Este é um Plano Massachusetts de Grupos Grandes.

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1 Este é um Plano Massachusetts de Grupos Grandes. Este plano de saúde cumpre os padrões de Cobertura Admissível Mínima (Minimum Creditable Coverage) e irá satisfazer o mandato individual de ter um seguro de saúde. Requisito de Massachusetts para Adquirir um Seguro de Saúde: A partir de 1 de Janeiro de 2009, a Lei de Reforma dos Cuidados de Saúde do Massachusetts exige que os residentes de Massachusetts, com idade igual ou superior a dezoito (18) anos de idade, tenham uma cobertura de saúde que cumpra os padrões de Cobertura Admissível Mínima, estabelecidos pelo Commonwealth Health Insurance Connector (Conector de Seguros de Saúde do Estado), a não ser que sejam dispensados da obrigação de seguro de saúde devido a insuficiência de recursos financeiros ou a dificuldades individuais específicas. Para obter mais informações, ligue para o Connector através do número MA-ENROLL ou visite o site de Connector ( Este plano de saúde cumpre os padrões de Cobertura Admissível Mínima que entraram em vigor em 1 de Janeiro de 2010, como parte da Lei de Reforma dos Cuidados de Saúde do Massachusetts. Se adquirir este plano, irá satisfazer o requisito legal de ter um seguro de saúde que cumpra essas normas. Esta divulgação é para os padrões de Cobertura Admissível Mínima que entraram em vigor em 1 de Janeiro de Uma vez que essas normas podem mudar, reveja o material do seu plano de saúde todos os anos para determinar se o plano cumpre as normas mais recentes. Se tiver alguma dúvida sobre esta comunicação, poderá entrar em contacto com a Divisão de Seguros, ligando para (617) ou visitando o site Este plano inclui o de Rede Hierárquico (Tiered Provider Network) designado por A Sua Escolha (Your Choice). Neste plano pode pagar vários níveis diferentes de copagamentos, cosseguro e/ou franquias, dependendo do seu plano e a hierarquia do prestador a fornecer o serviço coberto ou de fornecimento. Este plano pode ter alterações anuais na hierarquia de benefícios do prestador no dia 1 de Janeiro. Por favor consulte a diretoria de prestadores de A Sua Escolha ou consulte a ferramenta de pesquisa de prestadores em tuftshealthplan.com e clique na pesquisa de rede médica para determinar a hierarquia de prestadores no de Rede Hierárquico da Sua Escolha. Caso necessite de uma cópia em papel do diretório de prestadores, por favor contacte os serviços de atendimento para membros. 1 de 9

2 Resumo dos Benefícios e da Cobertura: O que este plano cobre e o que paga pelos serviços cobertos Período de cobertura: 1/1/ /31/2018 HMO À Sua Escolha 3-Escalões 0 Cobertura para: Indivíduo/Família Tipo de plano: HMO O documento Resumo dos Benefícios e Cobertura (RBC) irá ajudá-lo a escolher um plano de saúde. O RBC mostra-lhe como você e o plano irão partilhar os custos dos serviços de cuidados de saúde cobertos. NOTA: As informações sobre os custos deste plano (chamado prémio) serão fornecidas separadamente. Este documento é apenas um resumo. Se pretender mais informações sobre a sua cobertura, ou para obter uma cópia dos termos completos da cobertura, visite ou ligue para Para as definições gerais dos termos comuns, tais como valor permitido, cobrança de diferença, cosseguro, copagamento, franquia, prestador de cuidados de saúde, ou outros termos sublinhados consulte o Glossário. Pode ver o Glossário em ou ligar para para solicitar uma cópia Perguntas Importantes Respostas Porque é que isto é Importante: Qual é a franquia total? Estes serviços estão cobertos até saldar o valor da sua franquia? Existem outras franquias para serviços específicos? Qual o limite de valor a seu cargo para este plano? O que não está incluído no limite de valor a seu cargo? Vai pagar menos se for a um prestador da rede? Necessito de uma prescrição para consultar um especialista? $0 por indivíduo/$0 por família Escalão 1 franquia médica; $750 por indivíduo/$1.500 por família Escalão 2 franquia médica; $2.000 por indivíduo/$4.000 por família Escalão 3 franquia médica. Sim. Os serviços de cuidados preventivos, cuidados primários e cuidados de especialistas estão cobertos antes de saldar o valor da sua franquia. Não. $5.000 por indivíduo/$ por família para despesas médicas e farmacêuticas. Os prémios de seguro, saldo do valor faturado, e cuidados de saúde que este plano não cobre. Sim. Consulte Procure um médico, hospital ou ligue para obter uma lista de prestadores da rede. Sim HMO-Your Choice 3-Tier Geralmente, deve suportar todos os custos de prestadores até ao valor da franquia antes deste plano começar a suportar os custos. Caso tenham outros membros da sua família incluídos no plano, cada membro da família deve descontar a sua franquia individual até à quantia total das franquias deduzidas por todos os membros da família saldar a franquia total da família. Este plano cobre alguns itens e serviços, mesmo que não tenha saldado o valor da franquia. No entanto, pode aplicar-se um copagamento ou cosseguro. Por exemplo, este plano cobre certos serviços preventivos sem repartição de custos e antes de saldar a sua franquia. Consulte a lista de serviços cobertos em Não precisa de saldar as franquias para serviços específicos. O limite de valor a seu cargo é o máximo que pode pagar num ano para serviços cobertos. Caso tenha outros membros de família neste plano, eles vão ter que atingir os seus próprios limites de valor a seu cargo até o limite de valor a seu cargo total da família seja atingido. Apesar de pagar por estas despesas, estas não contam para o limite do valor a seu cargo. Este plano oferece uma rede de prestadores. Vai pagar menos se for a um prestador no. Paga mais se for a um prestador no Escalão 3. E vai pagar o valor mais alto se for a um prestador fora de rede, e pode receber um recibo do prestador da diferença entre o valor cobrado pelo prestador e o valor coberto pelo plano (saldo do valor faturado). Deve ter em conta que o prestador da rede pode fazer uso de um prestador fora da rede para alguns serviços (tais como análises laboratoriais). Confirme com o seu prestador antes de fazer uso desses serviços. Este plano vai pagar alguns ou todos os custos para consultar um especialista para serviços cobertos, mas apenas se tiver uma prescrição para consultar esse especialista. 1 de 9

3 Todos os custos de copagamentos e cosseguros indicados nesta tabela são após saldar a sua franquia, caso se aplique uma franquia. O Que Vai Pagar Evento Médico Comum Caso visite o consultório ou clínica de um prestador de cuidados de saúde Caso tenha uma exame Serviços Que Possa Necessitar Consulta de cuidados primários para tratar de uma lesão ou doença Consulta com um especialista Cuidados preventivos/ rastreio/ vacinação Teste de diagnóstico (raio-x, análises ao sangue) Imagiologia (TAC/PET, RMs) (Menos $25 $35 Escalão 2 $35 $50 Sem custos; a franquia Sem custos; a franquia não se aplica não hospitalar - $150 Hospital - $150 Escalão 3 $50 $75 Fora da Rede (Mais Limitações, Exceções e Outras Informações Importantes Nenhuma Pode ser necessária uma autorização prévia. Pode ter que pagar pelos serviços que não são preventivos. Questione o seu prestador se os serviços que necessita são preventivos. E confirme quais os que são cobertos pelo seu plano. Sem custos Sem custos Pode ser necessária uma autorização prévia. Sem custos $450 copagamento/co nsulta É necessária uma autorização prévia. 1 de 9

4 O Que Vai Pagar Evento Médico Comum Serviços Que Possa Necessitar (Menos Escalão 2 Escalão 3 Fora da Rede (Mais Limitações, Exceções e Outras Informações Importantes Caso necessite de medicamentos para curar uma doença ou a sua condição Fármacos genéricos Escalão 2 Marcas preferidas e alguns fármacos genéricos Escalão 3 Fármacos de marca não preferida $15 copagamento/receita (retalho); $30 copagamento/receita (encomenda por correio); a franquia $30 copagamento/receita (retalho); $60 copagamento/receita (encomenda por correio); a franquia $50 copagamento/receita (retalho); $100 copagamento/receita (encomenda por correio); a franquia A partilha de custos a retalho é para uma receita de até 30 dias; a partilha de custos por correio é para uma receita de até 90 dias. Alguns medicamentos requerem uma autorização prévia para estarem cobertos. Alguns fármacos têm limites de quantidade. Pode consultar mais informação sobre a cobertura de fármacos prescritos em com Este é um Plano de Massachusetts Large Group Fármacos de alto custo Limitado a uma prescrição de 30 dias com o copagamento devido do plano (ver acima), quando comprado numa farmácia especializada definida Limitado a uma prescrição de 30 dias. Deve ser adquirido numa farmácia especializada definida. Alguns fármacos requere uma autorização prévia para estarem cobertos. Alguns fármacos têm limites de quantidade. Alguns fármacos de alto custo podem também estar cobertos pela sua assistência médica. 2 de 9

5 Evento Médico Comum Caso tenha uma cirurgia ambulatória Caso necessite de cuidados médicos imediatos Serviços Que Possa Necessitar Taxa da instalação (p.ex., centro de cirurgia ambulatória) Custos do Médico/Cirurgião Tratamento de urgência Transporte de urgência médica Atendimento de urgência (Menos não hospitalar - $350 copagamento/co n Hospital - $350 copagamento/co n não hospitalar Sem custos; a franquia Hospital Sem custos; a franquia Escalão 2 Sem custos O Que Vai Pagar Escalão 3 $1.000 copagamento/visi ta Fora da Rede (Mais Sem custos Sem custos Sem custos Sem custos $150 Sem custos; a franquia Centro de Cuidados de Urgência (não hospitalar) - $35 sulta; a franquia PCP - $25 sulta; a franquia Escalão 2 PCP - $35 Escalão 3 PCP - $50 Especialista - $35 Escalão 2 Especialista - $50 Escalão 3 Especialista - $75 Limitações, Exceções e Outras Informações Importantes Algumas cirurgias requerem autorização prévia para serem cobertas. Existe dispensa da partilha de custos se for internado. Alguns tipos de transportes de urgência requerem uma autorização prévia para estarem cobertos Os serviços prestados por prestadores não participantes apenas estão cobertos fora da área de serviço. 3 de 9

6 Evento Médico Comum Caso tenha internamento hospitalar Caso necessite de cuidados de saúde mentais, comportamentais ou de abuso de substâncias Serviços Que Possa Necessitar Taxa da instalação (pex., quarto hospitalar) Custos do Médico/Cirurgião Serviços de ambulatório (Menos $350 copagamento/int ernamento; a franquia não se aplica Sem custos; a franquia não se aplica Escalão 2 Sem custos O Que Vai Pagar Escalão 3 $1,000 copagamento/int ernamento Fora da Rede (Mais Sem custos Sem custos Limitações, Exceções e Outras Informações Importantes Algumas hospitalizações requere uma autorização prévia, para estarem cobertas. $25 Pode ser necessária uma autorização prévia. Caso esteja grávida Serviços de Internamento Consultas de Consultório Serviços profissionais de parto Serviços de instalações de parto $350 Pode ser necessária uma autorização prévia. $25 copagamento/co n Sem custos; a franquia não se aplica $350 copagamento/int ernamento; a franquia não se aplica $35 copagamento/co n $50 copagamento/co n Sem custos Sem custos Sem custos $1,000 copagamento/int ernamento A partilha de custos a certos serviços preventivos. Dependendo do tipo de serviços, pode se aplicar copagamento, cosseguro ou franquia. Os cuidados de maternidade podem incluir exames e serviços descritos noutro local no SBC (p.ex., ecografias). 4 de 9

7 O Que Vai Pagar Evento Médico Comum Caso necessite de ajuda na sua recuperação ou tem outras necessidades especiais de cuidados de saúde Caso a sua criança necessitar de cuidados dentários ou oculares Serviços Que Possa Necessitar Cuidados de saúde em casa Serviços de reabilitação Serviços de assistência Cuidados qualificados de enfermagem Equipamento médico duradouro Serviços de casa de repouso Exame aos olhos da criança (Menos Escalão 2 Escalão 3 Fora da Rede (Mais Limitações, Exceções e Outras Informações Importantes Sem custos; a franquia É necessária uma autorização prévia. $35 $35 Sem custos; a franquia A terapia física e ocupacional a curto prazo está limitada a 30 consultas, para cada tipo de serviço, por ano. Não foi estabelecido um limite para a terapia da fala. Pode ser necessária uma autorização prévia. A terapia física e ocupacional a curto prazo está limitada a 30 consultas, para cada tipo de serviço, por ano. Não foi estabelecido um limite para a terapia da fala. Pode ser necessária uma autorização prévia. Limitados a 100 dias por ano. É necessária uma autorização prévia. 30% cosseguro; a franquia Pode ser necessária uma autorização prévia. Sem custos; a franquia É necessária uma autorização prévia. $25 Óculos da criança Nenhum Consulta dentária da criança Nenhum Limitado a uma vista por cada 24 meses com um prestador de cuidados oculares EyeMed. 5 de 9

8 Serviços excluídos e outros serviços cobertos: Serviços que o seu plano geralmente NÃO cobre (consulte a sua apólice ou o documento do plano para obter mais informações e uma lista de outros serviços excluídos) Acupuntura Cirurgia estética Cuidados odontológicos (Adulto) Cuidados de longo prazo/cuidados custodiais Cuidados que não constituem urgências durante viagens para fora dos EUA Cuidados de enfermagem particular Cuidados de rotina com os pés Tratamento que seja experimental ou investigacional, para fins educacionais ou de desenvolvimento, ou que não satisfaça as Diretrizes de Necessidade Médica do Tufts Health Plan (Tufts Health Plan Medical Necessity Guidelines) (com as excepções limitadas especificadas no seu documento do plano) Programas de redução de peso Outros serviços cobertos (podem aplicar-se determinados limites a estes serviços. Esta não é uma lista completa. Consulte o documento do seu plano.) Cirurgia bariátrica Cuidados quiropráticos (manipulação da coluna) Aparelhos auditivos (apenas para idade igual ou inferior a 21 anos) Tratamento de infertilidade Cuidados oftalmológicos de rotina (Adulto) Os seus direitos para continuar a cobertura: Existem agências que o podem ajudar caso pretenda continuar a sua cobertura após o seu fim. As informações de contacto destas agências é: Department of Labor s Employee Benefits Security Administration Department of Labor s Employee Benefits Security Administration (Administração da Segurança e Benefícios do Empregado do Departamento do Trabalho) EBSA (3272) ou e Health Policy Commission (Comissão de Política de Saúde), Office of Patient Protection (Departamento de Proteção do Doente), Two Boylston St., 6th Fl., Boston MA 02116, (800) (telefone), HPC-OPP@state.ma.us. Outras opções de cobertura podem estar disponíveis para si, incluindo a aquisição de coberturas de seguro individuais através do Health Insurance Marketplace. Para obter mais informações sobre o Marketplace, visite ou ligue Se for residente no Massachusetts, contacte o Massachusetts Health Connector em Os seus direitos a queixas e recursos: Existem agências que o podem ajudar se tiver uma reclamação contra o seu plano devido uma recusa de uma reivindicação. Esta reclamação chama-se queixa ou recurso. Para obter mais informações sobre os seus direitos, analise a explicação dos benefícios que irá receber por essa reclamação médica. Os documentos do seu plano também fornecem informações completas para submeter uma reclamação, recurso ou queixa por qualquer motivo ao seu plano. Para obter mais informações sobre os seus direitos, esta comunicação, ou assistência, contacte o Departamento de Atendimento ao Cliente do Tufts Health Plan através do número Ou pode escrever para Tufts Health Plan, Departamento de Recursos e Queixas, 705 Mt. Auburn St., P.O. Box 9193, Watertown, MA ; ou contactar o Department of Labor s Employee Benefits Security Administration (Administração da Segurança e Benefícios do Empregado do Departamento do Trabalho) através do número EBSA (3272) ou ou o Health Policy Commission (Comissão de Política de Saúde), Office of Patient Protection (Departamento de Proteção do Doente), Two Boylston St., 6th Fl., Boston MA 02116, (800) (telefone), HPC-OPP@state.ma.us. Adicionalmente, um programa de assistência aos consumidores pode ajudá-lo a protocolar o seu recurso. Contacte: MA: Health Care for All, One Federal Street, Boston, MA 02110, , 6 de 9

9 Este plano proporciona a Cobertura Essencial Mínima (Minimum Essential Coverage)? Sim Se não tiver uma Cobertura Essencial Mínima (Minimum Essential Coverage) durante um mês, terá que efetuar um pagamento quando preencher a sua declaração de rendimentos, exceto se se qualificar para uma isenção do requisito de que tem cobertura de saúde para esse mês. Este plano cumpre os Padrões de Valor Mínimo (Minimum Value Standards)? Sim Se o seu plano não satisfizer os Padrões de Valor Mínimo (Minimum Value Standards), pode ser elegível para um a crédito de imposto premium para o ajudar a pagar um plano através do Marketplace. Language Access Services: Spanish (Español): Para obtener asistencia en Español, llame al Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa Chinese Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' Para ver exemplos de como este plano poderá cobrir os custos de uma situação médica, consulte a página seguinte. 7 de 9

10 Sobre estes exemplos de cobertura: Isto não é um estimador de custos. Os tratamentos apresentados são apenas exemplos de como este plano pode cobrir cuidados médicos. Os seus custos reais serão diferentes dependendo dos cuidados reais que receber, dos preços que os seu prestadores de cuidados de saúde cobrarem, e de muitos outros fatores. Foque-se nos valores de partilha de custos (franquias, copagamentos e cosseguro) e serviços excluídos neste plano. Utilize estas informações para comparar a parte dos custos que poderá pagar em diferentes planos de saúde. Tenha em consideração que estes exemplos de cobertura se baseiam em coberturas individuais. A Peg vai ter um filho (9 meses de cuidados pré-natais na rede e parto num hospital) Controlar a Diabetes tipo 2 do Joe (um ano de cuidados de rotina na rede para uma Fratura simples da Mia (consulta de emergência na rede e doença bem controlada) cuidados de acompanhamento) A franquia global de do $0 A franquia global de do $0 A franquia global de do $0 plano plano plano O copagamento de especialista do $35 O copagamento de especialista do $35 O copagamento de especialista do $35 Hospital (instalações) copagamento $350 Hospital (instalações) copagamento de $350 Hospital (instalações) copagamento $350 de de Cosseguro de plano de 0% Cosseguro de plano de 0% Cosseguro de plano de 0% Este EXEMPLO de evento inclui serviços como: Consultas no consultório de especialista (cuidados pré-natais) Serviços profissionais de parto Serviços de instalações de parto Testes de diagnóstico (ecografia e análises) Consulta com especialista (anestesia) Este EXEMPLO de evento inclui serviços como: Consultas no consultório do medico de cuidados primários (incluindo formação sobre a doença) Testes de diagnóstico (análises) Medicamentos sujeitos a receita médica Equipamentos médicos duradouros (medidor de glicose) Este EXEMPLO de evento inclui serviços como: Cuidados de emergência (incluindo consumíveis médicos) Testes de diagnóstico (raios-x) Equipamentos médicos duradouros (canadianas) Serviços de reabilitação (fisioterapia) Custo total do exemplo $ Custo total do exemplo $7.400 Custo total do exemplo $1.900 Neste exemplo, a Peg pagaria: Neste exemplo, a Joe pagaria: Neste exemplo, a Mia pagaria: Partilha de custos Partilha de custos Partilha de custos Franquias $0 Franquias $0 Franquias $0 Copagamentos $400 Copagamentos $1.800 Copagamentos $500 Cosseguro $0 Cosseguro $20 Cosseguro $60 O que não está coberto O que não está coberto O que não está coberto Limites ou exclusões $0 Limites ou exclusões $60 Limites ou exclusões $0 O total que a Peg pagaria é $400 O total que o Joe pagaria é $1.880 O total que a Mia pagaria é $560 O plano será responsável pelos outros custos dos serviços cobertos neste EXEMPLO. 8 de 9

11 A DISCRIMINAÇÃO É CONTRA A LEI ADENDA O Tufts Health Plan cumpre com as leis Federais de direitos civis aplicáveis e não discrimina com base na raça, cor, nacionalidade, idade, deficiência, ou sexo. O Tufts Health Plan não exclui as pessoas nem as trata de forma diferente em função da sua raça, cor, nacionalidade, idade, deficiência, ou sexo. Tufts Health Plan: Fornece ajudas e serviços gratuitos a pessoas com deficiência, para comunicarem eficazmente connosco, tais como: - Informações escritas em outros formatos (impressão com letra grande, áudio, formatos eletrónicos acessíveis, outros formatos) Fornece serviços de linguagem gratuitos a pessoas cujo idioma principal não é o Inglês, como: - Intérpretes qualificados - Informações escritas em outras línguas Se precisar destes serviços, contacte o Tufts Health Plan através do número Se pensa que o Tufts Health Plan não forneceu esses serviços ou exerceu discriminação de outra forma com base na raça, cor, nacionalidade, idade, deficiência, ou sexo, pode apresentar uma queixa ao: Tufts Health Plan, Ao cuidado de: Civil Rights Coordinator Legal Dept. 705 Mt. Auburn St. Watertown, MA Telefone: ext , [número TTY ext. 711] Fax: , OCRCoordinator@tufts-health.com Pode apresentar uma queixa pessoalmente ou por correio, fax ou . Se precisar de ajuda para apresentar uma queixa, o Tufts Health Plan Civil Rights Coordinator está disponível para o ajudar. Também pode apresentar uma queixa de direitos civis ao Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA, Office for Civil Rights (Departamento de Direitos Civis), por via eletrónica através do Office for Civil Rights Complaint Portal (Portal de Reclamações do Departamento de Direitos Civis), disponível em ou por correio ou telefone para: Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C , (TDD) Os formulários para reclamações estão disponíveis em 9 de 9

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