LIPODISTROFIA ASSOCIADA AO HIV E MEDICALIZAÇÃO: REFLEXÕES SOBRE AUTONOMIA A PARTIR DO PENSAMENTO DE IVAN ILLICH

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1 LIPODISTROFIA ASSOCIADA AO HIV E MEDICALIZAÇÃO: REFLEXÕES SOBRE AUTONOMIA A PARTIR DO PENSAMENTO DE IVAN ILLICH HIV-ASSOCIATED LIPODYSTROPHY AND MEDICALIZATION: REFLECTIONS ON AUTONOMY FROM THE THOUGHT OF IVAN ILLICH Clarissa Garcia Jaborandy de Mattos Dourado Mestranda em Psicologia na Universidade de Fortaleza UNIFOR. Rua Luiza Miranda Coelho, 50, apto. 307, bloco 4, CEP: , Fortaleza, Ceará, Brasil. clarissa_garcia@hotmail.com Luiza Maria Silva de Freitas Doutoranda em Educação Brasileira na Universidade Federal do Ceará UFC Docente do curso de Psicologia da Universidade de Fortaleza UNIFOR Rua assunção, 1461, apto. 404, CEP: , Fortaleza, Ceará, Brasil luizafreitas@unifor.br Georges Daniel Janja Bloc Boris Doutor em Sociologia pela Universidade Federal do Ceará UFC. Professor do Programa de Pós-Graduação em Psicologia da Universidade de Fortaleza UNIFOR Rua Luiza Miranda Coelho, 35 CEP: Fortaleza, Ceará, Brasil. geoboris@uol.com.br RESUMO Tomando como referência as críticas feitas por Ivan Illich à medicalização da sociedade e seus efeitos iatrogênicos, o estudo a seguir tem como objetivo pensar as noções de autonomia e responsabilidade buscando articulações com o contexto da lipodistrofia associada ao HIV e os procedimentos estéticos utilizados em seu tratamento. No Brasil, tais procedimentos são disponibilizados de forma gratuita pelo Sistema Único de Saúde. Foram analisados alguns documentos publicados pelo Ministério da Saúde no campo do HIV/AIDS, bem como artigos que tratam de questões relativas à lipodistrofia associada ao HIV. Na passagem da primeira para a segunda crítica de Illich, questiona-se o conceito de autonomia e a possibilidade de indagá-lo em face de algumas práticas de saúde para a lipodistrofia associada a AIDS, de acordo com os discursos que indicam a realização dos procedimentos estéticos oferecidos. Percebemos que há um paradoxo entre a anunciada necessidade de utilização da técnica e o argumento de fomento à possibilidade de autonomia.

2 Palavras-chave: lipodistrofia associada ao HIV; medicalização; Illich; autonomia; responsabilidade. INTRODUÇÃO O presente trabalho é pensado a partir de uma pesquisa intitulada HIV e Síndrome Lipodistrófica: Mulheres e homens entre o assujeitamento e a autonomia frente à ordem médica, que problematizou questões relativas ao uso da medicação antirretroviral, seus efeitos colaterais e as implicações deles para as pessoas que vivem com HIV e AIDS. O efeito colateral estudado ao longo da pesquisa e que será abordado neste artigo é a síndrome lipodistrófica associada ao HIV. Tal efeito tem sido referido, na literatura, como a nova cara da AIDS e se caracteriza por alterações na distribuição da gordura corporal. Atualmente, no Brasil, são oferecidos, pelo Sistema Único de Saúde (SUS), procedimentos estéticos para corrigir, no corpo, a aparência alterada pela lipodistrofia. Neste artigo, tomaremos as referências da literatura médica sobre a síndrome lipodistrófica e os procedimentos estéticos oferecidos para corrigi-la e, a partir das críticas de Illich (1975; 1986; 1990) sobre a institucionalização da medicina e suas implicações sobre a autonomia e a responsabilidade das pessoas, questionar como tais conceitos podem ser pensados no contexto da nova cara da AIDS. Ao fazer sua primeira crítica, em 1975, Illich apontava para uma medicalização da sociedade e destacava os efeitos iatrogênicos de tal fenômeno. O termo iatrogênese provém da articulação de duas palavras gregas, iatros (médico) e genesis (origem), e, segundo Illich (1975), uma doença iatrogênica é a que não existiria se o tratamento aplicado não fosse o que as regras da profissão recomendam (p. 23). Illich desenvolveu as noções de iatrogênese clínica, social e cultural/estrutural para indicar que o exercício do poder médico produz dependência, o que gera implicações sobre a autonomia das pessoas. Na década de 1980, ao revisitar seus estudos, Illich (1986) percebeu que, no momento da primeira crítica, deixou passar outro efeito iatrogênico, que chamou de iatrogênese do próprio corpo, na qual a busca de um corpo saudável era o maior agente patogênico. Percebeu, também, que no período entre suas duas críticas, houve uma modificação no papel da medicina na sociedade. A concepção moderna de medicina, baseada na prescrição e no poder do médico, passou a dividir espaço com outras formas de dizer sobre a saúde, os cuidados com o corpo, o autocuidado etc. A autonomia, que na primeira crítica não encontra espaço em face da prescrição médica, supostamente teria lugar nesses novos dizeres sobre a

3 saúde, mas logo Illich (1986) alerta de que se trata de uma pseudo-autonomia e que a busca de um corpo saudável, também, é iatrogênica. No contexto da lipodistrofia associada ao HIV e da técnica oferecida pela medicina para sua correção, esbarramos nas reflexões de Illich (1975; 1986) e na sua relevância para pensar as relações entre técnica médica, autonomia e responsabilidade, mesmo ainda na atualidade, buscando pensá-las no contexto dos procedimentos estéticos de correção da lipodistrofia associada ao HIV, a partir de uma posição crítica quanto às suas possíveis implicações. LIPODISTROFIA ASSOCIADA AO HIV: TÉCNICA, MEDICALIZAÇÃO E POLÍTICAS DE SAÚDE A AIDS passou a ser definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como uma doença crônica, o que se deve, segundo Alencar, Nemes e Velloso (2008), aos avanços da tecnologia médica no que diz respeito à produção e à distribuição da terapia antirretroviral de alta potência (TARV), cujo acesso é gratuito, no Brasil, desde 1996, tornando-o um dos países de referência no combate a AIDS. Porém, a utilização da TARV tem efeitos colaterais apontados na literatura científica como síndrome da redistribuição de gordura ou síndrome lipodistrófica, pois, além de provocar perda e acúmulo de gordura, ocorrem, também, alterações metabólicas significativas (Matos e col., 2010, p. 211). A lipodistrofia é caracterizada por redistribuição anormal da gordura corporal, que pode se manifestar como perda (lipoatrofia) ou aumento (lipohipertrofia) da gordura do corpo (Araújo e col., 2011, p. 447). No contexto atual da lipodistrofia associada ao HIV, é apontada uma reconfiguração na representação da pessoa infectada pelo HIV, que outrora era representada como aidético ou cara do cazuza, em meados da década de 1990, passa a ser representada como a nova cara da aids. Segundo Alencar e col. (2008), a TARV mudou a cara da aids, que deixou de ser a cara magra do Cazuza e recentemente começou a ser substituída pelas mudanças corporais causadas principalmente pela lipodistrofia. [...] Se antes a magreza era um sinal da doença, agora o acúmulo de gordura passa a ser um novo sinal físico de sua manifestação (p ).

4 Como no início da epidemia, a literatura indica para a AIDS uma representação, a nova cara da aids. Também aponta que a lipodistrofia associada ao HIV é um sinal que facilita a identificação das pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA) (Araújo e col., 2011). A possibilidade de ser identificado acarreta, segundo Matos e col. (2010), um impacto psicológico forte, que está associado à possibilidade de a soropositividade ser revelada. Entre as formas de apresentação da lipodistrofia, encontra-se a lipoatrofia facial, que se caracteriza pela perda de gordura no rosto e é indicada, na literatura, como um importante fator estigmatizante para os portadores do HIV, levando-os a uma maior vulnerabilidade para a identificação da soropositividade e, consequentemente, acarretando em redução da autoestima e da socialização (Fernandes e col., 2007, p. 2). Em dezembro de 2004, através da portaria nº 2.582, o Ministério da Saúde incluiu, no Sistema Único de Saúde (SUS), as cirurgias reparadoras e, em fevereiro de 2005, estabeleceu os protocolos de sua indicação (Brasil, 2009). Desde então, vêm sendo feitos investimentos para aumentar o alcance desse tratamento na rede pública, que se faz cada vez mais urgente e necessário (Brasil, 2009, p. 7). Assim, em 2009, o Ministério da Saúde publicou o Manual para Tratamento da Lipoatrofia Facial, elaborado por um grupo técnico de profissionais da área da saúde. Este documento teve como objetivo oferecer subsídios técnicos para os profissionais que trabalham na assistência às PVHA no que concerne à indicação, avaliação e técnicas para realizar procedimentos estéticos. De acordo com a publicação, a lipoatrofia facial confere um aspecto de envelhecimento precoce e traz de volta o velho estigma da cara da aids, impactando negativamente a qualidade de vida das PVHA, podendo resultar em revelação da soropositividade, depressão, isolamento, exclusão social, baixa adesão ou mesmo o abandono do tratamento (Brasil, 2009, p. 8). No documento, a lipodistrofia foi considerada um problema que afeta a saúde, haja vista que consiste em alterações no metabolismo do corpo, mas cujos efeitos afetam aspectos psicológicos e sociais, ressaltando a representação da nova cara da aids, posta em evidência, e a ameaça de revelação da soropositividade. Em consequência, o Ministério da Saúde, neste documento oficial, argumentava que os procedimentos estéticos produzem excelentes resultados e têm efeito quase imediato na recuperação da autoestima e da imagem corporal.

5 Reduzem o impacto psicossocial, melhoram a depressão, a ansiedade e a qualidade de vida (Brasil, 2009, p. 15). Desta forma, as técnicas ofertadas, na rede pública de saúde, parecem constituir a solução para o quadro acima descrito, pois outras alternativas não são vislumbradas, sendo difícil escapar de tal situação. Configura-se, então, o seguinte contexto: por um lado, há acesso gratuito a tais procedimentos estéticos, sem que haja prescrição, mas uma recomendação feita pela medicina; por outro lado, os procedimentos corretivos e sua realização, como já nos referimos em parágrafos anteriores, são apontados como necessários e urgentes. Parece, então, que, posto numa relação de causas e efeitos, o que se apontava como problema conta com uma solução cujo acesso está garantido através dos órgãos públicos e das publicações oficiais no campo das políticas de saúde. Todavia, nos questionamos: quais as possíveis implicações das garantias legais de acesso a tais técnicas médicas na vida das PVHA? Em que medida é pertinente afirmar a autonomia e a responsabilidade destas pessoas frente aos referidos procedimentos estéticos? Em 1975, Illich publicou o livro A Expropriação da Saúde: Nêmesis da Medicina. Nesta obra, Illich, considerado um dos maiores críticos da medicina moderna, fazia críticas à sua institucionalização e aos efeitos que tal processo pode causar à saúde. Seu livro teve como objetivo chamar a atenção para o fato de que a medicina moderna havia sido institucionalizada e constatava que as consequências de tal fato seriam fruto tanto das intervenções médicas sobre os pacientes, quanto teriam repercussões em toda a sociedade. Illich (1975) afirmava, então, que ocorre uma medicalização da vida. Segundo ele, a medicalização da vida é malsã por três motivos: primeiro, a intervenção técnica no organismo, acima de determinado nível, retira do paciente características comumente designadas pela palavra saúde; segundo, a organização necessária para sustentar essa intervenção transforma-se em máscara sanitária de uma sociedade destrutiva, e terceiro, o aparelho biomédico do sistema industrial, ao tomar a seu cargo o indivíduo, tira-lhe todo o poder de cidadão para controlar politicamente tal sistema (p. 6). A partir dos três motivos apontados acima, indicando de que forma a medicina tornouse prejudicial à saúde a partir dos processos de medicalização e de seus efeitos, que ultrapassam as intervenções médicas e apresentam repercussões nas relações sociais, Illich

6 (1975) apresentou o conceito de iatrogênese, considerada uma epidemia que a medicina não pode curar, pois é ela mesma a responsável por seu aparecimento, podendo se manifestar através de três tipos: clínica, social e cultural. A iatrogênese clínica resulta dos efeitos secundários dos tratamentos e intervenções médicas que através de diagnósticos, que muitas vezes são incertos, e da repetição de procedimentos que não trazem para o sujeito a resolução de sua patologia podendo causar mais danos, prolongar o sofrimento e fazer com que sejam necessários outros tratamentos para que o paciente suporte as intervenções médicas. Entretanto os efeitos nocivos da medicina não ocorrem somente através da realização de procedimentos e técnicas, mas pelo impacto que a medicina tem sobre a sociedade. A iatrogênese social é, segundo Illich (1975), o efeito social não desejado e danoso do impacto social da medicina, mais do que o de sua ação técnica direta (p. 31). Fazem parte deste contexto o crescimento da indústria farmacêutica; o avanço da tecnologia médica - fazendo com que as pessoas desejem e pensem ser necessário ter acesso aos vários produtos oferecidos para obter saúde, uma medicalização da prevenção (Illich, 1975, p. 48); e o diagnóstico que classifica os indivíduos em categorias. Diante desse tipo de iatrogênese fica complicado dizer que o sofrimento das pessoas infectadas pelo HIV estaria circunscrito em uma subjetividade interior. Em que medida se coloca a autonomia desse sujeito que hora se vê nos dizeres da sua cultura como a cara do cazuza e em outro como a nova cara da aids? Como a pessoa com aids pode se colocar de forma autônoma frente a técnica? Cabe, então, indagar se esse incômodo é só dele ou tem a ver com a iatrogênese social definida por Illich (1975). O terceiro tipo de iatrogênese, chamado de cultural ou estrutural, se configura a partir do desenvolvimento da medicina moderna que ameaça o poder gerador de saúde inerente a toda cultura tradicional (Illich, 1975, p. 102), afetando aspectos referentes às antigas tradições e que sustentavam as ações dos indivíduos e a forma como lidavam com as doenças, a dor e a morte. Em face desse acesso a técnica que se apresenta como uma solução, como fica a questão dos recursos tradicionais e inerentes à cultura que sustentavam as ações? Não haveria aí uma perda de autonomia? Os três tipos de iatrogênese pensados por Illich (1975) têm em comum a perda de autonomia dos indivíduos. De fato, o conceito de autonomia, assim como a noção de responsabilidade, está presente ao longo de toda a crítica que Illich dirige à saúde e à prática médica. A autonomia, já no começo do seu livro, é apontada como a condição fundamental para que se tenha saúde. Nas palavras de Illich (1975),

7 trata-se de convencer os médicos, mas antes de tudo os seus clientes, de que, acima de determinado nível de esforços, a soma de atos preventivos, diagnósticos e terapias que visam a doenças específicas de uma população, de um grupo de idade ou de indivíduos, reduz necessariamente o nível global de saúde da sociedade inteira ao reduzir o que constitui justamente a saúde de cada indivíduo: a sua autonomia pessoal (p. 9). Assim, a autonomia, em Illich, conforme Nogueira (2003), é também a condição de uma capacidade moral individual que dá margem à responsabilidade do cidadão para cuidar de si e dos que lhe cercam, coisa que ameaça ser extirpada ou expropriada pela medicina e pela saúde pública burocratizadas [...] (p. 45). Para Illich (1975), a proliferação dos profissionais de saúde e de seus serviços não é prejudicial apenas porque a medicina produz danos orgânicos ou funcionais, mas porque produz dependência, pois acaba por fortalecer a ocupação de uma posição apassivada por parte do paciente, estando sempre submetido ao saber médico. A constatação de que a medicina moderna produz dependência é o ponto-chave da crítica de Illich, num primeiro momento. Tal dependência se sustenta no monopólio que os profissionais de saúde exercem sobre a sociedade e na confiança que a sociedade leiga deposita nos médicos. A partir da tradução de um trecho da edição americana de A Expropriação da Saúde Nêmesis da Medicina, publicada em 1976, Nogueira (2003) aponta que a saúde é considerada por Illich, como uma tarefa pessoal e designa o processo pelo qual cada pessoa é responsável, mas só em parte responsável diante dos demais. Ser responsável pode significar duas coisas. Um homem é responsável pelo que fez e responsável por outra pessoa ou grupo (p. 41). Para Illich (1975), o doente tornou-se alguém de quem aos poucos se retira toda a responsabilidade sobre sua doença. Ele não é considerado responsável pelo fato de ter caído doente, não sendo capaz de recobrar a saúde por si mesmo (p ). Tais questões interessam, pois, contrariamente ao que Illich afirma sobre a responsabilidade que se tira do doente, nas políticas e diretrizes voltadas às pessoas soropositivas, há uma convocação, pautada na suposição de autonomia, para que ele tenha responsabilidade por si mesmo e pelos demais, participando de todo o processo de tratamento, juntamente com a equipe de saúde (Brasil, 2008; 2009). Após a segunda crítica de Illich, como podemos pensar a atualidade dessa crítica no campo das práticas de saúde relativas à

8 aids e as questões de autonomia e responsabilidade? Analisemos, por exemplo, a primeira edição da Política Nacional de Promoção da Saúde, publicada em Em sua introdução, lemos que, na base do processo de criação do SUS encontram-se: [...] o imperativo da participação social na construção do sistema e das políticas de saúde e a impossibilidade do setor sanitário responder sozinho à transformação dos determinantes e condicionantes para garantir opções saudáveis para a população (Brasil, p. 10). No que concerne aos procedimentos estéticos corretivos da lipoatrofia facial, a convocação para um compromisso com o tratamento pode ser baseada no fato de que o diagnóstico das alterações corporais ainda é subjetivo e depende da percepção de profissionais e pacientes (Brasil, 2009, p. 13). Isso coloca em cheque uma iatrogênese que supõe uma dependência e uma perda de autonomia do doente em função de um poder médico prescritivo. Posto que o paciente é convocado a participar do diagnóstico. Nos dias atuais não há esta prescrição, mas uma recomendação. Todavia, o acesso ao procedimento supõe uma avaliação objetiva. Assim, é possível encontrar no Manual de Tratamento da Liapoatrofia Facial, critérios de inclusão e exclusão dos pacientes baseado em exames para indicar as alterações metabólicas e índices capazes de constatar, objetivamente, se há ou não lipoatrofia e o grau em que ela se encontra, apresentando as condições de acesso ao procedimento. A avaliação da lipoatrofia facial é deve ser realizada por profissionais especialistas em dermatologia ou cirurgia plástica, que de maneira objetiva determinam o grau da atrofia facial e quantificam a perda de gordura da face, diferenciando das marcas inerentes ao envelhecimento e das características pessoais, de tal forma que a subjetividade das alterações e as expectativas do paciente possam ser trabalhadas em conjunto. Para avaliar a atrofia facial foi desenvolvido o Índice de Lipoatrofia Facial (ILA). [...] Tem por objetivo mesurar o grau de atrofia e o grau de melhora com o tratamento, de maneira objetiva (Brasil, 2009, p.17).

9 O que parece contraditório entre subjetividade e objetividade no diagnóstico e entre prescrição e recomendação do procedimento, na verdade não é. Trata-se do paciente se perceber com lipodistrofia associada a aids ou com a cara da aids e, a partir daí, colocar-se diante das condições de acesso de modo que permanece a questão: em que baseia-se o diagnóstico de lipodistrofia associada a aids? Estaria implicado aí um reconhecer-se com a nova cara da aids? Diante dessas questões considera-se relevante indicar que, na primeira crítica de Illich (1975), a prescrição médica era o que sustentava o poder médico e a dependência a ele, de tal modo que a autonomia do doente era retirada. Este momento da crítica de Illich não parece suficiente para abordar as políticas e as práticas de saúde no campo da lipodistrofia associada ao HIV. Desde o diagnóstico à busca do procedimento, o caráter prescritivo da medicina não se faz presente nos documentos. Nas publicações no campo da AIDS (Brasil, 2008; 2008a) e da lipodistrofia associada ao HIV (Brasil, 2009), não há prescrições, mas indicações e orientações. Ainda assim registra-se um impasse em que por um lado constata-se a ausência de prescrição e, por outro, alardeia-se a necessidade e a urgência de realizar e dispor os procedimentos estéticos. Um impasse no qual, ao mesmo tempo em que o doente é convocado em sua autonomia para reconhecer-se com a nova cara da aids e buscar o procedimento corretivo, ele é responsabilizado por recobrar sua autoestima, assegurar sua qualidade de vida e seu retorno ao convívio social. Qual seria o argumento que sustenta tal necessidade e urgência na disponibilização e acesso ao procedimento? Que tipo de cultura sustentaria uma política e uma prática de saúde onde a autonomia a responsabilidade do doente se apresentaria nesses termos? A crítica feita por Illich em 1986, onde o autor aponta para uma iatrogênese do próprio corpo, pode ampliar tais discussões. A SEGUNDA CRÍTICA DE ILLICH E A PRÁTICA MÉDICA NA LIPODISTROFIA ASSOCIADA AO HIV Em meados dos anos 1980, Illich (1986) retomou as críticas à medicina e a seus efeitos iatrogênicos, afirmando que o maior agente patogênico é [...] a busca por um corpo saudável. E, o mais importante, este empreendimento tem uma história (p. 1). Diante disto, fazendo referência à sua primeira crítica e à forma como passou a observar os fatos, argumentava:

10 não estou insatisfeito com meu texto, da maneira que ele foi feito; mas estou angustiado por ter estado cego para um efeito iatrogênico simbólico muito mais profundo a iatrogênese do próprio corpo. Eu negligenciei o grau em que, por meio século, a experiência de nossos corpos e de nós mesmos tornaram-se resultados de conceitos e cuidados médicos. [...] Por esse motivo, minha análise foi deficiente em dois aspectos: eu não deixei claro a forma do período histórico da percepção do corpo ou do papel da medicina em sua constituição (p. 2, tradução nossa). Assim, Illich (1986) assumiu um ponto de vista no qual o corpo e a forma como ele é percebido não são fixos ao longo da história, sofrendo modificações influenciadas por diferentes aspectos de sua constituição: [...] me deparei com a noção de história do corpo [...] Eu vim investigar se havia uma consciência distinta do corpo como o locus primário da experiência. Esse corpo, específico de um período, mas sujeito a profundas transformações, às vezes ocorrendo em espaços de tempo relativamente curtos, foi paralelo, mas claramente distante, o corpo que foi pintado, esculpido e descrito naquele momento histórico. [...] olhava o corpo como um fato natural que fica fora do conhecimento do historiador (p. 3-4, tradução nossa). Ao considerar a história do corpo e as formas como ele é descrito, de forma distinta, nos diferentes períodos históricos, entendemos que a intenção de Illich é sinalizar que ele passou a compreender que o corpo não poderia ser forjado apenas pelo conhecimento e pelo exercício da medicina, ainda que os médicos tivessem o domínio sobre sua forma de funcionamento, mas que o corpo iatrogênico é uma construção social. No contexto da iatrogênese do próprio corpo, o poder da medicina de prescrever e de ditar a forma como se comportar entrou em declínio. O estilo de vida desejado passou a se fundar nas informações divulgadas pela mídia acerca das novas tecnologias que incentivam as práticas de autocuidado e a valorização de aparência corporal, que deve transparecer saúde:

11 durante os anos sessenta a medicina era proeminente em determinar o que era o corpo e como deveria se sentir. Durante os anos setenta ela começou a dividir o poder de objetivar as pessoas com outros agentes. De uma empresa que objetiva as pessoas como corpos ou psiques surgiu um novo modelo que engendra pessoas que objetivam a si mesmas: que concebem a si mesmas como produtoras de seus corpos (Illich, 1986, p. 6, tradução nossa). Com base na afirmação acima, pode parecer nessa nova análise que Illich (1986) afirmava uma autonomia. No entanto, Nogueira (2003), a partir do pensamento de Illich, aponta uma falsa sensação de autonomia ou uma pseudo-autonomia, que, por sua vez, é iatrogênica, pois, ainda que o paciente não aja unicamente em conformidade com a prescrição médica, submete-se a outros tipos de indicações, como as propagadas veiculadas pela mídia, por exemplo. A segunda crítica de Illich (1986) é mais apropriada para analisar a prática médica na lipodistrofia associada ao HIV, uma vez que não há prescrição para os procedimentos estéticos corretivos. As pessoas aparecem como produtoras de seus corpos e falam em meu corpo e minha saúde (Illich, 1990). Podemos questionar se há espaço para a convocação de um exercício de autonomia, mas, segundo Illich (1986), novamente, parece que ela não encontra espaço na atualidade. Todavia, ainda há a indicação de uma técnica gratuita, assegurada como direito e apontada como urgente e necessária. O que sustenta, então, tal necessidade? O que assegura a busca dos procedimentos estéticos, na medida em que eles foram considerados um direito das PVHA? Segundo Nogueira (2003), em conformidade com o pensamento de Illich (1986), em sociedades tecnificadas, a necessidade é sempre fabricada: pode ser modificada, aumentada e diminuída, por influências tão variadas que esse critério não desfruta de nenhuma estabilidade nem de substância para conformar uma política pública. A política de saúde não pode seguir cegamente uma bússola de necessidades que se expressam em demandas incessantes [...]. (p. 57, tradução nossa) O que nos inquieta é a impressão de que tal necessidade e urgência não constituem uma preocupação com aspectos biológicos, mas com uma busca de promover saúde,

12 qualidade de vida etc. Tais conceitos, divulgados pela mídia, podem ser encontrados na literatura médica sobre a lipodistrofia, numa posição que parece justificar a realização dos procedimentos estéticos. Sob o discurso do autocuidado, as noções de empoderamento e de protagonismo, desenvolvidas pelas políticas de saúde, são, de acordo com Nogueira (2003), formas de colocar a mesma velha água em novos potes (p. 64). Segundo ele, a partir das críticas de Illich (1986), as convocações para o autocuidado teriam por trás uma lógica de mercado na qual o tecnicismo ainda exerce seu domínio, colocando, mais uma vez, a autonomia contra a parede. De acordo com Gaudenzi e Ortega (2012), com base no pensamento de Illich, [...] apenas com uma desmedicalização que limitasse a intensidade das terapias heterônomas, o indivíduo poderia resgatar sua autonomia. Para ele, a desmedicalização passa pelas dimensões do direito e da liberdade de ordenamento público da saúde (p. 250). Em 1990, Illich chamou a atenção para a forma como as noções de saúde e de responsabilidade aparecem entre as certezas que costumamos ter. De acordo com ele, estamos ocupados com uma reflexão sobre a história contemporânea e suas certezas, isto é, sobre pressupostos que parecem tão lugar-comum que escapam a qualquer avaliação crítica (p. 1). Gaudenzi e Ortega (2012) apontam os estudos de Illich como possíveis ferramentas para uma primeira análise dos movimentos contestatórios da medicalização, tomando-os como referências importantes para se pensar em formas possíveis de vida livre (p. 246). O que Illich (1975; 1986; 1990) parece almejar, ao longo de seus estudos, é o posicionamento crítico acerca das práticas médicas, nos convocando a pensar, principalmente a partir da sua segunda crítica, que conceitos como saúde, autonomia e responsabilidade podem ser moldados a partir de mudanças sociais. CONSIDERAÇÕES FINAIS A nova cara da aids é sustentada por meio de diversas referências na literatura que apontam, como indicamos anteriormente, a realização dos procedimentos estéticos como a maneira de o paciente com lipodistrofia ter de volta sua qualidade de vida, a possibilidade de permanecer no mercado de trabalho e de conviver em sociedade sem ser identificado como doente (Fernandes e col., 2007; Alencar e col., 2008; Brasil, 2009; Matos e col., 2010; Araújo e col., 2011).

13 A segunda crítica de Illich (1986), nos anos 1980, já antecipava o que é possível observar no contexto da lipodistrofia associada ao HIV e na sociedade de maneira geral. A busca de um corpo saudável, ou que, pelo menos, aparente estar saudável, é a grande marca da nossa sociedade, na qual as práticas voltadas ao autocuidado ganham cada vez mais destaque. Entre a posição apassivada que os indivíduos ocupavam em sua primeira crítica, quando Illich destacava que a autonomia e a responsabilidade foram retiradas de forma que eles ficassem dependentes das prescrições médicas e de seus efeitos iatrogênicos, e a consideração dos efeitos da iatrogênese do próprio corpo, relacionada, em grande medida, a um discurso midiático de busca de saúde, de bem-estar e de qualidade de vida, podemos observar que Illich desenvolve uma problematização do uso indiscriminado da técnica. A utilização da técnica e os motivos que, porventura, venham a justificá-la, nos colocam diante da questão da autonomia. Se, na primeira crítica, não há autonomia porque há dependência, na segunda crítica, o poder médico e suas prescrições entram em declínio e parece ser na autonomia que o uso das técnicas passa a se sustentar. Com a afirmação do Manual de Tratamento da Lipoatrofia Facial de que o diagnóstico para a realização dos procedimentos estéticos corretivos é feita, também, de forma subjetiva por médico e paciente, parece que é na autonomia dos indíviduos que se baseia a busca e a realização de tais procedimentos. Mas como é possível que algo que evoca autonomia seja considerado necessário? É na autonomia que a necessidade se sustenta e é, por meio dela, suprida? Pensar a autonomia no contexto da lipodistrofia associada ao HIV despertou algumas inquietações. Talvez por conta disto este artigo ofereça mais questionamentos do que respostas. Ainda que pareça difícil pensar em autonomia frente às técnicas médicas da forma como foi questionada por Illich (1975; 1986; 1990), acreditamos que o pensamento de tal filósofo ainda é atual no sentido de nos convocar para que busquemos um olhar crítico acerca dos processos de medicalização e suas implicações em contextos empíricos da nossa história presente, como esse aqui analisado. O que se pretendeu com esse artigo foi oferecer uma pequena contribuição para pensar as questões referentes à autonomia. Para melhor subsidiar as discussões acerca da autonomia e de questões levantadas ao longo deste artigo, concordamos com Gaudenzi e Ortega (2012), que afirmam que um estudo empírico pode detalhar e oferecer mais subsídios para futuras reflexões acerca do tema aqui tratado. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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