FACULDADES INTEGRADAS IPIRANGA CURSO DE TECNÓLOGO EM RADIOLOGIA ALESSANDRA BARROS DOS SANTOS ARIANE MARQUES MARTINS FRANCISCA JOISSE SOUZA BARBOSA

Transcrição

1 FACULDADES INTEGRADAS IPIRANGA CURSO DE TECNÓLOGO EM RADIOLOGIA ALESSANDRA BARROS DOS SANTOS ARIANE MARQUES MARTINS FRANCISCA JOISSE SOUZA BARBOSA ENDOMETRIOSE NOS SEUS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIADOS: ULTRASSONOGRAFIA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA BELÉM 2013

2 ALESSANDRA BARROS DOS SANTOS ARIANE MARQUES MARTINS FRANCISCA JOISSE SOUZA BARBOSA ENDOMETRIOSE NOS SEUS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIADOS: ULTRASSONOGRAFIA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Trabalho de Conclusão de Curso-TCC, apresentado as Faculdades Integradas Ipiranga como requisito obrigatório para obtenção de grau de Tecnólogo em Radiologia, na tipologia monografia. Orientador: Prof. Esp. Stanley Soares Xavier BELÉM 2013

3 ALESSANDRA BARROS DOS SANTOS ARIANE MARQUES MARTINS FRANCISCA JOISSE SOUZA BARBOSA ENDOMETRIOSE NOS SEUS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIADOS: ULTRASSONOGRAFIA E RESSONÂNCIA MAGNÉTICA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdades Integradas Ipiranga como requisito obrigatório para obtenção de grau de Tecnólogo em Radiologia, na tipologia monografia. Orientador: Prof. Esp. Stanley Soares Xavier Data: / /2013. Alessandra Barros dos Santos Ariane Marques Martins Francisca Joisse Souza Barboza Nota: Nota: Nota: Banca Examinadora: Orientador: Prof. Esp. Stanley Soares Xavier Profª Eliene dos Santos da Silva Costa Profº Sleimann Augusto Cerbino El Souki BELÉM 2013

4 Ao Deus Todo Poderoso quem dá sabedoria; a sabedoria e o entendimento vêm dele. Ele dá ajuda e proteção a quem é direito e honesto. Deus protege os que tratam os outros com justiça e guarda os que lhe obedecem. ( Pv. 2: 6-8) Alessandra Barros dos Santos

5 Quando à Deus, o seu caminho é perfeito; A promessa do Senhor é provada; Ele é o escudo para todos os que nele confiam. Sl 18:30 Ariane Marques Martins

6 Tudo posso naquele que me fortalece (Fl. 4:13) Francisca Joisse Souza Barbosa

7 AGRADECIMENTOS Toda Honra e Glória a Deus por mais essa vitória, no qual me sustentou com amor, do meu levantar e mesmo após o meu adormecer. Ao meu amado esposo Andrei Robson, por amar e não desistir, suportar tudo com fé, esperança e paciência. Por não deixar esse cordão de três dobras se arrebentarem. Sou grata por tudo! Aos meus pais, Sr. Augusto e Srª Maria, pelo amor, pelas bênçãos, pela criação na disciplina e por deixar-me regozijada em poder retribuir esses anos de dedicação, com essa vitória de conquista. Ao meu irmão Jefferson e sua esposa Angélica, mesmo do outro extremo do país, sinto, seu amor e carinho bem pertinho, em querer sempre me ajudar. Aos meus sogros, Sr. Alício e Srª Raimunda, por estarem dedicando o seu amor em todos os momentos. Ao médico e amigo Dr. Wanderlan Quaresma e sua esposa Izabella, por contribuírem em ensinamentos didáticos. Aos professores, amigos e colegas de sala que conheci na Faculdades Integradas Ipiranga que me proporcionaram momentos de sabedoria e alegrias. Combati um bom combate, completei a minha carreira (Graduada em Tecnóloga de Radiologia), mas guardo sempre a fé! Alessandra Barros dos Santos

8 AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus primeiramente que iluminou meus passos durante esta caminhada. A todos os professores e amigos deste curso pelo convívio, amizade e dedicação durante minha vida acadêmica. À minha família, por sua capacidade de acreditar e investir em mim. A minha Mãe Etiene Marques, seu cuidado e dedicação foi que deu a esperança para seguir. Ao meu Pai, Ari Martins, pois sua presença significou segurança e certeza de que não estava sozinha nessa jornada. Agradeço de forma carinhosa e em especial minha tia Marilene Marques, que sempre me deu força e coragem, me apoiando nos momentos de dificuldades. É ela a grande responsável pela realização deste sonho. A todos que contribuíram para que eu pudesse subir mais esse degrau. Não posso dizer que este é o fim. Este é apenas o começo da próxima jornada. Ariane Marques Martins

9 AGRADECIMENTOS Agradeço sempre a Deus todos os momentos da minha vida, pois sem ele eu não conseguiria realizar nada em minha vida, a ele toda honra e gloria. E as pessoas que sempre estiveram ao meu lado, durante essa larga jornada, em especial meus pais Assis Barbosa da Silva, Raimunda Santana de Souza e irmãos que estão presentes em todos os momentos, que sempre me incentivaram e apoiaram durante meu período acadêmico. E em especial aos meus professores que contribuíram para o meu desenvolvimento profissional. Sei que é imperioso buscar mais experiência, pois a formação deve ser constante para se conquistar a maturidade profissional. Francisca Joisse Souza Barbosa

10 RESUMO O presente trabalho teve como objetivo analisar e informar a partir de referências bibliográficas, que se têm acerca das causas, sintomas, quadro clínico, diagnósticos e tratamento da endometriose, tal como informar e descrever a importância, eficiência e os diferentes exames de diagnósticos por imagem, utilizados para o diagnóstico da endometriose: Ultrassonografia e Ressonância Magnética. Como Métodos de pesquisa foram utilizados dados já trabalhados por outros pesquisadores, baseando-se nos registros que se encontram disponíveis em livros, artigos, dentre outros. Para os resultados foram realizadas as análises de 20 livros, 4 revistas e 12 artigos, obtendo-se assim a maior área onde se concentra os casos de aparecimentos da doença no organismo feminino, dentre os quais os mais apresentados foram: O útero; o peritônio pélvico, ovários e o septo retovaginal. Conclui-se que os exames por imagem são capazes de oferecer informações detalhadas nas principais localizações da endometriose, ajudando de forma complementar a avaliação clínica ginecológica. A ultrassonografia transvaginal é o método mais utilizado para o diagnóstico de endometriose, por ser um exame de fácil acessibilidade e de baixo custo. Já a Ressonância Magnética é útil no diagnóstico de endometriose na avaliação pélvica, pois visualiza os órgãos profundos com mais detalhes. PALAVRAS-CHAVE: Endometriose: Informação; Tratamento; Prevenção; Ultrassonografia; Ressonância Magnética.

11 ABSTRACT This work aims to analyze and report from references, which have about the causes, symptoms, clinical features, diagnosis and treatment of endometriosis, such as reporting and describe the importance, efficiency and different diagnostic imaging tests used for the diagnosis of endometriosis: Ultrasound and MRI. As research methods were utilized data already out by other researchers, based in the records that are available in books, articles, among others. For the analyzes the results of 20 books, 4 journals and 12 articles were performed, thus obtaining the largest concentrated area appearances cases of the disease in the female body, among which the most frequently cited were : The uterus, the peritoneum pelvic, ovarian and rectovaginal septum. It is concluded that imaging tests are able to provide detailed information in key locations of endometriosis, helping complementarily gynecological clinical evaluation.transvaginal ultrasound is the most widely used for the diagnosis of endometriosis method to be technically easy accessibility and low cost. Already, MRI is useful in the diagnosis of endometriosis in the pelvic assessment because visualizes the deep organs in more detail. KEYWORDS: Endometriosis: Information; Treatment; Prevention; Ultrasound; MRI.

12 LISTA DE FIGURA Figura 1. Crescimento do tecido do endométrio em áreas fora do útero Figura 2. Tipos de sintomas apresentados pela pacientes com endometriose Figura 3. Exame pélvico (Toque) Figura 4. Roteiro diagnóstico da Endometriose Figura 5. Locais mais comuns para o aparecimento da endometriose Figura 6. Exames radiológicos mais utilizados... 42

13 LISTA DE TABELA Tabela 1. Fatores Etiopatogênicos Tabela 2. Resumo do Quadro Clinico da Endometriose... 27

14 LISTA DE SIGLAS DIU - Dispositivo Intrauterino FSE Fast spin echo spin eco rápida GnRH - Hormônio liberador de Gonadotrofina GRE Gradiente Eco RM - Ressonância Magnética ROI Region of interest região de interesse SE Spin echo - spin eco T1 Tempo 1 de relaxação T1 Tempo 2 de relaxação US Ultrassom USTV Ultrassonografia Transvaginal

15 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO OBJETIVOS OBJETIVO GERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS METODOLOGIA TIPO DE PESQUISA PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS ANÁLISE DE DADOS REFERENCIAL TEÓRICO DEFINIÇÃO DA ENDOMETRIOSE Etiopatogenia Fisiopatologia Fatores de risco Quadro clinico Diagnóstico Tratamento ENDOMETRIOSE : DIAGNÓSTICO DE ULTRASSONOGRAFIA ENDOMETRIOSE: DIAGNÓSTICO DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RESULTADOS CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIAS ANEXOS... 51

16 14 1. INTRODUÇÃO A primeira referência que se pode ter notícia como sintomas característicos de endometriose foram feitas nos papiros egípcio de Ebers datado de 1600 a.c., sendo descrito como desordens de origem menstrual (OLIVEIRA, 1995). Desde a teoria de Sampson de 1921, sobre a menstruação retrógrada, vários autores tentaram introduzir teorias para justificar a presença de endometriose em locais alheios à participação do refluxo menstrual como transportador de fragmentos endometriais. Subsequentemente, em 1927, que introduziu o termo endometriose e estabeleceu o fluxo retrógrado do tecido endometrial através das trompas de Falópio e para dentro da cavidade peritoneal como a causa primária da doença (SAMPSON, 1927). A endometriose é caracterizada pela presença de tecido semelhante à mucosa uterina fora do útero. Há alguns anos, fazia-se distinção entre endometriose externa e interna. Atualmente, denomina-se endometriose a doença que acomete o peritônio, ovários, tubas, septo retovaginal ou sítios não genitais. Em 40% das mulheres com queixa de dor pélvica crônica, encontra-se a moléstia. Já nas laparoscopias realizadas como parte da propedêutica de infertilidade, a doença é encontrada em aproximadamente 30%. Estima-se que a doença acometa cerca de 10% das mulheres no menacme (SHOR, 2005). Considerada a doença do mundo moderno, estima-se que a Endometriose atinja 6 milhões de mulheres em idade reprodutiva no Brasil, afetando a qualidade de vida desta população (SBE, 2013). A qualidade de vida das mulheres afetadas fica muito comprometida, pois, em geral, são jovens, em início de sua vida conjugal e em fase de afirmação profissional, as quais têm sintomas que interferem muito em sua intimidade, como as dores pélvicas relacionadas ou não à menstruação, que podem prejudicar sua vida sexual assim como a sua fertilidade. Dessa forma, é preciso assumir que estamos diante de uma doença crônica, sem cura definitiva e com alta taxa de recorrência, a qual deve ser encarada dessa maneira, com abordagem sistêmica e sintomática (FERRIANI, 2012). Os fatores de risco para a endometriose são variados e é mais comum em mulheres: Que estão entre 25 e 40 anos; Nunca ter dado à luz um feto; Períodos menstruais que duram mais de 7 dias; Que tiveram a menarca antes dos 12 anos; Ciclos mentruais curtos, durando antes de 28 dias;

17 ). Quem tem histórico familiar (mãe ou irmã) da condição (MAHAMOOD, Outra possibilidade é que as áreas que revestem os órgãos pélvicos possuem células primitivas que são capazes de crescer em outras formas de tecido, tais como as células do endométrio. Também é provável que a transferência direta de tecidos endometriais durante a cirurgia pode ser responsável pelos implantes de endometriose, por vezes visto em cicatrizes cirúrgicas ( por exemplo, episiotomia ou cicatrizes de cesariana ). A transferência de células do endométrio através do sistema de circulação sanguínea e linfática é a explicação mais provável para os raros casos de endometriose que se desenvolvem no cérebro e em outros órgãos distantes da pélvis (SHIEL JR, 2013). O sofrimento contínuo provocado pela endometriose faz com muitas mulheres paguem um preço pessoal incomensurável. Falta às atividades escolares e de lazer, ausência ao trabalho, baixo rendimento profissional, dificuldades conjugais e familiares relacionados aos sintomas físicos e emocionais da doença comprometem profundamente a qualidade de vida destas mulheres (CORREA, 2013). Nos Estados Unidos, o impacto econômico da endometriose foi estimado em 22 bilhões de dólares (maior do que o custo de doenças como enxaqueca e a doença de Crohn). Ainda, os custos associados à endometriose são: limitações da atividade de mulheres com dor, aumento do uso de técnicas de reprodução assistida, alteração da vida de adolescentes e aumento nos procedimentos hospitalares de média e alta complexidade (FREITAS et al, 2011). Iannetta (2011, p. 57): É muito difícil estabelecer a classificação de uma determinada doença quando se conhece muito pouco a respeito dela. Avanços significativos foram alcançados nos últimos anos, mas podemos dizer que, na guerra contra a endometriose, ela ainda está nos derrotando. Além disso, precisamos discutir se é, ou não, válido termos uma classificação de endometriose. Quanto a isso, posso dizer que tal classificação é de especial importância, pois é a forma comum de conversarmos sobre essa doença. Ao lado dos dados de anamnese, o exame ginecológico, sistematicamente conduzido, facilita o diagnóstico. Pelo exame do abdome pode-se surpreender, no umbigo ou na cicatriz de laparotomia, nódulos arroxeados, endurecidos e, às vezes, sangrentos, característicos da endometriose. O toque combinado pode-se encontrar os ovários aumentados e retroversão uterina fixa, no toque retal é de utilidade para apalpação do septo retovaginal e dos ligamentos útero-sacrais, sedes de endometriose, em alguns casos (BASTOS, 1998).

18 16 Lopes (2011, p.345): A suspeita de endometriose pélvica começa pela queixa clínica. O sintoma mais freqüente é a dor pélvica, que não tem idade para aparecer e, no início, geralmente, guarda relação íntima com o período menstrual. Costuma acontecer na região do baixo ventre e atinge seu grau máximo de intensidade na pré-menstruação, ou seja, alguns dias antes de ter início o fluxo menstrual. Embora a pesquisa laboratorial forneça poucos subsídios para o diagnóstico de endometriose, ela não deve ser descartada. Os exames são úteis, na maioria das vezes, para o diagnóstico diferencial. Exemplificando, os exames de urina e fezes podem ajudar a identificar, respectivamente, infecções e/ou cálculos urinários ou verminoses, sendo muito úteis na orientação do raciocínio clínico, pois essas doenças produzem quadros dolorosos com os quais a endometriose pode ser confundida. A preocupação é exatamente de evitar que as jovens um dia tenha que passar por cirurgias muitas vezes mutilantes na idade adulta, bem como trabalhar precocemente para melhorar a qualidade de vida destas mulheres. O tempo, o início dos sintomas e o diagnóstico é considerado longo. Em média 7 anos se passam entre a mulher se queixar de algum sintoma relacionado a endometriose e ter seu diagnóstico estabelecido. O uso de anticoncepcionais combinados orais (ACO) e outros tratamentos podem ser usados em mulheres com diagnóstico presuntivo de endometriose, fato que se pode evitar muitas cirurgias para mulheres com melhora total dos sintomas. Entretanto a observação contínua é importante para que mulheres com necessidade de cirurgia não tenham seu procedimento postergado com o risco de um agravamento da doença (PETTA, 2013). O tratamento com o medicamento como o Paracetamol e medicamentos antiinflamatórios não-esteróides (AINEs) como o ibuprofeno pode ajudar a aliviar a dor, mas que estas não prejudiquem a própria endometriose. As pílulas anticoncepcionais orais, para regular os níveis de hormonios, podem muitas vezes reduzir a dor associada com a endometriose, produzindo ciclos menstruais mais curtos e mais leves (SHIEL JR, 2013). Às vezes, as pílulas são tomadas de forma contínua, sem interrupções por um período menstrual. Terapia de progesterona podem ser administradas por injecção ou na forma de pílula. Outras terapias hormonais que imitam o estado hormonal da menopausa, eliminando os períodos menstruais e redução da dor da endometriose e como resultado, eles podem ter efeitos colaterais desagradáveis, como afrontamentos, secura vaginal, perda óssea e alterações no humor (SHIEL JR, 2013). Como exames complementares, dispõe-se do que se seguem os Marcadores Ca 125 que é o melhor indicador da endometriose avançada. O anticorpo IgM (imunoglobulina do tipo M) anticardiolipina pode predizer doença inicial e a proteína amilóide-a, quando em

19 17 valores elevados, sugere doença em estádio clínico mais avançado, ou comprometimento do septo retovaginal. Os marcadores referidos devem ser dosados dentro dos primeiros três dias do ciclo menstrual. No dagnóstico por imagem, emprega-se a ultrassonografia, com transdutor vaginal, atualmente utiliza-se a dopplerfluxometria colorida, também denominada dopplervelocimetria colorida. Outra opção é a ressonância magnética (BASTOS, 1998). Entre os exames de imagem, a ultrassonografia transvaginal ainda é o exame com melhor relação custo-benefício para a avaliação inicial da endometriose. Quando realizado por profissional capacitado e com um aparelho adequado, preferencialmente no período perimenstrual, pode fornecer dados importantes como: dimensões da lesão, grau de comprometimento da parede do reto, acometimento das vísceras ocas ou dos ligamentos uterossacros (PIKETTY, 2009). Bahr em 2006, afirma que a ultrassonografia transretal também é uma técnica válida para identificação da infiltração do reto nas pacientes com endometriose pélvica profunda e que poderia ser mais amplamente usada pelos ginecologistas para mensuração da infiltração retal antes da cirurgia, para um melhor planejamento cirúrgico. A ressonância nuclear magnética (RM) é recomendada para complementar o diagnóstico da endometriose pélvica. As principais indicações estão relacionadas ao estadiamento da doença, ou seja, na maneira de avaliar a extensão da endometriose em relação ao órgão no qual se originou, e na análise de imagens duvidosas no estudo com o ultrassom. Permite a avaliação dos ovários, de alguns ligamentos, intestino e, eventualmente, de focos maiores no peritônio. A ressonância hoje em dia é uma alternativa ao ultrassom transvaginal com preparo intestinal, usado preferencialmente em mulheres virgens, mas ainda apresenta algumas limitações no diagnóstico preciso da endometriose (NEME, 2013). Os avanços dos métodos de imagem têm permitido melhor investigação dessas pacientes antes de procedimentos cirúrgicos. Pode-se avaliar a extensão da doença de forma mais adequada antes de propor o tratamento. Caso haja decisão por um tratamento radical, é mais importante ainda a avaliação diagnóstica, pois vários trabalhos têm associado à exérese de todas as lesões de endometriose (FREITAS et al, 2011). Embora a endometriose não possa ser evitada, algumas medidas de estilo de vida podem ajudar a controlar a doença e melhorar os sintomas. O exercício pode ajudar a aliviar a dor através da produção de endorfinas. Algumas mulheres acham que técnicas como yoga, massagem, acupuntura e meditação são úteis no manejo de sintomas. Os sintomas de a endometriose ir embora com a menopausa para a maioria das mulheres desaparecem por si próprios (TELLES, 2007).

20 18 2. OBJETIVOS 2.1. OBJETIVO GERAL Descrever a importância, eficiência e diferenças dos exames de diagnósticos por imagem: Ultrassonografia e Ressonância Magnética na identificação de Endometriose OBJETIVOS ESPECÍFICOS Traçar estratégia de busca e seleção de pesquisas científicas sobre o tema. Analisar os resultados dos estudos de acordo com as propriedades dos testes para os diagnósticos diferenciados em Ultrassonografia e Ressonância Magnética.

21 19 3. METODOLOGIA 3.1 TIPO DE PESQUISA Esta pesquisa será de cunho bibliográfico em que se utilizaram dados teóricos já trabalhados por outros pesquisadores e tem como base os registros que se encontram disponíveis em livros, artigos, dentre outros, que são considerados documentos, haja vista, que são resultados de pesquisas anteriores. A proposta metodológica utilizada para a construção desta pesquisa é embasada no pressuposto de revisão de literatura que teve início em meados do segundo semestre de Para tanto, foram estudados diversos livros disponíveis na Biblioteca da Universidade do Estado do Pará UEPA. Utilizaram-se como critério de avaliação nesta pesquisa, livros publicados de 1921 a 2011, revistas dos quais foi selecionados artigos nos anos de 2012 a Foram também analisados artigos encontrados nas páginas da rede mundial de computadores (internet) através do sistema de busca presente no portal do Google universitário, sites como: SCIELO, BIREME, MEDICINENET, LILACS e PUB MED. 3.2 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS Os procedimentos ocorreram de acordo com o título e ano de publicação. Foram pesquisados: Livros Cirurgia Vídeo- Laparoscópica em Ginecologia (1995); Diagnóstico e Terapêutica em Ginecologia (1993); Diagnóstico por Imagem em Ressonância Magnética (2000); Endocrinologia ginecologia clínica e infertilidade (1991); Ginecologia Endócrina e da Reprodução (1998); Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar de Ginecologia da UNIFESP/EPM, (2005); Mulheres e novelos. Desentrelaçando a endometriose e a maternidade (2013); Rotinas em Ginecologia (2011); Tratado de Ginecologia (2008); Ultra- sonografia: Obstetrícia e Ginecologia (1997);

22 20 Artigos A Prevalence and Genesis of endometriosis (1991); Como diagnosticar a endometriose pélvica (2011); Revistas Associação Brasileira de Endometriose e Ginecologia Minimamente Invasiva (2013); Gynecology and obstetrics (2012). Uma nova abordagem terapêutica baseada em evidências em Endometriose (2012) Riscos de endometriose e o uso de anticoncepcionais combinados orais. (2013) 3.3 ANÁLISE DE DADOS Após a seleção dos artigos foi considerado o conteúdo dos resumos e títulos contendo apresentação das seguintes palavras-chaves: 1. Endometriose: Ultrassonografia X Ressonância Magnética. 2. Endometriose e diagnóstico. 3. Endometriose e tratamento. Foi adotado para cada artigo, o título, autor e ano de publicação e o resumo das palavras-chave. Classificação dos resumos Os resumos foram analisados de acordo com a área de investigação (saúde, educação, patologias, ginecologia).

23 21 4. REFERENCIAL TEÓRICO 4.1 DEFINIÇÃO DA ENDOMETRIOSE A endometriose é o crescimento anormal de células (células do endométrio), similares aos que formam o interior ou forro do tecido do útero, mas num local fora do útero (Figura 1). Células endometriais são células que são derramadas a cada mês durante a menstruação. As células de endometriose se ligam ao tecido fora do útero e são chamados de implantes de endometriose. Estes implantes são mais comumente encontrados nos ovários, as trompas de Falópio, superfícies exteriores do útero ou intestinos, e no revestimento da superfície da cavidade pélvica. Eles também podem ser encontrados na vagina, colo do útero, bexiga e, embora menos frequentemente do que em outros locais na pélvis. Raramente, implantes de endometriose podem ocorrer fora da pelve, no fígado, em cicatrizes de cirurgias antigas, e até mesmo em ou ao redor do pulmão ou cérebro. Implantes endometriais, enquanto eles podem causar problemas, são benignos (não cancerosos), (SHIEL JR, 2013). Figura 1: Crescimento do tecido do endométrio em áreas fora do útero Fonte:

24 22 Pastore et al, 1997, conceitua endometriose como sendo a presença de tecido localizado fora da cavidade uterina, que estrutural e funcionalmente se assemelha ao estroma e às glandula endometriais. ABRÃO, GONÇALVES et al, 2007, endometriose pélvica é considerada uma doença enigmática e ainda é um desafio para os ginecologistas já que o diagnóstico geralmente depende de um procedimento cirúrgico e há falta de consenso sobre a gestão terapêutica em todo o mundo. Essa doença corresponde a um dos principais motivos de publicações científicas em ginecologia, por causa do aumento na sua incidência e pelas incertezas que cercam seu diagnóstico e tratamento. Atualmente, o Brasil ocupa posição de destaque entre os países que mais estudam esse problema. A causa dessa doença ainda não é completamente conhecida. Acreditava-se que o endométrio, ao descamar durante as menstruações voltaria pelas tubas uterinas e se implantaria na cavidade abdominal. Mas hoje se sabe que mulheres normais têm esta menstruação retrógrada e só algumas desenvolvem endometriose. A partir de 1980, estudos relacionaram a endometriose com alterações do sistema imunológico. Isso explica porque ela é considerada a doença da mulher moderna. Hoje as mulheres menstruam mais vezes durante a vida do que no início do século passado. Portanto, há mais endométrio preenchendo a cavidade abdominal. Elas demoram em engravidar e têm menos filhos. As mulheres também estão mais sujeitas ao estresse, o que debilita as defesas do organismo (ABRÃO et al., 2007). A endometriose é uma doença benigna, mas responsável pelo sofrimento crônico, que transforma profundamente e negativamente a vida de mulheres, de seus familiares, amigos e da sociedade em todo o mundo. Os estudos são contundentes em afirmar que são necessários mais investimentos na questão da endometriose (CORREA, 2013) Etiopatogenia Apesar de ser a doença da mulher moderna do século XXI, a endometriose apresentou seus primeiros sinais de prejuízo à saúde feminina em meados dos anos 1800, quando passou a ser alvo de pesquisa e compreensão de estudiosos da saúde (ENDOMETRIOSE SP, 2012). Na literatura médica, a primeira referência de lesões císticas do sistema reprodutor feminino, que mais se assemelhariam a lesões endometrióticas, foi feita durante o último século. Curveilhier, em 1835, se refere a cistos de anexos, útero e vagina; Von Rokitansky, em 1860, publica a primeira descrição patológica de um endometrioma e Breus, 1984 usou pela primeira vez o termo cistos achocolatados (OLIVEIRA, 1995).

25 23 Lopes (2011, p.345): Somente a partir dos trabalhos de Sampson, em 1925, a etiopatogenia da doença começou a ser melhor estudada. Esse autor postulou que o refluxo de células endometriais viáveis através das tubas, durante o período menstrual, seria a causa da endometriose. A teoria da menstruação retrógrada proposta por Sampson era suficiente para explicar a maioria dos casos da doença. Além disso, postulou que a disseminação de células endometriais por meio de vasos linfáticos ou sanguíneos poderia explicar o aparecimento da moléstia em sítios distantes da pelve, como os pulmões e a pleura. A endometriose também pode atingir o ovário, de duas formas, uma é através de pequenos implantes superficiais, semelhantes à endometriose pélvica superficial. A outra forma, a mais comum, é chamada de endometrioma ovariano. São cistos que ocupam parte do ovário e que apresentam células endometriais distribuídas em sua cápsula. Os endometriomas costumam ser pequenos, com diâmetro de 0,5 cm ou médios apresentando alguns centímetros de extensão. Em casos mais raros podem alcançar dimensões superiores a 10 cm (KOPELMAN, 2012). A origem dos endometriomas ainda não está perfeitamente esclarecida. Segundo estudos mais recentes, resultam da invasão de cistos ovarianos normais (funcionais) por células endometriais que caem na cavidade pélvica pelo fluxo retrógrado (KOPELMAN, 2012). A endometriose tem sido explicada por diversas teorias que apontam para a multicausalidade, associando fatores genéticos, anormalidades imunológicas e disfunção endometrial. Na teoria da implantação, o tecido endometrial, por meio da menstruação retrógrada, teria acesso a estruturas pélvicas através das tubas uterinas implantando-se na superfície peritoneal, estabelecendo fluxo sanguíneo e gerando resposta inflamatória. A teoria da metaplasia celômica propõe que células indiferenciadas do peritônio pélvico teriam capacidade de se diferenciar em tecido endometrial. A teoria do transplante direto explicaria o desenvolvimento de endometriose em episiotomia, em cicatriz de cesariana e em outras cicatrizes cirúrgicas. Disseminação de células ou tecido endometriais através de vasos sanguíneos e linfáticos explicaria as localizações fora da cavidade pélvica (Ministério da Saúde, 2010). Assim a teoria da menstruação retrógrada não basta para explicar o aparecimento da doença. Algum outro fator deve estar envolvido para justificar o aparecimento da doença. Algum outro fator deve estar envolvido para justificar o aparecimento a doença em apenas uma pequena parcela das mulheres com refluxo menstrual (LOPES, 2011).

26 24 Os fatores citados nesta tabela são os outros fatores nos quais foram elucidados em pesquisa, como: Alterações imunológicas, em células endometriais tópicas, e cromossômicas, mas os mecanismos etiopatogênicos ainda permanecem obscuros. Acredita-se também que a dioxina, poluente ambiental universal, possa estar envolvida na gênese da doença. Talvez todos, e não apenas um desses fatores possa agir de forma sinérgica tanto na gênese como na progressão da doença (LOPES, 2011). Tabela 1: Fatores Etiopatogênicos ALTERAÇÕES IMUNOLÓGICAS Diminuição da citotoxicidade das células NK Aumento de secreção de citocinas por macrófagos peritoneais Presença de anticorpos antiendométrio ALTERAÇÕES ENDOMETRIAS Aumento de expressão de integrinas Maior capacidade de digestão da matriz extracelular ( metaloproteinases) Disfunção no receptor de progesterona Propriedade de induzir angiogênese Distúrbios do ciclo celular ( proliferação/apoptose) Expressão da enzima aromatase ALTERAÇÕES CROMOSSÔMICAS Polimorfismos nos genes da família CYP-450 NK = natural killer; CYP = citocromo P. Fonte: Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar de Ginecologia, Fisiopatologia A endometriose é uma doença frequente nos serviços especializados em dor pélvica e infertilidade. Os tratamentos existentes atualmente baseiam-se na indução de amenorreia, seja por atrofia endometrial ou decidualização. Não há um consenso em relação ao tratamento de pacientes com dor pélvica ou infertilidade. A busca de novos tratamentos é continua e alguns estudos já apontam para novas direções, como imunomoduladores, agentes antiinflamatórios e substâncias de ação hormonal diferenciada. A investigação da fisiopatologia da endometriose, especialmente a influência de processos inflamatórios, do estresse oxidativo local e de agentes

27 25 angiogênicos, levará a terapias direcionadas às fases iniciais da doença, com resultados definitivos. Os autores apresentam uma revisão da literatura existente e avaliam as novas perspectivas para o tratamento de pacientes com endometriose (Ministério da Saúde, 2010). Sendo, a endometriose, uma doença de origem multifatorial, e difícil de definir um único mecanismo fisiopatológico na origem da doença. Os mecanismos mais aceitos na literatura médica são: Teoria do refluxo menstrual (implantação), na qual a doença se originaria a partir de células do endométrio que passariam pelas trompas e cairiam dentro da cavidade abdominal durante a menstruação. Teoria imunológica, na qual a portadora de endometriose apresentaria uma deficiência em seu sistema imunológico que impediria a chegada dos macrófagos ( células de defesa, ou do sistema imunológico) para remover as células endometriais recém-chegadas à cavidade abdominal. Teoria da metaplasia celômica, na qual células indiferenciadas poderiam se transformar em endometriose em diversas localizações. Dentre as diversas possíveis causas da endometriose acredita-se que a associação da teoria do refluxo menstrual a teoria da deficiência imunológica, sejam os principais responsáveis pela doença (BASTOS, 1998) Fatores de risco Entre os fatores de risco, as mulheres asiáticas e brancas têm uma maior incidência no desenvolvimento da doença. O uso abusivo de álcool e o excesso de peso também são fatores de risco observados. A ocorrência da doença também é maior em mulheres com histórico de menstruação dolorosa e maior fluxo sanguíneo, e os fatores hereditários respondem por cerca de 7% das ocorrências (FERRIANI, 2012). Independente de qual definição usar há a necessidade de se estabelecer quais fatores de risco poderiam ser importante, a fim de se diagnosticar uma paciente com endometriose e avaliar se estes fatores seriam suficientes para a seleção de um grupo controle adequada. Apesar dos vários estudos existentes sobre a epidemiologia, e o quadro clínico da doença, nenhum trouxe clareza no direcionamento propedêutico e nem esclareceu as chances da paciente ser portadora da doença (FERRIANI, 2012).

28 26 Assim, o conhecimento adequado das variações no comportamento da doença, aliados a uma adequada abordagem clínica e uma correta utilização dos métodos diagnósticos são fundamental para se alcançar adequada resposta terapêutica Quadro clínico Em geral, a presença de endometriose entre a população feminina pode chegar à elevada taxa de 15%. Dismenorreia progressiva, dispareunia, dor no momento da evacuação e diminuição da fertilidade são os principais sintomas e essas dores e o desconforto pélvico podem se manifestar sob diversas formas. Se a paciente tem dor pélvica crônica, dismenorreia progressiva ou infertilidade, a laparoscopia confirma a endometriose em 80% dos casos. A endometriose pode se apresentar de várias formas clínicas: limitada a implantes ovarianos (forma do ovário), ao envolvimento peritoneal difuso (peritoneal) ou à forma mais sintomática, à qual se costuma fazer referência como endometriose profunda e leva à implantação de tecido endometrial na vagina, no reto, nos ligamentos pélvicos e no saco de Douglas. Até 40% das pacientes com endometriose sofrem de endometriose infiltrativa profunda (PASTORE, 1997). Dismenorreia apenas 12,7% Dor pélvica +Dismenorreia 25,2% Dor pélvica apenas 6,5 % Dismenorreia + Dispareunia 6,5% Dispareunia + dor pélvica + dismenorreia 34,4% Dor pélvica + Dispareunia 33,3% Dispareunia apenas 0,7% 10,7% das mulheres não relataram sintomas de dor ginecológica. Figura 2. Tipos de sintomas apresentados pela pacientes com endometriose ( SINAII, 2008).

29 27 Tabela 2. Resumo do Quadro Clinico da Endometriose. ii Perturbação na evacuação de fezes pelo reto. ivdesconforto miccional Fonte: FEBRASGO, Diagnóstico O diagnóstico para a endometriose depende dos sintomas da paciente. Sendo assim diversos são os métodos utilizados para tentar estabelecer o diagnóstico sendo estes diagnósticos por imagem ou clínicos: - ANAMNESE E EXAME FÍSICO O primeiro passo na avaliação de uma paciente com suspeita de endometriose é a anamnese feita de maneira cuidadosa, para verificar a presença dos sintomas mais comuns da doença. Além da anamnese, do exame ginecológico e, particularmente, do exame de toque vaginal e retal, desempenha importante papel a investigação de suspeita de endometriose ovariana ou endometriose infiltrativa profunda (BRANDÃO, 2003).

30 28 O exame pélvico, toque, (Figura 3) vai ajudar o médico a identificar nada anormal nos ovários ou útero. Este exame pode revelar algumas massas, cicatrizes, ou cistos que são devidas à endometriose. O exame pélvico pode, por vezes, identificar outras condições que podem causar sintomas semelhantes (SHIEL JR; 2013). A lesão clínica mais frequente é a modalidade dos ligamentos uterossacros. Quase sempre um dos ligamenos está mais afetado que o outro, facilitando o reconhecimento da alteração, pela assimetria de elasticidade que se verifica. Nódulos endometrióticos no fundode-saco de Douglas são achados frequentes, bem como retroversão uterina fixa, sobretudo em ausência de história de processo inflamatório pélvico importante. Também são sugestivos de endomentriose aumento assimétrico do tamanho dos ovários e a existência de um ou vários tumores de ovário, principalmente se forem aderentes à parede pélvica ou a outras estruturas da genitália interna (SPEROFF, 1991). Figura 3. Exame pélvico (Toque). Fonte: Na doença mais avançada, muitas vezes o útero está em retroversão fixa, e a mobilidade dos ovários e das tubas uterinas é reduzida. Deve-se suspeitar de evidências de endometriose infiltrativa profunda (mais de 5 mm sob o peritônio) no septo retovaginal com obliteração do fundo-se-saco ou de endometriose ovariana cística por documentação clínica de modularidade uterossacras durante a menstruação (BEREK, 2008).

31 29 - EXAMES LABORATORIAIS Grande parte dos estudos atuais sobre a endometriose busca encontrar um marcador ideal, capaz de diagnosticar a doença sem a necessidade de procedimentos cirúrgicos. Vários marcadores têm sido investigados, porém nenhum se mostrou específico para a endometriose. Atualmente, o marcador tumoral Ca-125 é o mais utilizado para enfatizar a suspeita de endometriose, devendo ser colhido preferencialmente em duas épocas específicas do ciclo menstrual: entre o 1º e 3º dias (durante a menstruação) e no 10º dia (época pós-menstrual). A análise do diagnóstico correlaciona os resultados das amostras dos dois períodos colhidos. No entanto, a dosagem deste marcador não é específica para esta doença e por isso resultados normais não excluem a presença de endometriose e resultados alterados podem acontecer ainda em mulheres com cistos de ovário, miomas, adenomiose, gravidez e tumores de fígado e ovário (NEME, 2013). Alguns exames laboratoriais podem ser solicitados na tentativa de poupar as pacientes do procedimento de diagnóstico cirúrgico. O teste mais utilizado é a avaliação CA125 sérica. O CA125 é muito utilizado; no entanto, não é específico para endometriose e níveis anormais de alguns elementos podem ser apresentados em certas condições fisiológicas (durante a menstruação, por exemplo) ou em condições patológicas que não correspondem à endometriose (câncer no ovário). Além disso, os níveis de CA125 podem permanecer dentro dos limites normais mesmo em casos de endometriose peritoneal ou endometriose infiltrativa profunda (SBE, 2013) - EXAMES POR IMAGEM Laparoscopia é o exame mais utilizado na confirmação da hipótese de endometriose, principalmente nos pacientes com esterilidade sem causa aparente. É observado por laparoscopia um fluxo menstrual retrógrado em mulheres menstruais. A endometriose é frequentemente encontrada nas porções mais baixas da pélvis. Fragmentos de fluxo menstrual quando injetados em parede abdominal podem desenvolver a doença. (OLIVEIRA et al, 1995) Histerossalpingografia - é útil no diagnóstico de endometriose, quando evidencia pinçamentos de luz tubária, estrias terminais, retenção peri-tubo-ovárica de contraste, loja ovariana atípica, alterações de imagens intra-tubáricas, presença de divertículos e pólipos,

32 30 alterações das pregas tubáricas, todas passíveis de ocorrência na endometriose (SPEROFF et al, 1991). Citoscopia e Retossigmoidoscopia - pode levar ao diagnóstico indireto de lesões de endometriose, pois ocorrem compressões e aderências extrínsecas nos desvios por endometriomas. Em alguns casos de endometriose vesical podem-se visualizar lesões azuladas através da citoscopia (SPEROFF et al, 1991). Tomografia Computadorizada raramente utilizada no diagnóstico de endometriose em razão do seu alto custo e exposição prolongada à irradiação. Os aspectos observados são muitos variados e as lesões não apresentam campo padrão de densidade (HEGG, 1993). Colposcopia auxilia no diagnóstico nos casos de endometriose cervical ou vaginal (SPEROFF et al, 1991). Ecoendoscopia retal (ecocolonoscopia) tem boa aplicação para situações onde se suspeita de doença profunda e o ultrassom foi limitado no fornecimento das informações necessárias. Tem a limitação do custo e disponibilidade do método (ABRÃO et al, 2007). Urografia excretora: pode ser recomendada quando há suspeita de comprometimento dos ureteres pela endometriose, principalmente se o ultrassom específico diagnosticar dilatação nas vias urinárias (ABRÃO et al, 2007). Urorressonância magnética: é uma alternativa para a urografia excretora, nos casos de dúvida em relação ao comprometimento ureteral (ABRÃO et al, 2007). Enema de Bário de Duplo contraste - é um bom método de triagem no diagnóstico da endometriose intestinal. Apesar de sua utilização disseminada no continente europeu, em nosso meio sua utilização não é muito frequente (HEGG, 1993). Ultrassonografia é útil para o estudo do volume dos ovários, para detectar a presença e a localização de cistos. Seriada, permite diferenciar cistos funcionais dos fixos e interpretar seu conteúdo. Focos de fibrose e coleções líquidas também podem ser diagnosticados através de boa ultrassonografia (SPEROFF et al, 1991). A ultrassonografia transretal com sondas de alta frequência tem sido recomendada para a detecção da endometriose no reto (ANEXO 1) e em localizações retovaginal, uterosacral ou retossigmoidal, por apresentar pouca penetração. Estudos preliminares mostram que a ultrassonografia transretal parece melhor que a ressonância magnética para o diagnóstico de infiltração na parede intestinal (DESSOLE, 2003). Ressonância Magnética (RM) As lesões podem ser delineadas; sua característica varia de uma intensidade forte a fraca. Apesar de não expor a paciente à irradiação, é um exame de alto custo, o que restringe sua utilização (HEGG, 1993).

33 31 A RM é muito importante no seu diagnóstico devido à sensibilidade e especificidade muito elevadas, parece ser um exame muito útil na detecção dos pequenos implantes intraovarianos que escapam à ultra-sonografia ou à tomografia computadorizada (DOYON et al, 2000). * A intensidade dos sintomas não está associada à gravidade da doença, porém a presença dos mesmos associase ao processo. ** Pode identificar lesões profundas do septo retovaginal, restosigmóide e bexiga. Pode ser feito com ou sem preparo intestinal. *** Evidência de massa anexial, endometrioma (>5cm), uropatia obstrutiva ou estenose colon. **** Possibilita identificar com alta precisão o grau de infiltração da parede intestinal e melhor programação Cirúrgica. Figura 4. Roteiro diagnóstico da Endometriose - Fluxograma, (FEBRASGO,2010) Os métodos de imagem como a ultrassonografia transvaginal, ultrassonografia transretal e a ressonância magnética, têm sido utilizados para promover o diagnostico não invasivo da endometriose (CHAPRON e COL.; 2004). Esses métodos tem sua importância devido ao estadiamento da doença norteando na escolha da técnica indicada.

34 Tratamento Os tratamentos disponíveis para tratar a endometriose são: Analgésicos; Pílula de uso contínuo; Indução da menopausa; DIU Cirurgia para remoção do tecido endometrial fora do útero; Cirurgia para a remoção dos órgãos acometidos pela doença. Para muitas mulheres o melhor tratamento da endometriose consiste em suspender a menstruação por alguns meses, pois assim o tecido endometrial também não sangra mais. E alcançar tal objetivo, pode-se recorrer ao uso de anticoncepcionais orais, medicamentos hormonais ou não hormonais ou retirar o útero e anexos, caso a mulher não queira mais engravidar (SANTOS et al, 2012). Este último tratamento muitas vezes representa a cura da doença, devido ele impedir a migração das células da menstruação para outras áreas do corpo, evitando a sua recorrência e algumas complicações da endometriose, mas só é recomendado se o tratamento habitual for insuficiente (SANTOS et al, 2012). A escolha do tratamento vai depender de opinião médica, condições financeiras e das complicações da doença. Muitas vezes a cura só é alcançada com a combinação do tratamento medicamentoso com o tratamento cirúrgico (SANTOS et al, 2012). 4.2 ENDOMETRIOSE: DIAGNÓSTICO DE ULTRASSONOGRAFIA A ultrassonografia transvaginal é um dos métodos mais comuns utilizados, em parte devido à sua acessibilidade e baixo custo. Em comparação ao padrão ouro (cirurgia), os testes de sensibilidade (75-99%) e de especificidade (97-99%) combinados ao exame de ultrassonografia transvaginal e do exame ginecológico são eficazes para o diagnóstico de endometriose, particularmente no caso de endometrioma de ovário, para o qual os testes de sensibilidade e de especificidade superam os 98% de eficácia (HUDELIST, 2009). O exame de ultrassom transvaginal é simples, o ultrassonografista vai inserir uma sonda, envolta por um preservativo e gel lubrificante, na vagina da paciente. É por meio desse

35 33 objeto que o especialista capta as imagens do aparelho reprodutor feminino (TSUKUDA, 2010). Embora a ultrassonografia transvaginal seja mais barata e de maior disponibilidade, os resultados desses estudos não podem ser aplicados diretamente na prática de rotina, uma vez que os dispositivos mais adequados operados por médicos experientes não estão sempre disponíveis. No entanto, se tais condições forem atendidas, a USTV pode ser considerada a melhor escolha como exame de imagem na avaliação prévia à realização da laparoscopia (SBE, 2013). Vários testes de imagem realmente úteis devem ser capazes de fornecer informações detalhadas sobre os principais locais passíveis de implantes de endometriose: a superfície peritoneal, órgãos pélvicos e regiões pélvicas profundas. Qualquer que seja o teste utilizado deve ser considerado como método complementar, uma vez que não exclui a necessidade de uma avaliação ginecológica completa com confirmação histológica. Exemplo disso é a combinação de ultrassonografia transvaginal (USTV) com o exame ginecológico. A precisão resultante da combinação desses dois testes é maior do que se aplicada apenas a ultrassonografia transvaginal (HUDELIST et al, 2009). Acredita-se na superioridade da ultrassonografia transvaginal devido à sua facilidade em detectar pequenos focos da doença. O movimento intestinal habitualmente presente no seguimento pode produzir artefatos na ressonância magnética e não no ultrassom transvaginal. Além disso, é mais fácil seguir o trajeto do intestino pela ultrassonografia onde o exame é interpretado pelo examinador em tempo real (TSUKUDA, 2010). A apresentação mais freqüente da endometriose ovariana pela ultrassonografia pode ser normal nas formas mais leves da endometriose ou naquelas em que predomina o quadro aderencial. A endometriose tem as formas: ovariana, peritoneal, no revestimento uterino, em alças intestinais pélvicas, e, ainda, a forma ligamentar. Os ovários e os ligamentos suspensores do útero são os mais afetados (PRANDO, 2007). Os endometriomas ou cistos endometrióides são cistos caracterizados pela presença de ecos internos uniformes (material particulado) com distribuição homogênea. Estes cistos, também conhecidos pela denominação cistos-chocolate, podem apresentar parede espessada e septos internos, eventualmente espessados, simulando neoplasia ovariana. Pode estar presente líquido livre no fundo de saco, também com partículas em suspensão, outra forma de apresentação da doença corresponde à presença de implantes nodulares na superfície peritoneal pélvica, de aspecto solido, especialmente identificados quando circundados por pequenas coleções líquidas. Placas hipoecóicas podem estar presentes na superfície do

36 34 peritônio, de órgãos pélvicos, alças intestinais e de ligamentos pélvicos, tornando-os focalmente espessado e hipoecogênicos (PRANDO, 2007). Sempre são necessários após confirmação, os acompanhamentos por ultrassonografia, marcados a intervalos de seis meses. A resposta deve ser monitorizada em casos que foram tratados com análogos do GnRH (SCHIDT et al, 2008). A avaliação ultrassonográfica da pelve é o método inicial de escolha para a identificação e caracterização de componentes císticos anexiais. O ultrassom transabdominal é usado para a exploração de toda a pelve, seguido pelo ultrassom transvaginal para uma avaliação mais detalhada das estruturas anatômicas próximas à sonda endovaginal. Imagens de alta resolução podem ser obtidas via transvaginal utilizando-se uma sonda de 7,5 mhz. A acurácia diagnóstica pode ser aumentada com a avaliação Doppler (FRATE, 2006). A Dopplervelocimetria auxilia na caracterização das diferentes etiologias, particularmente entre lesões benignas e malignas. O mapeamento em cores mostra que cistos endometrióticos frequentemente apresentam distribuição periférica, principalmente na região do hilo ovariano e não de maneira agrupada (88,3%). Em cerca de 11,65% dos casos nenhum vaso é visibilizado. As lesões anexiais que apresentam vascularização densa ao mapeamento em cores são provavelmente de etiologia diversa da endometriose (PASTORE, 1997). Um importante papel da USTV com Doppler na endometriose ovariana, (ANEXO 2) é o de identificar a presença ou não de vascularização nos endometriomas, selecionando assim aquelas lesões que se beneficiariam também com o tratamento medicamentoso daquelas com ausência de fluxo, onde o tratamento cirúrgico isolado deva ser empregado. Porém, esta questão necessita de um estudo mais prolongado para avaliar sua real validade (PASTORE, 1997). A ultrassonografia transretal com sondas de alta frequência tem sido recomendada para a detecção da endometriose no reto e em localizações retovaginal, uterosacral ou retosigmoidal, por apresentar pouca penetração. Estudos preliminares mostram que a ultrasonografia transretal parece melhor que a ressonância magnética para o diagnóstico de infiltração na parede intestinal (FRATE, 2006). Os achados ultrassonográficos variam de acordo com a localização da endometriose, assim como sua relevância diagnóstica, porém em todos os casos de endometriose, exames ultrassonográficos são necessários antes de qualquer procedimento. A ultrassonografia (transvaginal, transretal, vaginosonografia e ecocolonoscopia), chega a alcançar 96% de sensibilidade e 97% de especificidade no diagnóstico e mapeamento das lesões da

37 35 endometriose profunda do septo retovaginal, bexiga e intestino, auxiliando na definição do tipo de cirurgia (FEDELE, 1998). Os ligamentos útero-sacros são os principais locais de acometimento da endometriose profunda. Ao ultrassom, o envolvimento dos ligamentos útero-sacros pela endometriose ocorre quando o ligamento contém um nódulo ou apresenta um espessamento fibrótico se comparado ao ligamento contralateral, com margens regulares ou irregulares (BAZOT, 2004). A ultrassonografia transretal pode ser utilizada com uma sutil pressão da sonda contra o ligamento para a visualização de seu eixo longitudinal. A espessura não é alterada pela pressão da sonda. Os ligamentos são facilmente observados quando o útero é retrovertido, condição comum entre pacientes com endometriose pélvica, e quando a bexiga está levemente distendida. A imagem ultrassonográfica dos ligamentos útero-sacros é obtida como um par de arcos hipoecóicos. Para a endometriose intestinal os critérios de diagnósticos sonográficos incluem área hipoecóica e irregular correspondente à camada de hipertrofia na musculatura própria circundada por halo hiperecóico incluindo mucosa, submucosa e serosa. Massas nodulares no interior da parede retal são relativamente fáceis de identificar à ultrassonografia Transvaginal. Localizações acima da junção retosigmóide ficam além da visão de alcance da sonda endovaginal e são limitadas pela presença de ar ao exame transabdominal. (FONTANA, 2009). A ultrassonografia transretal, um exame simples e não invasivo é muito efetivo na detecção de infiltração intestinal profunda em pacientes com lesões endometrióticas retroperitoniais. Sua utilização na avaliação pré-operatória distingue pacientes que necessitam de ressecção intestinal, daqueles que podem ser tratados pela laparoscopia (CHAPRON. 1998) A endometriose perineal, assim como a endometriose do septo retovaginal é infrequente e pode surgir após episiotomia, curetagem uterina. O papel da ultrassonografia transretal na avaliação pré-operatória do envolvimento do esfíncter anal é importante para o planejamento cirúrgico, a fim de evitar recorrências e complicações. A ultrassonografia tem um papel de suma importância para avaliação da endometriose, principalmente por ser um método invasivo e com seu excelente custo beneficio (PARK, 2008). A ultrassonografia tem se mostrado um importante exame para que o ginecologista possa avaliar a presença da endometriose e seu grau de acometimento na pelve das pacientes, principalmente por ser um método não invasivo e com um excelente custo-benefício. Além disso, a partir dos resultados dos exames ultrassonográficos o médico pode analisar a necessidade de outros exames complementares, dentre eles a tomografia computadorizada,