Função Respiratória e Reabilitação Pulmonar

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1 e Reabilitação Pulmonar e Reabilitação Pulmonar A deficiência ou a doença a nível respiratório pode ter um considerável impacto a nível físico, psicossocial e financeiro sobre o doente, família e sociedade. Os principais problemas respiratórios que afectam os doentes são a dificuldade respiratória, a tosse produtiva, a fadiga e a intolerância ao exercício e às AVDs. e Reabilitação Pulmonar Numa perspectiva fisiopatológica, os problemas mais importantes estão relacionados com: Limpeza ineficaz das vias aéreas Ventilação ineficaz ou alterações do padrão ventilatório Trocas gasosas ineficazes Manuela Sousa 1

2 e Reabilitação Pulmonar Os profissionais de reabilitação assumem a responsabilidade do diagnóstico precoce e do tratamento dos problemas reais ou potenciais. A equipa de reabilitação desempenha um papel vital na melhoria da qualidade de vida dos doentes, ensinando-os a gerir os seus problemas respiratórios. Anatmofisiologia da respiração O aparelho respiratório é composto: Vias aéreas Unidades funcionais pulmonares Manuela Sousa 2

3 Vias aéreas: estendem-se do nariz até aos bronquíolos terminais. Não interferem nas trocas gasosas. Unidades funcionais pulmonares: abrangem os bronquíolos respiratórios e os alvéolos. Vias aéreas Estendem-se desde a cavidade nasal, passando pela faringe, epiglote, laringe, traqueia, brônquios e bronquíolos. A árvore traqueobrônquica inclui a traqueia, brônquios e bronquíolos. Vias aéreas A epiglote, localizada à entrada da laringe, funciona como uma válvula que separa o tubo digestivo das vias aéreas. O seu encerramento protege a via aérea da aspiração dos alimentos durante a deglutição e permite a criação de pressão intratorácica durante a tosse e a manobra de valsalva. Manuela Sousa 3

4 Vias aéreas A traqueia: Tubo cilíndrico de cerca de 9 a 12,5 cm de comprimento Achatada posteriormente onde está em contacto com o esófago Estende-se desde a 6ª vértebra cervical até à 5ª vértebra torácica A porção inferior é cruzada pelo arco da aorta A glândula tiróide está situada na parte anterior da traqueia Desemboca em 2 brônquios principais Vias aéreas Brônquios e seus ramos As porções brônquicas principais, externas aos pulmões, possuem a mesma estrutura da traqueia. À medida que os brônquios se tornam mais estreitos, a quantidade de cartilagem diminui, desaparecendo nos bronquíolos. Manuela Sousa 4

5 Vias aéreas Brônquios e seus ramos Com a diminuição da cartilagem, há um aumento concomitante do músculo liso que é alternado com fibras elásticas. Os ductos alveolares são finos tubos constituídos de epitélio rodeado de tecido fibroelástico. Vias aéreas Dois brônquios principais derivam da traqueia ao nível da 5ª vértebra torácica Direito Esquerdo Este é mais curto, mais largo e com trajecto mais vertical Vias aéreas Brônquios Direito 3 brônquios secundários ou lobares Brônquios terciários ou segmentares Bronquíolos Esquerdo 2 brônquios secundários ou lobares Brônquios terciários ou segmentares Bronquíolos Manuela Sousa 5

6 Distribuição dos brônquios Vias aéreas O epitélio pseudo estratificado da traqueia continua nos brônquios mudando para cilíndrico simples ciliado nos bronquíolos para cúbico ciliado nos bronquíolos terminais. À medida que se aproxima dos ductos alveolares o epitélio é cada vez menos ciliado. Vias aéreas Brônquíolo Manuela Sousa 6

7 Vias aéreas O muco e os cílios que fazem o revestimento interno das vias aéreas têm por finalidade proteger o aparelho respiratório, constituindo o seu principal mecanismo de defesa, o tapete mucociliar. Os cílios, através dos seus rápidos batimentos rítmicos, empurram o muco até à boca, onde é deglutido. Vias aéreas As secreções da árvore traqueobrônquica são compostas por muco produzido nos brônquios pelas glândulas de secreção mucosa e pelas células calciformes, fluídos da transudação, por saliva, resíduos celulares, enzimas e imunoglobulinas, num volume que varia entre 10 e 100 ml/dia num adulto saudável. Unidades funcionais pulmonares As unidades respiratórias terminais ou ácinos, consistem nos bronquíolos respiratórios, canais ou ductos alveolares e alvéolos. Os alvéolos começam por ser dilatações das vias aéreas ao nível dos bronquíolos de menor calibre, aumentando o seu número em cada ramificação. Manuela Sousa 7

8 Unidades funcionais pulmonares As paredes dos alvéolos são compostas de células epiteliais, os pneumocitos de tipo I e II. Os pneumocitos de tipo I são células grandes e achatadas que formam uma barreira muito fina para as trocas gasosas. Os pneumocitos tipo II são células mais espessas e dispersas por entre as primeiras e responsáveis pela produção de surfactante. Nomenclatura e Numeração Internacional dos Segmentos Pulmonares e Respectivos Brônquios Nomenclatura e numeração internacional Pulmão direito Lobo Superior Apical - 1 Posterior - 2 Anterior - 3 Lobo Médio Externo - 4 Interno - 5 Lobo Inferior Apical 6 Basal interno ou Paracardíaco -7 Basal anterior -8 Basal externo - 9 Basal posterior - 10 Manuela Sousa 8

9 Nomenclatura e numeração internacional Pulmão esquerdo Lobo Superior Apical - Posterior 1+2 Anterior - 3 Língula Superior - 4 Inferior - 5 Lobo Inferior Apical 6 Basal anterior -8 Basal externo - 9 Basal posterior - 10 Nomenclatura e numeração internacional Árvore brônquica e seus segmentos Nomenclatura e numeração internacional Manuela Sousa 9

10 Respiração Respiração É um processo fisiológico vital do qual fazem parte três etapas relacionadas e sincronizadas entre si: Ventilação Difusão Perfusão Respiração Compreende dois momentos: Inspiração fenómeno activo em que intervêm forças desenvolvidas pelos músculos respiratórios Expiração fenómeno passivo que se baseia na relação elástica toracopulmonar Manuela Sousa 10

11 Principais músculos intervenientes na respiração Músculos Expiratórios Acessórios: Rectos do Abdómen, Grande e Pequeno Oblíquo, Transverso-antagonista do diafragma e Intercostais internos. Principais músculos intervenientes na respiração Músculos Inspiratórios Principais: Diafragma e Intercostais externos Acessórios: Esternocleidomastoideu, Escalenos, Grande e Pequeno Dentado, Grande e Pequeno Peitoral, Espinhais, Trapézio e Rombóides. Respiração Os músculos parasternais e escalenos têm actividade durante a respiração serena. Durante a respiração intensa, entram em actividade músculos acessórios como os intercostais externos e esternocleidomastoideu. Manuela Sousa 11

12 Ventilação Ventilação É o movimento de entrada e saída do ar dos pulmões, funcionando estes como se fossem uma bomba. O processo da ventilação envolve o sistema nervoso central, o sistema nervoso periférico, a caixa torácica e os músculos respiratórios. Ventilação Os centros respiratórios existentes nos cérebro enviam impulsos aos músculos respiratórios, através das vias centrais e periféricas, desencadeando a sua contracção. Ao contraírem, os músculos respiratórios geram os diferenciais de pressão necessários à produção do fluxo aéreo. Manuela Sousa 12

13 Ventilação Nas vias aéreas de grande calibre o ar inspirado desloca-se num fluxo intenso mas a velocidade do fluxo aéreo diminui na razão do calibre. Nos alvéolos o ar é transportado por difusão dos gases. Ventilação A ventilação pulmonar designa-se por respiração externa enquanto a respiração celular é respiração interna. A passagem dos gases dos alvéolos para os capilares pulmonares e em sentido inverso faz-se por difusão. Na respiração celular ou interna a passagem dos gases dos capilares tecidulares para as células, e vice versa, faz-se por perfusão. Ventilação A ventilação pulmonar pode ser descrita como o resultado de uma série de fenómenos e interacções complexas com os seguintes componentes: Centro respiratório Músculos respiratórios Caixa torácica Abdómen Fluxo aéreo Ventilação alveolar Manuela Sousa 13

14 Ventilação Os mecanismos citados interagem da seguinte forma: O controlo involuntário e voluntário da respiração activa os músculos respiratórios os quais causam movimento da caixa torácica e do abdómen, resultando num deslocamento do ar para dentro e fora dos pulmões, possibilitando a ventilação alveolar. Ventilação O volume alveolar distribui-se pelos pulmões de forma desigual, dirigindo-se a maior parte do fluxo para as bases. As variações regionais são devidas ao gradiente vertical da pressão pleural e aos efeitos da gravidade sobre o parênquima pulmonar, na posição erecta há mais alvéolos abertos no vértice que nas bases. Ventilação Os alvéolos dos vértices estando parcialmente preenchidos com ar, apresentam menor distensibilidade ou seja menor compliance. Os alvéolos das bases ficam parcialmente colapsados apresentando assim maior compliance. Manuela Sousa 14

15 Ventilação A ventilação segue as vias de menor resistência, fazendo com que a principal fracção do ar inspirado se dirija para as bases, especialmente na posição erecta e com excursão diafragmática normal. Mecânica Ventilatória Mecânica Ventilatória Mecânica Ventilatória É a relação entre forças e resistências, já que as forças têm de vencer diversas resistências, que se opõem ao fluxo aéreo. Manuela Sousa 15

16 Mecânica Ventilatória Na mecânica ventilatória é necessário considerar um sistema motor ou de forças músculos respiratórios que para mobilizar o sistema toracopulmonar, têm de vencer uma série de resistências, correspondente ao trabalho respiratório. Mecânica Ventilatória Componentes Dinâmica Costal Manuela Sousa 16

17 Dinâmica Costal Dinâmica Costal É o movimento das costelas durante a inspiração. Dinâmica Costal Factores que influenciam a Dinâmica Costal 1 - Inclinação do plano costal em repouso Quanto maior for a inclinação do plano costal em repouso, mais eficaz é o movimento inspiratório. A horizontalização dos arcos costais origina um bloqueio da parede torácica em posição respiratória. Dinâmica Costal Manuela Sousa 17

18 Dinâmica Costal Factores que influenciam a Dinâmica Costal 2 Posição corporal Em decúbito lateral observa-se um bloqueio na mobilidade costal do hemitórax apoiado. Em posição superfície livre observa-se uma mobilização máxima do hemitórax. Dinâmica Costal Dinâmica Costal Factores que influenciam a Dinâmica Costal 3 Interdependência costovertebral Em presença de uma escoliose, a inspiração do lado convexo faz-se à custa da elevação das costelas superiores e abaixamento das costelas inferiores. Do lado côncavo, a expiração faz-se à custa da aproximação das costelas superiores às inferiores. Manuela Sousa 18

19 Dinâmica Costal Interdependência costo-vertebral Dinâmica Costal Estas variações da dinâmica costal com as posturas, são utilizadas nas técnicas de Reeducação Respiratória. Dinâmica Diafragmática Manuela Sousa 19

20 Dinâmica Diafragmática Diafragma É o principal músculo inspiratório. Representa entre 50-70% da actividade muscular respiratória. Constituído por: Uma porção central tendinosa, o centro frénico Uma porção periférica muscular em cúpula Dinâmica Diafragmática Diafragma Constituído por: Os feixes musculares periféricos apresentam-se em forma de duas cúpulas voltadas cranialmente. As cúpulas são designadas de direita e esquerda. Anatomicofisiologicamente, a cúpula esquerda está sempre mais baixa que a direita. Dinâmica Diafragmática Diafragma É inervado pelo nervo frénico, originário das raízes espinhais a nível de C3, C4 e C5. É responsável por 60-70% das alterações volumétricas pulmonares. O centro frénico apresenta-se em forma de trevo, com 55% de fibras musculares tipo I, altamente resistentes à fadiga. Manuela Sousa 20

21 Dinâmica Diafragmática Diafragma A boa mobilidade diafragmática (excursão e incursão) depende da integridade funcional do tórax e abdómen. Na respiração em repouso o nível do diafragma move-se cerca de 1cm e, na inspiração forçada, a excursão total pode ser maior que 10 cm. Dinâmica Diafragmática Diafragma As fibras musculares da porção periférica dispõem-se paralelamente à face interna das últimas seis costelas na posição de repouso. A sua contracção aumenta: Diâmetro vertical do tórax Diâmetro antero-posterior e transversal Dinâmica Diafragmática Diafragma Quando se contrai, puxa os pulmões para baixo, diminuindo a pressão intrapleural, a pressão intratorácica e a pressão das vias aéreas, o que dá origem à diminuição da pressão necessária ao fluxo inspiratório. Também aumenta a pressão intrabdominal, empurrando a cavidade abdominal para baixo e para a frente. Manuela Sousa 21

22 Dinâmica Diafragmática Diafragma A sua contracção pode decompor-se em dois tempos: 1º Tempo abaixamento do centro frénico com aumento do diâmetro vertical 2º Tempo o centro frénico apoia-se nas vísceras exigindo boa tonicidade dos músculos abdominais. A contracção das fibras musculares periféricas, associadas ao aumento da pressão abdominal, leva à elevação a afastamento lateral das últimas seis costelas. Dinâmica Diafragmática Dinâmica Diafragmática Factores que influenciam a Dinâmica Diafragmática 1 Posição e curvatura do diafragma A eficácia do movimento inspiratório é tanto maior quanto mais alta for a sua posição em repouso Maior excursão Desenvolvimento de maior pressão de contracção Lei de Laplace Manuela Sousa 22

23 Dinâmica Diafragmática Factores que influenciam a Dinâmica Diafragmática Lei de Laplace Quanto maior for o raio de curvatura, menor é a pressão gerada para a mesma tensão. Por ex. a hiperinsuflação pulmonar conduz ao encurtamento dos músculos inspiratórios, ocasionando diminuição da força da sua contracção. O achatamento das cúpulas está associado ao aumento do raio de curvatura. Dinâmica Diafragmática Centro frénico Dinâmica Diafragmática Factores que influenciam a Dinâmica Diafragmática Se o diafragma estiver rectificado, a sua contracção desencadeia uma respiração paradoxal onde há retracção inspiratória das costelas inferiores Sinal de Hoover Manuela Sousa 23

24 Dinâmica Diafragmática Factores que influenciam a Dinâmica Diafragmática 2 Posição Corporal Ortostatismo Decúbito O diafragma fica numa posição mais alta pela pressão das vísceras É máxima nas zonas junto do plano de apoio, originando excursão inspiratória máxima. Dinâmica Diafragmática Acção dos músculos acessórios na inspiração Manuela Sousa 24

25 Músculos acessórios A acção dos músculos acessórios da inspiração (esternocleidomastoideus e escalenos) que intervêem na inspiração forçada respiração costal superior Músculos acessórios A contracção exagerada dos músculos acessórios da inspiração ou Quando associada a fadiga ou paralisia do diafragma assinergismo respiratório com inspiração paradoxal Músculos acessórios A acentuada pressão pleural negativa, provoca aspiração súbita do diafragma, que é acompanhada por uma diminuição da pressão abdominal e consequente retracção da parede. Manuela Sousa 25

26 Acção dos músculos abdominais Músculos abdominais Uma das funções dos músculos abdominais é comprimir o conteúdo abdominal. A contracção dos músculos aumenta a pressão intra-abdominal, força o relaxamento do diafragma e a sua elevação. Músculos abdominais Os músculos abdominais são os principais músculos expiratórios, sendo fundamentais para uma tosse eficaz. A boa tonicidade dos músculos abdominais é fundamental para assegurar a eficácia do tempo de contracção do diafragma. Manuela Sousa 26

27 Músculos abdominais Desempenham ainda um papel auxiliar na mecânica do diafragma. Pela sua contracção podem restituir a curvatura a um diafragma rectificado e ineficaz. Músculos abdominais Alterações da trocas gasosas Manuela Sousa 27

28 Trocas gasosas Alterações da trocas gasosas Têm como principal reflexo a hipoxémia ou diminuição da PaO2. A causa pode ser hipoventilação alveolar, anomalias de difusão, mas mais vulgarmente, é um desajustamento entre ventilação e perfusão. Trocas gasosas Alterações da trocas gasosas A hipoventilação alveolar pode surgir num contexto de patologia pulmonar e neuromuscular graves. A ventilação num indivíduo com DPOC pode estar cronicamente diminuída por inadequação do estímulo respiratório. A ventilação num indivíduo com doença neuromuscular pode estar diminuída por fraqueza dos músculos respiratórios e diminuição da compliance pulmonar e parede torácica. Trocas gasosas Alterações da trocas gasosas As anomalias de difusão podem surgir pela destruição da superfície alvéolo capilar (como no caso da DPOC), ou pelo aumento da espessura da zona de difusão, (como acontece na fibrose intersticial). Não obstante, é necessária a coexistência de múltiplos factores para comprometer as trocas gasosas com base num real defeito de difusão. Manuela Sousa 28

29 Trocas gasosas Alterações da trocas gasosas O desajustamento entre ventilação e perfusão depende da ventilação alveolar, da perfusão do leito capilar pulmonar e da correspondência entre a ventilação e a perfusão. A distribuição da ventilação e da perfusão não é uniforme em todo o pulmão. Trocas gasosas Alterações da trocas gasosas A distribuição da ventilação e da perfusão é mais marcada nas bases, diminuindo para os vértices na posição erecta. A discrepância mais notória, é em relação à perfusão. Assim, a relação ventilação/perfusão aumenta das bases para os vértices. Trocas gasosas Alterações da trocas gasosas Por outro lado, a distribuição do fluxo vascular pulmonar também é influenciada pela postura. Na posição erecta a perfusão é maior nas bases uma vez que pela força da gravidade, a pressão hidrostática é maior nas zonas pendentes e de declive. Manuela Sousa 29

30 Trocas gasosas Alterações da trocas gasosas Em decúbito lateral, a perfusão do leito capilar é maior na porção inferior do pulmão que está apoiado. O aumento da pressão hidrostática distende os vasos, aumentando consequentemente o fluxo sanguíneo. Avaliação de Enfermagem A avaliação dos doentes com compromisso pulmonar real ou potencial, implica que se considerem todos os aspectos fisiológicos além de todos os outros externos, de modo a identificar as suas necessidades, em termos de cuidados, aprendizagem e apoio emocional. Hiperligação de interesse ex.html Manuela Sousa 30