Tabela de Benefícios Apólices Individuais

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1 Planos de Saúde Internacionais Tabela de Benefícios Apólices Individuais Válida a partir de 1º de novembro de 2015 A Autorização para Tratamento é necessária para todos benefícios indicados pelos números ¹ e ² nas tabelas a seguir e pode ser requerida para outros benefícios consulte a nota 2, localizada na seção Notas deste documento, para obter mais informações. Planos Principais Limites dos Planos Principais Premier Classic Essential Individual Individual Individual Limite máximo do plano em libras esterlinas ( ) Limite máximo do plano em euros ( ) Limite máximo do plano em dólares americanos ($) $ $ $ Limite máximo do plano em francos suíços (CHF) CHF CHF CHF Benefícios de internação hospitalar¹- consulte a nota 2 para obter informações sobre a Autorização para Tratamento Acomodação hospitalar 1 Quarto particular Quarto particular Quarto semiparticular Tratamento intensivo 1 Reembolso total Reembolso total Reembolso total Medicamentos prescritos e materiais 1 Reembolso total Reembolso total Reembolso total (somente tratamento hospitalar e em centro de cuidados diários) (medicamentos prescritos são aqueles que legalmente apenas podem ser vendidos com receita médica) Despesas cirúrgicas, incluindo anestesia e custos de centros cirúrgicos 1 Reembolso total Reembolso total Reembolso total Honorários de médicos e terapeutas 1 Reembolso total Reembolso total Reembolso total (somente tratamento hospitalar e em centro de cuidados diários) Aparelhos e materiais cirúrgicos 1 Reembolso total Reembolso total Reembolso total Exames para diagnósticos 1 Reembolso total Reembolso total Reembolso total (somente tratamento hospitalar e em centro de cuidados diários) Transplante de órgãos 1 Reembolso total Reembolso total 8.300/ / $13.500/CHF Psiquiatria e psicoterapia 1 Reembolso total 4.150/ 5.000/ 4.150/ 5.000/ (somente tratamento hospitalar e em centro de cuidados diários) $6.750/CHF6.500 $6.750/CHF6.500 (aplica-se um período de carência de 10 meses) Despesas de acomodação hospitalar para um dos pais acompanhando um Reembolso total Reembolso total Reembolso total dependente menor de 18 anos 1 Tratamento odontológico hospitalar de emergência Reembolso total Reembolso total Reembolso total Outros benefícios - consulte a nota 2 para obter informações sobre a Autorização para Tratamento Tratamento hospitalar sem internação 2 Reembolso total Reembolso total Reembolso total Diálise do rim 2 Reembolso total Reembolso total Reembolso total Cirurgia ambulatorial 2 Reembolso total Reembolso total Reembolso total Continua no verso

2 Benefícios dos Planos Principais (continuação) Premier Classic Essential Individual Individual Individual Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença / 4.250/ 2.075/ 2.500/ 2.075/ 2.500/ (imediatamente após ou substituindo a hospitalização) $5.740/CHF5.525 $3.375/CHF3.250 $3.375/CHF3.250 Tratamento de reabilitação / 4.420/ 2.075/ 2.500/ 1.660/ 2.000/ (tratamento hospitalar, ambulatorial e em centros de cuidados diários; deve começar dentro $5.970/CHF5.750 $3.375/CHF3.250 $2.700/CHF2.600 de 14 dias após a alta, depois de terminado o tratamento médico agudo e/ou tratamento cirúrgico) Ambulância local Reembolso total Reembolso total 415/ 500/ $675/CHF650 Tratamento de emergência fora da área de cobertura Reembolso total, Reembolso total, Até 8.300/ / (para viagens com duração máxima de seis semanas) máx. de 42 dias máx. de 42 dias $13.500/CHF13.000, máx. de 42 dias Evacuação Médica 2 Se o tratamento médico necessário não estiver disponível no local, providenciaremos a Reembolso total Reembolso total Reembolso total remoção do segurado para o centro médico mais próximo² Se o paciente precisar de tratamentos prolongados, cobriremos os custos de acomodação Reembolso total Reembolso total Reembolso total em hotel² Para casos de evacuação médica, se não houver sangue adequado disponível no local² Reembolso total Reembolso total Reembolso total Se por necessidade médica o segurado não puder retornar ao país de origem após a alta de Reembolso total, Reembolso total, Reembolso total, um episódio de internação hospitalar, os custos de acomodação em hotel estarão cobertos² máx. de 7 dias máx. de 7 dias máx. de 7 dias Despesas de um acompanhante do paciente evacuado / 3.000/ 2.490/ 3.000/ 2.490/ 3.000/ $4.050/CHF3.900 $4.050/CHF3.900 $4.050/CHF3.900 Despesas de viagem de segurados acompanhando um membro de sua família / 2.000/ 1.660/ 2.000/ 1.660/ 2.000/ em sua evacuação 2 $2.700/CHF2.600, $2.700/CHF2.600, $2.700/CHF2.600, por evacuação por evacuação por evacuação Repatriação de restos mortais / / 8.300/ / 8.300/ / $13.500/CHF $13.500/CHF $13.500/CHF Despesas de viagem para acompanhantes em casos de repatriação de restos 1.660/ 2.000/ 1.660/ 2.000/ 1.660/ 2.000/ mortais de segurados 2 $2.700/CHF2.600, $2.700/CHF2.600, $2.700/CHF2.600, por repatriação por repatriação por repatriação Exames de Ressonância Magnética e CT (Tomografia Computadorizada) Reembolso total Reembolso total Reembolso total Exames PET 2 e PET-CT 2 Reembolso total Reembolso total Reembolso total Oncologia 2 Reembolso total Reembolso total Reembolso total (tratamento hospitalar, ambulatorial e em centros de cuidados diários) Aquisição de uma peruca 165/ 200/$270/ 165/ 200/$270/ 165/ 200/$270/ CHF260, ao CHF260, ao CHF260, ao longo de toda a vida longo de toda a vida longo de toda a vida Cirurgia preventiva / / N/D N/D $40.500/CHF Complicações na gravidez 2 Reembolso total Reembolso total N/D (aplica-se um período de carência de 10 meses) Tratamento para a correção da visão a laser 830/ 1.000/$1.350/ N/D N/D (limitado a um tratamento ao longo de toda a vida) CHF1.300, ao longo de toda a vida Benefício pago em dinheiro ao paciente internado (por noite) 125/ 150/ 125/ 150/ 125/ 150/ (quando o tratamento tiver sido recebido gratuitamente) $205/ CHF195, $205/ CHF195, $205/ CHF195, máx. de 25 noites máx. de 25 noites máx. de 25 noites Tratamento ambulatorial de emergência 625/ 750/ 625/ 750/ N/D (quando esses valores de benefício forem atingidos, todos os custos adicionais poderão $1.015/CHF975 $1.015/CHF975 ser reembolsados de acordo com os termos de cada Plano Ambulatorial) Tratamento ambulatorial odontológico de emergência 625/ 750/ N/D N/D (quando esses valores de benefício forem atingidos, todos os custos adicionais poderão $1.015/CHF975 ser reembolsados de acordo com os termos de cada Plano Odontológico) Atendimento paliativo 2 Reembolso total Reembolso total Reembolso total Tratamento de longo prazo 2 Reembolso total, Reembolso total, Reembolso total, máx. de 90 dias ao máx. de 90 dias ao máx. de 90 dias ao longo de toda a vida longo de toda a vida longo de toda a vida Óbito Acidental 8.300/ / N/D N/D (para segurados com idade entre 18 e 70 anos) $13.500/CHF13.000

3 Franquias dos Planos Principais Para reduzir o valor de seu prêmio no Plano Principal, selecione uma das franquias opcionais indicadas abaixo, e veja o desconto correspondente no prêmio. Observe que o nível de desconto oferecido varia quando um Plano de Maternidade é selecionado. Vale ressaltar que é possível selecionar apenas uma franquia do Plano Principal OU uma franquia do Plano Ambulatorial (veja mais detalhes a seguir). Quando selecionada, a franquia deve ser paga por pessoa e por ano de vigência do seguro. Nossos prêmios são expressos em números inteiros (ou seja, sem centavos, pences etc.). Portanto, observe que as porcentagens podem estar um pouco acima ou abaixo do estipulado. Franquias opcionais dos Planos Principais Desconto aplicado se você não incluir um Desconto aplicado se você incluir um Plano de Maternidade em sua cobertura Plano de Maternidade em sua cobertura Sem franquia desconto de 0% do valor do prêmio desconto de 0% do valor do prêmio Franquia de 374/ 450/$610/CHF585 desconto de 5% do valor do prêmio desconto de 2.5% do valor do prêmio Franquia de 625/ 750/$1.015/CHF975 desconto de 10% do valor do prêmio desconto de 5% do valor do prêmio Franquia de 1.245/ 1.500/$2.025/CHF1.950 desconto de 20% do valor do prêmio desconto de 10% do valor do prêmio Franquia de 2.490/ 3.000/$4.050/CHF3.900 desconto de 35% do valor do prêmio desconto de 17.5% do valor do prêmio Franquia de 4.980/ 6.000/$8.100/CHF7.800 desconto de 50% do valor do prêmio desconto de 25% do valor do prêmio Franquia de 8.300/ /$13.500/CHF desconto de 60% do valor do prêmio desconto de 30% do valor do prêmio Planos Ambulatoriais Os Planos Ambulatoriais a seguir podem ser adquiridos com qualquer um dos nossos Planos Principais. Eles não podem ser adquiridos separadamente. Benefícios do Plano Ambulatorial Gold Silver Bronze Crystal Individual Individual Individual Individual Limite máximo do plano Sem limitação / / 7.050/ 8.500/ 3.985/ 4.800/ $17.215/CHF $11.475/CHF $6.480/CHF6.240 Honorários de médicos e medicamentos prescritos Reembolso total Reembolso total 830/ 1.000/ 830/ 1.000/ (medicamentos prescritos são aqueles que legalmente apenas podem ser vendidos com receita médica) $1.350/CHF1.300 $1.350/CHF1.300 Honorários de especialista Reembolso total Reembolso total Reembolso total Reembolso total Exames para diagnósticos Reembolso total Reembolso total Reembolso total Reembolso total Vacinações Reembolso total Reembolso total Reembolso total N/D Tratamento quiroprático, osteopatia, homeopatia, medicina herbal chinesa, Reembolso total Reembolso total 934/ 1.125/ 415/ 500/ acupuntura e podologia $1.520/CHF1.463 $675/CHF650 (máx. de 12 sessões por quadro clínico para tratamento quiroprático e máx. de 12 sessões por quadro clínico para tratamento osteopático, sujeito ao limite do benefício) Fisioterapia prescrita Reembolso total Reembolso total 934/ 1.125/ 415/ 500/ (inicialmente limitada a 12 sessões por quadro clínico; o limite também é aplicado a sessões prescritas e $1.520/CHF1.463 $675/CHF650 não-prescritas de fisioterapia, quando combinadas) - Fisioterapia não-prescrita 5 consultas 5 consultas 5 consultas 5 consultas Fonoaudiologia, terapia oculomotora e terapia ocupacional 2 prescritas Reembolso total Reembolso total 934/ 1.125/ 415/ 500/ $1.520/CHF1.463 $675/CHF650 Exames de rotina e bem-estar, incluindo exames para a detecção de doenças em sua fase inicial. 665/ 800/ 498/ 600/ N/D N/D Exames de rotina são limitados a: $1.080/CHF1.040 $810/CHF780 Exame físico Exames de sangue (contagem completa do sangue, exame bioquímico, perfil lipídico, provas de função tireoideana, provas de função hepática, provas de função renal) Exames cardiovasculares (exame físico, eletrocardiograma, pressão arterial) Exame neurológico (exame físico) Exames para a detecção de câncer - Preventivo anual (Papanicolau) - Mamografia (a cada dois anos para mulheres com idade igual ou superior a 45 anos, ou mais cedo quando houver casos de câncer de mama na família) - Exame da próstata (anual, para homens com idade igual ou superior a 50 anos, ou mais cedo quando houver casos de câncer de próstata na família) - Colonoscopia (a cada cinco anos para segurados com idade igual ou superior a 50 anos, ou idade igual ou superior a 40 anos quando houver casos de câncer de intestino na família) - Exame anual de sangue oculto nas fezes Densitometria óssea (a cada cinco anos para mulheres com idade igual ou superior a 50 anos) Exames pediátricos de rotina (para crianças de até 6 anos, até um máximo de 15 consultas nesse período de vida) Exame genético BRCA1 e BRCA 2 (quando houver casos de câncer nos parentes mais próximos; válido N/D N/D N/D apenas para o Plano Gold Individual) Continua no verso

4 Benefícios do Plano Ambulatorial (continuação) Gold Silver Bronze Crystal Individual Individual Individual Individual Tratamento contra a infertilidade 9.960/ / 9.960/ / N/D N/D (aplica-se um período de carência de 18 meses) $16.200/CHF15.600, $16.200/CHF15.600, ao longo ao longo de toda a vida de toda a vida Psiquiatria e psicoterapia 30 consultas 20 consultas N/D N/D (aplica-se um período de carência de 18 meses) Equipamentos médicos prescritos Reembolso total 2.075/ 2.500/ N/D N/D $3.375/CHF3.250 Óculos e lentes de contato prescritos, incluindo exame oftalmológico 165/ 200/ 149/ 180/ N/D N/D $270/CHF260 $245/CHF234 Honorários de nutricionista 4 consultas N/D N/D N/D Medicamentos prescritos sem receita 42/ 50/ N/D N/D N/D (devem ser prescritos por um médico, apesar da receita não ser legalmente obrigatória no momento da compra) $70/CHF 65 Franquias dos Planos Ambulatoriais Para reduzir o valor de seu prêmio no Plano Ambulatorial, selecione uma das franquias opcionais indicadas abaixo e veja o desconto correspondente no prêmio. Vale ressaltar que é possível selecionar apenas uma franquia do Plano Ambulatorial OU uma franquia do Plano Principal. Quando selecionada, a franquia deve ser paga por pessoa e por ano de vigência do seguro. Nossos prêmios são expressos em números inteiros (ou seja, sem centavos, pences etc.). Portanto, observe que as porcentagens podem estar um pouco acima ou abaixo do estipulado. Franquias do Plano Ambulatorial Opcional Sem franquia Franquia de 83/ 100/$135/CHF130 Franquia de 165/ 200/$270/CHF260 Desconto desconto de 0% do valor do prêmio desconto de 10% do valor do prêmio desconto de 20% do valor do prêmio Plano de Maternidade Nosso Plano de Maternidade só pode ser adquirido com o Plano Principal Premier. Um dos Planos Ambulatoriais deve ser selecionado em conjunto com o Plano de Maternidade. O Plano de Maternidade está disponível para casais e famílias, ou seja, o cônjuge/parceiro também deve estar coberto pela apólice. Benefícios do Plano de Maternidade Rotinas de maternidade 2 (aplica-se um período de carência de 10 meses) 6.225/ 7.500/$10.125/CHF9.750, por gravidez Complicações no parto 2 (tratamento hospitalar) (aplica-se um período de carência de 10 meses) / /$20.250/CHF19.500, por gravidez 1 Se a Autorização para Tratamento não for obtida para os benefícios indicados pelo número ¹, nós nos reservaremos o direito de declinar o reembolso. Se ficar provado posteriormente que o respectivo tratamento era medicamente necessário, pagaremos apenas 80% do total dos benefícios qualificáveis. 2 Se a Autorização para Tratamento não for obtida para os benefícios indicados pelo número ², nós nos reservaremos o direito de declinar o reembolso. Se ficar provado posteriormente que o respectivo tratamento era medicamente necessário, pagaremos apenas 50% dos benefícios qualificáveis.

5 Plano Odontológico Nosso Plano Odontológico não pode ser adquirido separadamente. Ele pode ser adquirido com qualquer um de nossos Planos Principais. Benefícios do Plano Odontológico Limite máximo do plano 1.700/ 2.050/$2.770/CHF2.665 Tratamento odontológico Reembolso de 80% Cirurgia dentária Reembolso de 80% Periodontia Reembolso de 80% Tratamento ortodôntico e próteses dentárias Reembolso de 50% (aplica-se um período de carência de 10 meses) Plano de Repatriação O Plano de Repatriação a seguir pode ser adquirido com qualquer um dos Planos Principais. Ele não pode ser adquirido separadamente. Benefícios do Plano de Repatriação Repatriação médica 2 Se o tratamento médico necessário não estiver disponível no local, você terá o direito de retornar ao seu país de origem para receber tratamento, em vez de ser encaminhado ao centro médico mais próximo² Se o paciente precisar de tratamentos prolongados, cobriremos os custos de acomodação em hotel² Para casos de repatriação, quando não houver sangue adequado disponível no local² Se por necessidade médica o segurado não puder retornar ao país de origem após a alta de um episódio de internação hospitalar, os custos de acomodação em hotel estarão cobertos² Despesas de um acompanhante do paciente repatriado 2 Despesas de viagem de segurados acompanhando um membro de sua família em sua repatriação 2 Despesas de viagem dos segurados no caso de falecimento ou de perigo de morte de um dos membros de sua família Reembolso total Reembolso total Reembolso total Reembolso total, máx. de 7 dias 2.490/ 3.000/$4.050/CHF / 2.000/$2.700/CHF2.600, por repatriação 1.245/ 1.500/$2.025/CHF1.950, ao longo de toda a vida Notas 1. Área de cobertura A Allianz Worldwide Care oferece três áreas geográficas de cobertura à sua escolha: Mundial, que fornece cobertura em qualquer parte do mundo Mundial, exceto EUA Somente África A área de cobertura escolhida estará indicada no Certificado de Seguro. 2. Autorização para Tratamento Determinados tratamentos e custos requerem o envio antecipado do Formulário de Autorização para Tratamento. Após a aprovação da Allianz Worldwide Care, a cobertura para esses tratamentos ou custos poderá, então, ser concedida. Os benefícios que requerem pré-aprovação por meio do envio do Formulário de Autorização para Tratamento estarão indicados pelos números ¹ ou ² na Tabela de Benefícios. Esses benefícios estão indicados abaixo, seguidos de algumas informações importantes: Todos os benefícios de internação hospitalar¹. Tratamento hospitalar sem internação². Diálise do rim². Cirurgia ambulatorial². Exame de Ressonância Magnética (o envio do Formulário de Autorização para Tratamento para este exame só se faz necessário se você preferir que a Allianz Worldwide Care efetue o pagamento das despesas diretamente ao hospital/clínica).

6 Exames PET² e PET-CT². Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença². Complicações na gravidez². Rotinas de maternidade² e complicações no parto² (somente para tratamento hospitalar). Oncologia² (somente para tratamento hospitalar com ou sem internação). Cirurgia preventiva² Terapia ocupacional² (somente para tratamento ambulatorial). Tratamento de reabilitação². Evacuação médica² (ou repatriação, quando houver cobertura). Despesas de viagem de segurados acompanhando um membro de sua família em sua evacuação/repatriação². Repatriação de restos mortais². Despesas de viagem para acompanhantes em casos de repatriação de restos mortais de segurados². Despesas de um acompanhante do paciente evacuado/repatriado². Atendimento paliativo². Tratamento de longo prazo². ¹ Se a Autorização para Tratamento não for obtida para os benefícios indicados pelo número ¹, nós nos reservaremos o direito de declinar o reembolso. Se ficar provado posteriormente que o respectivo tratamento era medicamente necessário, pagaremos apenas 80% do total dos benefícios qualificáveis. ² Se a Autorização para Tratamento não for obtida para os benefícios indicados pelo número ², nós nos reservaremos o direito de declinar o reembolso. Se ficar provado posteriormente que o respectivo tratamento era medicamente necessário, pagaremos apenas 50% do total dos benefícios qualificáveis. Entre em contato conosco no prazo de cinco dias úteis antes de iniciar o tratamento para que possamos garantir que não haja atrasos na hora da sua admissão no hospital. Esse processo garantirá que o pagamento seja efetuado diretamente ao hospital (para tratamentos hospitalares), sempre que possível, assim como possibilitará que seu tratamento seja acompanhado por nosso time de profissionais credenciados. Em casos de emergência, deveremos ser informados nas 48 horas seguintes ao evento, para que não haja a aplicação de penalidade da Autorização para Tratamento ao pedido de reembolso. 3. Processamento dos pedidos de reembolso A Allianz Worldwide Care possui um simples processo para os pedidos de reembolso, visando garantir que os segurados possam solicitar o reembolso das despesas médicas. Os segurados com acesso aos nossos Serviços On-line podem enviar seus pedidos de reembolso da forma mais simples e rápida já vista, através do nosso aplicativo MyHealth. Os pedidos de reembolso enviados corretamente são processados, e as instruções de pagamento são emitidas para o banco em 48 horas. Se precisarmos de mais informações para concluir o pedido, o segurado/médico será automaticamente notificado por ou por carta no prazo de 48 horas após o recebimento de tal pedido. Um é enviado automaticamente ao segurado (caso tenha nos fornecido o endereço de ), informando quando o pedido de reembolso será processado. Essa política de processamento rápido dos pedidos de reembolso garante que nossos segurados recebam o respectivo pagamento da maneira mais eficiente possível. 4. Limites dos benefícios A Tabela de Benefícios apresenta dois tipos de limites dos benefícios. O limite máximo do plano, aplicável a determinados planos, é o máximo que pagaremos pela totalidade dos benefícios por segurado, por ano de vigência do seguro, de acordo com o plano. Alguns benefícios também apresentam um limite de benefício específico, como Cuidados de enfermagem domiciliar ou em clínica de convalescença. Os limites de benefício específicos poderão ser fornecidos por ano de vigência do seguro, ao longo de toda a vida ou por evento, como por viagem, por consulta ou por gravidez. Em algumas situações, pagaremos uma porcentagem dos custos relativos ao benefício específico, como Reembolso de 65% até o valor de 4.150/ 5.000/$6.750/CHF Observe que o valor de reembolso está sujeito ao limite máximo do plano (caso algum se aplique ao seu plano), mesmo quando o termo Reembolso total aparecer ao lado de determinados benefícios. Todos os limites são por membro, por ano de vigência do seguro, a menos que seja indicado em outra forma na sua Tabela de Benefícios. 5. Termos e condições da apólice Observe que a cobertura está sujeita à realização de uma avaliação médica, ou seja, a cobertura poderá excluir quadros preexistentes ou poderá haver um aumento no valor total do prêmio, a fim de refletir o risco elevado em razão de quadros médicos preexistentes ou fatores de risco adicionais. A cobertura está condicionada à aceitação da sua inscrição, que é confirmada somente quando um Certificado de Seguro é emitido. Esta Tabela de Benefícios oferece um sumário da cobertura oferecida em cada plano. A cobertura está sujeita aos termos e condições da apólice, conforme detalhado no nosso Guia de Benefícios Individuais, emitido para os segurados no início da vigência da apólice. Você também pode baixar o Guia de Benefícios Individuais no nosso site: Para obter mais informações, entre em contato conosco: Allianz Worldwide Care 15 Joyce Way Park West Business Campus Nangor Road Dublin 12 Irlanda sales@allianzworldwidecare.com Central de Atendimento Português: Inglês: Alemão: Francês: Espanhol: Italiano: Fax: DOC-TOB-IND-Online-BPT-0516 Baixe o aplicativo MyHealth para o envio rápido e fácil dos pedidos de reembolso Este documento é uma tradução em português da Table of Benefits Individual Policies. A versão original inglesa deste documento é a versão autoritária. Em caso de existir discrepâncias entre a versão traduzida e a versão original inglesa, informamos que a versão inglesa já é legalmente vincular por si mesma. A Allianz Worldwide Care SA, atuando sob sua filial na Irlanda, é uma empresa de responsabilidade limitada regida pelo Código de Seguros Francês. A empresa é registrada na França sob o número: RCS Paris. A filial da Irlanda é registrada pelo órgão Irlandês Irish Companies Registration Office sob o número: Endereço: 15 Joyce Way, Park West Business Campus, Nangor Road, Dublin 12, Irlanda.