Vanessa Olivieri de Oliveira Puga

Transcrição

1 Vanessa Olivieri de Oliveira Puga ADAPTAÇÕES TRANSCULTURAIS E TESTES DE PROPRIEDADES DE MEDIDA DE QUESTIONÁRIOS DESENVOLVIDOS EM PORTUGUÊS- BRASILEIRO PARA PACIENTES COM DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO SÃO PAULO 2011

2 Vanessa Olivieri de Oliveira Puga ADAPTAÇÕES TRANSCULTURAIS E TESTES DE PROPRIEDADES DE MEDIDA DE QUESTIONÁRIOS DESENVOLVIDOS EM PORTUGUÊS- BRASILEIRO PARA PACIENTES COM DISFUNÇÕES DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO Defesa apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, como requisito para obtenção do título de Mestre, sob orientação do Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa e co-orientação do Prof. Dr. Alexandre Dias Lopes. UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO SÃO PAULO 2011 ii

3 Banca Examinadora Prof. Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa Universidade Cidade de São Paulo Prof. Dr. Richard Eloin Liebano Universidade Cidade de São Paulo Prof. Dr. Arnaldo Hernandes Universidade de São Paulo iii

4 DEDICATÓRIA Dedico esta dissertação aos meus pais, Sandra Olivieri de Oliveira e Antonio Carlos de Oliveira e ao meu avô Umberto Olivieri (in memoriam) que são os meus maiores exemplos de luta, perseverança, honestidade e caráter. Dedico também ao meu marido Rodrigo Sampaio Puga que sempre me ajudou muito com conselhos, apoio, paciência e carinho e principalmente por ficar ao meu lado em todas as minhas decisões. iv

5 AGRADECIMENTOS Ao meu orientador Professor Dr. Leonardo Oliveira Pena Costa pela oportunidade em poder trabalhar sob sua orientação que foi oferecida sempre com muita competência, comprometimento e respeito diante de minhas dificuldades. Pelas palavras de apoio e incentivo e pelas cobranças que sempre vieram no momento certo. Será sempre um exemplo que buscarei alcançar. Ao meu co-orientador Professor Dr. Alexandre Dias Lopes pelas opiniões, sugestões e críticas que auxiliaram muito no desenvolvimento e concretização deste trabalho. À Lucíola Menezes Costa e aos meus colegas Maurício Oliveira Magalhães e Sílvia Shiwa pela participação em algumas etapas sempre com sugestões pertinentes que foram muito bem aproveitadas. Ao meu ex-chefe e amigo Dr. Sérgio Augusto Xavier por ter cedido o espaço de sua clínica para a realização da coleta de dados, disponibilizando os seus pacientes e pelo seu incentivo sempre em todas as etapas da minha vida profissional. Aos colegas Claudio Cotter e Camila da Costa Albanese por terem gentilmente cedido suas clínicas e seus pacientes para a realização da coleta de dados e às colegas Paula Prisco, Thaisa Helena, Débora Dinis e Sílvia Shiwa pela eficiente ajuda na coleta de dados. À professora Sandra Freitas e às amigas Adriana Recena e Fernanda Amaral Couto pela ajuda nas etapas de tradução do trabalho. v

6 SUMÁRIO Páginas Sumário...vi Prefácio... viii Resumo... x Abstract... xii Capítulo 1 - Introdução Epidemiologia das disfunções musculoesqueléticas do ombro Diagnóstico e prognóstico das disfunções do ombro Instrumentos de avaliação do ombro Tradução e adaptação transcultural Avaliação das propriedades de medida Objetivos da dissertação Referências... 9 Capítulo 2 - Avaliação das adaptações transculturais e propriedades de medida de questionários relacionados às disfunções do ombro em língua portuguesa: uma revisão sistemática Resumo Abstract Introdução Métodos Resultados Discussão Conclusão...36 Referências Bibliográficas Apêndice 1 Características clinimétricas dos questionários vi

7 Capítulo 3 Propriedades de medida de cinco questionários utilizados para pacientes com disfunções do ombro Resumo Introdução Métodos Resultados Discussão Referências Bibliográficas Apêndice 2 Instrumentos de coleta de dados Capítulo 4 Conclusões Resultados encontrados Implicações clínicas Recomendações para futuras investigações Referências bibliográficas Anexo 1- Instruções para os autores Revista Brasileira de Fisioterapia Anexo 2 Documento de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa vii

8 PREFÁCIO Essa dissertação de mestrado aborda tópicos relacionados a instrumentos de avaliação da articulação do ombro que já foram traduzidos e adaptados para a língua portuguesa e que já tiveram suas propriedades de medida testadas, além da tradução e adaptação do Shoulder Pain and Disabilty Index (SPADI) e testes das propriedades de medida de instrumentos específicos e genéricos utilizados para a população brasileira com disfunções diversas na articulação do ombro. É composta por quatro capítulos que podem ser lidos de forma independente e cada capítulo possui sua própria lista de referências bibliográficas. O Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo permite a inclusão de artigos publicados, aceitos ou submetidos para publicação a serem incluídos em seu formato de publicação ou submissão no corpo do exemplar da dissertação. O capítulo 1 apresenta uma contextualização sobre os tópicos que serão abordados nessa dissertação. O capítulo 2 tem como objetivo revisar sistematicamente os instrumentos de avaliação de disfunções do ombro que foram adaptados transculturalmente para o português-brasileiro e que tiveram suas propriedades de medida testadas. Este capítulo está formatado segundo as normas da Revista Brasileira de Fisioterapia, na qual o artigo foi aceito para publicação. O capítulo 3 tem como objetivos realizar a tradução e adaptação do questionário SPADI para a língua portuguesa, além de avaliar as propriedades de medida do SPADI e dos instrumentos Quick Disabilities of the Arm Shoulder and Hand, Pain Numerical Rating Scale, Patient-Specific Functional Scale e Global Perceived Effect que foram previamente adaptados para a língua portuguesa. Este capítulo está em preparação para a submissão para o periódico Rheumatology. O viii

9 capítulo 4 apresenta a conclusão da dissertação, discutindo os resultados principais, as implicações clínicas e para a pesquisa, assim como sugestões para estudos futuros. Uma cópia das instruções para os autores da Revista Brasileira de Fisioterapia está apresentada como anexo. O estudo apresentado no capítulo 2 não necessitou de aprovação ética e o estudo apresentado no capítulo 3 foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo (número ). ix

10 RESUMO Contextualização: Não existe um instrumento de avaliação ideal para avaliar todas as disfunções do ombro. A partir dos anos 80, foram desenvolvidos vários instrumentos que avaliam a articulação do ombro de forma geral ou avaliam uma patologia específica, sendo que a maioria deles foi desenvolvida em inglês. Para que um instrumento possa ser utilizado no Brasil é recomendada a tradução, adaptação cultural e a realização de testes que avaliem suas propriedades de medida. Existem questionários específicos para avaliar disfunções do ombro que já foram traduzidos e adaptados para a língua portuguesa e que tiveram algumas de suas propriedades de medida testadas, porém ainda não existe um documento que sintetiza toda a informação sobre estes questionários. Também não se sabe qual o melhor instrumento a ser utilizado na prática clínica ou em pesquisas científicas. Objetivos: Realizar uma revisão sistemática de todos os instrumentos que avaliam disfunções no ombro que foram traduzidos/adaptados para a língua portuguesa; avaliar os procedimentos de tradução, adaptação transcultural e das propriedades de medida desses instrumentos que foram adaptados; traduzir e adaptar o questionário SPADI (Shoulder Pain and Disability Index); e testar as propriedades de medida das versões em português-brasileiro dos questionários SPADI, QuickDASH (Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), PSFS (Patient Specific Functional Scale), Pain NRS (Pain Numerical Rating Scale) e GPE (Global Perceived Effect). Métodos: Foram realizadas buscas sistematizadas nas bases de dados eletrônicas MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SCIELO e LILACS para identificar os estudos relevantes. Foram extraídos os dados referentes à tradução, adaptação cultural e às propriedades de medida, e em seguida os instrumentos foram avaliados de acordo com x

11 as respectivas diretrizes. As propriedades de medida dos questionários SPADI, QuickDASH, PSFS, Pain NRS e GPE foram testadas em 100 pacientes com disfunções musculoesqueléticas no ombro que responderam os instrumentos em três ocasiões: ao início do tratamento, 24/48 horas e 4 semanas após o início do tratamento. Foram testadas as seguintes propriedades de medida: consistência interna, reprodutibilidade, validade do construto, efeitos de teto e piso e responsividade. Resultados: Foram encontrados 7 instrumentos traduzidos/adaptados para o portuguêsbrasileiro (DASH, ASORS, UCLA, PSS, ASES, WORC e SPADI). A maioria destes instrumentos foi adaptada para a língua portuguesa de acordo com as recomendações das diretrizes de tradução e adaptação transcultural. Porém, as propriedades de medida desses mesmos instrumentos foram realizadas de forma incompleta na maioria dos casos. Os instrumentos SPADI, QuickDASH, Pain NRS, PSFS e GPE apresentaram valores adequados de consistência interna. A reprodutibilidade dos instrumentos variou entre substancial e excelente. A validade do construto dos instrumentos variou entre fraca e boa. Todos os instrumentos apresentaram níveis aceitáveis de responsividade interna e externa e não foram detectados efeitos de teto e piso. Conclusão: A maioria dos instrumentos que foi adaptada para o português-brasileiro não teve suas propriedades de medida testadas adequadamente. As versões em português-brasileiro dos questionários SPADI, QuickDASH, Pain NRS, PSFS e GPE são instrumentos reprodutíveis, válidos e responsivos para avaliação de pacientes com disfunções no ombro. Recomendamos que as escalas Pain NRS, GPE e PSFS devam ser utilizadas em conjunto com questionários específicos de ombro (como o SPADI e o Quick DASH). xi

12 ABSTRACT Background: There is no gold standard for assessing shoulder disability in the general population. Since the 1980 s, several instruments were developed to evaluate disability for general or specific shoulder conditions. Being most of them developed in English. In order to a measurement tool be used in Brazil it is recommended the process of translation and cross-cultural adaptation as well testing their measurement properties. There are specific questionnaires that were developed for assessing shoulder disability that have been translated and cross-culturally adapted into Portuguese and had some of their measurement properties tested. However there is no document available that summarizes all the information about these questionnaires. It is also unclear which of the available instruments is the best for using in clinical practice or in research. Objectives: Our primary objective was to identify all available cross-cultural adaptations into Brazilian-Portuguese of shoulder disability questionnaires and also to evaluate the quality of the cross-cultural adaptation procedures as well as the measurement properties testing that has occurred for each adaptation. Secondly we aimed to translate and cross-culturally adapt the SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) into Brazilian-Portuguese and to assess the measurement properties of the Brazilian-Portuguese versions of the SPADI, QuickDASH (Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), PSFS (Patient Specific Functional Scale), Pain NRS (Pain Numerical Rating Scale) e GPE (Global Perceived Effect). Methods: Searches on MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SCIELO e LILACS databases were used to identify relevant studies. Data on the quality of the cross-adaptation procedures and measurement properties testing were evaluated using the current guidelines.the measurement properties of SPADI, QuickDASH, PSFS, Pain NRS and xii

13 GPE were tested in 100 patients with shoulder musculoskeletal conditions who answered the questionnaires at three time-points: at baseline, 24/48 hours and 4 weeks after baseline. The following measurement properties were assessed: internal consistency, reproducibility, construct validity, responsiveness and ceiling and floor effects. Results: Seven different questionnaires adapted into Brazilian-Portuguese (DASH, WORC, SPADI, PSS, ASORS, ASES and UCLA) were indentified. Most of the studies performed the cross-cultural adaptation procedures following the recommendations from the guidelines. However none of the questionnaires were fully tested for their measurement properties. The instruments SPADI, QuickDASH, Pain NRS, PSFS and GPE showed adequate internal consistency. The reproducibility of the instruments ranged from substantial and excellent. The construct validity estimates ranged between poor and good. All instruments showed acceptable levels of internal and external responsiveness. Ceilling and floor effects were not detected. Conclusion: Most of the shoulder disability questionnaires adapted into Brazilian- Portuguese were either inadequately tested or not tested at all. The Brazilian versions of the SPADI, QuickDASH, Pain NRS, PSFS e GPE were reproducible, valid and responsive for assessing patients with shoulder disability. We recommend that the Pain NRS, PSFS and GPE scales should be used together with shoulder-specific questionnaires (such as the SPADI and QuickDASH). xiii

14 Capítulo 1 Introdução 1

15 1.1 Epidemiologia das disfunções musculoesqueléticas do ombro As disfunções musculoesqueléticas da articulação do ombro podem ocasionar dor e limitação dos movimentos e por consequência podem afetar as atividades da vida diária, atividades profissionais e esportivas 3, 4. Além disso, a dor no ombro influencia negativamente os padrões de sono, além de afetar também a capacidade de concentração e o humor 5. Indivíduos com dor no ombro apresentaram um escore substancialmente inferior aos valores normativos de qualidade de vida (mensurados pelo questionário SF 36) para as dimensões física, social, emocional e dor 6, 7. Apesar de não haver estudos sobre a prevalência de dor e disfunções no ombro na população brasileira, vários estudos de outros países apresentam estimativas de prevalência anual variando entre 5 e 47% 5, As disfunções do ombro são responsáveis por 1,2% de todas as consultas médicas anuais na Austrália, sendo a terceira causa de dor musculoesquelética mais comum, após a dor lombar e cervical 8. Na Holanda, a incidência de disfunções do ombro foi estimada entre 12 e 25 para cada 1000 pacientes registrados por ano 4, 11. Um estudo realizado na Inglaterra relatou que a prevalência de dor no ombro na população geral varia de 70 a 260 a cada 1000 pessoas 5. Na Noruega, um estudo reportou uma incidência de 7% de disfunções do ombro no período de um ano, esse estudo também observou uma prevalência de 50% nos últimos doze meses e 10% em algum momento da vida 12. Esses dados confirmam a alta prevalência de disfunções do ombro e consequentemente um alto investimento no tratamento desses pacientes. Por exemplo, em 2000 os Estados Unidos gastaram cerca de 7 bilhões de dólares com o tratamento das disfunções do ombro 13. 2

16 1.2 Diagnóstico e prognóstico das disfunções do ombro A fisiopatologia e a etiologia das disfunções de ombro são pouco conhecidas, embora as associações com a obesidade, idade, sexo feminino, carga de trabalho físico e fatores psicossociais têm sido propostas como possíveis fatores de risco para o desenvolvimento das disfunções do dessa articulação 4. Essas disfunções podem ser classificadas de acordo com o processo patológico (como, por exemplo, tendinites, tendinoses e rupturas), pela localização anatômica (como, por exemplo, disfunção do manguito rotador, síndrome da dor subacromial), pelo mecanismo da lesão (como, por exemplo, síndrome do impacto) e pela etiologia (como, por exemplo, lesão por esforço repetitivo) 14. As principais patologias que causam dor e disfunção na articulação do ombro são as lesões do manguito rotador, tendinopatias, fraturas, instabilidades, artroses e capsulite adesiva (ombro congelado) 15, 16. As disfunções mais encontradas nos pacientes com afecções no ombro são as disfunções do manguito rotador, acometendo 44 a 65% das queixas de dor no ombro e podem acometer indivíduos de qualquer faixa etária (principalmente adultos jovens e idosos), sedentários ou atletas 17. Vários estudos referem que apenas cerca de 50% de todos os novos episódios de queixas relacionadas ao ombro apresentam recuperação completa dentro de 6 meses, sendo que depois de 1 ano esta proporção aumenta para 60% Porém, sabe-se que os pacientes com disfunções agudas, subagudas ou crônicas apresentam diferentes características, um curso diferente dos sintomas, e possivelmente diferentes resultados após 6 meses. Os resultados de um estudo de coorte prospectivo que investigou o curso dos sintomas de dor no ombro decorrente de disfunções musculoesqueléticas durante os primeiros 6 meses depois da primeira consulta demonstraram uma redução média da dor 3

17 em 70% entre os pacientes com sintomas agudos, 54% entre os pacientes com sintomas subagudos e 44% em pacientes com sintomas crônicos 4. Uma revisão sistemática que avaliou o prognóstico de pacientes com disfunções de ombro concluiu que trabalhadores com idade entre 45 e 54 anos, com altos níveis de dor e incapacidade no início dos sintomas e com longa duração dos sintomas são aqueles que apresentam o pior prognóstico Instrumentos de avaliação do ombro A avaliação do ombro usualmente consiste em realizar um exame físico que inclui a inspeção e palpação das estruturas envolvidas na articulação do ombro, a mensuração de medidas objetivas como a amplitude de movimento e o grau de força muscular, além de testes específicos que auxiliam a identificar as estruturas acometidas e um possível diagnóstico. Estas medidas clínicas auxiliam os profissionais a diagnosticar e observar mudanças clínicas ao longo do tempo. Entretanto elas não refletem necessariamente a qualidade de vida do paciente, a satisfação com o tratamento e a capacidade de realizar atividas diárias 23, 24. Atualmente os instrumentos de avaliação estão sendo amplamente utilizados e abordam o impacto da condição na qualidade de vida do paciente 24, 25. Esses instrumentos podem ser genéricos ou específicos 15. Existem instrumentos específicos para a articulação do ombro que avaliam qualquer disfunção relacionada à articulação do ombro ou uma disfunção específica (como, por exemplo, instabilidades, lesões do manguito rotador). Alguns instrumentos são de auto-avaliação e outros são dependentes do avaliador pois também utilizam medidas objetivas 15. Alguns exemplos de instrumentos de autoavaliação são o SPADI 26 (Shoulder Pain and Disability Index), o DASH 27 (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) e o SST 28 (Simple Shoulder Test) e de instrumentos que 4

18 utilizam medidas objetivas são o UCLA 29 (University of California Los Angeles Shoulder Rating Scale), Constant Score 30 e o ASES 31 (American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form). Os instrumentos genéricos oferecem um retrato geral da saúde ao longo de condições diversas e podem ser utilizados para qualquer região do corpo. Podem ser citados como instrumentos genéricos as escalas PSFS (Escala Específica Funcional do Paciente - Patient Specific Functional Scale) 2, 32-34, Pain NRS (Escala Númerica da Dor - Pain Numerical Rating Scale) 2, 34, 35 e a GPE (Escala de Percepção do Efeito Global - Global Perceived Effect) 2, 35. Estas escalas globais, além de serem utilizadas para qualquer segmento corporal, podem ser utilizadas na avaliação das disfunções do ombro ou podem complementar os instrumentos específicos desta articulação 2, Existem vários instrumentos desenvolvidos para avaliar as disfunções do ombro e detectar mudanças clínicas ao longo do tempo. Uma revisão sistemática identificou 38 instrumentos desenvolvidos para mensurar disfunções no ombro 37. Os instrumentos mais antigos geralmente combinavam medidas objetivas e subjetivas e a maioria dos instrumentos mais recentes são de auto-avaliação, apresentando maior praticidade na aplicação do questionário, além de possuírem melhores propriedades de medida quando comparados a instrumentos mais antigos 37.Visto que existem condições diversas da articulação do ombro e que foram desenvolvidos vários instrumentos para tais condições, não existe um instrumento ideal para avaliar diferentes níveis de incapacidade associados à articulação do ombro na população geral 37, 38. Outra revisão sistemática 38 que identificou questionários relacionados às disfunções do ombro e avaliou a qualidade de suas propriedades de medida, constatou que os questionários mais citados na literatura internacional são o DASH 27 (Disability of the 5

19 Arm, Shoulder and Hand Questionnaire), SPADI 26 (The Shoulder Pain and Disability Index) e ASES 31 (American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assesment Form). Além disso, esses questionários foram os que apresentaram uma maior quantidade de estudos relacionados às propriedades de medida desses instrumentos. Apesar do DASH ter sido o questionário que apresentou melhores classificações para as suas propriedades de medida, os estudos apresentaram limitações relacionadas ao delineamento, tamanho da amostra ou na avaliação da sua dimensionalidade 38. A maioria dos instrumentos de avaliação da articulação do ombro foi desenvolvida em inglês 37, 38, para que possam ser utilizados no Brasil é recomendada a tradução, adaptação cultural e a realização de testes que avaliem suas propriedades de medida 39, 40. Existem instrumentos que já foram traduzidos e adaptados culturalmente para a língua portuguesa e que tiveram algumas de suas propriedades de medida testadas, porém não existe um documento que sintetize esta informação e que qualifique como foram realizados os processos de tradução/adaptação desses instrumentos, assim como os testes das propriedades de medida. O capítulo 2 dessa dissertação apresenta uma revisão sistemática que sumariza esses pontos supracitados. 1.4 Tradução e adaptação transcultural Para se utilizar um questionário desenvolvido em outra língua, tanto na prática clínica quanto em pesquisas, é necessário realizar o processo de tradução e adaptação cultural à língua nativa 39. Este processo é importante para resolver as diferenças de costumes, linguagem e percepção de saúde entre países e culturas diferentes, permitindo comparações entre diferentes populações e troca de informações através de barreiras lingüísticas e culturais 39. Há um trabalho substancial envolvido no desenvolvimento e 6

20 validação de um questionário, portanto adaptar um questionário já existente tende a ser mais eficiente do que desenvolver um novo 39. O processo de tradução e adaptação transcultural é mais complexo do que uma simples tradução para a língua nativa. Existem diretrizes que auxiliam a realizar de maneira adequada este processo para que seja possível atingir a equivalência com a versão original, no que diz respeito à linguagem (equivalência semântica e idiomática), experiências da vida diária e formas de pensar Avaliação das propriedades de medida As propriedades de medida são critérios de qualidade relacionados a instrumentos de avaliação 40. Esses critérios são necessários para determinar a qualidade metodológica dos estudos de desenvolvimento e avaliação dos questionários 40. Existem diretrizes que auxiliam a realizar os testes das propriedades de medida de maneira adequada para que seja possível determinar qual é o melhor instrumento de avaliação 40. As propriedades de medida são a Consistência Interna, a Validade, a Reprodutibilidade, a Responsividade e os Efeitos de Teto e Piso 39. A Consistência Interna é uma medida de homogeneidade de um instrumento e indica o grau em que os itens de um determinado instrumento estão correlacionados, medindo assim o mesmo construto. A Validade indica se o instrumento está avaliando o construto que se propôs a medir, e pode ser medida pela Validade do Critério (quando há um padrão ouro ) ou pela Validade do Construto (quando não há um padrão ouro para comparação). A Reprodutibilidade é a capacidade de determinado teste obter resultados semelhantes em indivíduos estáveis e pode ser avaliada pela confiabilidade (erro relativo da medida) e pela concordância (erro absoluto da medida). A Responsividade é a capacidade do questionário em detectar 7

21 mudanças clínicas ao longo do tempo e os Efeitos de Teto e Piso se referem ao número de entrevistados que alcançaram o máximo ou o mínimo escore possível 39, 40. Quando uma adaptação transcultural de um questionário é realizada, assume-se que as propriedades de medida originais serão mantidas 39. Porém, esta premissa nem sempre é verdadeira já que podem haver diferenças culturais entre populações distintas. Sendo assim, faz-se necessário testar as propriedades de medida mesmo que estas já tenham sido testadas no questionário original, além de avaliar se o questionário adaptado retém as propriedades de medida da versão original 39. O capítulo 3 dessa dissertação testou a Consistência interna, a Validade do Construto, a Reprodutibilidade (Confiabilidade e Concordância), a Responsividade e os Efeitos de Teto e Piso dos questionários SPADI, QuickDASH, PSFS, Pain NRS e GPE que foram traduzidos e adaptados para a língua portuguesa. 1.6 Objetivos da dissertação Esta dissertação tem como objetivo abordar dois tópicos relevantes relacionados a instrumentos de avaliação da articulação do ombro, como: 1. Realizar uma revisão sistemática de todos os instrumentos que avaliam dor e incapacidade no ombro que foram traduzidos/adaptados para a língua portuguesa e avaliar os procedimentos de tradução, adaptação cultural e de suas propriedades de medida (capítulo 2). 2. Traduzir e adaptar transculturalmente o questionário SPADI e testar as propriedades de medida das versões em português-brasileiro dos questionários/escalas: SPADI, QuickDASH, PSFS, Pain NRS e GPE (capítulo 3). 8

22 1.7 Referências 1. Orfale AG, Araújo PMP, Ferraz MB, Natour J. Translation into Brazilian Portuguese, cultural adaptation and evaluation of the reliability of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire. Braz J Med Biol Res 2005;38(2): Costa LO, Maher CG, Latimer J, Ferreira PH, Ferreira ML, Pozzi GC, et al. Clinimetric testing of three self-report outcome measures for low back pain patients in Brazil: which one is the best? Spine (Phila Pa 1976) 2008;33(22): Pope DP, Croft PR, Pritchard CM, Silman AJ. Prevalence of shoulder pain in the community: the influence of case definition. Ann Rheum Dis 1997;56(5): Reilingh ML, Kuijpers T, Tanja-Harfterkamp AM, Van der Windt DA. Course and prognosis of shoulder symptoms in general practice. Rheumatology (Oxford) 2008;47(5): Brox JI. Shoulder pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17(1): Beaton DE, Richards RR. Measuring function of the shoulder. A cross-sectional comparison of five questionnaires. J Bone Joint Surg Am 1996;78(6): Gartsman GM, Brinker MR, Khan M, Karahan M. Self-assessment of general health status in patients with five common shoulder conditions. J Shoulder Elbow Surg 1998;7(3): Green S, Buchbinder R, Hetrick SE. Physiotherapy interventions for shoulder pain. The Cochrane Library 2008(3). 9. Bjelle A. Epidemiology of shoulder problems. Baillieres Clin Rheumatol 1989;3(3): Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol 2004;33(2):

23 11. Van der Windt DA, Koes BW, de Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis 1995;54(12): Van der Heijden GJ. Shoulder disorders: a state-of-the-art review. Baillieres Best Pract Res Clin Rheumatol 1999;13(2): Meislin RJ, Sperling JW, Stitik TP. Persistent shoulder pain: epidemiology, pathophysiology, and diagnosis. Am J Orthop 2005;34(12): Brox JI. Regional musculoskeletal conditions: shoulder pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17(1): Habermeyer P, Magosch P, Lichtenberg S. Classifications and scores of the shoulder. Berlin: Springer; Hawkins RJ, Misamore GW. Shoulder Injuries in the Athlete. New York: Churchill Livingstone; Michener LA, McClure PW, Karduna AR. Anatomical and biomechanical mechanisms of subacromial impingement syndrome. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2003;18(5): Bot SD, van der Waal JM, Terwee CB, van der Windt DA, Scholten RJ, Bouter LM, et al. Predictors of outcome in neck and shoulder symptoms: a cohort study in general practice. Spine (Phila Pa 1976) 2005;30(16): Van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, De Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. Br J Gen Pract 1996;46(410): Croft P, Pope D, Silman A. The clinical course of shoulder pain: prospective cohort study in primary care. Primary Care Rheumatology Society Shoulder Study Group. BMJ 1996;313: Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen JH, Meyboom-de Jong B. The longterm course of shoulder complaints: a prospective study in general practice. Rheumatology (Oxford) 1999;38(2):

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26 43. Guillemin F. Cross-cultural adaptation and validation of health status measures. Scand J Rheumatol 1995;24(2):

27 Capítulo 2 Avaliação das adaptações transculturais e propriedades de medida de questionários relacionados às disfunções do ombro em língua portuguesa: uma revisão sistemática 14

28 Avaliação das adaptações transculturais e propriedades de medida de questionários relacionados às disfunções do ombro em língua portuguesa: uma revisão sistemática Assessment of cross-cultural adaptations and measurement properties of self-report outcome measures relevant to shoulder disability in Portuguese: a systematic review Título Resumido: Revisão sistemática questionários ombro Running title: Systematic review of shoulder questionnaires Autores: Vanessa Olivieri de Oliveira Puga 1, Alexandre Dias Lopes 1, Leonardo Oliveira Pena Costa 1,2* 1 Programa de Mestrado em Fisioterapia - Universidade Cidade de São Paulo 2 Musculoskeletal Division The George Institute for Global Health * Autor Correspondente: Rua Cesário Galeno 448/475, CEP , Tatuapé, São Paulo/SP, (11) , lcosta@edu.unicid.br 15

29 Resumo: Objetivos: Avaliar os procedimentos de tradução/adaptação cultural e das propriedades de medida de questionários que avaliam dor e disfunções no ombro que já foram traduzidos/adaptados para a língua portuguesa. Métodos: Foram realizadas buscas sistematizadas nas bases de dados eletrônicas MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SCIELO e LILACS para identificar os estudos relevantes. Foram extraídos os dados referentes à tradução e adaptação cultural, além dos dados das propriedades de medida de cada estudo. Todos os estudos foram analisados quanto a sua respectiva qualidade metodológica de acordo com as diretrizes para adaptação cultural e de propriedades de medida. Resultados: Um total de 876 estudos foi identificado nas buscas, e destes apenas 11 foram considerados elegíveis, sendo que estes estudos adaptaram e/ou testaram sete instrumentos diferentes (DASH, WORC, SPADI, PSS, ASORS, ASES e UCLA). A maioria dos estudos cumpriu adequadamente as recomendações das diretrizes de adaptação transcultural. Dois dos sete questionários não foram testados para nenhuma propriedade de medida (PSS e ASES) e apenas dois questionários (WORC e DASH) foram testados para praticamente todas as propriedades de medida, porém nem todas foram testadas adequadamente. Nenhum questionário testou por completo todas as propriedades de medida. Conclusões: Os processos de tradução e adaptação transcultural foram realizados de maneira adequada para a maioria dos instrumentos, porém a maioria dos instrumentos não teve suas propriedades de medida testadas adequadamente. Recomenda-se que somente instrumentos testados para suas respectivas propriedades de medida sejam utilizados na prática clínica, assim como em pesquisas. Palavras-Chave: Questionários, Tradução (produto), Estudos de validação, Ombro. 16

30 Abstract: Objectives: To evaluate the quality of the cross-cultural adaptation procedures as well as the clinimetric testing of the shoulder disability questionnaires available in Portuguese that has occurred for each adaptation. Methods: Systematic literature searches on MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SCIELO and LILACS were performed to identify relevant studies. Data on the quality of the adaptation procedures and clinimetric testing were extracted. All studies were evaluated according to the current guidelines for cross-cultural adaptation and measurement properties. Results: Seven different questionnaires adapted into Brazilian-Portuguese (DASH, WORC, SPADI, PSS, ASORS, ASES and UCLA) were indentified from eleven studies. Most of the studies performed the cross-cultural adaptation procedures following the recommendations from the guidelines. From a total of seven instruments, two were not tested for any clinimetric property (PSS and ASES) and two questionnaires (DASH and WORC) were evaluated for almost all properties. None of the questionnaires were fully tested for their measurement properties. Conclusions: Although most of the shoulder disability questionnaires have been properly adapted into Brazilian-Portuguese, some of them were either inadequately tested or not tested at all. It is recommended that only tested instruments can be used in clinical practice, as well as in research. Keywords: Questionnaire, Translation, Validation studies, Shoulder 17

31 Introdução A dor na articulação do ombro é considerada a terceira condição musculoesquelética mais comum encontrada na prática médica, seguida da dor lombar e dor cervical, sendo que a prevalência de distúrbios do ombro varia entre 5% e 47% na população em geral 1,2. As disfunções da articulação do ombro são encontradas com freqüência em trabalhadores e atletas que são expostos a movimentos repetitivos e esforços excessivos, porém alguns estudos também reportam uma alta prevalência deste problema em idosos e em indivíduos sedentários 2-4. Os métodos de avaliação das lesões musculoesqueléticas têm sido modificados nos últimos anos 5. Ao invés da avaliação ser feita somente de acordo com o exame físico, que inclui testes de força muscular, mobilidade articular e avaliação dos exames de imagem, a avaliação pode ser acompanhada por questionários ou escalas 6,7. Os questionários são amplamente utilizados para coletar informações de importantes desfechos clínicos como a intensidade da dor, os níveis de qualidade de vida do paciente, a satisfação com o tratamento e a incapacidade de realizar atividades diárias 1,8,9. Existem vários instrumentos para avaliar pacientes com disfunções no ombro e detectar mudanças em seu quadro clínico ao longo do tempo, porém a maioria deles foi desenvolvida na língua inglesa 9,10. Para que estes instrumentos sejam utilizados no Brasil é recomendada a tradução, adaptação cultural, assim como a realização de testes que avaliem as propriedades de medida destes instrumentos, como consistência interna, reprodutibilidade, validade e responsividade O processo de tradução e adaptação é necessário para que seja possível testar se há equivalência com a versão original, 18

32 resolvendo as diferenças de costumes, linguagem e percepção da saúde entre países e culturas diferentes 13. Faz-se necessário testar as propriedades de medida mesmo que estas já tenham sido testadas no questionário original, já que podem haver diferenças culturais entre populações distintas, gerando interpretações diferentes e consequentemente, informações diferentes. Além disso, faz-se necessário avaliar se o questionário adaptado retém as propriedades de medida da versão original 12. Existem diretrizes que auxiliam a realizar de maneira adequada tanto a tradução e adaptação transcultural 11, quanto os testes das propriedades de medida Existem questionários específicos para avaliar disfunções do ombro que já foram traduzidos e adaptados para a língua portuguesa e que tiveram algumas de suas propriedades de medida testadas, porém ainda não existe um documento que sintetiza toda a informação sobre estes questionários. Sendo assim, através de uma revisão sistemática para identificar todos estes instrumentos, os objetivos deste estudo foram: 1) descrever e avaliar os procedimentos de tradução e adaptação cultural desses instrumentos; e 2) descrever e avaliar as propriedades de medida que foram testadas em cada um dos estudos. Métodos Seleção dos estudos Para identificar os instrumentos que avaliam dor e incapacidade no ombro na língua portuguesa foram realizadas buscas sistematizadas em cinco bases de dados eletrônicas (MEDLINE via OVID, EMBASE, CINAHL via EBSCO, SCIELO e LILACS). Os termos de busca e os operadores (AND, OR ou NOT) utilizados nas bases MEDLINE, EMBASE, CINAHL e SCIELO foram: (shoulder OR impingement OR rotator cuff OR 19

33 arm OR upper limb OR instability OR upper extremity) AND (questionnaire OR index OR scale OR score OR assessment OR evaluation OR self report OR inventory) AND (Brazil OR Brasil OR Portuguese OR Brazilian Portuguese OR Brazilian). Os termos de busca utilizados na base LILACS foram: (ombro OR manguito rotador OR membro superior OR instabilidade) AND (questionário OR escala OR índice OR instrumento OR escore OR avaliação) AND (Brasil OR português OR português brasileiro). As buscas não foram limitadas por língua ou data de publicação. A última busca foi realizada em abril de Critérios de Inclusão Foram incluídos no estudo somente instrumentos que foram desenvolvidos para avaliação das disfunções da articulação do ombro, podendo ser combinado com disfunções de outras articulações do membro superior, que foram submetidos a qualquer procedimento de tradução e/ou adaptação para a língua portuguesa. Os instrumentos de auto-avaliação e instrumentos dependentes do avaliador que utilizaram medidas objetivas, como força e amplitude de movimento também foram incluídos nessa revisão. Apenas estudos que foram publicados em textos completos foram incluídos, e foram excluídos textos advindos de teses/dissertações, resumos de congressos e livros. Extração de dados e avaliação da qualidade metodológica dos estudos elegíveis Foram extraídos os dados referentes à tradução e adaptação cultural com o objetivo de avaliar como foram realizados os procedimentos de tradução e adaptação cultural, além dos dados referentes às propriedades de medida de cada estudo, incluindo o tamanho amostral, os dados referentes à reprodutibilidade (confiabilidade e concordância), 20

34 responsividade e seus intervalos de medidas, consistência interna e validade do construto, como pode ser visto no Apêndice online. Posteriormente, cada estudo foi classificado em relação ao método de tradução e adaptação cultural de acordo com as Diretrizes de Adaptação Transcultural de Questionários 11. O processo de tradução e adaptação inclui a tradução inicial, a síntese das traduções, a retro-tradução, a revisão de um comitê de especialistas e o teste da versão pré-final. A qualidade de cada etapa foi classificada como positiva (+) quando o procedimento realizado estava de acordo com o critério de qualidade adotado; duvidosa (?) quando o método foi realizado de forma questionável; negativa (-) quando o procedimento foi realizado corretamente, porém com número insuficiente de tradutores e/ou retro-tradutores; ou nula (0) quando não havia informações suficientes para qualificar cada etapa (Tabela 1). 21

35 Tabela 1 Diretrizes para os procedimentos de adaptação transcultural de questionários 24 (adaptado por Menezes-Costa ). Etapa Descrição Critérios de qualidade Tradução Dois (ou mais) tradutores devem traduzir o questionário de forma independente. Preferencialmente a língua nativa dos tradutores deve ser a língua-alvo da tradução. + Tradução realizada por dois ou mais tradutores independentes;? Processo de tradução questionável; - Tradução realizada por somente um tradutor; 0 Não há informações sobre o Síntese das traduções Retrotradução Análise do comitê Pré-teste da versão pré-final Os tradutores devem sintetizar todas as traduções e produzir uma versão consensual. Tradutores que não tenham conhecimento do questionário original devem traduzir a versão consensual das traduções novamente para a língua original do questionário. Um comitê de especialistas deve analisar todas as versões do questionário e desenvolver o que será considerada a versão préfinal do questionário. A versão pré-final deve ser testada em membros da população-alvo. processo de tradução. + Síntese realizada;? Delineamento questionável; 0 Não há informações sobre a síntese ou a tradução foi realizada somente por um tradutor. + Retro-tradução realizada por dois ou mais tradutores independentes.? Procedimento de retro-tradução questionável. - Retro-tradução realizada por somente um tradutor. 0 Não há informações sobre o processo de retro-tradução. + Foi claramente relatada à existência de um comitê de especialistas.? Delineamento questionável. 0 Não há informações sobre o comitê de especialistas. + Foi realizado o pré-teste.? Desenho duvidoso. 0 Não há informações sobre o préteste. +=classificação positiva; -= classificação negativa; 0= não há informações disponíveis;?= não está claro. As propriedades de medida foram classificadas através dos Critérios de Qualidade para Propriedades de Medida de Questionários da Área de Saúde 12 e a avaliação foi restrita somente aos itens relevantes para os instrumentos avaliados. Outros itens originais dos Critérios de Qualidade como a validade do conteúdo (ou validade de face) e a interpretabilidade somente são relevantes durante o desenvolvimento do questionário 22

36 original. Da mesma forma, o item validade do critério só pode ser considerado quando há um instrumento de comparação que seja padrão ouro, o que não é o caso dos instrumentos de avaliação do ombro, portanto, estes três itens não foram considerados aplicáveis neste estudo. Os itens avaliados neste estudo foram a validade do construto, a consistência interna, a reprodutibilidade (concordância e confiabilidade), a responsividade e os efeitos de teto e piso. Assim como nos critérios adotados para a adaptação transcultural, a qualidade de cada etapa dos critérios de qualidade das propriedades de medida, também foi classificada como positiva (+) quando os procedimentos de cada etapa eram realizados de acordo com o critério de qualidade adotado; duvidosa (?) quando os métodos ou o delineamento do estudo eram questionáveis; negativa (-) quando os dados referentes a cada propriedade clinimétrica tinham valores maiores ou menores aos definidos pelos critérios adotados mesmo que o delineamento ou método do estudo estivessem adequados; ou nula (0) quando não havia informação suficiente para qualificar cada propriedade de medida (Tabela 2). A extração de dados e as avaliações foram realizadas por um avaliador e em seguida, conferidos por um revisor independente que checou todos os dados. Não houve nenhuma divergência de opiniões entre o avaliador e o revisor independente que se reuniram e discutiram os dados avaliados. 23

37 Tabela 2 Critérios de Qualidade para Propriedades de Medida de Questionários da Área de Saúde 12 (adaptado por Menezes-Costa ). Propriedade de medida Consistência Interna Validade do Construto Definição Critérios de Qualidade Consistência interna é uma medida de homogeneidade de uma (sub) escala de um questionário. Ela indica o grau em que os itens de uma (sub) escala estão relacionados entre si, mensurando o mesmo construto. A análise fatorial deve ser aplicada para determinar a dimensionalidade das escalas, determinando assim quantas dimensões são compostas pelos itens do instrumento. A validade do construto examina a extensão de cada pontuação de um questionário específico relacionado com outras medidas similares, de forma que seja consistente com as hipóteses relacionadas com os conceitos que estão sendo medidos. + Análise fatorial realizada em uma amostra com tamanho adequado (Sete sujeitos por item ou no mínimo 100 sujeitos no total) E Alfa de Cronbach calculado por dimensão E Alfa de Cronbach entre 0,70 e 0,95;? Não há análise fatorial OU delineamento ou método questionável; - Alfa de Cronbach < 0,70 ou > 0,95, apesar do delineamento e método estarem adequados; 0 Não há informação sobre a consistência interna. + Hipóteses específicas foram formuladas E, pelo menos, 75% dos resultados estão de acordo com estas hipóteses;? Delineamento ou método questionável (ex. hipóteses não foram formuladas); - Menos de 75% das hipóteses foram confirmadas, apesar do delineamento e método estarem adequados; 0 Não há informações sobre a validade do construto. Reprodutibilidade O grau em que medidas repetidas em indivíduos estáveis (teste-reteste) fornecem respostas semelhantes. A reprodutibilidade é um termo guarda-chuva para Confiabilidade e Concordância (descrição abaixo) Confiabilidade Avalia até que ponto os indivíduos podem ser distinguidos entre si, apesar dos erros de medida (erro relativo da medida). + CCI ou Kappa 0,70;? Delineamento ou método duvidoso (ex. intervalo de tempo entre as medidas não mencionado ou não justificado); - CCI ou Kappa < 0,70, apesar do delineamento e método adequados; 0 Não há informações sobre a confiabilidade. 24

38 Concordância A concordância mede o quão próximo duas ou mais medidas repetidas estão uma das outras (erro absoluto da medida). Responsividade A capacidade do questionário em detectar mudanças clínicas ao longo do tempo no construto que está sendo medido. Efeitos de Teto e Piso O número de entrevistados que alcançaram o máximo ou mínimo escore possível. + MMI < MMD ou MMI fora do LOC ou argumentos convincentes que a concordância é aceitável;? Delineamento ou método duvidoso ou (MMI não definido E sem argumentos convincentes de que a concordância é aceitável); - MMI MMD ou MMI igual ou dentro do LOC, apesar do desenho e método adequados; 0 Não há informações sobre a concordância. + MMD individual ou MMD grupo < MMI OU MMI fora dos LOC OU razão da responsividade > 0,96 OU área abaixo da curva 0,70;? Método ou delineamento questionável OU tamanho amostral < 50 participantes OU falhas metodológicas graves; - MMD individual ou MMD grupo MMI OU MMI dentro dos limites da concordância OU razão da responsividade 0,96 OU área abaixo da curva < 0,70, apesar do delineamento e método adequados; 0 Não há informações sobre a responsividade. + 15% dos entrevistados alcançaram o máximo ou mínimo escore possível;? Método ou delineamento questionável OU tamanho da amostra < 50 OU falhas metodológicas graves; - > 15% dos entrevistados alcançaram o máximo ou mínimo escore possível, apesar do delineamento e métodos adequados; 0 Não há informação sobre a efeitos de teto e piso. + = classificação positiva;? = delineamento ou método duvidoso; - = classificação negativa; 0 = não há informação disponível. Delineamento ou método duvidoso = falta de uma descrição clara do delineamento ou dos métodos do estudo, amostra menor do que 50 participantes ou qualquer importante problema metodológico no desenho ou na execução do estudo. MMI= Mudança Minimamente Importante; MMD= Menor Mudança Detectável; LOC= Limites de Concordância; CCI= Coeficiente de Correlação Intra-classe; DP= Desvio Padrão. 25

39 Resultados Foram encontrados 876 estudos nas buscas, sendo que apenas 11 estudos foram considerados elegíveis para a análise dos dados (Figura 1). Dos 11 estudos elegíveis, sete instrumentos diferentes que foram traduzidos/adaptados para a língua portuguesa foram identificados, sendo eles: DASH (Disabilities of the Arm, Soulder and Hand) 14, SPADI (Shoulder Pain and Disability Index) 15, WORC (Western Ontario Rotator Cuff Index) 16, ASES (American Shoulder and Elbow Surgeons Questionnaire) 17, PSS (Penn Shoulder Score) 18, ASORS (Athletic Shoulder Outcome Rating Scale) 23 e Modified-UCLA (Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale) 19. Dos sete instrumentos traduzidos/adaptados para a língua portuguesa, cinco instrumentos foram testados em relação às suas propriedades de medida (DASH 14,20, WORC 16,20-22, SPADI 15, ASORS 23 e Modified-UCLA 22 ). Somente o PSS 18 e o ASES 17 não apresentavam nenhuma das propriedades de medida testadas. 26

40 Figura 1 Fluxograma da revisão sistemática A Tabela 3 apresenta as avaliações das traduções/adaptações de acordo com as Diretrizes de Adaptação Transcultural de Questionários 24. Dos sete instrumentos encontrados nos 11 estudos avaliados, todos os instrumentos realizaram corretamente as etapas de tradução, síntese, análise do comitê de especialistas e o pré-teste. A etapa de retro-tradução não foi realizada adequadamente para os instrumentos WORC e ASORS, pois foi realizada somente por um único tradutor, não seguindo os critérios de qualidade adotados em que esta etapa deveria ser realizada por dois ou mais tradutores independentes. 27

41 Tabela 3 Análise das adaptações trans-culturais dos questionários de dor e incapacidade no ombro em língua portuguesa de acordo com as Diretrizes do Processo de Adaptação Transcultural dos Questionários 24. Estudos Tradução Síntese Retrotradução Revisão do comitê de especialistas DASH UCLA WORC _* + + Pré- teste WORC 21 N/A N/A N/A N/A N/A DASH 25 N/A N/A N/A N/A N/A WORC e DASH 20 N/A N/A N/A N/A N/A WORC, DASH e UCLA 22 N/A N/A N/A N/A N/A ASES PSS SPADI ASORS _* + + Legenda: DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; UCLA, University of California Los Angeles Shoulder Rating Scale; WORC, Western Ontario Rotator Cuff Index; ASES, American Shoulder and Elbow Surgeons Questionnaire; PSS, Penn Shoulder Score; ASORS, Athletic Shoulder Outcome Rating Scale; SPADI, Shoulder, Pain and Disability Index. N/A: Não se aplica Não foi realizada a tradução e adaptação cultural, somente os testes clinimétricos. Os questionários utilizados nestes estudos já haviam sido traduzidos anteriormente em outros estudos.* Retro-Tradução realizada apenas por 1 tradutor +=classificação positiva; -= classificação negativa; 0= não há informações disponíveis;?= não está claro. A Tabela 4 apresenta as avaliações de todas as propriedades de medida avaliadas de acordo com os Critérios de Qualidade para propriedades de Medida de Questionários da área de Saúde 12. A confiabilidade foi a propriedade de medida mais testada, já que dos cinco instrumentos que testaram as propriedade de medida, quatro deles a testaram, (somente o Modified-UCLA não a testou), além de terem realizado o teste de maneira 28

42 correta e de obterem valores do Coeficiente de Correlação Intraclasse 0,70 14,15,21,23. Já a concordância foi testada somente no WORC, no mesmo estudo em que foi testada a confiabilidade deste instrumento também apresentando valores adequados 21. A consistência interna foi testada no DASH 25, no SPADI 15 e no WORC 21, sendo que os dois primeiros apresentaram níveis aceitáveis (alfa de Cronbach entre 0,70 e 0,95) e o último apresentou um delineamento questionável, pois a consistência interna foi testada intra e inter-examinador, não seguindo os critérios sugeridos pela diretriz 12. Somente o DASH realizou a análise fatorial. A validade do construto não foi testada adequadamente em nenhum dos instrumentos encontrados nessa revisão (DASH 14,20, WORC 21,22 e ASORS 23 ), devido às hipóteses entre as correlações dos instrumentos/escalas não terem sido formuladas a priori. A responsividade foi testada em um estudo que utilizou os instrumentos DASH, WORC e UCLA 22, porém não pode ser considerada adequada, já que o tamanho amostral foi de apenas 30 pacientes. Os efeitos de teto e piso não foram testados em nenhum dos instrumentos identificados em nossa revisão. De forma sumarizada, pode-se observar os instrumentos DASH e o WORC tiveram quase todas as suas propriedades de medida testadas, o WORC somente não testou os efeitos de teto e piso e o DASH, além dos efeitos de teto e piso também não testou a concordância 18,21,22,25. Tanto o SPADI quanto o ASORS tiveram duas de suas propriedades de medida testadas. O SPADI testou adequadamente tanto a confiabilidade quanto a consistência interna 15 e o ASORS testou adequadamente a confiabilidade, porém não testou adequadamente a validade do construto 23. O UCLA somente testou a responsividade, mas foi avaliada de forma inadequada

43 Tabela 4 Testes clinimétricos das versões em língua portuguesa dos questionários de dor e incapacidade do ombro de acordo com os Critérios de Qualidade para Propriedades de Medida de Questionários da Área de Saúde. Estudos Reprodutibilidade Reprodutibilidade Consistência Responsividade Validade do Efeitos de Teto Notas (Concordância) (Confiabilidade) Interna Construto e Piso DASH ? 0 Hipóteses não foram formuladas UCLA WORC WORC ? 0? 0 *Delineamento questionável da Consistência Interna. Hipóteses não foram formuladas. DASH WORC e DASH ? 0 Hipóteses não foram formuladas. WORC, DASH e UCLA ? 0 0 Tamanho amostral menor que 50 participantes. ASES PSS ASORS ? 0 Hipóteses não foram formuladas. SPADI ? Não realizou análise fatorial Legenda: DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; UCLA, University of California Los Angeles Shoulder Rating Scale; WORC, Western Ontario Rotator Cuff Index; ASES, American Shoulder and Elbow Surgeons Questionnaire; PSS, Penn Shoulder Score; ASORS, Athletic Shoulder Outcome Rating Scale; SPADI, Shoulder, Pain and Disability Index.* Consistência Interna avaliada intra e inter examinadores. + = classificação positiva;? = delineamento ou método duvidoso; - = classificação negativa; 0 = não há informação disponível 30

44 Discussão Os objetivos do estudo foram descrever e avaliar os procedimentos de tradução e adaptação cultural e das propriedades de medida de instrumentos que avaliam dor e incapacidade no ombro que foram traduzidos e adaptados para a língua portuguesa através de uma revisão sistemática que identificou todos estes instrumentos. Foram encontrados 7 instrumentos diferentes que avaliam disfunções na articulação do ombro que foram traduzidos/adaptados para a língua portuguesa e 5 destes instrumentos tiveram algumas de suas propriedades de medida testadas. Os processos de tradução/adaptação foram avaliados de acordo com as Diretrizes de Adaptação Transcultural de Questionários 11 e as propriedades de medida foram avaliadas de acordo com os Critérios de Qualidade para Propriedades de Medida de Questionários da Área de Saúde 12. Os instrumentos DASH 14, SPADI 15, UCLA 19, PSS 18 e ASES 17 seguiram as diretrizes de tradução/adaptação cultural 24 e tiveram todas as suas etapas testadas corretamente, o WORC 16 seguiu o protocolo específico de equivalência lingüística sugerido pelos autores da versão original do instrumento, seguindo os critérios definidos pelo MAPI Research Institute 26 e, portanto teve a etapa de retro-tradução traduzida por um único tradutor. Os autores desse estudo relataram que as diretrizes propostas por Guillemim et al 27 e Beaton et al 11 podem apresentar processos de difícil realização dependendo da população testada, complexidade das etapas, longa duração e alto custo, por isso seguiram o protocolo sintetizado, ressaltando que todas as versões em desenvolvimento do WORC em outras línguas utilizavam o mesmo protocolo. O ASORS 23 seguiu as diretrizes propostas por Guillemin et al 27, porém não realizou a etapa de retro-tradução de acordo com essa diretriz, traduzindo-a somente por um tradutor. Todas as outras etapas foram realizadas corretamente em ambos os questionários. 31

45 Nenhum questionário testou por completo todas as propriedades de medida, dois dos sete questionários não foram testados para nenhuma propriedade de medida (PSS e ASES) e dois questionários (WORC e DASH) foram testados para praticamente todas as propriedades de medida, porém, nem todas foram testadas adequadamente. A confiabilidade foi a propriedade de medida mais testada, sendo que todos os instrumentos que a testaram 14,15,21,23, aplicaram os testes de maneira correta, com tamanho amostral adequado e utilizaram os intervalos de medidas adequados 12, porém nenhum dos estudos mencionou qual o tipo do Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI) utilizado para mensurar a confiabilidade, somente os estudos que testaram a confiabilidade do SPADI 15 e do ASORS 23 descreveram seus intervalos de confiança, ambos a 95%. É extremamente importante informar o tipo de CCI utilizado nos diferentes testes, uma vez que CCIs diferentes podem apresentar resultados completamente distintos, o que pode subestimar (ou superestimar) a confiabilidade dependendo do tipo de CCI utilizado 28. A concordância é uma importante propriedade de medida, medindo o grau em que medidas repetidas em indivíduos estáveis fornecem respostas semelhantes 12. Infelizmente nesta revisão encontramos somente um estudo 21 que testou a concordância. A concordância é mais fácil de ser clinicamente interpretada do que a confiabilidade devido a ela ser expressa nas unidades de medida do instrumento, já a confiabilidade apresenta seus índices (CCI ou Kappa) expressos em uma escala que varia de 0 a 1, que em muitos casos são mais abstratos de interpretar. Para testar-se a reprodutibilidade por completo, o ideal seria testar tanto a confiabilidade (erro relativo da medida) quanto a concordância (erro absoluto da medida), porém a maioria dos estudos testou somente a confiabilidade. A Validade do Construto foi testada em três instrumentos (DASH 14,20, WORC 21 e ASORS 23 ). Todos os estudos utilizaram os testes de Correlação de Pearson, correlacionando um questionário específico com outras medidas similares, porém é 32

46 importante que sejam formuladas hipóteses antes de serem realizados os testes de validade de construto, e estas hipóteses devem especificar tanto a magnitude quanto a direção da correlação esperada 12. Não foram formuladas hipóteses em nenhum dos estudos avaliados que testaram a validade do construto 14,20,21,23. Isso é necessário, pois sem as hipóteses específicas os riscos de viés podem ser altos já que seria mais fácil desenvolver uma explicação alternativa para baixas correlações ao invés de concluir que o questionário pode não ter altos índices de validade do construto 12. A consistência interna foi avaliada para os instrumentos DASH 25, WORC 21 e SPADI 15. Somente o estudo que avaliou a consistência interna do DASH 25 utilizou o teste Alfa de Cronbach em combinação com a análise fatorial, identificando três fatores diferentes. Esta análise é importante, pois este procedimento pode identificar quantas escalas estão presentes em um questionário, e se existirem mais de uma escala, o Alfa de Cronbach deverá ser calculado para cada subescala separadamente 12. Os estudos que avaliaram o WORC 21 e o SPADI 15 utilizaram o Alfa de Cronbach, mas não utilizaram a análise fatorial. A responsividade foi avaliada somente em um estudo que testava os instrumentos DASH, WORC e UCLA 22, com um intervalo de medidas adequado (3 meses) porém com um tamanho amostral reduzido (30 pacientes). A responsividade representa a habilidade de um questionário em detectar mudanças clínicas no tempo e pode ser medida pela responsividade interna (tamanho do efeito) ou externa (teste de correlação de Pearson e/ou pela construção de curvas ROC) 29. Nenhum estudo dessa revisão sistemática testou a responsividade por completo. Além disso, nenhum estudo testou os efeitos de teto e piso, e consequentemente, não se sabe se os instrumentos avaliados podem falhar em detectar melhora ou piora em alguns pacientes 12,29. 33

47 Outros estudos relacionados à revisão sistemática de instrumentos de medida e análise de suas propriedades de medida confirmam os nossos achados de que há uma clara necessidade de pesquisas futuras que avaliem por completo todas as suas propriedades de medida para que possamos escolher o melhor questionário para cada situação 30,31. Em uma avaliação das propriedades de medida de questionários que avaliam disfunções do ombro na língua inglesa feita através de uma revisão sistemática 9 foram encontrados diferentes métodos de avaliação das propriedades de medida, além de falhas nas avaliações da validade do construto, consistência interna e responsividade. Na maioria dos instrumentos avaliados não foram formuladas hipóteses relacionadas à magnitude e à direção das correlações esperadas com os outros instrumentos, não foram utilizadas as análises fatoriais, mas quando foram utilizadas, algumas das análises não confirmaram as dimensões que o questionário se propunha medir. A responsividade foi testada na maioria das vezes em uma amostra de tamanho inadequado (n<43) e a maioria dos estudos não descreveu adequadamente o método do estudo e/ou a análise dos dados. Os mesmos problemas foram encontrados em uma revisão sistemática sobre adaptações transculturais e testes das propriedades de medida de um instrumento que avalia a qualidade e a intensidade da dor (McGill Pain Questionnaire) 30, sendo que mesmo com 44 diferentes versões do questionário, representando 26 diferentes línguas/culturas, na maioria das vezes os testes não foram realizados, ou foram realizados de forma inadequada, resultados esses compatíveis também com os encontrados na revisão sistemática de instrumentos de medida para dor lombar 31, em que a maioria dos questionários avaliou a confiabilidade e validade do construto dos instrumentos, porém a consistência interna, a responsividade e os efeitos de teto e piso não foram testados para a maioria deles. 34

48 É importante ressaltar que existem outras diretrizes que podem ser utilizadas como guias metodológicos para avaliação dos procedimentos de tradução/adaptação e dos testes das propriedades de medida que discordam da necessidade de todos os passos seguidos nas diretrizes utilizadas neste estudo, porém nós optamos por seguir estes critérios de qualidade por serem os mais recentes, atualizados e amplamente aceitos na literatura. Todos os estudos de tradução e adaptação analisados nessa revisão foram realizados após a publicação das Diretrizes de Adaptação Transcultural de Questionários 11 e apenas um estudo que testou as propriedades de medida (confiabilidade e validade do construto) do DASH 14 foi realizado antes da publicação dos Critérios de Qualidade para propriedades de Medida de Questionários da área de Saúde 12. Utilizamos todos os recursos durante a busca sistematizada para que fossem identificados todos os estudos sobre instrumentos de avaliação das disfunções do ombro em portuguêsbrasileiro. Apesar das buscas terem sido realizadas nas bases de dados mais utilizadas (inclusive bases de dados locais como LILACS e SCIELO), alguns estudos podem não ter sido capturados, uma vez que algumas revistas brasileiras e portuguesas podem não estar indexadas em nenhuma das bases utilizadas, o que pode ser interpretado como uma possível limitação dessa revisão. Além disso, pode haver dados em relação às propriedades de medida dos instrumentos identificados que não tenham sido considerados nos métodos e portanto, não tenham sido publicados, porém podem estar presentes nas versões originais de dissertações e teses. Outra possível limitação que podemos citar é o fato de não termos realizado a avaliação dos dados referentes à tradução/adaptação e aos testes das propriedades de medida por dois avaliadores, impossibilitando a mensuração da concordância entre eles, porém optamos por realizar a avaliação por um avaliador e checar os dados através de um revisor e consideramos improvável que a acurácia das informações seria diferente. 35

49 Baseados nos dados dessa revisão podemos dizer que o DASH 14,20,22,25 e o WORC 16,20-22 foram os instrumentos mais adequados para serem utilizados em relação aos outros questionários testados, pois foram os que tiveram mais propriedades de medida apropriadamente testadas assim como obtiveram as melhores estimativas em relação aos outros. Cabe ressaltar que o DASH 14, o SPADI 15, o UCLA 19, o PSS 18 e o ASES 17 são instrumentos desenvolvidos para avaliar qualquer disfunção do ombro, o WORC 16 avalia somente indivíduos com disfunções no manguito rotador e o ASORS 23 avalia o ombro do atleta. Portanto, ao fim desta revisão podemos dizer que o WORC 16 seria o instrumento mais adequado para avaliar pacientes com disfunções no manguito rotador e o DASH 14 seria o instrumento mais adequado para avaliar qualquer outra disfunção da articulação do ombro. Conclusão A relevância deste estudo reside na observação da importância de seguir diretrizes adequadas na realização tanto da tradução/adaptação quanto dos testes das propriedades de medida, além de mostrar que sem a realização de testes adequados que possam determinar um critério de qualidade para os instrumentos de medida, não é possível escolher o melhor instrumento para ser utilizado na prática clínica e/ou pesquisa científica. Sem adequada realização dos testes das propriedades de medidas os fisioterapeutas, médicos e profissionais da área da saúde devem ter cuidado ao interpretar os escores dos questionários adaptados que não testaram estas propriedades de medida. Estudos futuros que realizem os testes de todas as propriedades de medida são necessários. 36

50 Referências Bibliográficas: 1. Romeo AA, Bach BR, O'Halloran KL. Scoring systems for shoulder conditions. American Journal of Sports Medicine 1996;24: Green S, Buchbinder R, Hetrick SE. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2008;2. 3. Andersen JH, Haahr JP, Frost P. Risk factors for more severe regional musculoskeletal symptoms: a two-year prospective study of a general working population. Arthritis Rheum 2007;56: Eltayeb S, Staal JB, Kennes J, et al. Prevalence of complaints of arm, neck and shoulder among computer office workers and psychometric evaluation of a risk factor questionnaire. BMC Musculoskelet Disord 2007;8: Kirkley A, Griffin S. Development of disease-specific quality of life measurement tools. Arthroscopy 2003;19: Higginson IJ, Carr AJ. Measuring quality of life: Using quality of life measures in the clinical setting. BMJ 2001;322: Garratt A, Schmidt L, Mackintosh A, et al. Quality of life measurement: bibliographic study of patient assessed health outcome measures. BMJ 2002;324: Fitzpatrick R, Fletcher A, Gore B. Quality of life measures in health care. I. Applications and issues in assesment. BMJ 1992;305: Bot SD, Terwee CB, van der Windt DA, et al. Clinimetric evaluation of shoulder disability questionnaires: a systematic review of the literature. Ann Rheum Dis 2004;63: Croft P. Measuring up to shoulder pain. Ann Rheum Dis 1998;57: Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, et al. Guidelines for the process of crosscultural adaptation of self-report measures. Spine 2000;25:

51 12. Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol 2007;60: Maher CG, Latimer J, Costa LOP. The relevance of cross-cultural adaptation and clinimetrics for physical therapy instruments. Rev Bras Fisiot 2007;11: Orfale AG, Araújo PMP, Ferraz MB, et al. Translation into Brazilian Portuguese, cultural adaptation and evaluation of the reliability of the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire. Braz J Med Biol Res 2005;38: Martins J, Napoles BV, Hoffman CB, et al. Versão brasileira do Shoulder Pain and Disability Index: tradução, adaptação cultural e confiabilidade. Rev Bras Fisiot 2010;14: Lopes AD, Stadniky SP, Masiero D, et al. Traducao e adaptacao cultural do WORC: um questionario de qualidade de vida para alteracoes do manguito rotador. Rev Bras Fisiot 2006;10: Knaut LA, Moser ADL, Melo SD, et al. Translation and cultural adaptation to the portuguese language of the American shoulder and elbow surgeons standardized shoulder assessment form (ASES) for evaluation of shoulder function. Rev Bras Reumatol 2010;50: Napoles BV, Hoffman CB, Martins J, et al. Tradução e adaptação cultural do Penn Shoulder Score para a Lingua Portuguesa: PSS-Brasil. Rev Bras Reumatol 2010;50: Oku EC, Andrade AP, Stadiniky SP, et al. Tradução e adaptação cultural do Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale para a língua portuguesa. Rev Bras Reumatol 2006;46: Lopes AD, Furtado RdVe, Silva CAd, et al. Comparison of self-report and interview administration methods based on the Brazilian versions of the Western Ontario 38

52 Rotator Cuff Index and Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire in patients with rotator cuff disorders. Clinics (Sao Paulo, Brazil) 2009;64: Lopes AD, Ciconelli RM, Carrera EF, et al. Validity and reliability of the Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) for use in Brazil. Clin J Sport Med 2008;18: Lopes DA, Ciconelli RM, Carrera EF, et al. Comparison of the responsiveness of the Brazilian version of the Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) with DASH, UCLA and SF-36 in patients with rotator cuff disorders. Clin Exp Rheumatol 2009;27: Leme L, Saccol M, Barbosa G, et al. Validação, reprodutibilidade, tradução e adaptação cultural da escala Athletic Shoulder Outcome Rating Scale para a lingua portuguesa. Rev Bras Med 2010;67: Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, et al. Guidelines for the process of crosscultural adaptation of self-report measures. Spine 2000;25: Cheng HMS, Sampaio RF, Mancini MC, et al. Disabilities of the arm, shoulder and hand (DASH): factor analysis of the version adapted to Portuguese/Brazil. Disabil Rehabil 2008;30: Acquadro C, Conway K, Girourdet C, et al. Linguistic Validation Manual for Patient Reported Outcomes Instruments, Available from: Guillemin F, Bombardier C, Beaton D. Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. J Clin Epidemiol 1993;46: Krebs DE. Declare your ICC type. Phys Ther 1986;66: Husted JA, Cook RJ, Farewell VT, et al. Methods for assessing responsiveness: a critical review and recommendations. J Clin Epidemiol 2000;53:

53 30. Costa LCM, Maher CG, McAuley JH, et al. Systematic review of cross-cultural adaptations of McGill Pain Questionnaire reveals a paucity of clinimetric testing. J Clin Epidemiol 2009;62: Costa LO, Maher CG, Latimer J. Self-report outcome measures for low back pain: searching for international cross-cultural adaptations. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32:

54 Apêndice 1 Características das propriedades de medida dos questionários Reprodutibilidade Consistência Interna Intervalo das medidas Descrição Amostral Estudos Tamanho da Amostra Confiabilidade: Inter-examinador DASH CCI=0,99 Spearman=0,995 Confiabilidade: Interexaminador: mesmo dia Pacientes com diagnóstico de artrite reumatóide (AR) (disfunções no membro superior), apresentando pelo menos 4 critérios de classificação de AR. 25 (pré-teste) Orfale et al, (confiabilidade) (DASH) Intra-examinador DASH CCI=0,96 Spearman=0,937 Intraexaminador: 5 a 8 dias Responsividade Validade do Construto Inter-examinador DASH opcional CCI=0,97 Spearman=0,939 Correlação de Spearman: DASHxDASH opcional= 0,797 (p<0,01) DASHxEVA= 0,617 (p<0,01) DASHxRitchie= 0,393 (p<0,05) 41 Intraexaminador DASH opcional CCI=0,95 Spearman=0,920 Sujeitos assintomáticos. O grupo 1 foi formado por pessoas que não tinham o conhecimento na área da saúde O grupo 2 foi formado por profissionais de saúde que conheciam o 120 (pré-teste) divididos em 2 grupos, com 20 sujeitos cada e 3 reaplicações em cada grupo Oku et al, 2006 (modified -UCLA) Tabela segue abaixo

55 Estudos Tamanho da Amostra Descrição Amostral assunto do estudo para verificar a compreensão dos itens do questionário. Intervalo das medidas Reprodutibilidade Consistência Interna 35 (pré-teste) divididos em 3 etapas: 1 a com 5 sujeitos, 2ª e 3ª com 15 indivíduos cada. Lopes et al, 2006 (WORC) Pacientes com desordens do manguito rotador que estavam em tratamento fisioterapêutico 100 (validade) 50 (reprodutibilidade e consistência interna) Lopes et al, 2008 (WORC) Pacientes com disfunção do manguito rotador em tratamento fisioterapêutico ou esperando por cirurgia ou que tivessem feito cirurgia há 3 meses. Confiabilidade: Interexaminador: No mesmo dia com no mínimo 1 hora de intervalo entre elas. Intraexaminador: 2 a 14 dias após a primeira aplicação (média: 7 dias) Confiabilidade: Inter-examinador: CCI WORC total=0,97 WORC sintomas físicos=0,98 WORC esportes=0,96 WORC trabalho=0,98 WORC estilo de vida=0,97 WORC estado emocional=0,95 Intra-examinador: WORC total=0,99 WORC sintomas físicos=0,97 WORC esportes=0,98 WORC trabalho=0,98 WORC estilo de vida=0,97 WORC estado emocional=0,97 Alfa de Cronbach: Inter-examinador: WORC total=0,97 WORC sintomas físicos= 0,96 WORC esportes= 0,92 WORC trabalho= 0,96 WORC estilo de vida = 0,95 WORC estado emocional= 0,91 Intra-examinador: WORC total=0,97 WORC sintomas físicos= 0,94 WORC esportes= 0,95 WORC trabalho= 0,96 Responsividade Validade do Construto Correlação de Pearson: WORCxEVA (em repouso)= -0,68 (p=0,000) WORCxEVA (ao movimento) = -0,75 (p=0,000) WORCxEVA (à noite)= -0,69 (p=0,000) WORCxADM flexão= 0,57 (p=0,000) WORCxADM rotação externa= 0,23 (p=0,02) WORCxADMrotaç ão interna = -0,22 (p=0,027) WORCxforça 42 Tabela segue abaixo

56 Estudos Tamanho da Amostra Descrição Amostral Intervalo das medidas Reprodutibilidade Consistência Interna Concordância: Inter-examinador: WORC total EPM=5,2 WORC sintomas físicos EPM=4,3 WORC esportes EPM=6,2 WORC trabalho EPM=4,5 WORC estilo de vida EPM=5,4 WORC estado emocional EPM=7,7 WORC estilo de vida = 0,95 WORC estado emocional= 0,88 Intra-examinador: WORC total EPM=3,0 MMD(90%IC)=7,1 WORC sintomas físicos EPM=5,2 MMD(90%IC)=12,1 WORC esportes EPM=4,3 MMD(90%IC)= 10,1 WORC trabalho EPM=4,5 MMD(90%IC)=10,6 WORC estilo de vida EPM=5,4 MMD(90%IC)=12,6 WORC estado emocional EPM=5,9 Responsividade Validade do Construto flexão= 0,56 (p=0,000) WORCxforça rotação externa= 0,34 (p=0,001) WORCxforça rotação interna= 0,35 (p=0,000) WORCxDASH= -0,86 (p=0,000) WORCxUCLA= 0,80 (p=0,000) WORCxSF36 funçao=0,63 (p=0,000) WORCxSF36 função física= 0,66 (p=0,000) WORCxSF36 dor= 0,69 (p=0,000) WORCxSF36 saúde geral= 0,37 (p=0,000) WORCxSF36 vitalidade= 0,41 (p=0,000) WORCxSF36 função social= 0,52 (p=0,000) WORCxSF36 função emocional= 0,55 (p=0,000) WORCxSF36 saúde mental= 0,47 43 Tabela segue abaixo

57 Descrição Amostral Estudos Tamanho da Amostra 309 (análise fatorial) Sujeitos com disfunções em um ou nos dois membros superiores, divididos em: Grupo A (n=154): disfunções crônicas. Grupo B(n=155): disfunções agudas. Pacientes com diagnóstico de disfunção no manguito rotador. Intervalo das medidas Reprodutibilidade Consistência Interna Cheng et al, 2008 (DASH) 30 (15 responderam por auto- avaliação e 15 por meio de entrevista) Responsividade Validade do Construto Lopes et al, 2009 (WORC e DASH) Foram recrutados os Responsividade 3 meses após a MMD (90%IC)=13,8 (p=0,000) WORCxSF36 saúde física=0,52 (p=0,000) WORCxSF36 saúde mental= 0,30 (p=0,002) Análise Fatorial: Foram identificados 3 fatores. 30 (responsividade) Alfa de Cronbach: Fator 1= 0,93 Fator 2= 0,94 Fator 3= 0,77 TE (grupo 1): Correlação de Pearson: WORCxDASH (grupo auto avaliação)= -0,87 (p=0,000) WORCxDASH (grupo entrevista)= -0,94 (p=0,000) 44 Lopes et al, 2009 Tabela segue abaixo

58 Estudos Tamanho da Amostra Descrição Amostral Intervalo das medidas Reprodutibilidade Consistência Interna Responsividade Validade do Construto (WORC, DASH, UCLA) mesmos pacientes do estudo de Lopes et al, 2008, porém somente os que foram encaminhados para tratamento na sua visita inicial. Foram divididos em dois grupos: os que melhoraram com tratamento (20) e os que não melhoraram (10) primeira aplicação. Total WORC= 0,92 WORC sintomas físicos=0,77 WORC esportes=1,10 WORC trabalho=1,03 WORC estilo de vida=0,66 WORC emocional= 0,74 DASH=0,66 UCLA=1,17 (grupo 2): Total WORC= 0,45 WORC sintomas físicos=0,31 WORC esportes=0,71 WORC trabalho=0,35 WORC estilo de vida= 0,42 WORC emocional= 0,25 DASH=0,12 UCLA=-0,05 45 Tabela segue abaixo

59 Estudos Tamanho da Amostra Descrição Amostral Intervalo das medidas Reprodutibilidade Consistência Interna Responsividade Validade do Construto RPM (grupo 1): Total WORC= 0,76 WORC sintomas físicos=0,80 WORC esportes=0,71 WORC trabalho=0,58 WORC estilo de vida=0,71 WORC emocional= 0,71 DASH=0,85 UCLA=1,66 (grupo 2): Total WORC= 0,39 WORC sintomas físicos=0,44 WORC esportes=0,38 WORC trabalho=0,18 WORC estilo de vida= 0,30 WORC emocional= 0,16 DASH=0,13 UCLA=-0,06 46 Tabela segue abaixo

60 Intervalo das medidas Reprodutibilidade Consistência Interna Descrição Amostral Estudos Tamanho da Amostra 20 (pré-teste) Pacientes com diagnóstico clínico de qualquer disfunção ortopédica no Knaut et al, 2010 (ASES) ombro. Pacientes com diferentes condições 90 (pré-teste) divididos em 3 etapas com 30 sujeitos cada uma. Napoles et al, 2010 musculoesquelé ticas dolorosas do ombro. (PSS) Pacientes esportistas com diagnóstico clínico de qualquer afecção relacionada ao complexo do ombro que foram submetidos à reabilitação. 10 (pré-teste) Leme et al, (reprodutibilidade e validade do construto pela correlação entre ASORS, END e SF36 dor) Confiabilidade: Interexaminador: 30 minutos Intraexaminador: de 3 a 35 dias (média:17 dias) Confiabilidade: Inter-examinador CCI (IC 95%) ASORS dor = 0,70 (0,48 a 0,84) ASORS estabilidade =0,83 (0,69 a 0,91) ASORS intensidade =0,70 (0,63 a 0,89) ASORS desempenho = 0,48 (0,18 a 0,70) ASORS adm =0,48 (0,18 a 0,70) ASORS total = 0,67 (0,44 a 0,82) Intra-examinador: CCI (IC 95%) ASORS dor =0,64 (0,39 a Responsividade Validade do Construto Correlação de Pearson: ASORS dor x END = -0,378 (p=0,025) ASORS dor x SF36dor = 0,385 (p=0,022) ASORS desempenho x SF36função = 0,241 (p= 0,162) ASORS desempenho x SF36 atividade física= 0,488 (p=0,003) ASORS 47 (ASORS) 164 (validade do construto pela correlação entre as escalas ASORS, DASH, ASES) Tabela segue abaixo

61 Estudos Tamanho da Amostra Descrição Amostral Intervalo das medidas Reprodutibilidade Consistência Interna 0,80) ASORS força =0,53 (0,24 a 0,73) ASORS estabilidade =0,88 (0,77 a 0,94) ASORS intensidade =0,73 (0,53 a 0,85) ASORS desempenho =0,68 (0,46 a 0,83) ASORS adm =0,80 (0,63 a 0,89) ASORS total =0,75 (0,57 a 0,87) Responsividade Validade do Construto desempenho x SF36dor = 0,248 (p=0,152) ASORS desempenho x SF36saúde = 0,169 (p=0,330) ASORS desempenho x SF36vitalidade = 0,346 (p=0,042) ASORS desempenho x SF36social = 0,247 (p=0,153) ASORS desempenho x SF36emocional = 0,360 (p=0,034) ASORS desempenho x SF36mental = 0,108 (p=0,537) Correlação Intraclasse: (IC 95%) ASORS x ASES = 0,39 (0,25 a 0,51) ASORS x DASH = 0,18 (0,02 a 0,32) ASORS x DASH esporte = 0,56 (0,44 a 0,66) 48 Tabela segue abaixo

62 Responsividade Validade do Construto Reprodutibilidade Consistência Interna Intervalo das medidas Descrição Amostral Estudos Tamanho da Amostra ASORS x DASH trabalho = 0,34 (0,18 a 0,48). Alfa de Cronbach: SPADItotal =0,89; SPADI dor =0,88 SPADI incapacidade =0,87 Confiabilidade: CCI (IC 95%) SPADI total=0,94 (0,90;0,98); SPADIdor =0,94 (0,91; 0,98); SPADI incapacidade =0,90 (0,83;0,97) Confiabilidade: 2 a 7 dias Pacientes com diagnóstico de diferentes disfunções do ombro 90 (pré-teste) divididos em 3 etapas com 30 sujeitos cada uma Martins et al, 2010 (SPADI) 32 (confiabilidade e consistência interna) Legenda: DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; UCLA, University of California Los Angeles Shoulder Rating Scale; WORC, Western Ontario Rotator Cuff Index; ASES, American Shoulder and Elbow Surgeons Questionnaire; PSS, Penn Shoulder Score; ASORS, Athletic Shoulder Outcome Rating Scale; SPADI, Shoulder, Pain and Disability Index; SF36, Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey; CCI, Coeficiente de Correlação Intraclasse; EPM, Erro Padrão da Medida; MMD, Mínima Mudança Detectável; TE, Tamanho do Efeito; RPM, Resposta Média Padronizada; EVA, Escala Visual Análoga de Dor; ADM, Amplitude de Movimento; END, Escala Numérica de Dor. 49 Tabela segue abaixo

63 Capítulo 3 Propriedades de medida de cinco questionários adaptados para o português-brasileiro utilizados para pacientes com disfunções do ombro 50

64 Propriedades de medida de cinco questionários adaptados para o português-brasileiro utilizados para pacientes com disfunções do ombro Autores: Vanessa Olivieri de Oliveira Puga 1, Alexandre Dias Lopes 1, Sílvia Regina Shiwa 1, Sandra Regina Alouche 1, Leonardo Oliveira Pena Costa 1,2* 1 Programa de Mestrado em Fisioterapia - Universidade Cidade de São Paulo 2 Musculoskeletal Division The George Institute for Global Health * Autor correspondente: Rua Cesário Galeno 448/475, CEP , Tatuapé, São Paulo/SP, (11) , lcosta@edu.unicid.br Palavras-chave: ombro, questionários, adaptação transcultural, confiabilidade, validade, responsividade, tradução, efeitos de teto e piso, Brasil 51

65 Resumo Objetivos: Traduzir e adaptar transculturalmente o questionário Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) para o português-brasileiro e testar as propriedades de medida das versões em português-brasileiro dos questionários/escalas SPADI, Quick Disabilities of the Arm Shoulder and Hand (QuickDASH), Patient-Specific Functional Scale (PSFS), Pain Numerical Rating Scale (Pain NRS) e Global Perceived Effect (GPE) em pacientes com disfunções do ombro. Métodos: O SPADI foi traduzido/adaptado seguindo as recomendações das diretrizes atuais. As propriedades de medida dos instrumentos/escalas SPADI, QuickDASH, PSFS, Pain NRS e GPE foram testadas em 100 pacientes com disfunções de origem musculoesquelética na articulação do ombro em tratamento que responderam os instrumentos em três ocasiões: na linha de base, 24/48 horas e 4 semanas após a linha de base. Foram testadas as seguintes propriedades de medida: consistência interna, reprodutibilidade, validade do construto, efeitos de teto e piso e responsividade. Resultados: Os instrumentos apresentaram valores adequados de consistência interna (alfa de Cronbach variando entre 0,78 a 0,93). A confiabilidade dos instrumentos variou entre substancial e excelente (Coeficiente de Correlação Intraclasse variando entre 0,82 a 0,96) e um bom nível de concordância (Erro Padrão da Medida variando entre 0,92 a 8,77 e a Mínima Mudança Detectável variando de 2,55 a 24,29). Os instrumentos SPADI (e suas subescalas) e QuickDASH apresentaram boa correlação. Não foram observadas correlações estatisticamente significantes entre a GPE e PSFS com a maioria dos demais instrumentos. Finalmente, a escala Pain NRS apresentou correlação moderada com a maioria dos instrumentos. Todos os instrumentos apresentaram níveis 52

66 aceitáveis de responsividade interna e externa (tamanho do efeito variando entre 0,70 a 1,36, correlações entre 0,41 a 0,51 e área abaixo da curva entre 0,70 a 0,82) Conclusão: As versões brasileiras dos instrumentos/escalas SPADI, QuickDASH, Pain NRS, PSFS e GPE são instrumentos reprodutíveis, válidos e responsivos para avaliação de pacientes com disfunções no ombro. Recomendamos que as escalas Pain NRS, GPE e PSFS devam ser utilizadas em conjunto com instrumentos específicos de ombro (como por exemplo o SPADI e Quick DASH). 53

67 Introdução As disfunções da articulação do ombro ocasionam dor e limitação de movimentos, podendo afetar as habilidades funcionais, as atividades profissionais, esportivas e da vida diária, ou até mesmo a qualidade de vida dessas pessoas 1. Estudos realizados na Europa e América do Norte estimaram que cerca de metade da população tenha pelo menos um episódio de dor no ombro por ano, acarretando um alto investimento no tratamento desses pacientes 1-3. Atualmente os métodos de avaliação evoluíram para uma abordagem funcional, em que o enfoque está relacionado às medidas que tenham significado clínico direto para os pacientes 4, 5. Além da avaliação ser realizada de acordo com o exame físico, que inclui medidas objetivas como testes de força muscular, mobilidade articular e avaliação dos exames de imagem, os questionários e escalas tem sido muito utilizados tanto na prática clínica quanto na pesquisa científica para a mensuração dos níveis de dor, incapacidade e qualidade de vida desses pacientes 6-8. Na última década foi desenvolvido um grande número de questionários que avaliam as disfunções na articulação do ombro 9, 10. Uma revisão sistemática 10 conduzida em 2005, identificou 38 questionários desenvolvidos para mensurar disfunções no ombro ou no membro superior, encontrando instrumentos de auto-avaliação ou em conjunto com medidas objetivas. Outra revisão 9 feita um ano antes da citada anteriormente, limitou a busca somente a instrumentos de auto-avaliação, identificando 16 questionários. Estas revisões concluíram que não há um instrumento ideal para pacientes com disfunções no ombro, portanto a escolha de qual questionário utilizar deve ser baseada no tipo de paciente a ser avaliado, no construto que o instrumento se propõe a medir, nas 54

68 considerações práticas (escore de fácil aplicação e tempo de aplicação do questionário), nas suas propriedades de medida e se o instrumento já foi traduzido e adaptado para o idioma de utilização do instrumento Entre os questionários mais utilizados na literatura internacional estão o QuickDASH (Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) 12 e o SPADI 13 (The Shoulder Pain and Disability Index), sendo que ambos instrumentos foram desenvolvidos em inglês. Para que possam ser utilizados no Brasil é recomendada a tradução, adaptação cultural e a realização de testes que avaliem suas propriedades de medida, como a validade, a consistência interna, a reprodutibilidade, a responsividade e os efeitos de teto e piso 14, 15. O processo de tradução e adaptação é necessário para que seja possível testar se há equivalência com a versão original, resolvendo as diferenças de costumes, linguagem e percepção da saúde entre países e culturas diferentes 14. É necessário testar as propriedades de medida mesmo que estas já tenham sido testadas no questionário original, já que pode haver diferenças culturais entre populações distintas 15. Nosso grupo de pesquisa realizou uma revisão sistemática 16 das adaptações transculturais e propriedades de medida de questionários relacionados às disfunções do ombro em língua portuguesa. Nessa revisão foram identificados 7 instrumentos traduzidos/adaptados ao português-brasileiro (DASH, WORC-The Western Ontario Rotator Cuff Index, SPADI, PSS-Penn Shoulder Score, ASES-American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment Form, UCLA- The University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale e ASORS-Athletic Shoulder Outcome Rating Scale), sendo que 5 tiveram algumas de suas propriedades de medida testadas (DASH, WORC, SPADI, UCLA e ASORS). Os processos de tradução/adaptação 55

69 transcultural foram realizados adequadamente, porém os testes das propriedades de medida não foram realizados por completo para a maioria dos instrumentos avaliados, concluindo que há uma clara necessidade de estudos que avaliem por completo todas as suas propriedades de medida para que possamos escolher o melhor questionário para cada situação. Além dos instrumentos de avaliação específica das disfunções do ombro, os instrumentos genéricos têm sido recomendados como parte da avaliação. Esses instrumentos oferecem um retrato geral da saúde ao longo de condições diversas e podem ser utilizados para qualquer região do corpo. As escalas PSFS (Escala Específica Funcional do Paciente - Patient Specific Functional Scale), Pain NRS (Escala Númerica da Dor - Pain Numerical Rating Scale) e a GPE (Escala de Percepção do Efeito Global - Global Perceived Effect) são exemplos de escalas globais que podem ser utilizadas na avaliação das disfunções do ombro ou podem complementar os instrumentos específicos desta articulação Esses instrumentos também nunca foram testados em uma população brasileira com disfunções da articulação do ombro. Sendo assim, os objetivos desse estudo foram: 1) traduzir e adaptar transculturalmente o questionário SPADI e 2) testar as propriedades de medida das versões em portuguêsbrasileiro dos questionários/escalas: SPADI, QuickDASH, PSFS, Pain NRS e GPE. Métodos Visão geral do estudo O estudo foi realizado em duas etapas. A primeira teve como objetivo traduzir e adaptar transculturalmente o questionário SPADI para o português-brasileiro. A segunda teve 56

70 como objetivo testar as propriedades de medida da versão em português-brasileiro dos questionários SPADI, QuickDASH e das escalas globais: PSFS, Pain NRS e GPE. Tradução e adaptação transcultural A tradução e adaptação transcultural do SPADI foi realizada seguindo as diretrizes do Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures 21, como descrito abaixo: 1. Tradução inicial: Dois tradutores independentes traduziram a versão original do SPADI para a língua portuguesa; 2. Síntese das traduções: Após a discussão e revisão das duas traduções, os dois tradutores sintetizaram o resultado das traduções independentes e produziram uma tradução consensual para o português; 3. Retro-tradução: A nova versão do SPADI em português-brasileiro foi traduzida novamente para a língua inglesa por outros dois tradutores independentes que não tinham conhecimento da versão original na língua inglesa; 4. Análise do comitê de especialistas: Os autores deste projeto revisaram todos os procedimentos anteriores, comparando todas as traduções e corrigindo possíveis discrepâncias e desenvolveram a versão final do SPADI para ser testada no Brasil. Testando as propriedades de medida As propriedades de medida dos cinco instrumentos foram testadas em uma amostra de 100 pacientes com dor e/ou disfunções na articulação do ombro que foram recrutados por conveniência em diferentes clínicas de fisioterapia de São Paulo, Brasil. Para serem 57

71 elegíveis os pacientes precisavam estar sendo submetidos a qualquer tipo de tratamento para dor e/ou disfunções no ombro de origem musculoesquelética, além de serem capazes de ler e escrever na língua portuguesa, com nível escolar igual ou superior a quinta série do ensino básico e com idade superior a 18 anos. O tamanho amostral foi determinado de acordo com as recomendações do Quality Criteria for Health Status Questionnaires 15 que sugere que pelo menos 50 pacientes são necessários para uma análise apropriada da validade do construto, reprodutibilidade, responsividade e efeitos de teto e piso e pelo menos 100 pacientes são exigidos para realizar uma análise apropriada da consistência interna. Os pacientes responderam os questionários em três ocasiões: (1) ao início do tratamento, (2) após 24/48 horas do início do tratamento e (3) após 4 semanas do início do tratamento ou alta clínica (o que ocorria primeiro). Dados demográficos como idade, gênero e profissão foram coletados ao início do tratamento. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Cidade de São Paulo (UNICID), São Paulo, SP, Brasil, e todos os participantes foram informados sobre o estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Descrição dos Instrumentos Shoulder Pain and Disability Index - SPADI O SPADI foi desenvolvido para mensurar dor e incapacidade associados com as disfunções do ombro 7, 13, 22. O questionário consiste de 13 itens, sendo 5 para mensuração da dor e 8 para a mensuração da incapacidade, em que cada item é mensurado por uma escala do tipo Likert de 11 pontos 23. A escala de dor varia de 58

72 nenhuma dor até a pior dor imaginável e a escala de incapacidade varia de sem dificuldades até tão difícil que exija ajuda 23. A pontuação final do questionário e a pontuação obtida separadamente para cada domínio é convertida em percentagem para valores que variam de 0 a 100%. Quanto maior a pontuação, pior é o nível de 7, 23 incapacidade do paciente Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand - QuickDASH QuickDASH é uma versão reduzida do questionário DASH, que é um questionário desenvolvido para mensurar incapacidade em pessoas com qualquer disfunção musculoesquelética dos membros superiores 24. O QuickDASH contém 11 itens. Cada item contém uma escala do tipo Likert de 5 pontos, variando de 1 a 5. As 6 primeiras questões se referem a incapacidade e a escala varia de não houve dificuldade até não conseguiu fazer, as questões 7 e 8 se referem às limitações das atividades sociais e trabalho e variam de não afetou e não limitou até afetou extremamente e não conseguiu fazer, as questões relacionadas à gravidade dos sintomas variam de nenhuma até extrema 24. A pontuação é convertida em uma escala de 100 pontos e quanto maior, pior é a condição do membro superior do paciente 24. Patient Specific Functional Scale - PSFS A escala funcional específica do paciente é uma escala global, portanto pode ser usada para qualquer região do corpo 17, 25. É solicitado para o paciente identificar até 3 atividades que está incapaz de realizar ou apresenta alguma dificuldade, podendo incorporar questões que não foram abordadas em uma escala genérica mas que seja importante para o problema do paciente. A mensuração é feita por escalas do tipo Likert 59

73 de 11 pontos para cada atividade, sendo que quanto maior a pontuação média (0-10) melhor é a capacidade do paciente para realizar as atividades 17, 25. Pain Numerical Rating Scale Pain NRS A escala numérica da dor avalia a intensidade da dor do paciente, em uma escala do tipo Likert de 11 pontos em que 0 significa nenhuma dor e 10 significa a pior dor possível 18, 26. Global Perceived Effect scale - GPE A escala da percepção do efeito global é uma escala que compara o estado atual do paciente ao início dos seus sintomas, em uma escala do tipo Likert de 11 pontos (variando de -5 a +5), em que escores negativos se aplicam aos pacientes que estão piores e escores positivos se aplicam aos que estão melhores em relação ao início dos sintomas 20, 26. As escalas GPE, Pain NRS e PSFS foram traduzidas/adaptadas ao português-brasileiro e testadas em estudos anteriores com pacientes com dor lombar 17, 20,porém não foram testadas em pacientes com disfunções no ombro. Análise estatística Para avaliar as propriedades de medida dos questionários foram realizados os seguintes testes: Consistência Interna A consistência interna foi avaliada para testar a homogeneidade dos itens dos instrumentos usando o índice Alfa de Cronbach. Um valor baixo neste índice significa 60

74 que alguns itens estão medindo outros construtos, enquanto que um valor alto significa que os itens do questionário mostram homogeneidade excessiva e alguns itens podem ser considerados redundantes. Nós também calculamos o índice Alfa de Cronbach para cada item deletado (Cronbach alfa if item deleted) para identificar a possibilidade de alguns itens do questionário (ou das subescalas) serem redundantes ou heterogêneos. Foi testada a consistência interna das versões português-brasileiro do SPADI (total e suas subescalas) e QuickDASH. Os valores do Alfa de Cronbach são considerados adequados entre 0,70 e 0, Reprodutibilidade É a capacidade de determinado teste obter resultados semelhantes em indivíduos estáveis 15. A reprodutibilidade foi testada utilizando um modelo teste-reteste e foi avaliada por duas medidas: a confiabilidade (erro relativo da medida) e a concordância (erro absoluto da medida) 15. A confiabilidade foi avaliada usando o Coeficiente de Correlação Intraclasse (CCI, tipo 2,1), e seus respectivos intervalos de confiança (IC) a 95%. O CCI é interpretado da seguinte maneira: menor do que 0,40, baixa reprodutibilidade; entre 0,40 e 0,75, reprodutibilidade moderada; entre 0,75 e 0,90, reprodutibilidade substancial e maior do que 0.90, reprodutibilidade excelente 15. Para avaliar a concordância foram usadas duas medidas, o Erro Padrão da Medida (EPM) e a Mínima Mudança Detectável (MMD). O EPM reflete o erro do instrumento e foi calculado pela razão entre o desvio padrão (DP) da média das diferenças e a raiz quadrada de 2 (DP das diferenças/ 2). A MMD é a mínima mudança em um escore que pode ser interpretado como mudança real e foi calculada usando a fórmula MMD=1,96 x 2 x EPM 15. A percentagem do EPM relacionada com o escore total de um questionário é proposta por Ostelo et al 27 como um importante indicador da 61

75 concordância e deve ser interpretado como: 5%, muito bom; > 5% e 10%, bom; > 10% e 20%, duvidoso e > 20%, negativo. Validade do Construto Para avaliar se o instrumento de medida está avaliando o construto específico é necessário mensurar a correlação dos escores com outro instrumento que avalia o mesmo construto ou um construto similar, já que não existe um padrão ouro para questionários de ombro 15. Neste caso, foi calculada a correlação de todas as versões português-brasileiro de todos os questionários/escalas citados anteriormente, no início do tratamento, utilizando o teste de Correlação de Pearson (r). Quando r < 0,30, a correlação é considerada fraca, quando r 0,30 e < 0,60 a correlação é considerada moderada e quando r 0,60 a correlação é considerada boa 28. Efeitos de Teto e Piso Os efeitos de teto e piso foram calculados através da percentagem dos pacientes que marcaram os escores máximo (teto) ou mínimo (piso) para todos os questionários. Esses efeitos são considerados quando 15% dos entrevistados pontuaram escores mínimos ou máximos 15. Responsividade Responsividade indica a capacidade de um questionário de detectar mudanças clínicas no tempo, mesmo que essas mudanças sejam pequenas 15. A responsividade interna foi medida pelo tamanho do efeito (TE - média das diferenças entre a primeira e terceira medida, divida pelo desvio padrão da primeira medida) com 84% do intervalo de confiança (IC). O IC de 84% foi escolhido para possibilitar uma comparação direta dos 62

76 TEs de diferentes instrumentos porque IC que não se sobrepõem a 84% são equivalentes a escores Z a 95% 25, 29. Um valor 0,20 representa uma mudança de aproximadamente 1/5 do desvio padrão no início do tratamento e é considerado pequeno. Um valor de 0,50 é considerado moderado e um valor 0,80 é considerado grande 30. A responsividade externa foi medida por dois testes: 1) pelo teste de Correlação de Pearson (medindo a correlação entre a diferença entre a primeira e terceira medida dos instrumentos SPADI, QuickDASH, PSFS e NRS com a terceira medida da escala GPE e 2) pela construção de curvas ROC (Receiver-Operator Caracteristics Curve) usando as diferenças entre a primeira e a terceira medida dos instrumentos SPADI, QuickDASH, PSFS e NRS e usando os escores dicotomizados da GPE para categorizar sujeitos que melhoraram dos que não melhoraram. O ponto de corte escolhido para construir as curvas ROC foi de 3 pontos na escala GPE. A análise foi baseada na área abaixo da curva (AAC) e os valores 0,70 são considerados responsivos 15. A responsividade foi avaliada nas versões em português-brasileiro de todos os questionário/escalas citados anteriormente. Hipóteses As seguintes hipóteses foram definidas, a priori: 1. As versões em português-brasileiro dos questionários SPADI total e suas subescalas e do QuickDASH apresentarão um nível aceitável de consistência interna (Alfa de Cronbach entre 0,70 e 0,95); 2. A versão em português-brasileiro do SPADI total e suas subescalas irão se correlacionar positivamente com a versão em português-brasileiro do 63

77 QuickDASH, e com a Pain NRS. A magnitude esperada destas correlações será de moderada a alta. 3. A versão em português-brasileiro do SPADI total e suas subescalas irão se correlacionar negativamente com a versão em português-brasileiro da PSFS e GPE. A magnitude esperada destas correlações será de moderada a alta. 4. Tanto o SPADI total e suas subescalas, quanto o QuickDASH, a PSFS, a GPE e a Pain NRS apresentarão uma alta confiabilidade (CCI 0,70) e concordância (a porcentagem do EPM relacionada ao escore total dos questionários 10%) em um teste-reteste com um ou dois dias de intervalo. 5. Tanto o SPADI total e suas subescalas, quanto o QuickDASH, a PSFS, a GPE e a Pain NRS apresentarão aceitáveis níveis de efeitos de teto e piso (isto é, inferiores a 15%). 6. Tanto o SPADI total e suas subescalas, quanto o QuickDASH, a PSFS, a GPE e a Pain NRS apresentarão níveis aceitáveis de responsividade interna e externa. A magnitude do TE e das correlações esperadas usadas para testar a responsividade será moderada (ex., TE 0,70 e as correlações 0,30). Nós também consideramos que a AAC deveria alcançar pelo menos 0,70 para considerar o questionário como responsivo 30. Resultados Adaptação transcultural do SPADI Foi desenvolvida a versão em português-brasileiro do questionário SPADI. Na fase de tradução, os dois tradutores e o pesquisador se reuniram e fizeram pequenas alterações para termos que não existem tradução direta para o português-brasileiro (por exemplo, o at its worst ). Discordâncias entre os tradutores também foram observadas para o 64

78 termo undershirt or pullover swetter visto que não é comum o uso de pullover no Brasil por ser um país tropical, decidimos alterar para a palavra blusa para que fosse possível adaptar à cultural brasileira,além de manter o sentido da pergunta se referindo à dificuldade que o paciente apresenta em colocar uma camiseta, ou blusa, por cima da cabeça. As retrotraduções e a versão original do SPADI foram comparadas pelos autores do projeto identificando alta similaridade entre elas. A versão final do SPADI em português-brasileiro pode ser vista no Apêndice 1. Análise das propriedades de medida A Tabela 1 apresenta as características clínicas e demográficas dos participantes do estudo nas três etapas. Dos 100 pacientes inicialmente recrutados, 99 responderam os questionários no reteste de 24/48 horas e 98 responderam os questionários na terceira aplicação. A amostra foi composta por 57 mulheres e 43 homens, com idade média de 55 anos, sendo que a maioria dos pacientes possuía diagnósticos relacionados à lesões tendíneas. 65

79 Tabela 1 Características dos participantes do estudo. Características Dia 0 (n=100) Idade (anos), média (DP) 55,1 (15,7) Gênero (feminino), n (%) 57 (57) Lado dominante Destro Canhoto Ambidestro Lado Afetado, n (%) Direito Esquerdo Nível educacional, n (%) 1 grau incompleto 1 grau completo 2 grau incompleto 2 grau completo Superior incompleto Superior completo Pós-Graduação Sem informação Diagnóstico Médico, n (%) Tendinopatias Rupturas parciais de tendão Rupturas totais de tendão Instabilidades Fraturas Capsulite Adesiva Artroses Outros Tipo de Tratamento, n (%) Fisioterapia Fisioterapia pós cirúrgica Medicamentos para dor no ombro, n (%) Não Sim Atividade física, n (%) Não Sim Classificação de saúde, n (%) Excelente Muito boa Boa Regular Pobre 92 (92) 7 (7) 1 (1) 66 (66) 34 (34) 5 (5) 7 (7) 5 (5) 19 (19) 4 (4) 30 (30) 29 (29) 1 (1) 33 (33) 18 (18) 18 (18) 11 (11) 7 (7) 6 (6) 4 (4) 3 (3) 65 (65) 35 (35) 61 (61) 39 (39) 62 (62) 38 (38) 6 (6) 31 (31) 41 (41) 20 (20) 2 (2) Dia 1 ou 2 (n=99) Dia 30 ou após a alta (n=98) SPADI dor (0-100), média (DP) 62,26 (23,60) 60,16 (24,80) 33,69 (25,24) SPADI incapacidade (0-100), média (DP) 49 (26,99) 47,65 (26,56) 23,82 (22,62) SPADI total (0-100), média (DP) 54,16 (24,72) 52,59 (24,59) 27,62 (22,89) QuickDASH (0-100), média (DP) 45,95 (17,40) 44,74 (17,14) 26,16 (17,81) GPE (-5 a +5), média (DP) 0,86 (2,78) 0,75 (2,62) 2,79 (1,95) Pain NRS (0-10), média (DP) 5,37 (2,39) 5,51 (2,16) 3,72 (2,46) PSFS (0-10), média (DP) 3,49 (2,31) 3,81 (2,32) 6,65 (2,49) Legenda: SPADI, Shoulder Pain and Disability Index; QuickDASH, Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; GPE, Escala de Percepção do Efeito Global; Pain NRS, Escala Numérica da Dor; PSFS, Escala Funcional Específica do Paciente. Altos escores nos instrumentos SPADI, QuickDASH e Pain NRS representam piora enquanto altos escores nas escalas GPE e PSFS representam melhora. 66

80 Consistência Interna Os questionários SPADI (total e suas subescalas) e o QuickDASH apresentaram consistência interna adequada, com valores entre 0,78 e 0,93 (Tabela 2). A análise do Cronbach alfa if item deleted demonstrou que nenhum item de ambos os questionários foi redundante ou heterogêneo, portanto não houve necessidade de nenhum deles serem removidos. Reprodutibilidade Confiabilidade Todos os instrumentos apresentaram índices de confiabilidade variando entre substancial [ex: CCI 0,82; IC 95%: 0,88 a 0,94 (QuickDASH)] e excelente [ex: CCI 0,96; IC 95%: 0.94 a 0.97 (SPADI Total)] (Tabela 2). Concordância O EPM variou de 0,92 a 8,77 e o MMD de 2,55 a 24,29. Avaliando a percentagem do EPM relacionada com o escore total dos instrumentos é possível observar que todos os instrumentos possuem um bom nível de concordância (Tabela 2). 67

81 Tabela 2 Consistência Interna e Reprodutibilidade Instrumentos Consistência Interna (n=100) Alfa de Cronbach (Alfa if item deleted) Reprodutibilidade (n=99) Confiabilidade CCI2,1 (IC 95%) Reprodutibilidade (n=99) Concordância EPM Reprodutibilidade (n=99) Concordância MMD EPM/escore total (%) SPADI dor (0-100) 0,78 (0,67 0,81) 0,87 (0,81 a 0,91) 8,77 24,29 8,7 SPADI incapacidade (0-100) 0,91 (0,88 0,90) 0,96 (0,94 a 0,97) 5,30 14,68 5,2 SPADI total (0-100) 0,93 (0,92 0,93) 0,96 (0,94 a 0,97) 4,99 13,82 4,9 QuickDASH(0-100) 0,78 (0,74 0,79) 0,82 (0,88 a 0,94) 5,01 13,88 4,9 Pain NRS (0-10) N/A 0,84 (0,77 a 0,89) 0,92 2,55 8,3 GPE (+5-5) N/A 0,85 (0,78 a 0,89) 1,07 2,96 9,7 PSFS (0-10) N/A 0,83 (0,76 a 0,89) 0,93 2,58 8,4 Legenda: SPADI, Shoulder Pain and Disability Index; DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; Pain NRS, Escala Numérica da Dor ; GPE, Escala de Percepção do Efeito Global; PSFS, Escala Funcional Específica do Paciente; CCI, Coeficiente de Correlação Intraclasse; IC, Intervalo de Confiança; EPM, Erro Padrão da Medida; MMD, Mínima Mudança Detectável; N/A, não se aplica. 68

82 Validade do Construto A Tabela 3 apresenta a matriz de correlação entre os cinco instrumentos (e suas subsescalas). Os instrumentos SPADI (e suas subescalas) e QuickDASH apresentaram boa correlação. Não foram observadas correlações significantes entre a GPE e PSFS com a maioria dos instrumentos. Finalmente, a escala Pain NRS apresentou correlação moderada com a maioria dos instrumentos. 69

83 Tabela 3 Correlação de Pearson entre SPADI dor, SPADI incapacidade, SPADI total, QuickDASH, Pain NRS, PSFS e GPE. SPADI dor SPADI incapacidade SPADI QuickDASH Pain NRS PSFS GPE total SPADI dor SPADI incapacidade SPADI total 1 0,82 (p<0,01) 0,82 (p<0,01) 0,92 (p<0,01) QuickDASH 0,74 (p<0,01) Pain NRS 0,38 (p<0,01) PSFS 0,15 (p=0,14) GPE - 0,07 (p=0,47) 0,92 (p<0,01) 1 0,98 (p<0,01) 0,98 (p<0,01) 0,73 (p<0,01) 0,26 (p=0,01) - 0,24 (p=0,02) - 0,06 (p=0,52) 0,74 (p<0,01) 0,73 (p<0,01) 1 0,77 (p<0,01) 0,77 (p<0,01) 0,32 (p<0,01) - 0,22 (p=0,03) - 0,07 (p=0,50) 0,38 (p<0,01) 0,26 (p=0,01) 0,32 (p<0,01) 1 0,31 (p<0,01) 0,31 (p<0,01) - 0,20 (p=0,43) - 0,13 (p=0,20) - 0,15 (p=0,14) - 0,24 (p=0,02) - 0,22 (p=0,03) - 0,20 (p=0,43) 1 0,15 (p=0,14) 0,15 (p=0,14) - 0,34 (p<0,01) - 0,07 (p=0,47) - 0,06 (p=0,52) - 0,07 (p=0,50) - 0,13 (p=0,20) - 0,34 (p<0,01) 1-0,01 (p=0,99) - 0,01 1 (p=0,99) Legenda: SPADI, Shoulder Pain and Disability Index; DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; Pain NRS, Escala Numérica da Dor; GPE, Escala de Percepção do Efeito Global; PSFS, Escala Funcional Específica do Paciente. 70

84 Efeitos de Teto e Piso Não foram encontrados efeitos de teto e piso em nenhum dos instrumentos avaliados. Responsividade A Tabela 4 apresenta a responsividade interna e externa dos instrumentos. Em relação à responsividade interna foi observado que as escalas SPADI (total e suas subescalas), QuickDASH e a PSFS apresentaram altos níveis de responsividade interna e as escalas GPE e a Pain NRS apresentaram níveis moderados de responsividade interna. Em relação à responsividade externa, todas as correlações analisadas pelo teste de Correlação de Pearson foram estatisticamente significantes e todos os instrumentos foram considerados responsivos pela análise das curvas ROC, sendo que os valores da AAC variaram de 0,70 a 0,82. 71

85 Tabela 4 Responsividade Interna e Externa Instrumentos Responsividade Interna Tamanho do Efeito (TE) (IC 84%) (n=98) Responsividade Externa Correlações das mudanças dos escores com o GPE na alta clínica (n=98) Responsividade Externa AAC* (IC 95%) (n=98) SPADI dor 1,19 (1,04 a 1,35) 0,50 (p<0,001) 0,82 (0,73 a 0,91) SPADI incapacidade 0,93 (0,83 a 1,05) 0,46 (p<0,001) 0,74 (0,63 a 0,85) SPADI total 1,06 (0,93 a 1,20) 0,51 (p<0,001) 0.78 (0,69 a 0,88) QuickDASH 1,15 (0,99 a 1,30) 0,49 (p<0,001) 0,79 (0,69 a 0,89) Pain NRS 0,67 (0,53 a 0,82) 0,41 (p<0,001) 0,70 (0,59 a 0,81) GPE -0,70 (-0,83 a -0,56) N/A N/A PSFS -1,36 (-1,52 a -1,19) -0,47 (p<0,001) 0,71 (0,59 a 0,83) Legenda: SPADI, Shoulder Pain and Disability Index; DASH, Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand; Pain NRS, Escala Numérica da Dor; GPE, Escala de Percepção do Efeito Global; PSFS, Escala Funcional Específica do Paciente; IC, Intervalo de Confiança; AAC, Área Abaixo da Curva. * ponto de corte da GPE para melhora = 3 72

86 Discussão Os objetivos deste estudo foram traduzir e adaptar transculturalmente o questionário SPADI para o português-brasileiro e testar as propriedades de medida das versões em português-brasileiro dos questionários/escalas SPADI, QuickDASH, PSFS, Pain NRS e GPE. Foram recrutados pacientes de diferentes clínicas da cidade de São Paulo com várias disfunções de origem musculoesquelética na articulação do ombro e diversos níveis educacionais o que corresponde demograficamente a população brasileira. Todos os instrumentos apresentaram valores aceitáveis das propriedades de medida, somente as escalas PSFS e a GPE não apresentaram uma boa validade do construto. Os questionários SPADI e QuickDASH foram escolhidos devido a serem questionários muito utilizados na literatura internacional 6, 9. O DASH (versão estendida) é o questionário mais utilizado para disfunções do membro superior e já foi traduzido/adaptado ao português-brasileiro e a maioria de suas propriedades de medida já foi testada na população brasileira em pacientes com disfunções no ombro 16. O QuickDASH é composto por 11 questões contra 30 questões na versão estendida (DASH), apresentando maior praticidade devido ao menor tempo de aplicação 24. Suas propriedades de medidas não foram testadas na população brasileira até o presente momento. No início do nosso estudo, não encontramos nenhuma versão em português do SPADI, porém um estudo de adaptação cultural e testes clinimétricos desse instrumento foi publicado 31 durante a realização do nosso estudo. Esse estudo concluiu que o SPADI possui consistência interna e confiabilidade excelentes, resultados esses, similares aos encontrados em nosso estudo, porém algumas importantes propriedades de medida como a concordância, a validade do construto, os efeitos de teto e piso e a responsividade não foram testadas. 73

87 Tanto o SPADI quanto o QuickDASH apresentaram níveis aceitáveis de consistência interna confirmando nossas hipóteses. Outros estudos que testaram a consistência interna do QuickDASH também encontraram valores semelhantes. Beaton et al 24 relataram que a consistência interna do QuickDASH em 200 pacientes com disfunções do ombro, punho ou mão foi de 0,94 enquanto Imaeda et al 32 observaram um Alfa de Cronbach de 0,88 em 73 pacientes com disfunções variadas do membro superior. Outros estudos que testaram a consistência interna do SPADI também apresentaram valores aceitáveis, como no estudo de Roach et al 13, em que o Alfa de Cronbach variou de 0,86 a 0,95. Hill et al 33 testaram a consistência interna em 588 pacientes com disfunções no ombro, apresentando um Alfa de Cronbach de 0,92 para o escore total do SPADI e de 0,85 e 0,92 para as subscalas de dor e incapacidade. Outro estudo 22 apresentou Alfa de Cronbach de 0,95 para o escore total e 0,92 e 0,93 para as subscalas dor e incapacidade. A versão brasileira do SPADI 31 testou a consistência interna em 32 pacientes com disfunções no ombro e apresentou Alfa de Cronbach de 0,89 para o escore total e 0,88 e 0,87 para as subescalas dor e incapacidade; valores semelhantes aos do nosso estudo. A reprodutibilidade de todos os instrumentos foi testada em um delineamento de testereteste de 24/48 horas. Esse intervalo foi estabelecido para evitar que os pacientes se lembrassem das respostas no início do tratamento e para que não houvesse tempo suficiente para ocorrer mudanças no quadro clínico dos pacientes. Os instrumentos SPADI total e a subescala de incapacidade apresentaram confiabilidade excelente e todos os outros instrumentos/escalas apresentaram confiabilidade substancial confirmando nossas hipóteses, sendo que os CCIs variaram de 0,82 a 0,96. A confiabilidade do QuickDASH foi avaliada em outros estudos confirmando nossos 74

88 achados no presente estudo (por exemplo, 0,94 24, 0,90 34, 0,82 32, 0,93 35 ). Os níveis de confiabilidade do SPADI apresentados em outros estudos também confirmam nossos achados apresentando valores excelentes de CCI no SPADI total, como na versão alemã 36 (0,94), turca 37 (0,92) e brasileira 31 (0,94). Somente um estudo 13, que desenvolveu a versão original do SPADI, apresentou confiabilidade moderada com um CCIs variando entre 0,63 e 0,65. A confiabilidade da escala Pain NRS foi testada em um estudo 34 com 101 pacientes com dor na articulação do ombro, apresentando confiabilidade moderada (CCI 0,74). Não foram encontrados estudos avaliando a confiabilidade das escalas GPE e PSFS em pacientes com disfunções no ombro. Em relação à concordância, os achados foram compatíveis com os de confiabilidade. Avaliando a percentagem do EPM relacionada com o escore total dos instrumentos foi possível observar que os instrumentos SPADI total e QuickDASH apresentaram uma concordância muito boa e todos os outros instrumentos/escalas apresentaram uma concordância boa, confirmando nossas hipóteses. Apenas um estudo avaliou a concordância no QuickDASH 34, além disso dois estudos avaliaram a concordância no SPADI 36, 38, sendo que todos observaram bons níveis de concordância. A validade do construto foi avaliada correlacionando todos os instrumentos/escalas entre si e pode ser observada na matriz de correlação apresentada na Tabela 3. Os instrumentos referentes à incapacidade (QuickDASH e SPADI) possuem bons níveis de validade de construto. Observamos correlações moderadas entre a escala Pain NRS e as escalas de incapacidade, o que é esperado uma vez que os construtos dor e incapacidade são diferentes. A PSFS foi a escala com as piores estimativas de validade, apresentando apenas correlações fracas com o SPADI total e SPADI incapacidade. A escala GPE 75

89 somente se correlacionou com a Pain NRS, uma possível interpretação seria que os pacientes quando perguntados se eles estão melhores clinicamente através da GPE, os mesmos se baseiam mais nos sintomas álgicos do que na incapacidade. Nossos achados são similares com a maioria dos estudos que utilizaram esses instrumentos 32 22, 39, 40. Inicialmente as nossas hipóteses eram de que a PSFS apresentaria uma correlação negativa de magnitude moderada a alta com os instrumentos específicos de ombro o que nos levaria a acreditar que esta escala poderia ser utilizada de forma isolada no lugar de instrumentos que avaliam as condições gerais da articulação do ombro. Porém isso não foi observado, isso significa que as atividades que mais incomodam os pacientes não estavam sendo abordadas pelos questionários específicos de ombro utilizados neste estudo, portanto não recomendamos o uso da PSFS como medida de avaliação da articulação do ombro de forma isolada. Acreditamos que para ter um retrato específico de incapacidade em pacientes com disfunções no ombro deve-se utilizar um instrumento de incapacidade, como a escala PSFS em conjunto com instrumentos de incapacidade específicos para a articulação do ombro, como o QuickDASH e / ou o SPADI. Achados esses que não corroboram os estudos realizados com a PSFS para pacientes com dor lombar 20 e dor fêmoro-patelar 17. As responsividades interna e externa de todos os instrumentos foram testadas em intervalo de 4 semanas após a linha de base ou após a alta clínica. Este intervalo foi estabelecido para que houvesse tempo suficiente para ocorrer mudanças no quadro clínico. Nós classificamos a habilidade dos instrumentos em detectar mudanças ao longo do tempo (responsividade interna) como moderada a alta. Os instrumentos/escalas SPADI (e suas subesalas), QuickDASH e PSFS apresentaram altos níveis de 76

90 responsividade interna e as escalas GPE e Pain NRS apresentaram responsividade interna moderada. A escala PSFS foi a que apresentou maior responsividade com um TE de A responsividade externa foi testada de duas maneiras. Primeiramente, foi observado correlações moderadas entre os instrumentos e a escala GPE na alta clínica, medidos pelo teste de Correlação de Pearson. Posteriormente, foi testada a habilidade dos instrumentos para distinguir pacientes que melhoraram dos que não melhoraram utilizando as curvas ROC. Nesta análise foi possível observar que todos os instrumentos se mostraram responsivos, com os valores da área embaixo da curva variando de 0,70 a 0,82. Nossas hipóteses para responsividade foram confirmadas tanto para responsividade externa quanto interna para todos os instrumentos. Outros estudos que testaram a responsividade do QuickDASH 34, 41 e do SPADI 39, também confirmaram nossos achados de que ambos os questionários são responsivos. Costa et al 20 testou a responsividade das escalas PSFS e Pain NRS em pacientes com dor lombar e também observou valores similares ao nosso estudo. Nosso estudo possui algumas limitações, por exemplo, não realizamos pré-testes da versão em português-brasileiro do SPADI sugeridos pelas diretrizes de adaptação transcultural 21. Apesar de haverem poucas discordâncias entre os tradutores e de o SPADI ser de fácil compreensão, não se pode descartar a possibilidade de que o préteste teria identificado a necessidade de revisão de algum dos itens do SPADI. Outra limitação que podemos observar é o fato de não termos realizado a análise fatorial. Os resultados desse estudo fornecem um importante conjunto de instrumentos para avaliação das disfunções musculoesqueléticas da articulação do ombro. Até o presente momento não tinha sido realizado um estudo aprofundado de todas as propriedades de 77

91 medida de um questionário específico para disfunções do ombro. Esses instrumentos seguiram as recomendações das diretrizes atuais tanto na tradução/adaptação quanto na avaliação das propriedades de medida, consequentemente, os clínicos e os pesquisadores de países que tenham a língua portuguesa como sua língua nativa podem fazer uso desses instrumentos de avaliação na prática clínica e/ou na pesquisa científica. Mensagens-chave: As versões brasileiras do SPADI e QuickDASH apresentaram níveis adequados de consistência interna, reprodutibilidade, validade do construto, responsividade e efeitos de teto e piso. Todos os instrumentos podem ser recomendados para uso na clínica e na pesquisa para pacientes com disfunções do ombro. Não é recomendado que se utilize a PSFS como medida de avaliação única para disfunções do ombro. Agradecimentos: Nós agradecemos a Fernanda Amaral Couto, Adriana Quevedo, Sandra Freitas e Priscila Sanches que participaram do processo de adaptação transcultural; Paula Prisco, Thaisa Helena, Sérgio Augusto Xavier, Claudio Cotter, e Débora Dinis Pereira pela ajuda na coleta de dados. 78

92 Referências 1. Brox JI. Shoulder pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2003;17(1): Pope DP, Croft PR, Pritchard CM, Silman AJ. Prevalence of shoulder pain in the community: the influence of case definition. Ann Rheum Dis 1997;56(5): van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, De Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice: prognostic indicators of outcome. Br J Gen Pract 1996;46(410): Beaton DE, Schemitsch E. Measures of health-related quality of life and physical function. Clin Orthop Relat Res 2003(413): Fitzpatrick R, Fletcher A, Gore B. Quality of life measures in health care. I. Applications and issues in assesment. BMJ 1992;305: Kirkley A, Griffin S, Dainty K. Scoring systems for the functional assessment of the shoulder. Arthroscopy 2003;19(10): Habermeyer P, Magosch P, Lichtenberg S. Classifications and scores of the shoulder. Berlin: Springer; Croft P. Measuring up to shoulder pain. Ann Rheum Dis 1998;57(2): Bot SD, Terwee CB, van der Windt DA, Bouter LM, Dekker J, de Vet HC. Clinimetric evaluation of shoulder disability questionnaires: a systematic review of the literature. Ann Rheum Dis 2004;63(4): Fayad F, Mace Y, Lefevre-Colau MM. Shoulder disability questionnaires: a systematic review. Ann Readapt Med Phys 2005;48(6): Fayad F, Mace Y, Lefevre-Colau MM, Poiraudeau S, Rannou F, Revel M. Measurement of shoulder disability in the athlete: a systematic review. Ann Readapt Med Phys 2004;47(6):

93 12. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C. Development of an upper extremity outcome measure: the DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). The Upper Extremity Collaborative Group (UECG). Am J Ind Med 1996;29(6): Roach KE, Budiman-Mak E, Songsiridey N, Lertratanakul Y. Development of a shoulder pain and disability index. Arthritis Care Res 1991;4(4): Maher CG, Latimer J, Costa LOP. The relevance of cross-cultural adaptation and clinimetrics for physical therapy instruments. Rev Bras Fisioter 2007;11(4): Terwee CB, Bot SD, de Boer MR, van der Windt DA, Knol DL, Dekker J, et al. Quality criteria were proposed for measurement properties of health status questionnaires. J Clin Epidemiol 2007;60(1): Puga VO, Lopes AD, Costa LO. Avaliação das adaptações transculturais e propriedades de medida de questionários relacionados às disfunções de ombro em língua portuguesa: uma revisão sistemática. Rev Bras Fisioter 2011(accepted for publication). 17. Chatman AB, Hyams SP, Neel JM, Blinkley JM, Stratford PW, Schomberg A, et al. The Patient-Specifc functional scale: measurement properties in patients with knee dysfunction Phys Ther 1997;77(8): Costa LO, Maher CG, Latimer J. Self-report outcome measures for low back pain: searching for international cross-cultural adaptations. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32(9): Costa LCM, Maher CG, McAuley JH, Costa LO. Systematic review of crosscultural adaptations of McGill Pain Questionnaire reveals a paucity of clinimetric testing. J Clin Epidemiol 2009;62(9): Costa LO, Maher CG, Latimer J, Ferreira PH, Ferreira ML, Pozzi GC, et al. Clinimetric testing of three self-report outcome measures for low back pain patients in Brazil: which one is the best? Spine (Phila Pa 1976) 2008;33(22): Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine 2000;25(24):

94 22. MacDermid JC, Solomon P, Prkachin K. The shoulder pain and disability index demonstrates factor, construct and longitudinal validity. BMC Musculoskelet Disord 2006;7: Williams JW, Jr., Holleman DR, Jr., Simel DL. Measuring shoulder function with the Shoulder Pain and Disability Index. J Rheumatol 1995;22(4): Beaton DE, Wright JG, Katz JN. Development of the QuickDASH: comparison of three item-reduction approaches. J Bone Joint Surg Am 2005;87(5): Pengel LH, Refshauge KM, Maher CG. Responsiveness of pain, disability, and physical impairment outcomes in patients with low back pain. Spine (Phila Pa 1976) 2004;29(8): Costa LCM, Maher CG, MacAuley JH, Hancock MJ, Oliveira WM, Azevedo DC, et al. The Brazilian-Portuguese versions of the McGill Pain Questionnaire were reproducible, valid, and responsive in patients with musculoskeletal pain. J Clin Epidemiol 2011;64(8): Ostelo RW, de Vet HC, Knol DL, van den Brandt PA. 24-item Roland-Morris Disability Questionnaire was preferred out of six functional status questionnaires for post-lumbar disc surgery. J Clin Epidemiol 2004;57(3): Innes E, Straker L. Validity of work-related assessments. Work 1999;13(2): Tryon WW. Evaluating statistical difference, equivalence, and indeterminacy using inferential confidence intervals: an integrated alternative method of conducting null hypothesis statistical tests. Psychol Methods 2001;6(4): Husted JA, Cook RJ, Farewell VT, Gladman DD. Methods for assessing responsiveness: a critical review and recommendations. J Clin Epidemiol 2000;53(5): Martins J, Napoles BV, Hoffman CB, Oliveira AS. Versão brasileira do Shoulder Pain and Disability Index: tradução, adaptação cultural e confiabilidade. Rev Bras Fisioter 2010;14(6):

95 32. Imaeda T, Toh S, Wada T, Uchiyama S, Okinaga S, Kusunose K, et al. Validation of the Japanese Society for Surgery of the Hand Version of the Quick Disability of the Arm, Shoulder, and Hand (QuickDASH-JSSH) questionnaire. J Orthop Sci 2006;11(3): Hill CL, Lester S, Taylor AW, Shanahan ME, Gill TK. Factor structure and validity of the shoulder pain and disability index in a population-based study of people with shoulder symptoms. BMC Musculoskelet Disord 2011;12: Mintken PE, Glynn P, Cleland JA. Psychometric properties of the shortened disabilities of the Arm, Shoulder, and Hand Questionnaire (QuickDASH) and Numeric Pain Rating Scale in patients with shoulder pain. J Shoulder Elbow Surg 2009;18(6): Gummesson C, Ward MM, Atroshi I. The shortened disabilities of the arm, shoulder and hand questionnaire (QuickDASH): validity and reliability based on responses within the full-length DASH. BMC Musculoskelet Disord 2006;7: Angst F, Goldhahn J, Pap G, Mannion AF, Roach KE, Siebertz D, et al. Crosscultural adaptation, reliability and validity of the German Shoulder Pain and Disability Index (SPADI). Rheumatology (Oxford) 2007;46(1): Bicer A, Ankarali H. Shoulder pain and disability index: a validation study in Turkish women. Singapore Med J 2010;51(11): Ekeberg OM, Bautz-Holter E, Tveita EK, Keller A, Juel NG, Brox JI. Agreement, reliability and validity in 3 shoulder questionnaires in patients with rotator cuff disease. BMC Musculoskelet Disord 2008;9: Staples MP, Forbes A, Green S, Buchbinder R. Shoulder-specific disability measures showed acceptable construct validity and responsiveness. J Clin Epidemiol 2010;63(2): Paul A, Lewis M, Shadforth MF, Croft PR, Van Der Windt DA, Hay EM. A comparison of four shoulder-specific questionnaires in primary care. Ann Rheum Dis 2004;63(10):

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97 Apêndice 2 Instrumentos de coleta de dados O paciente está interessado em participar? SIM NÃO Critérios de inclusão Todas as questões DEVEM ser respondidas SIM para que o paciente entre no estudo Sim Não O paciente apresenta dor no ombro? Paciente está em início de tratamento? Possui diagnóstico ortopédico? Compreende o idioma português? Cursou no mínimo até a quinta série do ensino fundamental? Idade acima de 18 anos Comentários (se necessário) 84

98 Dados descritivos Sexo (M) (F) Data de Nascimento / / País de nascimento Estado civil Peso: Altura: Profissão: Tempo de atividade: Lado dominante: Diagnóstico médico: Lado afetado: Tratamento cirúrgico ou Tratamento conservador Tratamento conservador: Fisioterapia Acupuntura Outros: Local do tratamento: Você está tomando medicamentos para dor no ombro? Sim Não Você já teve outro episódio de dor no ombro antes? Sim Não Você faz exercícios (mais de 30 minutos por dia, 3 vezes por semana)? Sim Não Você classifica sua saúde como: Excelente muito boa boa regular pobre Nível educacional: Primeiro grau incompleto Primeiro grau completo Segundo grau incompleto Segundo grau completo Superior incompleto Superior completo Pós graduação Dados para contato Telefone (res.): Telefone (com.): Fax: Celular: Endereço: Bairro: CEP: Telefone para recado (familiar ou amigo próximo): 85

99 COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu, RG.: de, do sexo Nascido em, residente à na cidade de, declaro ter sido informado e estar devidamente esclarecido sobre os objetivos deste estudo, sobre as técnicas e procedimentos e que estarei sendo submetido e sobre os riscos e desconfortos que poderão ocorrer. Recebi garantias de total de sigilo e de obter novos esclarecimentos sempre que desejar. Assim, concordo em participar voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de qualquer beneficio (caso o sujeito de pesquisa esteja matriculado na Instituição onde a pesquisa está sendo realizada). Data: / / Assinatura do sujeito da pesquisa ou representante legal 86

100 COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA Pesquisador responsável / orientador Eu, Leonardo Oliveira Pena Costa, responsável pela pesquisa: Propriedades clinimétricas de cinco questionários/escalas utilizadas para pacientes com disfunções do ombro, declaro que obtive espontaneamente o consentimento deste sujeito de pesquisa (ou de seu representante legal) para realizar este estudo. Data: / / Assinatura Pesquisador 87