1. PORTARIA Nº 4.279, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010

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3 1. PORTARIA Nº 4.279, DE 30 DE DEZEMBRO DE 2010 Redes de Atenção à Saúde - Integração da Atenção Básica e demais unidades de saúde. As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (Ministério da Saúde, 2010 portaria nº 4.279, de 30/12/2010). 2

4 (UPENET-2013) A organização de Redes de Atenção à Saúde (RAS) pode ser definida como estratégia para um cuidado integral e direcionada às necessidades de saúde de uma população. Nesse sentido, as RAS constituem-se em: A) arranjos corporativistas e organizados em função dos prestadores de serviços. B) um conjunto formado por ações e serviços de saúde com diferentes configurações tecnológicas e missões assistenciais. C) serviços articulados de forma complementar e sem base territorial alguma. D) atributos de uma atenção básica estruturada como ponto secundário ou terciário de cuidado e principal porta de saída do sistema. E) equipes multidisciplinares que cobrem, apenas, uma parte da população, atendendo, exclusivamente, os doentes graves. Resposta Correta: B) um conjunto formado por ações e serviços de saúde com diferentes configurações tecnológicas e missões assistenciais. Comentário: As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. (2016/Prefeitura de Fortaleza CE/Prefeitura de Fortaleza) Ao regatar os conceitos de Redes de Atenção à Saúde (RAS), Villaça (2011) apresenta a definição de RAS adotada pelo Ministério da Saúde da República Federativa do Brasil, marque a alternativa que apresenta este conceito adotado. a) Arranjos técnicos assistenciais, territorializados com base no Mapa da Saúde, que ofertam serviços de alta tecnologia para todos os municípios integrantes da região, contribuindo assim para a ampliação do acesso à saúde. b) Regiões de alta densidade tecnológica com ofertas de serviços de saúde universais, com participação complementar da iniciativa privada, buscando ampliar o acesso à saúde. c) Arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades 3

5 tecnológicas, que integradas por meio de sistemas técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. d) Regiões pactuadas de forma intermunicipal ou interestadual que ofertam serviços de atenção primária, atenção secundária e atenção terciária, territorializadas de acordo com o Mapa da Saúde, com parceria da iniciativa privada. Resposta Correta: c) Arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que integradas por meio de sistemas técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. Comentário: As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. A implementação das RAS aponta para uma maior eficácia na produção de saúde, melhoria na eficiência da gestão do sistema de saúde no espaço regional, e contribui para o avanço do processo de efetivação do SUS. A transição entre o ideário de um sistema integrado de saúde conformado em redes e a sua concretização passam pela construção permanente nos territórios, que permita conhecer o real valor de uma proposta de inovação na organização e na gestão do sistema de saúde. O modelo de atenção à saúde vigente fundamentado nas ações curativas, centrado no cuidado médico e estruturado com ações e serviços de saúde dimensionados a partir da oferta, tem se mostrado insuficiente para dar conta dos desafios sanitários atuais e, insustentável para os enfrentamentos futuros. O cenário brasileiro é caracterizado pela diversidade de contextos regionais com marcantes diferenças sócias econômicas e de necessidades de saúde da população entre as regiões, agravado pelo elevado peso da oferta privada e seus interesses e pressões sobre o mercado na área da saúde e pelo desafio de lidar com 4

6 a complexa inter-relação entre acesso, escala, escopo, qualidade, custo e efetividade que demonstram a complexidade do processo de constituição de um sistema unificado e integrado no país. Consequentemente, a organização da atenção e da gestão do SUS expressa o cenário apresentado e se caracteriza por intensa fragmentação de serviços, programas, ações e práticas clínicas demonstrado por: Lacunas assistenciais importantes; Financiamento público insuficiente, fragmentado e baixa eficiência no emprego dos recursos, com redução da capacidade do sistema de prover integralidade da atenção à saúde; Configuração inadequada de modelos de atenção, marcada pela incoerência entre a oferta de serviços e a necessidade de atenção, não conseguindo acompanhar a tendência de declínio dos problemas agudos e de ascensão das condições crônicas; Fragilidade na gestão do trabalho com o grave problema de precarização e carência de profissionais em número e alinhamento com a política pública; A pulverização dos serviços nos municípios; e Pouca inserção da Vigilância e Promoção em Saúde no cotidiano dos serviços de atenção, especialmente na Atenção Primária em Saúde (APS). 5

7 Características das Redes de Atenção Integradas a partir da complementariedade de diferentes densidades tecnológicas. Objetivadas pela provisão de atenção contínua, integral, de qualidade,responsável e humanizada à saúde. Construídas mediante planejamento,gestão e financiamento intergovernamentais coorporativos. Organizadas por critérios de eficiência microeconomica na aplicação de recursos. Redes de Atenção à Saúde Voltadas para as necessidades populacionais de cada espaço regional singular. O objetivo da RAS é promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária; e eficiência econômica. 6

8 Caracteriza-se pela: Formação de relações horizontais entre os pontos de atenção com o centro de comunicação na Atenção Primária à Saúde (APS), Centralidade nas necessidades em saúde de uma população, Responsabilização na atenção contínua e integral, Cuidado multiprofissional, compartilhamento de objetivos e compromissos com os resultados sanitários e econômicos. Fundamenta-se na compreensão da APS como primeiro nível de atenção, enfatizando a função resolutiva dos cuidados primários sobre os problemas mais comuns de saúde e a partir do qual se realiza e coordena o cuidado em todos os pontos de atenção. Os pontos de atenção à saúde são entendidos como espaços onde se ofertam determinados serviços de saúde, por meio de uma produção singular. São exemplos de pontos de atenção à saúde: os domicílios, as unidades básicas de saúde, as unidades ambulatoriais especializadas, os serviços de hemoterapia e hematologia, os centros de apoio psicossocial, as residências terapêuticas, entre outros. Os hospitais podem abrigar distintos pontos de atenção à saúde: o ambulatório de pronto atendimento, a unidade de cirurgia ambulatorial, o centro cirúrgico, a maternidade, a unidade de terapia intensiva, a unidade de hospital/dia, entre outros. 7

9 Todos os pontos de atenção à saúde são igualmente importantes para que se cumpram os objetivos da rede de atenção à saúde e se diferenciam, apenas, pelas distintas densidades tecnológicas que os caracterizam. O TRABALHO EM SAÚDE E SUAS TECNOLOGIAS A visão já muito comum de que tecnologia é uma máquina moderna tem dificultado bastante a nossa compreensão de que quando se fala em trabalho em Saúde não se está referindo-se só ao conjunto das máquinas que são usadas nas ações de intervenção realizadas, por exemplo, sobre os pacientes. Ao olharmos com atenção os processos de trabalho realizados no conjunto das intervenções assistências, vemos que, além das várias ferramentasmáquinas que usamos - como raios X, instrumentos para fazer exames de laboratórios, instrumentos para examinar o "paciente" ou, mesmo, fichários para anotar dados do usuário -, mobilizamos intensamente conhecimentos sobre a forma de saberes profissionais, bem estruturados, como a clínica do médico, a clínica do dentista, o saber da enfermagem ou do psicólogo, etc., o que nos permite dizer que há uma tecnologia menos dura do que os aparelhos e as ferramentas de trabalho e que está sempre presente nas atividade de Saúde, a qual denominamos leve-dura. É leve um saber que as pessoas adquiram e está inscrito na sua forma de pensar os casos de Saúde e na maneira de organizar uma atuação sobre eles; mas é dura à medida que é um saber fazer bem estruturado, bem organizado, bem protocolado, normalizável e normalizado. Entretanto, quando reparamos com maior atenção ainda, vemos que, além destas duas situações tecnológicas, há uma terceira, que denominamos leve. Qualquer abordagem assistencial de um trabalhador de Saúde junto a um usuário-paciente produz-se através de um trabalho vivo em ato, em um processo de relações, isto é, há um encontro entre duas pessoas que atuam uma sobre a outra e no qual se opera um jogo de expectativas e produções, 8

10 criando-se intersubjetivamente alguns momentos interessantes, como os seguintes: momentos de falas, escutas e interpretações, nos quais há a produção de uma acolhida ou não das intenções que essas pessoas colocam nesses encontros; momentos de cumplicidade, nos quais há a produção de uma responsabilização em torno do problema que vai ser enfrentado; momentos de confiabilidade e esperança, nos quais se produzem relações de vínculo e aceitação. Diante dessa complexa configuração tecnológica do trabalho em Saúde, advogamos a noção de que só uma conformação adequada da relação entre os três tipos é que pode produzir qualidade no sistema, expressa em termos de resultados, como maior defesa possível da vida do usuário, maior controle dos seus riscos de adoecer ou agravar seu problema e desenvolvimento de ações que permitam a produção de um maior grau de autonomia da relação do usuário no seu modo de estar no mundo. Texto extraído de: Emerson Elias Merhy in: Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte Reescrevendo o Público; Ed. Xamã; São Paulo, Importância da Rede de Atenção à Saúde RAS Para assegurar seu compromisso com a melhora de saúde da população, integração e articulação na lógica do funcionamento da RAS, com qualidade e eficiência para os serviços e para o Sistema, faz-se necessária a criação de mecanismos formais de contratualização entre os entes reguladores / financiadores e os prestadores de serviço. Quando esses contratos abrangem todos os pontos de atenção da rede o Sistema passa a operar em modo de aprendizagem, ou seja, a busca contínua por uma gestão eficaz, eficiente e qualificada, deforma a proporcionar a democratização e a transparência ao SUS. 9

11 ATENÇÃO! A contratualização/contratos de gestão, nesse contexto, pode ser definida como o modo de pactuação da demanda quantitativa e qualitativa na definição clara de responsabilidades, de objetivos de desempenho, incluindo tanto os sanitários, quanto os econômicos, resultando dessa negociação um compromisso explícito entre ambas as partes. Esse processo deve resultar, ainda, na fixação de critérios e instrumentos de acompanhamento e avaliação de resultados, metas e indicadores definidos. Dentre os objetivos da contratualização destacam-se: Melhorar o nível de saúde da população; Responder com efetividade às necessidades em saúde; Obter um efetivo e rigoroso controle sobre o crescimento das despesas de origem pública com a saúde; Alcançar maior eficiência gestora no uso de recursos escassos, maximizando o nível de bem-estar. Fundamentos das Redes de Atenção à Saúde Para assegurar resolutividade nas redes de atenção alguns fundamentos precisam ser considerados: Economia de Escala, Qualidade e Acesso e Disponibilidade de Recursos A Economia de Escala - ocorre quando os custos médios de longo prazo diminuem, à medida que aumenta o volume das atividades e os custos fixos se distribuem por um maior número dessas atividades, sendo o longo prazo, um período de tempo suficiente para que todos os insumos sejam variáveis. Desta forma, a concentração de serviços em determinado local racionaliza custos e otimiza 10

12 resultados, quando os insumos tecnológicos ou humanos relativos a estes serviços inviabilizam sua instalação em cada município isoladamente. Qualidade um dos objetivos fundamentais do sistema de atenção à saúde e das RAS é a qualidade na prestação de serviços de saúde. A qualidade na atenção em saúde pode ser melhor compreendida com o conceito de graus de excelência do cuidado que pressupõe avanços e retrocessos nas seis dimensões, a saber: Segurança (reconhecer e evitar situações que podem gerar danos enquanto se tenta prevenir, diagnosticar e tratar); Efetividade (utilizar-se do conhecimento para implementar ações que fazem a diferença, que produzem benefícios claros aos usuários); Centralidade na pessoa (usuários devem ser respeitados nos seus valores e expectativas, e serem envolvidos e proativos no cuidado à saúde); Pontualidade (cuidado no tempo certo, buscando evitar atrasos potencialmente danosos); Eficiência (evitar desperdício ou ações desnecessárias e não efetivas), e Equidade (características pessoais, como local de residência, escolaridade, poder aquisitivo, dentre outras, não deve resultar em desigualdades no cuidado a saúde). Suficiência - significa o conjunto de ações e serviços disponíveis em quantidade e qualidade para atender as necessidades de saúde da população e inclui cuidados primários, secundários, terciários, reabilitação, preventivos e paliativos, realizados com qualidade. Acesso - ausência de barreiras geográficas, financeiras, organizacionais, socioculturais, étnicas e de gênero ao cuidado. Deverão ser estabelecidas alternativas específicas na relação entre acesso, escala, escopo, qualidade e custo, para garantir o acesso, nas situações de populações dispersas de baixa densidade populacional, com baixíssima oferta de serviços. 11

13 Integração Vertical e Horizontal Integração Vertical - consiste na articulação de diversas organizações ou unidades de produção de saúde responsáveis por ações e serviços de natureza diferenciada, mas, complementar agregando resolutividade e qualidade neste processo. Integração Horizontal: consiste na articulação ou fusão de unidades e serviços de saúde de mesma natureza ou especialidade, é utilizada para otimizar a escala de atividades, ampliar a cobertura e a eficiência econômica na provisão de ações e serviços de saúde através de ganhos de escala (redução dos custos médios totais em relação ao volume produzido) e escopo (aumento do rol de ações da unidade). Processos de Substituição São definidos como o reagrupamento contínuo de recursos entre e dentro dos serviços de saúde para explorar soluções melhores e de menores custos, em função das demandas e das necessidades da população e dos recursos disponíveis. Esses processos são importantes para se alcançar os objetivos das RAS, no que se refere a prestar a atenção certa, no lugar certo, com o custo certo e no tempo certo. A substituição pode ocorrer nas dimensões da localização, das competências clínicas, da tecnologia e da clínica. Ex.: mudar o local da atenção prestada do hospital para o domicílio; transição do cuidado profissional para o autocuidado; delegação de funções entre os membros da equipe multiprofissional, etc. Região de Saúde ou Abrangência A organização das RAS exige a definição da região de saúde que implica na definição dos seus limites geográficos e sua população e no estabelecimento do rol 12

14 de ações e serviços que serão ofertados nesta região de saúde. As competências e responsabilidades dos pontos de atenção no cuidado integral estão correlacionadas com abrangência de base populacional, acessibilidade e escala para conformação de serviços. A definição adequada da abrangência dessas regiões é essencial para fundamentar as estratégias de organização das RAS, devendo ser observadas as pactuações entre o Estado e o Município para o processo de regionalização e parâmetros de escala e acesso. Níveis de Atenção Fundamentais para o uso racional dos recursos e para estabelecer o foco gerencial dos entes de governança das RAS, estruturam-se por meio de arranjos produtivos conformados segundo as densidades tecnológicas singulares, variando do nível de menor densidade (APS), ao de densidade tecnológica intermediária, (atenção secundária à saúde), até o de maior densidade tecnológica (atenção terciária à saúde). Fundamentos da Rede Economia de Escala, Qualidade e Acesso e Disponibilidade de Recursos Integração Vertical e Horizontal Processos de Substituição Região de Saúde ou Abrangência Níveis de Atenção 13

15 (2016/UFCG/UFCG) As Redes de Atenção à Saúde (RASs), para serem efetivas eficientes e de qualidade, devem estruturar-se com base nos seguintes fundamentos, EXCETO: a) Economia de escala. b) Aporte de recursos. c) Processos de substituição. d) Integração horizontal, com desprezo à verticalização. e) Territórios sanitários. Resposta Correta: d) Integração horizontal, com desprezo à verticalização. Comentário: Fundamentos da RAS: Economia de Escala, Qualidade e Acesso e Disponibilidade de Recursos Integração Vertical e Horizontal Processos de Substituição Região de Saúde ou Abrangência Níveis de Atenção 14

16 (2012/ESAF/MPOG) Para assegurar resolutividade na rede de atenção considera-se fundamentos da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do SUS, exceto: a) Economia de escala, qualidade, suficiência, acesso e disponibilidade de recursos. b) Integração Vertical e Horizontal. c) Abordagem populacional isolada e com centralidade no nível terciário. d) Processos de Substituição. e) Níveis de Atenção. Resposta Correta: c) Abordagem populacional isolada e com centralidade no nível terciário. Comentário: Fundamentos da RAS: Economia de Escala, Qualidade e Acesso e Disponibilidade de Recursos Integração Vertical e Horizontal Processos de Substituição Região de Saúde ou Abrangência Níveis de Atenção 15

17 (2013/IBFC/EBSERH) Segundo o Decreto Presidencial nº 7.508, de 28 de junho de 2011, conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde é a definição de: a)rede de Atenção à Saúde. b)região de Saúde. c)universalidade. d)regionalização. Resposta Correta: a)rede de Atenção à Saúde. Comentário: Esse conceito de redes de atenção à Saúde está explícito no Decreto 7.508/11 e é corroborado com a portaria 4279/10. (2014/INSTITUTO AOCP/UFGD) Assinale a alternativa INCORRETA. De acordo com o Decreto 7.508/2011, são Portas de Entrada às ações e aos serviços de saúde nas Redes de Atenção à Saúde os serviços: a) de assistência social. b) de atenção primária. c) de atenção de urgência e emergência. d) de atenção psicossocial. e) especiais de acesso aberto. Resposta correta: a) de assistência social. 16

18 Comentário: De acordo com o Decreto 7.508/11, que regulamenta a LOS 8080/90 as Redes de Atenção são "conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da assistência à saúde." e possui como portas de entrada: "Art. 9o São Portas de Entrada às ações e aos serviços de saúde nas Redes de Atenção à Saúde os serviços: I - de atenção primária; II - de atenção de urgência e emergência; III - de atenção psicossocial; e IV - especiais de acesso aberto." (2014/FAFIPA/Prefeitura de Pinhais PR) Para garantir a integralidade da Assistência à Saúde no SUS, é necessário um conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, esse conjunto de ações é conhecido como: a)comissão intergestores b)contrato organizativo. c)rede de atenção em saúde. d)pacto federativo. Resposta correta: c) rede de atenção em saúde. Comentário: O SUS é organizado de forma regionalizada e hierarquizada, em níveis de complexidade crescentes, e o conjunto de ações e serviços devem ser organizados em Rede de Atenção à Saúde. Onde é garantido o acesso universal e igualitário às ações e serviço de forma longitudinal e articulada. 17

19 (2016/Iniciativa Global/CIAS-MG) Conforme o artigo 8º do decreto de 28 de junho de 2011, o acesso universal, igualitário e ordenado às ações e serviços de saúde se inicia pelas Portas de Entrada do Sistema Único de Saúde (SUS) e se completa na rede regionalizada e hierarquizada, de acordo com a complexidade do serviço. No artigo 9º desse mesmo decreto, as Portas de Entrada às ações e aos serviços de saúde nas Redes de Atenção à Saúde são apontadas. Qual dos serviços abaixo NÃO é uma Porta de Entrada ao SUS? a)serviço de atenção primária. b)serviço de atenção terciária. c)serviço de atenção de urgência e emergência. d)serviço de atenção psicossocial. Resposta correta: b) Serviço de atenção terciária. Comentário: O Decreto 7.508/11 traz o conceito de Rede de Atenção à Saúde e deixa explicitado o que são Portas de Entrada e quais são elas, dentro da Rede de Atenção: Atenção Primária, Atenção Ambulatorial e Especializada, Urgência e Emergência, Atenção Psicossocial e Serviços Especiais de Acesso Aberto. (2013/CESPE/DEPEN) No que se refere ao Sistema Único de Saúde (SUS), julgue os itens que se seguem. Consideram-se portas de entrada às ações e aos serviços de saúde nas redes de atenção à saúde os serviços de atenção primária, de atenção de urgência e emergência, de atenção psicossocial e os especiais de acesso aberto. A) CERTO B) ERRADO 18

20 Resposta correta: A) CERTO Comentário: O acesso universal, igualitário e ordenado às ações e serviços de saúde da Rede de Atenção, se inicia pelas Portas de Entrada do SUS e se completa na rede regionalizada e hierarquizada, de acordo com a complexidade do serviço. São Portas de Entrada da Rede: às ações e aos serviços de saúde nas Redes de Atenção à Saúde os serviços: I - De atenção primária; II - De atenção de urgência e emergência; III - De atenção psicossocial; e IV - Especiais de acesso aberto. (2013/CESPE/MS) A rede de atenção à saúde, conjunto de ações e serviços de saúde articulados em níveis de complexidade crescente, tem por finalidade garantir a diretriz constitucional da integralidade da assistência à saúde. A) Certo B) Errado Resposta correta: A) CERTO Comentário: O SUS é organizado de forma regionalizada e hierarquizada, em níveis de complexidade crescentes, e o conjunto de ações e serviços devem ser organizados em Rede de Atenção à Saúde. Onde é garantido o acesso universal e igualitário às ações e serviço de forma longitudinal e articulada. 19

21 (2013/CESPE/MPU) Julgue os itens seguintes, relativos à rede de atenção à saúde. Com a implantação da rede de atenção à saúde, a denominada lista de espera foi extinta no sistema de saúde, com o fim de acelerar o atendimento e humanizar a assistência. A) Certa B) Errada Resposta correta: B) ERRADO Comentário: O propósito da Rede de Atenção à Saúde é a ordenação das ações e serviços de saúde de forma a garantir a integralidade, prestando assistência equânime e humanizada. Não significando, ainda, a extinção de filas. Vale ressaltar que para o cumpridos os pressupostos do SUS e mais precisamente os da Política Nacional de Humanização, se deve garantir o acolhimento (escuta qualificada, utilizando critério cronológico e de risco), consequentemente haverá fila de espera - ofertar primeiro àquele que possui maior necessidade. Atributos das Redes de Atenção à Saúde Considera-se que não há como prescrever um modelo organizacional único para as RAS, contudo as evidências mostram que o conjunto de atributos apresentados a seguir são essenciais ao seu funcionamento: 1. População e território definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e preferências que determinam a oferta de serviços de saúde; 2. Extensa gama de estabelecimentos de saúde que presta serviços de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, gestão de casos, reabilitação e cuidados 20

22 paliativos e integra os programas focalizados em doenças, riscos e populações específicas, os serviços de saúde individuais e os coletivos; 3. Primeiro nível de atenção constituído de equipe multidisciplinar que cobre toda a população e serve de porta de entrada do sistema, integra e coordena o cuidado, e atende à maior parte das necessidades de saúde da população; 4. Prestação de serviços especializados em lugar adequado; 5. Existência de mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e integração assistencial por todo o contínuo da atenção; 6. Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e na comunidade, tendo em conta as particularidades culturais, gênero, assim como a diversidade da população; 7. Sistema de governança único para toda a rede com o propósito de criar uma missão, visão e estratégias nas organizações que compõem a região de saúde, definir objetivos e metas que devem ser cumpridos no curto, médio e longo prazo, articular as políticas institucionais e desenvolver a capacidade de gestão necessária para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e das organizações; 8. Participação social ampla; 9. Gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e logístico; 10.Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e com incentivos pelo alcance de metas da rede; 11. Sistema de informação integrado que vincula todos os membros da rede, com identificação de dados por sexo, idade, lugar de residência, origem étnica e outras variáveis pertinentes; 12. Financiamento tripartite, garantido e suficiente, alinhado com as metas da rede; 13. Ação Intersetorial e abordagem dos determinantes da saúde e da equidade em saúde e, 14.Gestão Institucional baseada em resultado 21

23 A integração dos sistemas de saúde deve ser entendida como um contínuo e não como uma situação de extremos opostos entre integração e não integração. Dessa forma, existem graus de integração, que variam da fragmentação absoluta à integração total. Por sua vez, a integração é um meio para melhorar o desempenho do sistema, de modo que os esforços se justificam na medida em que conduzam a serviços mais acessíveis, de maior qualidade, com melhor relação custo-benefício e satisfaçam aos usuários (OPAS, 2009). Principais ferramentas de microgestão dos serviços As Redes de Atenção organizam se a partir de um processo de gestão da clínica associado ao uso de critérios de eficiência microeconômica na aplicação de recursos, mediante planejamento, gestão e financiamento intergovernamentais cooperativos, voltados para o desenvolvimento de soluções integradas de política de saúde. É preciso ampliar objeto de trabalho da clínica para além das doenças visando compreender os problemas de saúde, ou seja, entender as situações que ampliam o risco ou a vulnerabilidade das pessoas. Os problemas de saúde ou condições estão encarnadas em sujeitos, em pessoas, por isso, a clínica do sujeito é a principal ampliação da clínica, que possibilita o aumento do grau de autonomia dos usuários, cabendo uma decisão compartilhada do projeto terapêutico. A gestão da clínica aqui compreendida implica "a aplicação de tecnologias de micro gestão dos serviços de saúde com a finalidade de: Assegurar padrões clínicos ótimos; Aumentar a eficiência; 22

24 Diminuir os riscos para os usuários e para os profissionais; Prestar serviços efetivos e, Melhorar a qualidade da atenção à saúde". Como subsídio à gestão da clínica utiliza-se a análise da situação de saúde em que o objetivo é a identificação e estratificação de riscos em grupos individuais expostos a determinados fatores e condições que os colocam em situação de prioridade para a dispensação de cuidados de saúde, sejam eles preventivos, promocionais ou assistenciais. A gestão clínica dispõe de ferramentas de micro gestão que permitem integrar verticalmente os pontos de atenção e conformar as RAS. As ferramentas de micro gestão partem das tecnologias-mãe, as diretrizes clínicas, para, a partir delas, desenhar as RAS e ofertar outras ferramentas como a gestão da condição de saúde, gestão de casos, auditoria clínica e as listas de espera. Vamos aos conceitos: Diretrizes clínicas - entendidas como recomendações que orientam decisões assistenciais, de prevenção e promoção, como de organização de serviço para condições de saúde de relevância sanitária, elaboradas a partir da compreensão ampliada do processo saúde - doença, com foco na integralidade, incorporando as melhores evidências da clínica, da saúde coletiva, da gestão em saúde e da produção de autonomia. As diretrizes desdobram-se em Guias de Prática Clínica/Protocolos Assistenciais, orientam as Linhas de Cuidado e viabilizam a comunicação entre as equipes e serviços, programação de ações e padronização de determinados recursos. Linhas de Cuidado (LC) - uma forma de articulação de recursos e das práticas de produção de saúde, orientadas por diretrizes clínicas, entre as unidades de atenção de uma dada região de saúde, para a condução oportuna, ágil e singular, dos usuários pelas possibilidades de diagnóstico e terapia, em resposta às 23

25 necessidades epidemiológicas de maior relevância. Visa à coordenação ao longo do contínuo assistencial, através da pactuação/contratualização e a conectividade de papéis e de tarefas dos diferentes pontos de atenção e profissionais. Pressupõem uma resposta global dos profissionais envolvidos no cuidado, superando as respostas fragmentadas. A implantação de LC deve ser a partir das unidades da APS que tem a responsabilidade da coordenação do cuidado e ordenamento da rede. Vários pressupostos devem ser observados para a efetivação das LC, como garantia dos recursos materiais e humanos necessários a sua operacionalização; integração e corresponsabilização das unidades de saúde; interação entre equipes; processos de educação permanente; gestão de compromissos pactuados e de resultados. Tais aspectos devem ser de responsabilidade de grupo técnico, com acompanhamento da gestão regional. Gestão da condição da saúde é a mudança de um modelo de atenção à saúde focada no indivíduo por meios de procedimentos curativos e reabilitadores, para uma abordagem baseada numa população adscrita, que identifica pessoas em risco de adoecer ou adoecidas, com foco na promoção da saúde e/ou ação preventiva, ou a atenção adequada, com intervenção precoce com vistas a alcançar melhores resultados e menores custos. Sua premissa é a melhoria da qualidade da atenção à saúde em toda a RAS. Para tanto, engloba o conjunto de pontos de atenção à saúde, com o objetivo de alcançar bons resultados clínicos, a custos compatíveis, com base em evidência disponível na literatura científica. Pode ser definida como a gestão de processos de uma condição ou doença que envolve intervenções na promoção da saúde, na prevenção da condição ou doença e no seu tratamento e reabilitação. A gestão de caso - é um processo que se desenvolve entre o profissional responsável pelo caso e o usuário do serviço de saúde para planejar, monitorar e avaliar ações e serviços, de acordo com as necessidades da pessoa, com o objetivo de propiciar uma atenção de qualidade e humanizada. Seus objetivos são: a) atender as necessidades e expectativas de usuários em situação especial; b) prover o serviço certo ao usuário no tempo certo; c) aumentar a qualidade do cuidado; e, d) diminuir a fragmentação da atenção. 24

26 É, portanto, uma relação personalizada entre o profissional responsável pelo caso e o usuário de um serviço de saúde. Auditoria clínica Segundo BERWICK E KNAPP, 1990, ha três enfoques principais de auditoria clínica: auditoria implícita, que utiliza opinião de experts para avaliar a pratica de atenção à saúde; a auditoria explícita, que avalia a atenção prestada contrastando-a com critérios pré-definidos, especialmente nas diretrizes clínicas; e a auditoria através de eventos- sentinela... A auditoria clínica consiste na análise crítica e sistemática da qualidade da atenção à saúde, incluindo os procedimentos usados no diagnóstico e tratamento, o uso dos recursos e os resultados para os pacientes em todos os pontos de atenção, observados a utilização dos protocolos clínicos estabelecidos. Lista de espera pode ser conceituada como uma tecnologia que normatiza o uso de serviços em determinados pontos de atenção à saúde, estabelecendo critérios de ordenamento por necessidades e riscos, promovendo a transparência, ou seja, constituem uma tecnologia de gestão da clínica orientada a racionalizar o acesso a serviços em que existe um desequilíbrio entre a oferta e a demanda. TEXTO EXTRAÍDO DE: 20de%20ateno%20SUS21210.pdf Elementos constitutivos das Redes de Atenção à Saúde A operacionalização das RAS se dá pela interação dos seus três elementos constitutivos: população/região de saúde definidas, estrutura operacional e um por um sistema lógico de funcionamento determinado pelo modelo de atenção à saúde. A estrutural operacional das RAS é constituída pelos diferentes pontos de atenção à saúde, ou seja, lugares institucionais onde se ofertam serviços de saúde e pelas ligações que os comunicam. 25

27 Os componentes que estruturam as RAS incluem: APS - Centro de comunicação: APS; Os pontos de atenção secundária e terciária; Os sistemas de apoio; Os sistemas logísticos e O sistema de governança. APS - Centro de Comunicação A Atenção Primária à Saúde é o centro de comunicação da RAS e tem um papel chave na sua estruturação como ordenadora da RAS e coordenadora do cuidado. Para cumprir este papel a APS deve ser o nível fundamental de um sistema de atenção à saúde, o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidades com o sistema e parte de um sistema global de desenvolvimento econômico e social. Constitui o primeiro contato de indivíduos, famílias e comunidades com o sistema de atenção à saúde, trazendo os serviços de saúde o mais próximo possível aos lugares de vida e trabalho das pessoas e significa o primeiro elemento de um processo contínuo de atenção. Deve exercer um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. A coordenação do cuidado é desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a 26

28 responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Cabe a APS integrar verticalmente os serviços que, normalmente são ofertados de forma fragmentada, pelo sistema de saúde convencional. Uma atenção primária de qualidade, como parte integrante das redes de atenção à saúde estrutura-se segundo sete atributos e três funções: Atributos da Atenção Primária Primeiro contato; Longitudinalidade; Integralidade; Coordenação; Centralidade na família; Abordagem familiar Orientação comunitária. Vamos aos conceitos: 1. O Primeiro Contato: Evidências demonstram que o primeiro contato, pelos profissionais da APS, leva a uma atenção mais apropriada e a melhores resultados de saúde a custos totais mais baixos. 27

29 2. A Longitudinalidade: A longitudinalidade deriva da palavra longitudinal e é definida como lidar com o crescimento e as mudanças de indivíduos ou grupos no decorrer de um período de anos (STARFIELD, 2002). É uma relação pessoal de longa duração entre profissionais de saúde e usuários em suas unidades de saúde, independente do problema de saúde ou até mesmo da existência de algum problema. Está associada a diversos benefícios: menor utilização dos serviços; melhor atenção preventiva; atenção mais oportuna e adequada; menos doenças preveniveis; melhor reconhecimento dos problemas dos usuários; menos hospitalizações; custos totais mais baixos. Os maiores benefícios estão relacionados ao vínculo com o profissional ou equipe de saúde e ao manejo clínico adequado dos problemas de saúde, através da adoção dos instrumentos de gestão da clínica diretriz clínica e gestão de patologias. 3. A Integralidade da Atenção: A integralidade exige que a APS reconheça as necessidades de saúde da população e os recursos para abordá-las. A APS deve prestar, diretamente, todos os serviços para as necessidades comuns e agir como um agente para a prestação de serviços para as necessidades que devem ser atendidas em outros pontos de atenção. A integralidade da atenção é um mecanismo importante porque assegura que os serviços sejam ajustados às necessidades de saúde da população. 4. A Coordenação: Coordenação é um estado de estar em harmonia numa ação ou esforço comum (SARFIELD, 2002). É um desafio para os profissionais e equipes de saúde da APS, pois nem sempre têm acesso às informações dos atendimentos de usuários realizados em outros pontos de atenção e, portanto, a dificuldade de viabilizar a continuidade do cuidado. A essência da coordenação é a disponibilidade de informação a respeito dos problemas de saúde e dos serviços prestados. Os prontuários clínicos eletrônicos e os sistemas informatizados podem contribuir para a coordenação da atenção, quando possibilitam o compartilhamento de informações referentes ao 28

30 atendimento dos usuários nos diversos pontos de atenção, entre os profissionais da APS e especialistas. 5. A Centralidade na Família: Remete ao conhecimento pela equipe de saúde dos membros da família e dos seus problemas de saúde. No Brasil, atualmente, tem se adotado um conceito ampliado e a família é reconhecida como um grupo de pessoas que convivam sobre o mesmo teto, que possuam entre elas uma relação de parentesco primordialmente pai e/ou mãe e filhos consanguíneos ou não, assim como as demais pessoas significativas que convivam na mesma residência, qualquer que seja ou não o grau de parentesco. 6. Abordagem Familiar: A abordagem familiar deve ser empregada em vários momentos, como por exemplo, na realização do cadastro das famílias, quando das mudanças de fase do ciclo de vida das famílias, do surgimento de doenças crônicas ou agudas de maior impacto. Estas situações permitem que a equipe estabeleça um vínculo com o usuário e sua família de forma natural, facilitando a aceitação quanto à investigação e intervenção, quando necessária. 7. A Orientação Comunitária: A APS com orientação comunitária utiliza habilidades clínicas, epidemiológicas, ciências sociais e pesquisas avaliativas, de forma complementar para ajustar os programas para que atendam às necessidades específicas de saúde de uma população definida. Para tanto, faz-se necessário: Definir e caracterizar a comunidade; Identificar os problemas de saúde da comunidade; Modificar programas para abordar estes problemas; Monitorar a efetividade das modificações do programa. 29

31 A Atenção Primária à Saúde deve cumprir três funções essenciais (MENDES, 2002): Funções: 1.Resolubilidade: visa resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população; 2.Organização: visa organizar os fluxos e contra fluxos dos usuários pelos diversos pontos de atenção à saúde, no sistema de serviços de saúde; 3.Responsabilização: visa responsabilizar-se pela saúde dos usuários em qualquer ponto de atenção à saúde em que estejam. (2015/INSTITUTO AOCP/EBSERH) Uma singularidade das Redes de Atenção em Saúde (RAS) é que seu centro de comunicação situa-se na: a) atenção primária em saúde. b) atenção ambulatorial especializada. c) rede de urgência e emergência. d) centralização do território sanitário. e) terceirização dos serviços médicos. Resposta Correta: a) atenção primária em saúde. Comentário: A Atenção Primária à Saúde é o centro de comunicação da RAS e tem um papel chave na sua estruturação como ordenadora da RAS e coordenadora do cuidado. 30

32 (2016/UFCG/UFCG) A atenção primária à saúde nas redes de atenção à saúde amparase com base em atributos e funções. Todavia, quanto às funções é correto afirmar que são: a) Resolubilidade, comunicação e integralidade. b) Resolubilidade, comunicação e responsabilização. c) Comunicação, integralidade e coordenação. d) Integralidade, coordenação e longitudinalidade. e) Primeiro contanto, responsabilização e focalização na família. Resposta Correta: b) Resolubilidade, comunicação e responsabilização. Comentário: Funções da APS na RAS: 1.Resolubilidade: visa resolver a grande maioria dos problemas de saúde da população; 2.Organização: visa organizar os fluxos e contra fluxos dos usuários pelos diversos pontos de atenção à saúde, no sistema de serviços de saúde; 3.Responsabilização: visa responsabilizar-se pela saúde dos usuários em qualquer ponto de atenção à saúde em que estejam. (2014/CEC/Prefeitura de Piraquara PR) O Brasil apresenta um processo de envelhecimento de sua população e uma situação de transição epidemiológica, caracterizada pela queda relativa das condições agudas e pelo aumento relativo das condições crônicas. A incoerência entre a situação de saúde e o sistema de atenção à saúde, praticado hegemonicamente, constitui o problema fundamental do SUS e, para ser superado, envolve a implantação das redes de atenção à saúde. A partir da situação descrita, analise as afirmativas: I. As redes de atenção à saúde constituem-se de três elementos fundamentais: uma população e as regiões de saúde, uma estrutura operacional e um modelo de atenção à saúde. II. A população de responsabilidade das redes de atenção à saúde vive em territórios sanitários, organiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada em 31

33 subpopulações por riscos sociossanitários. III. O conhecimento detalhado da população usuária de um sistema de atenção à saúde é o elemento fundamental que torna possível romper com a gestão baseada na oferta, característica dos sistemas fragmentados, e instituir a gestão fincada nas necessidades de saúde da população, elemento essencial das redes de atenção à saúde. IV. Nas Redes de Atenção à Saúde, a concepção de hierarquia é substituída pela de poliarquia e o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal de atenção à saúde. V. A Atenção Básica deve ser entendida como porta de entrada da Rede de Atenção à Saúde, como ordenadora do sistema de saúde brasileiro. Estão corretas as afirmativas: a) Apenas I, II, III e V b) Apenas I, II, III e IV c) Apenas I, III, IV e V d) Apenas II, IV e V e) I, II, III, IV e V Resposta Correta: e) I, II, III, IV e V Comentário: Proposição I- Correta. A operacionalização da RAS se dá pela interação dos seus três elementos constitutivos: população/região de saúde definidas, estrutura operacional e por um sistema lógico de funcionamento determinado pelo modelo de atenção à saúde; Proposição II- Correta. De acordo com MENDES (2010), a população de responsabilidade das redes de atenção à saúde vive em territórios sanitários singulares, organiza-se socialmente em famílias e é cadastrada e registrada em subpopulações por riscos sociossanitários. Proposição III- Correta. Ainda de acordo com o autor citado, o conhecimento da população de uma rede de atenção à saúde envolve um processo complexo, estruturado em vários momentos, sob a responsabilidade fundamental da atenção primária: o processo de territorialização; o cadastramento das famílias; a classificação das famílias por riscos sociossanitários; a vinculação das famílias à unidade de atenção primária à saúde/equipe do Programa de Saúde da Família; a identificação de subpopulações com fatores de riscos; a identificação das subpopulações com condições de saúde estabelecidas por graus de riscos; e a identificação de subpopulações com condições de saúde muito complexas. Proposição IV. Correta. As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, por objetivos 32

34 comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde - prestada no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa e de forma humanizada -, e com responsabilidades sanitárias e econômicas por esta população. (MENDES,2010). Proposição V. Correta. Um dos atributos das Redes de atenção à Saúde é Atenção Primária em Saúde estruturada como primeiro nível de atenção e porta de entrada do sistema, constituída de equipe multidisciplinar que cobre toda a população, integrando, coordenando o cuidado, e atendendo as suas necessidades de saúde. (2016/Prefeitura de Fortaleza CE/ Prefeitura de Fortaleza CE) Para Villaça (2011), a organização das Redes de Atenção à Saúde para ser feita de forma efetiva, eficiente e de qualidade, tem de estruturar-se com base nos seguintes fundamentos: economia de escala, disponibilidade de recursos, qualidade e acesso, integração horizontal e vertical; processos de substituição; territórios sanitários e níveis de atenção. Marque a alternativa correta quanto a estes fundamentos. a) A Substituição é definida como reagrupamento contínuo de recursos entre e dentro dos serviços de saúde para explorar soluções melhores e de menores custos, em função das demandas e das necessidades da população e dos recursos disponíveis. b) Os Níveis de Atenção à Saúde são definidos pelas tecnologias leves e duras considerando o orçamento anual para sua operacionalização, de acordo com o Mapa de Saúde programado. c) Economia de Escala refere-se ao campo do financiamento que deverá ser pactuado por cada município que compõe a região de saúde para destinar recursos aos serviços a serem ofertados. d) Territórios Sanitários são as regiões pactuadas por meio de limites intermunicipais para a constituição das RAS devendo considerar os níveis de atenção presentes em cada município com objetivo de não gerar sobreposição de ações. Resposta Correta: a) A Substituição é definida como reagrupamento contínuo de recursos entre e dentro dos serviços de saúde para explorar soluções melhores e de menores custos, em função das demandas e das necessidades da população e dos recursos disponíveis. 33

35 Comentário: Proposição I- Correta. Processos de Substituição- são definidos como o reagrupamento contínuo de recursos entre e dentro dos serviços de saúde para explorar soluções melhores e de menores custos, em função das demandas e das necessidades da população e dos recursos disponíveis. (2016/UFCG/UFCG) Rede de Atenção à Saúde (RAS) ordenada pela Atenção Básica (AB) tende a ser: a) Mais resolutiva e menos equitativa. b) Menos resolutiva e mais equitativa. c) Mais solidária. d) Mais resolutiva e equitativa. e) Mais abrangente. Resposta Correta: d) Mais resolutiva e equitativa. Comentário: Uma questão mais subjetiva, mas a rede de atenção à saúde tem na equidade e na resolubilidade alguns dos seus fundamentos e objetivos. (2012/ESAF/MPOG) Considere as proposições a seguir, quanto à proposta da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde, e assinale a opção incorreta. a) A Rede de Atenção à Saúde é definida como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado. b) Entre os objetivos da Rede de Atenção à Saúde está o de promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada. 34

36 c) O desenvolvimento da Rede de Atenção à Saúde é uma estratégia de reestruturação do sistema de saúde, tanto no que se refere a sua organização, quanto na qualidade e impacto da atenção prestada. d) A Rede de Atenção à Saúde fundamenta-se na compreensão da Atenção Hospitalar como primeiro nível de atenção e a partir do qual se realiza e coordena o cuidado em todos os pontos de atenção. e) Na construção da Rede de Atenção à Saúde devem ser observados os conceitos de integração vertical e horizontal, que vêm da teoria econômica e estão associados a concepções relativas às cadeias produtivas. Resposta Correta: d) A Rede de Atenção à Saúde fundamenta-se na compreensão da Atenção Hospitalar como primeiro nível de atenção e a partir do qual se realiza e coordena o cuidado em todos os pontos de atenção. Comentário: Um dos atributos da rede de atenção à saúde Atenção Primária em Saúde estruturada como primeiro nível de atenção e porta de entrada do sistema, constituída de equipe multidisciplinar que cobre toda a população, integrando, coordenando o cuidado, e atendendo as suas necessidades de saúde. (2014/BIO-RIO/Fundação Saúde) Sobre novos modos de atenção à saúde, enfocando os termos humanização dos serviços de saúde, projeto assistencial e linhas de cuidado, marque a alternativa que NÃO contempla esse modo de atenção: a) acesso humanizado e acolhimento. b) vínculo e responsabilização. c) prática clínica centrada no médico e na realização de procedimentos. d) gestão integrada na linha de cuidado. e) aumento da qualidade da atenção com ações coordenadas e continuadas. Resposta Correta: c) prática clínica centrada no médico e na realização de procedimentos. 35

37 Comentário: As redes de atenção à saúde buscam romper com atendimento fragmentado, inserindo um novo conceito de atenção. O objetivo da RAS é promover a integração sistêmica, de ações e serviços de saúde com provisão de atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o desempenho do Sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária; e eficiência econômica. (2014/FUNCAB/INCA) As redes de atenção à saúde são concebidas enquanto conjunto de serviços de saúde para a prestação de atenção a dada população. Entre suas características e seus fundamentos, pode-se destacar que: a) o cuidado profissional é atributo centrado nos médicos, e, sem ele, a atenção perde o caráter de integralidade. b) a ênfase no cuidado privilegia a cura, com atenção dirigida essencialmente à demanda espontânea pelos serviços. c) a atenção se dá para populações adscritas, valorizando o risco diferenciado por grupos. d) a participação de serviços privados se dá exclusivamente nos casos em que são conferidos os certificados de filantropia. e) o conceito de rede de atenção valoriza a evolução da carga da enfermidade em um dado país, muito embora não sejam destacadas mudanças na oferta de cuidados entre condições agudas e crônicas de saúde. Resposta correta: e) o conceito de rede de atenção valoriza a evolução da carga da enfermidade em um dado país, muito embora não sejam destacadas mudanças na oferta de cuidados entre condições agudas e crônicas de saúde. Comentário: A Rede de Atenção à saúde tem na Atenção Primária o nível ordenador do sistema de saúde. Este nível é caracterizado pela adscrição de clientela e territorialização, ofertando as ações e serviços de acordo com o perfil real da comunidade e segundo linhas de cuidado: criança, adulto, mulher, dentre outros. 36

38 (2016/CKM Serviços/Prefeitura de Natal RN) Dentre os pilares que fundamentam a organização do Sistema Único de Saúde (SUS), tem-se a hierarquização. Esta, diz respeito à organização da rede de atendimento conforme níveis de complexidade dos serviços, ou seja, de sua estruturação em níveis de maior ou menor complexidade de ações e serviços de saúde, como se pode observar, por exemplo, na Lei n⁰ 8.080/90. Sendo assim, pode-se afirmar ainda que o modelo de atenção à saúde deve ser organizado a partir do (a): a) Direção centralizada. b) Atenção básica. c) Atendimento especializado. d) Assistência compartimentalizada. Resposta correta: b) Atenção básica. Comentário: O SUS é organizado de forma regionalizada e hierarquizada em níveis de complexidade crescentes e desde a regulamentação da LOS 8080/90, através do Decreto 7508/11, as ações e serviços deve ser ofertada em conjunto articulado - REDE. A Rede de Atenção, por sua vez, tem como ordenadora do cuidado a Atenção Primária/Básica. ATENÇÃO PRIMÁRIA e os outros PONTOS da REDE Pontos de Atenção Secundários e Terciários: somente os serviços de APS não são suficientes para atender as necessidades de cuidados em saúde da população. Portanto, os serviços de APS devem ser apoiados e complementados por pontos de atenção de diferentes densidades tecnológicas para a realização de ações especializadas (ambulatorial e hospitalar), no lugar e tempo certos. 37

39 Sistemas de Apoio: São os lugares institucionais das redes onde se prestam serviços comuns a todos os pontos de atenção à saúde. São constituídos pelos sistemas de apoio diagnóstico e terapêutico (patologia clínica, imagens, entre outros); pelo sistema de assistência farmacêutica que envolve a organização dessa assistência em todas as suas etapas: seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição, prescrição, dispensação e promoção do uso racional de medicamentos; e pelos sistemas de informação em saúde. Sistemas Logísticos: Os sistemas logísticos são soluções em saúde, fortemente ancoradas nas tecnologias de informação, e ligadas ao conceito de integração vertical. Consiste na efetivação de um sistema eficaz de referência e contra referência de pessoas e de trocas eficientes de produtos e de informações ao longo dos pontos de atenção à saúde e dos sistemas de apoio nas redes de atenção à saúde. Estão voltados para promover a integração dos pontos de atenção à saúde. Os principais sistemas logísticos das redes de atenção à saúde são: os sistemas de identificação e acompanhamento dos usuários; as centrais de regulação, registro eletrônico em saúde e os sistemas de transportes sanitários. Sistema de Governança: A governança é definida pela Organização das Nações Unidas como o exercício da autoridade política, econômica e administrativa para gerir os negócios do Estado. Constitui-se de complexos mecanismos, processos, relações e instituições através das quais os cidadãos e os grupos sociais articulam seus interesses, exercem seus direitos e obrigações e mediam suas diferenças (RONDINELLI, 2006). 38

40 Exercer uma governança solidária nas regiões de saúde implica no compartilhamento de estruturas administrativas, de recursos, sistema logístico e apoio, e de um processo contínuo de monitoramento e avaliação das Redes de Atenção à Saúde. Assim, a governança das RAS é diferente da gerência dos pontos de atenção à saúde, dos sistemas de apoio e dos logísticos. No processo de governança são utilizados instrumentos e mecanismos de natureza operacional, tais como: roteiros de diagnóstico, planejamento e programações regionais, sistemas de informação e identificação dos usuários, normas e regras de utilização de serviços, processos conjuntos de aquisição de insumos, complexos reguladores, contratos de serviços, sistemas de certificação/acreditação, sistema de monitoramento e avaliação, comissões/câmaras técnicas temáticas, etc. Alguns desses mecanismos podem ser viabilizados por intermédio de consórcio público de saúde, que se afigura como uma alternativa de apoio e fortalecimento da cooperação interfederativa para o desenvolvimento de ações conjuntas e de objetivos de interesse comum, para melhoria da eficiência da prestação dos serviços públicos e operacionalização das Redes de Atenção à Saúde. No que tange ao Controle Social, as estruturas locais e estaduais devem desenvolver mecanismos e instrumentos inovadores de articulação, tais como fóruns regionais, pesquisas de satisfação do usuário, entre outros, cujas informações podem ser transformadas em subsídios de monitoramento e avaliação das políticas de saúde no espaço regional. Como parte intrínseca a governança das RAS seu financiamento é atribuição comum aos gestores das três esferas de governo, sendo orientado no sentido de reduzir a fragmentação, estimular o compartilhamento de responsabilidades, a continuidade do cuidado, a eficiência da gestão e a equidade. 39