP presentes no puerpério, a partir das características positivas e negativas identificadas no pós-parto. Por fim, fez-se um comparativo entre o 1º e 2º grupo com relação aos fatores de risco e proteção durante a gestação e as características do pós-parto de ambos os grupos para identificação do caráter preventivo do pré-natal psicológico, bem como verificar a satisfação das expectativas em relação ao atendimento realizado neste tipo de pré-natal.

14 2º Grupo 1º Grupo V. RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram realizados oito encontros no PNP, onde puderam ser trabalhado temas como: as mudanças proporcionadas pela maternidade e paternidade; desmistificação da maternidade; o bebê imaginárico x bebê real; gestação/puerpério x sexualidade; planos de parto; estados emocionais do pós-parto; cobranças sociais, dentre outros. Analisando a tabela 1, é possível observar que a maioria das colaboradoras é casada, sendo uma solteira e outra mantendo relação estável, ambas do primeiro grupo. Todas têm pelo menos o ensino médio, sugerindo bom nível de esclarecimento e entendimento. Apenas duas do grupo 1 estavam desempregadas, enquanto no grupo 2 apenas duas trabalham, sendo uma delas com vínculo empregatício. Destacamos que a questão da conciliação da maternidade e da carreira é um dos grandes dilemas das mães, o que será discutido posteriormente. No momento da aplicação da escala Beck encontravam-se todas no segundo ou terceiro trimestre de gravidez, não havendo nenhuma colaboradora da pesquisa no primeiro trimestre, ou seja, todas já haviam passado pelas angústias próprias deste trimestre. Interessante observar que dentro do primeiro grupo apenas uma colaboradoras não apresentou depressão, de acordo com a escala Beck, que considera presença de depressão a partir de 10; as outras cinco tiveram escore maior que 10; enquanto no segundo grupo, das que não participaram do PNP apenas duas tiveram escore da Beck maior que 10, a maioria delas não evidenciou depressão. Importante ressaltar que a presença de depressão na gestação é um dos grandes fatores de risco para a DPP. Tabela 1: Caracterização da amostra colaboradoras que participaram ou não do PNP, 1º e 2º grupo respectivamente. Nome Escolaridade Estado Civil Idade Gestacional Relação Profissional Beck P1 Superior comp. Solteira 20ª sem. Empregada 22 P2 Médio Compl. Relação estável 16ª sem. Desempregada 10 P3 Superior incomp. Casada 30ª sem. Desempregada 22 P4 Superior comp. Casada 19ª sem. Empregada 18 P5 Superior comp. Casada 31ª sem Empregada 9 P6 Médio comp. Casada 28ª sem. Desempregada 14 P7 Superior comp. Casada 28ª sem. Empregada 22 P8 Superior comp. Casada 21ª sem. Trabalha sem vínculo P9 Superior Comp. Casada 25ª sem. Desempregada 4 P10 Médio comp Casada 30ª sem. Desempregada 7

15 Diante dos instrumentos aplicados com cada colaboradora antes e após a gestação, foram encontrados fatores de risco e de proteção. Os fatores de risco considerados foram: o fato de ser primíparas; rede de apoio empobrecida; relacionamento conjugal insatisfatório; idealização da maternidade; mãe solteira; gravidez não planejada; gravidez não desejada; depressão na gestação (de acordo com a escala Beck); relação conflituosa com a mãe; privação financeira; falta de apoio do pai do bebê; dificuldades emocionais na gestação, parto traumático e prematuridade. Os fatores de proteção considerados foram: multípara; gravidez planejada; gravidez desejada; suporte familiar; relacionamento conjugal satisfatório; apoio emocional do pai do bebê; depressão tratada na gestação; bom relacionamento com a mãe; parto satisfatório e situação financeira estável. Para melhor visualização dos dados, a tabela 2 apresenta a freqüência dos fatores de risco e proteção para cada colaboradora.

16 FATORES DE PROTEÇÃO FATORES DE RISCO Tabela 2: Fatores de Risco e Fatores de Proteção identificados na gestação das colaboradoras da pesquisa GRUPO 1 GRUPO 2 P1 P2 P3 P4 P5 TOTAL P6 P7 P8 P9 P10 TOTAL Primípara X X X X X 5 X X X 3 Rede de apoio empobrecida X X 2 X 1 Rel. conjugal insatistafatório X X X 3 X 1 Idealização da maternidade X X 2 X X X 3 Mãe solteira X 1 0 Gravidez não planejada X X 2 X X 2 Gravidez não desejada X 1 X 1 Depressão na gestação Beck X X X X 4 X X 2 Relação conflituosa com a mãe X 1 0 Privação financeira 0 X 1 Falta de apoio do pai do bebê X X 2 X 1 Dificuldades emocionais na gestação X X X 3 X X 2 Parto pós-traumático X X X 3 X 1 TOTAL Multípara 0 X X 2 Gravides Planejada X X X 3 X X X 3 Gravidez Desejada X X X X 4 X X X X 4 Suporte familiar X X X X X 5 X X X X X 5 Rel. conjugal satisfatório X X 2 X X X X 4 Apoio emocional do pai do bebê X X 2 X X 2 Depressão tratada na gestação 0 0 Bom relacionamento com a mãe X X X 3 X X X X 4 Parto satisfatório X X 2 X X 2 Situação financeira estável X X X X X 5 X X X X X 5 TOTAL Pode-se observar que somando todos os fatores de risco no grupo que participou do PNP a quantidade é maior (29 freqüências) comparado ao grupo controle (18 freqüências), enquanto os fatores de proteção do grupo controle (26 frequencias) superaram os do primeiro grupo (31 frequencias). Analisando apenas esses fatores prénatais a princípio as colaboradoras do grupo que participou do PNP estariam mais vulneráveis que as do grupo que não participou, com maior tendência a desenvolver a DPP. Entretanto, observamos, que ocorreu o inverso, nenhuma das gestantes acompanhadas no PNP desenvolveram depressão após o parto, enquanto duas das

17 puérperas que não participaram do PNP evidenciaram DPP. Ressaltamos que de acordo com a COX, o escore mínimo para identificar a presença de DPP é 12 Para um maior entendimento dos dados apresentados na tabela, faz-se necessário uma análise qualitativa dos instrumentos. É preciso analisar como realmente cada colaboradora vivenciou o puerpério para compreender melhor as experiências. Um instrumento que fez toda diferença na pesquisa foi o completamento de frases, onde surgiu muita ambivalência na vivência dessas mães. Percebemos que este instrumento possibilitou maior acesso a subjetividade das mesmas. A análise do completamento de frases permitiu uma relativização dos dados apresentados na escala COX. Como dito anteriormente, nenhuma das participantes do grupo de PNP apresentou evidência de DPP. Algumas falas apresentadas no referido instrumento reforçam a ausência de DPP, são elas: Eu... acredito que não tive a depressão pós-parto (P5), A depressão pós parto... foi prevenida e não apareceu (P1), A depressão pós parto... não fez parte do meu cotidiano (P3) e A depressão pós-parto... graças à Deus não passei por esta fase (P2). As duas colaboradoras que evidenciaram escore elevado para a DPP foram: P7 (escore 20) e P9 (escore 14). Entretanto analisando o completamento de frases podemos identificar falas de outras colaboradoras que apresentam conteúdos que sugerem aspectos depressivos no pós-parto. Tais como: A depressão pós-parto... é uma realidade (P7); Lamento... ter sido precipitada (P9); Gostaria... de ser mãe daqui uns 05 anos (P8). No que diz respeito às exigências da maternidade, percebemos sentimentos de isolamento dos convívios sociais (envolvendo lazer e trabalho) e dificuldades no autocuidado nas colaboradoras de ambos os grupos, que pode ser ilustrado nas seguintes falas: Sinto falta... do trabalho (P8), Sinto falta... de ir ao cinema (P7), Quando penso em minha carreira... vejo que devo ter paciência (P1), Sinto falta... dos meus amigos (P4), Sempre que posso... me divirto um pouco (P2), Sinto falta... da minha liberdade (P3), Sempre que posso... faço visitas a amigas (P5), Me cuido quando... não tenho me cuidado. Pretendo! (P9), Sinto falta... de cuidar só de mim (P10). Conforme dito anteriormente, as gestantes que participaram do PNP apresentaram maior número de fatores de risco, este dado nos sugere que foram justamente estes fatores que levaram as gestantes a procurar o grupo. Ou seja, elas buscam o grupo quando já existe alguma crise psicológica, no intuito de lá encontrar um

18 acolhimento e apoio para suas fragilidades emocionais, ainda que o grupo seja aberto para todas as gestantes. Acreditamos que o PNP foi de fundamental importância para prevenção da DPP nas gestantes que participaram do grupo, pois nos encontros do PNP os fatores de risco puderam ser trabalhados, além de fornecer informações sobre os estados emocionais do pós-parto, favorecendo a adaptação das puérperas neste período. A participação no grupo permitiu, por exemplo, a desmistificação da maternidade, favorecendo para que não houvesse um sentimento de estranhamento após o nascimento do bebê, pois a sociedade vende uma maternidade cor de rosas, que nem sempre coincide com a realidade vivida de quem acaba de ter um bebê, quando a mulher se depara com essa realidade surgem as dificuldades de exercer o papel de mãe, que é acompanhado de muitas mudanças. O PNP é um espaço para se discutir sobre essas questões, o que consideramos favorecer na prevenção da DPP. Fica mais evidente o impacto do PNP para cada colaboradora que participou, quando elas fazem a avaliação dos grupos e refletem sobre o que aprenderam, os mitos desfeitos, o apoio recebido: o grupo me deu mais segurança (P2), foi importante para nos sentirmos mais seguras (P3), importante para não se sentir sozinha (P1), ajudou porque eu passei a me observar para ver se estava com DPP (P4), acho que o grupo contribui para a prevenção da depressão porque discutiu sobre os sonhos e desilusões e nos preparou para a observar os sintomas depressivos e tentar evitá-los (P5). Para esta participante fica bem evidente o quanto o grupo favoreceu para a desmistificação da maternidade. Esses achados sugerem que o pré-natal psicológico associado a fatores de proteção presentes na história das grávidas ajuda a prevenir a DPP. Acredita-se que a assistência psicológica na gestação, por meio da utilização do PNP, é importante instrumento psicoprofilático que deve ser implementado como uma política pública em postos de saúde e serviços de pré-natal público ou privados.

19 VI. CONSIDERAÇÕES FINAIS A realização deste estudo possibilitou constatar o potencial preventivo do Prénatal psicológico para a depressão pós-parto e favorecer a promoção da saúde da mulher, do casal e do bebê, alçando assim o objetivo proposto pela pesquisa. A comparação entre colaboradoras participante do PNP e as não participantes foi fundamental para percebemos o impacto do PNP na gestação e puerpério. Ao longo desta pesquisa algumas dificuldades surgiram, uma delas foi o fato de ter que esperar o nascimento dos bebês, para posteriormente darmos continuidade à pesquisa. Além da espera do nascimento dos bebês, foi necessário esperar 06 semanas após o parto para realizarmos o contato com as puérperas de ambos os grupos para aplicar a Escala Cox. A captação das gestantes para a participação do PNP é outro fator dificultador. Mesmo diante de tanta divulgação, flexibilidade no tempo por parte das pesquisadoras para a realização dos grupos, o fator da gratuidade, mesmo com todos esses fatores a captação e a procura foi pequena. A falta de procura pelo grupo reflete o quanto as pessoas ainda subestimam a importância de se dar atenção para os aspectos emocionais da gestação, ou desconhecem o trabalho nesta área. Em relação aos estudos sobre DPP percebemos que esta temática ainda é pouco estudada. E por se tratar de uma fragilidade emocional da mulher nesta fase sugerimos uma continuidade nos estudos relacionados à DPP, com o objetivo principal de sensibilizar os profissionais da saúde no aspecto preventivo da depressão ao longo da gestação e no puerpério. Ainda neste trabalho sentimos o quanto foi importante para essas mulheres terem um espaço dentro do grupo para expressão de seus sentimentos. Houve muita troca de experiência, além de acolhimento entre elas mesmas. Os dados apresentados nas tabelas devem ser relativizados, pois é preciso considerar que as colaboradoras que participaram do PNP tinham um maior vínculo com as pesquisadoras ficando mais a vontade para falar sobre suas dificuldades e sentimentos relacionados à vivência do pós-parto, enquanto as colaboradoras não participantes do grupo tinham uma tendência em não demonstrar características de depressão. Desta forma, acreditamos que em um futuro estudo uma forma de resolução deste impasse metodológico seria a realização de dois ou três encontros com as

20 puérpuras que não participarem do PNP, possibilitando um estreitamento do vínculo com elas e favorecendo maior acesso das suas vivências.

21 VII. REFERENCIAL BIBLIOGRÁFICO ARRAIS, A. R. (2005). As configurações subjetivas da depressão pós-parto: para além da padronização patologizante. Tese de Doutorado, Instituto de Psicologia, Universidade de Brasília, Brasília. FRIZZO, G.B.; PICCININI C.A. Interação mãe-bebê em contexto de depressão materna: aspectos teóricos e empíricos. Psicologia em Estudo, Maringá, v.10, n.1, p.47-55, jan./abr. ROSENBERG, J. L.(2007) Transtornos psíquicos da puerperalidade. In: BORTOLETTI, F. F. et al. Psicologia na prática obstétrica: abordagem interdisciplinary. Barueri, SP: Manole, p CABRAL, D. S. R.; MARTINS, M. H. F.; ARRAIS, A.R. Grupo de pré-natal psicológico: por que participar?. Psicologia: Reflexão e crítica, No prelo. BORTOLETTI, F. F. (2007). Psicoprofilaxia no Ciclo Gravídico Puerperal. In: Bortoletti, F. F.; Moron, A. F.; Bortoletti Filho, J.; Nakamura, M. U.; Santana, R. M. & Mattar, R. Psicologia na prática obstétrica: abordagem interdisciplinar (pp ). Barueri, SP: Manole. GOLSE, B. Depressão do bebê, depressão da mãe e conceito de psiquiatria perinatal. In: CORRÊA FILHO, L.; CORRÊA, M.E.G.; FRANÇA, P. S. (Org.). Novos olhares sobre a gestação e a criança até os 3 anos: saúde perinatal, educação e desenvolvimento do bebê. Brasília: L. G. E. Editora, 2002, p HARVEY, E. Depressão pós-parto: esclarecendo suas dúvidas. São Paulo: Ágora, RUSCH, G. E. C. et al. Aspectos epidemiológicos---. Revista e Psiquiatria do Rio Grande do Sul, v. 29, n. 3 p , SCHWENGBER, D.D.S.; PICCININI, C.A.. O Impacto da depressão pós-parto para a interação mãe-bebê. Estudos de Psicologia, Natal, v.8 n.3, p , dez

22 MALDONADO, M. T. P. (1986) Psicologia da gravidez: parto e puerpério. Petrópolis: Vozes. ARRAIS, A. R. (2007, novembro). ALAPSA Brasil - Trabalho apresentado no IV Congresso Latinoamericano de Psicologia da Saúde e Hospitalar, São Paulo. THIOLLENT, M. (1988). Metodologia da pesquisa-ação. São Paulo: Cortez: autores associados. THIOLLENT, M. Metodologia da pesquisa. São Paulo. Cortez, 2 Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS) - Edimburgo Postnatal Depression Scale (1987) BARDIN, L. (1977). L analyse du contenu. Paris: PUF.