SEÇÃO: Contas de pacientes / Acesso de pacientes

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1 SEÇÃO: Contas de pacientes / Acesso de pacientes MANUAL DE POLÍTICAS E PROCEDIMENTOS ASSUNTO: Regulamento IRS # (r) (4) Lei de Assistência Médica Acessível (Affordable Care Act) / Processo de Assistência Financeira OBJETIVO: Assegurar que as unidades hospitalares do Raritan Bay Medical Center (Perth Amboy e Old Bridge) estejam em conformidade com as diretrizes apresentadas no Regulamento IRS , 501(r)(4) do Internal Revenue Code (Código de Rendas Internas dos EUA), relativas à Política de Assistência Financeira por escrito ("FAP") e à Política de Atendimento Médico de Emergência, e com a Lei Federal de 1986 sobre Tratamento Médico de Emergência e Transporte de Trabalhadores Ativos ("EMTALA"). Nesta política, o hospital será referido como RBMC. O RBMC obedece os critérios de notificação ao paciente dos programas de assistência financeira disponíveis, critérios de qualificação, cálculo dos valores cobrados dos pacientes e providências tomadas na eventualidade de não pagamento. Em todos os serviços de emergência e atendimento medicamente necessário a pacientes internados ou ambulatoriais não segurados que não se qualifiquem para Atendimento Gratuito (Charity Care), o RBMC aplicará uma tarifa com desconto para pagamento com recursos próprios, igual a 100% da tabela de honorários do Medicare. Esse desconto será apresentado no primeiro extrato de cobrança do paciente. Os limites de cobrança para pessoas não seguradas estão em conformidade com a NJ P.L.2008 c.60. Constitui política do RBMC que todos os seus médicos com privilégios de admissão, incluindo PS, Trauma, Radiologia, Patologia, Anestesiologia ou qualquer prestador de serviços de emergência ou de outros atendimentos medicamente necessários cumpram as normas e regulamentos da EMTALA. O RBMC fornecerá um exame de triagem médica e o tratamento que possa ser necessário para estabilizar uma condição de emergência médica a qualquer pessoa que compareça ao departamento de emergência em busca de tratamento, independentemente de sua condição médica ou psiquiátrica, raça, religião, idade, sexo, naturalidade, situação de imigração, preferência sexual, deficiência ou capacidade de pagamento. Alguns médicos que prestam atendimento de emergência ou outros serviços medicamente necessários a pacientes (inclusive no Departamento de Emergência, Trauma, Radiologia, Patologia, Anestesiologia, ou Hospitalistas e Intensivistas) nas unidades hospitalares podem não ser abrangidos pela FAP do RBMC. Consulte no Anexo A a relação de provedores do RBMC que especifica, por departamento, os provedores que são ou não abrangidos por esta FAP. O Programa de Assistência no Pagamento a Cuidados Hospitalares de Nova Jersey (New Jersey Hospital Care Payment Assistance Program) ("Atendimento Gratuito" - "Charity Care") está disponível para todos os que não se qualificarem para os programas estaduais ou federais ou cujo seguro seja insuficiente. Pacientes com renda de até 3 vezes o Nível Federal de Pobreza (FPL) podem qualificar-se para o Programa de Atendimento Gratuito de Nova Jersey 1

2 segundo os regulamentos estabelecidos nos subcapítulos 11, 12 e 13 do NJAC 10:52. As contas de Atendimento Gratuito são informadas ao Estado de Nova Jersey pelo valor bruto para avaliação do subsídio. POLÍTICA: Processo de assistência financeira Pacientes sem seguro são triados pelos Conselheiros de Assistência Financeira do RBMC para verificar se eles qualificam-se para seguro antes da determinação do Atendimento Gratuito. O processo de triagem ocorrerá apenas após o paciente ter sido avaliado e estabilizado por um médico. Além disso, o RBMC pode solicitar um relatório de crédito sobre os pacientes que informarem não terem fonte de renda ou forem autônomos. São resumidos abaixo os diversos programas para os quais as pessoas podem ser triadas: Mercado de Seguros de Saúde (Health Insurance Marketplace): em conformidade com a Lei de Assistência Médica Acessível (Affordable Care Act), os Conselheiros Certificados do RBCM farão a triagem dos pacientes para verificar se eles estão qualificados para a compra de seguros no mercado e/ou receber um subsídio do governo federal para a compra de seguro. Medicaid: os Conselheiros de Assistência Financeira do RBMC auxiliarão os pacientes que atenderem aos critérios de qualificação no processo de solicitação. Existem diversos tipos de Medicaid disponíveis no Departamento de Saúde de NJ; ajudaremos a determinar o programa mais adequado às circunstâncias do paciente. o o o SSI-Medicaid: complementa os benefícios do Medicaid com um valor mensal que pode ajudar nas necessidades básicas. Nas próprias unidades está disponível ajuda no processo de solicitação para os pacientes internados e certos pacientes ambulatoriais que atendam os critérios de qualificação. Medicaid de Emergência (Emergency Medicaid): este programa paga o tratamento de emergência fornecido por um hospital a pessoas que seriam qualificadas para o FamilyCare/Medicaid de NJ mas não podem participar devido a sua situação de imigração. O atendimento deve ser para condições médicas súbitas, com sintomas graves, que causarão um problema de saúde sério se não for recebida assistência médica imediata. Se o atendimento for recebido em um hospital que atenda os critérios acima, os custos hospitalares, honorários médicos e outros custos relacionados (inclusive serviço de ambulância) podem ser cobertos pelo programa. FamilyCare de NJ ( NJFC ): Programa de seguro destinado a proporcionar cobertura a adultos e crianças com renda de até 138% da FPL. Os Conselheiros de Assistência Financeira do RBMC ajudarão no preenchimento da solicitação on-line. 2

3 o Qualificação Presumida (Presumptive Eligibility) para o Medicaid: A Qualificação Presumida (Presumptive Eligibility - PE) para o NJFC oferece seguro médico temporário para serviços prestados pelos provedores participantes enquanto as solicitações ao NJFC estiverem aguardando a determinação da qualificação. Os Conselheiros de Assistência Financeira do RBMC ajudarão no preenchimento da solicitação. Atendimento Gratuito (Charity Care): dá assistência apenas para cobertura do custo dos serviços hospitalares. O paciente deve ser indiscutivelmente não qualificado ou apresentar uma carta de recusa do NJFC que informe que sua solicitação foi negada porque sua renda está acima do limite ou ele não atende aos requisitos de residência ou de outra ordem determinados nos regulamentos do NJFC. A recusa devido à não conformidade com o NJFC não é suficiente para a concessão do Atendimento Gratuito. Os pacientes deverão comprovar renda, tamanho da família e seus bens, segundo os regulamentos determinados nos subcapítulos 11, 12 e 13 da N.J.A.C. 10:52. Os pacientes que solicitarem assistência financeira serão encaminhados para um Conselheiro de Assistência Financeira presente no local para avaliação. Desconto para não segurados Em todos os serviços de emergência e atendimento medicamente necessário a pacientes internados ou ambulatoriais não segurados que não se qualificarem para seguro ou Atendimento Gratuito (Charity Care), o RBMC aplicará uma tarifa com desconto para pagamento com recursos próprios igual a 100% da tabela de honorários do Medicare. O desconto será feito no momento da cobrança e apresentado no primeiro extrato de cobrança do paciente. Requisitos para qualificação para o Atendimento Gratuito O Atendimento Gratuito é o atendimento gratuito ou com desconto oferecido a pacientes internados ou ambulatoriais nos hospitais de cuidados agudos de todo o Estado de Nova Jersey. Assistência hospitalar e atendimento com desconto estão disponíveis para atendimento de emergência ou outros serviços hospitalares medicamente necessários. Alguns serviços como honorários médicos e de anestesista, interpretação radiológica e prescrições para pacientes ambulatoriais são separados dos custos hospitalares e podem não se qualificar para redução. A necessidade financeira é determinada de acordo com os subcapítulos 11, 12 e 13, Solicitações, aprovação, cobrança e processamento de Atendimento Gratuito, da NJZ 10:52. O pagamento de cuidados hospitalares está disponível para os residentes de Nova Jersey que: 1. Não tiverem cobertura de seguro de saúde ou tiverem cobertura apenas parcial; 2. Não se qualificarem para qualquer cobertura privada ou patrocinada pelo governo (como o Medicaid); e 3. Atenderem aos critérios de renda e bens relacionados abaixo. Sujeita a disposições específicas, a assistência hospitalar também está disponível para não residentes em Nova Jersey. 3

4 Critérios de renda Renda como porcentagem das diretrizes de pobreza do HSS Menor ou igual a 200% 0% da tarifa do Medicaid de 200,01% a 225% 20% da tarifa do Medicaid de 225,01% a 250% 40% da tarifa do Medicaid de 250,01% a 275% 60% da tarifa do Medicaid Porcentagem da tarifa do Medicaid pago pelo paciente de 275,01% a 300% 80% da tarifa do Medicaid Mais de 300% Desconto para não segurados do RBMC Se os pacientes nas faixas de 20% a 80% forem responsáveis pelo pagamento de despesas médicas (despesas não pagas por outras partes) superiores a 30% de sua renda bruta anual, o valor superior a 30% será considerado para a assistência para pagamento de atendimento hospitalar. Critérios de bens Os bens pessoais não podem ser superiores a US$ e os da família a US$ Caso os bens de um solicitante superem esses limites, ele pode "gastá-los" até atingir os limites acima, usando esse excesso para pagar a conta do hospital ou outras despesas médicas aprovadas. Métodos usados para determinar os Valores Geralmente Cobrados ("AGB") em atendimento de emergência ou medicamente necessário A cobrança do Atendimento Gratuito de pacientes internados e ambulatoriais do RBMC é calculada segundo os preços e políticas do programa Medicaid de Nova Jersey, com base na N.J.A.C , Serviços abrangidos (pacientes internados e ambulatoriais) e NJAC 10:52-4, Base de pagamento. Segundo o 501(r)(5) do Internal Revenue Code, no caso de emergência ou outro atendimento medicamente necessário, não será cobrado dos pacientes qualificados para o FAP mais do que seria cobrado a alguém que tivesse cobertura de seguro para tais procedimentos. Segundo esses regulamentos, para cálculo de seu AGB, o RBMC adotou o Método Medicare Prospectivo. O Método Medicare Prospectivo é usado para todos os demais pacientes sem seguro para calcular o montante que seria permitido pelo Medicare (incluindo o valor reembolsado pelo Medicare e aquele pelo qual o beneficiário seria pessoalmente responsável na forma de copagamento, cosseguro e franquia) pelo serviço de emergência ou outro atendimento medicamente necessário se a pessoa qualificada para a FAP fosse beneficiária do Medicare na modalidade de tarifa por serviço. O extrato de cobrança apresentará a cobrança bruta como ponto de partida para as concessões, descontos e deduções. Qualquer pessoa qualificada para a FAP pagará sempre menos que o AGB ou qualquer tarifa com desconto disponível segundo esse FAP. 4

5 Método de aplicação do Atendimento Gratuito Em todos os serviços de emergência e atendimento medicamente necessário a pacientes internados ou ambulatoriais não segurados o RBMC aplicará uma tarifa com desconto para pagamento com recursos próprios igual a 100% da tabela de honorários do Medicare. O desconto será feito no momento da cobrança e apresentado no primeiro extrato do paciente. O Atendimento Gratuito está disponível para as pessoas que não tiverem condições de pagar esse valor com desconto. A solicitação de Atendimento Gratuito e a determinação da necessidade financeira podem ser feitas em qualquer momento do ciclo de receitas. A qualificação se dá a partir da data do serviço e sua duração será baseada no tipo de Atendimento Gratuito recebido ver abaixo. Atendimento Gratuito apenas no PS Para pacientes internados via Emergência, válido apenas para aquela estada no hospital; Atendimento Gratuito por 3 meses Para pacientes ambulatoriais/em observação pacientes qualificados para a NJFC. Esse tipo de atendimento gratuito dá aos pacientes cobertura para serviços adicionais do hospital por 3 meses enquanto é aguardada a aprovação da NJFC; Atendimento Gratuito por até 1 ano Pacientes que não se qualificariam para a NJFC (ou seja, que já possuem seguro mas não secundário, não documentados, Medicare sem secundário, pessoas que se qualificariam para o Mercado mas não podem solicitálo porque ele está fechado). Solicitações de Atendimento Gratuito e informações para contato do departamento estão disponíveis em qualquer unidade do RBMC, em ou junto aos funcionários do hospital. Os Conselheiros de Assistência Financeira estão disponíveis no hospital para entrevistas e esclarecimentos. Os solicitantes devem apresentar ao RBMC uma Solicitação de Atendimento Gratuito ("Solicitação") devidamente preenchida, anexando documento de identidade, comprovante de residência em Nova Jersey desde o momento do serviço e da intenção de permanecer no estado, comprovante de rendimentos no mês anterior à data do serviço e extratos bancários que incluam o saldo na data do serviço. Podem ser solicitados outros documentos dependendo das circunstâncias específicas do solicitante. As Solicitações preenchidas podem ser remetidas para qualquer unidade do RBMC. As Solicitações preenchidas (acompanhadas de toda a documentação necessária) recebidas serão processadas de imediato e o solicitante será informado de sua situação no prazo máximo de 10 dias. Se não estiver acompanhada de documentação suficiente para fazer a determinação, a Solicitação será considerada incompleta e o solicitante será notificado por escrito, no prazo de 10 dias úteis, do que é necessário para completá-la. Além disso, o RBMC incluirá uma cópia do Resumo em Linguagem Simplificada ("PLS") (definido abaixo). Os pacientes receberão um prazo razoável para fornecer a documentação adicional solicitada. Nesse período, o RBMC, e quaisquer terceiros agindo em seu nome, suspenderão todas as medidas extraordinárias de cobrança ("ECAs") (definidas abaixo) até que seja determinada a qualificação ou não para a FAP. Um solicitante (paciente) ou garantidor pode apresentar uma Solicitação preenchida para Atendimento Gratuito ou com desconto a qualquer tempo, até 24 meses após a data do 5

6 atendimento ao paciente ambulatorial ou da alta do paciente internado ou até 240 dias após a data do primeiro extrato de cobrança pós-alta, o que ocorrer por último. O RBC pode conceder Atendimento Gratuito com base em outras evidências além das descritas na FAP e pode basear-se em declarações, mesmo que o Processo ou Solicitação de Assistência Financeira não descreva tais evidências. Podem ser obtidas informações junto a qualquer pessoa, seja verbalmente ou por escrito (ou por uma combinação de ambas as formas). O RBMC pode conceder assistência com base nas informações prestadas pela pessoa em Solicitações de Atendimento Gratuito anteriores se tais informações forem pertinentes para a Solicitação atual. O RBC pode utilizar informações de bureaus de crédito ou de outras fontes externas. Os solicitantes que forem considerados não qualificados para o Atendimento Gratuito serão notificados por escrito das razões da recusa e informados da disponibilidade do desconto para pessoas não seguradas. Medidas para divulgar amplamente a FAP, Solicitação e Resumo em Linguagem Simplificada A FAP e o Resumo em Linguagem Simplificada estão publicados no site do RBMC ( e disponíveis gratuitamente mediante solicitação. O manual contém informações relativas a todos os programas Medicaid de NJ, SSI Medicaid, NJ Family Care, Qualificação Presumida (Presumptive Elegibility) e Atendimento Gratuito. A Solicitação de Atendimento Gratuito de NJ e a Planilha de Informações do Programa de Assistência no Pagamento a Cuidados Hospitalares de Nova Jersey estão disponíveis em todas as unidades. São afixados avisos em inglês e espanhol nas salas de emergência, centros de atendimento de urgência, departamentos de admissão e registro e departamentos de serviços financeiros a pacientes de todas as unidades. A FAP e o PLS (definidos abaixo) estão disponíveis em inglês e no idioma principal das populações com proficiência limitada em inglês ("LEP") que constituam pessoas ou 5% da área de atendimento principal do RBMC, o que for menor. Além disso, o RBMC fornece serviços de tradução e interpretação e presta informações a pacientes com deficiências cognitivas ou de visão, fala ou audição de uma forma que atenda suas necessidades. Está disponível um Resumo em Linguagem Simplificada ("PLS") do FAP, que será distribuído e divulgado em Centros Comunitários, igrejas, locais públicos de reunião e eventos comunitários. Trata-se de uma declaração por escrito que informa uma pessoa que a(s) unidade(s) hospitalar(es) oferece(m) assistência financeira segundo o FAP e dão outras informações, tudo em linguagem clara, concisa e de fácil compreensão, o que ajuda a assegurar que a comunidade atendida pelo RBMC esteja ciente da disponibilidade de assistência financeira. Além disso, os Conselheiros Financeiros podem participar de programas de envolvimento com a comunidade. Todos os pacientes receberão uma cópia do PLS como parte do processo de admissão ou de alta. A disponibilidade da assistência financeira figurará nos extratos de cobrança, que incluirão também o endereço do site onde é possível obter cópias da FAP e do PLS, bem como o 6

7 telefone onde os pacientes podem esclarecer dúvidas sobre a disponibilidade da assistência financeira e do processo de solicitação. DEFINIÇÕES Valores Geralmente Cobrados ("AGB"): valores geralmente cobrados pelo atendimento de emergência ou outros serviços medicamente necessários de pessoas que tenham seguro que cubra tais procedimentos. Atendimento Gratuito Programa de Assistência no Pagamento a Cuidados Hospitalares de NJ: é o atendimento gratuito ou com desconto oferecido a pacientes internados ou ambulatoriais nos hospitais de cuidados agudos de todo o Estado de Nova Jersey. Dá assistência apenas para cobertura do custo dos serviços hospitalares. Medidas Extraordinárias de Cobrança (ECA): medidas tomadas por uma unidade hospitalar contra uma pessoa, relacionadas à obtenção de pagamento de uma conta de atendimento abrangido por sua FAP e que exija um processo legal ou judicial, envolva a venda da dívida da pessoa para outra parte ou a prestação de informações negativas sobre ela aos serviços de proteção ao crédito ou aos bureaus de crédito (coletivamente, "agências de crédito"). Plano de Assistência Financeira (FAP): política escrita aplicável a todos os serviços de emergência e outros atendimentos medicamente necessários fornecidos por uma unidade hospitalar, salvo se excluídos de tal política. De forma geral a política não é aplicada a serviços médicos. Garantidor: pessoa responsável pelo pagamento dos serviços de assistência médica. Renda Familiar: Quaisquer recursos que chegam ao domicílio advindos dos membros da família. Ela não está limitada a salários, mas inclui também previdência social, seguro desemprego, benefícios por invalidez, renda de investimentos, aluguéis, etc. Não Segurado: paciente/garantidor que não tenha nível de seguro ou assistência de terceiros para prover o pagamento das obrigações por serviços de assistência médica. Pessoa com seguro insuficiente: paciente/garantidor que tenha algum nível de seguro ou assistência de terceiros mas cuja responsabilidade por pagamentos remanescente exceda sua capacidade de pagam sem criar graves dificuldades financeiras. Consulte em nossa política escrita sobre faturamento e cobrança os procedimentos e medidas que podem ser tomadas na eventualidade de não pagamento. Ver o Regulamento do IRS sobre Contas de Pacientes # (r)(6), Medidas extraordinárias de cobrança/data do processo de notificação 7