TERMO DE ADESÃO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DA CASSI REPRESENTANTE

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1 TERMO DE ADESÃO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DA CASSI REPRESENTANTE Formalizo, na condição de representante de, participante do Plano da Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil (CASSI) sob a matrícula, sua adesão ao Programa de Assistência Farmacêutica da CASSI (PAF), e declaro estar ciente e inteiramente de acordo com os seguintes requisitos e condições para ter direito ao abono da CASSI para aquisição de materiais descartáveis de uso domiciliar e/ou medicamentos: Nota: No caso dos participantes dos Planos CASSI Família e Funci CASSI a assistência farmacêutica é exclusiva para medicamentos antineoplásicos por via de administração oral de uso domiciliar. 1. A CASSI abonará apenas os materiais descartáveis e os medicamentos de uso domiciliar que estiverem previstos na LIMACA (Lista de Materiais e Medicamentos Abonáveis CASSI), e desde que a indicação de uso pelo médico do participante esteja compatível com a indicação abonável constante da LIMACA. 2. Para fazer jus ao abono, o participante deve obter autorização prévia em uma das Unidades CASSI. 3. A autorização para uso emitida pela CASSI se refere ao princípio ativo do medicamento, devendo ser observada a LIMACA para verificação do item abonável, se genérico ou de referência. Durante a vigência da autorização poderá haver a substituição de um medicamento de referência por um genérico, e vice-versa, a qualquer momento, cabendo ao participante observar a LIMACA. 4. A vigência das autorizações é de até 12 (doze) meses e as renovações devem ser realizadas 30 (trinta) dias antes do vencimento. 5. Se houver alteração na prescrição de um item já autorizado, o participante deve comparecer à Unidade CASSI para realizar uma nova autorização. 6. Para obter a autorização prévia da CASSI, o participante deve apresentar os seguintes documentos: Aprovação: 27/06/2017 Versão: 03 Pg: 1 / 6

2 a) Declaração do Médico Assistente (DMA), disponível no site da CASSI ( e/ou nas Unidades CASSI, quando a prescrição for de médico da rede credenciada; Nota: A apresentação da Declaração do Médico Assistente (DMA) na Unidade CASSI é opcional, ficando a critério do participante e/ou do médico assistente o preenchimento dessa declaração. b) Prescrição (receita) original, para os medicamentos sujeitos a Controle Especial; c) Resultados de exames clínico-laboratoriais e/ou relatórios médicos que subsidiem a autorização, conforme orientações da CliniCASSI. 7. O abono oferecido pela CASSI é calculado sobre o valor de aquisição do material/medicamento e tendo como limite o valor do Preço Máximo ao Consumidor (PMC) e está limitado aos percentuais abaixo especificados, sendo de responsabilidade do participante o pagamento das respectivas coparticipações: Item da LIMACA a) Medicamentos enquadrados pela CASSI na categoria Especial. Abono CASSI 100% 0% Coparticipação Participante b) Medicamentos Genéricos. 90% 10% Medicamentos de Referência (Marca) e/ou c) Similares que não 70% 30% possuem equivalente genérico. Materiais descartáveis de d) uso domiciliar. 70% 30% Nota: A CASSI abona medicamento de referência (marca) e/ou similar incluído na LIMACA apenas e tão somente se não houver equivalente genérico. 8. Nas localidades onde os materiais descartáveis de uso domiciliar e os medicamentos já estejam sendo providos com a intermediação da CASSI, as entregas serão realizadas no domicílio do participante. 9. Nestas localidades, a utilização do Sistema de Reembolso para aquisição dos referidos materiais e medicamentos, apenas será permitida nas seguintes situações e desde que previamente autorizada pela Unidade CASSI: Aprovação: 27/06/2017 Versão: 03 Pg: 2 / 6

3 a) Primeira aquisição de determinado medicamento ou material pelo PAF, sendo reembolsada apenas a aquisição para o tempo máximo de 30 (trinta) dias de tratamento. b) Indisponibilidade do item na empresa que atua conjuntamente com a CASSI. Nestes casos, a empresa contratada ou a própria CASSI se encarregarão de comunicar aos participantes. A autorização para reembolso será equivalente ao período da indisponibilidade; c) Aquisição de medicamentos controlados (sujeitos a controle especial) quando, a critério da CASSI, seja adotada a sistemática de reembolso para esse tipo de medicamento. 10. A entrega em domicílio é prerrogativa da CASSI, podendo ser suspensa, se necessário. 11. Nas localidades onde os materiais descartáveis de uso domiciliar e/ou medicamentos são entregues na própria CliniCASSI, o prazo para a sua retirada pelo participante é de até 30 (trinta) dias, a contar da data da solicitação. A não retirada no referido prazo implica no débito de 100% do valor dos itens solicitados. O débito será realizado na FOPAG ou na conta corrente indicada pelo participante e cadastrada na CASSI. 12. Nas localidades onde os materiais descartáveis de uso domiciliar e os medicamentos não estejam sendo providos com a intermediação da CASSI, a aquisição dos itens autorizados pelo PAF será realizada pelo sistema de reembolso. 13. Caso a aquisição pelo Sistema de Reembolso seja utilizada, para obter o ressarcimento (Abono CASSI) o participante deve encaminhar à Central de Análise e Pagamentos de Contas Médicas - CEPAG ou Unidade CASSI, por meio de malote e/ou correios, no prazo máximo de 90 (noventa) dias corridos a partir da data da aquisição, registrados no Cupom ou Nota Fiscal, os seguintes documentos: a) Formulário de Solicitação de Reembolso que pode ser obtido nas Unidades CASSI ou no site b) Documento fiscal referente à aquisição dos materiais descartáveis de uso domiciliar e/ou dos medicamentos. 14. O crédito de reembolso será efetuado na conta corrente do participante ou, em casos específicos, na conta de terceiros, obedecido o disposto nos Aprovação: 27/06/2017 Versão: 03 Pg: 3 / 6

4 normativos da CASSI, no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o protocolo da solicitação. 15. O pagamento da coparticipação financeira, quando existir, é obrigatório e será feito mediante desconto diretamente na FOPAG (folha de pagamento) do titular do Plano. 16. Sempre que o valor da coparticipação for superior a R$ 199,99, o débito será automaticamente parcelado em até quatro vezes com o valor mínimo de cada parcela de R$ 100,00. Nota: O participante poderá solicitar junto a uma Unidade CASSI o não parcelamento das coparticipações financeiras. Nota: A critério da CASSI e sempre que o participante não estiver recebendo remuneração do empregador, a coparticipação será debitada diretamente da conta corrente. 17. O participante é responsável por manter atualizados os seus dados cadastrais e bancários junto à CASSI. O endereço deve estar completo, incluindo CEP e telefones fixos e celulares. 18. Nos casos de insucesso na entrega, por deficiência dos dados cadastrais, o frete da entrega poderá ser cobrado do participante. Assim, por aceitar todas as condições previstas neste Termo, formalizo, na condição de representante do Participante, a adesão de (nome do participante) ao Programa de Assistência Farmacêutica da CASSI (PAF) e AUTORIZO, sob minha responsabilidade, o Banco do Brasil S.A. ou a CASSI a debitar na folha de pagamento/proventos - FOPAG a importância referente ao pagamento da coparticipação correspondente à aquisição de materiais descartáveis de uso domiciliar e/ou de medicamentos solicitados durante o período de vigência das autorizações concedidas pela CASSI. A critério da CASSI, ou sempre que não houver possibilidade de cobrança via FOPAG, autorizo o débito da coparticipação diretamente na conta corrente abaixo indicada. Para os casos de reembolso, autorizo a creditar na conta corrente do associado cadastrada na CASSI, a importância correspondente à aquisição de materiais descartáveis e/ou medicamentos pelo Sistema de Reembolso durante o período de vigência das autorizações concedidas pela CASSI, descontando-se o valor da coparticipação. Aprovação: 27/06/2017 Versão: 03 Pg: 4 / 6

5 Local e data Assinatura do responsável pelo Participante Conferido pela CASSI Assinatura do Associado Titular ou de seu representante legal. (Indispensável quando o participante não for o titular do Plano de Associados). DECLARAÇÃO DE INCAPACIDADE DE PARTICIPANTE Eu, inscrito no CPF e no RG sob nº, residente e domiciliado no endereço na cidade de, Estado (UF), CEP: Telefone nº ( ), Telefone Celular nº ( ) ,declaro para os devidos fins que tenho sob minha responsabilidade, tendo em vista que se encontra incapacitado para atos da vida civil, meu, Sr(a), participante da Caixa de Assistência dos Aprovação: 27/06/2017 Versão: 03 Pg: 5 / 6

6 Funcionários do Banco do Brasil CASSI sob a matrícula de nº, residente e domiciliado no endereço, na cidade de,estado (UF), CEP, Telefone nº ( ) Telefone Celular nº ( ), , comprometendo ajuizar ação de curatela para que possa, de forma legal, ser nomeado curador do (nome Participante), sob pena de exclusão do Participante do Programa de Assistência Farmacêutica (PAF). Tão logo receba o documento judicial, devo apresentar a CASSI. A presente declaração é a expressão da verdade pela qual me responsabilizo para todos os efeitos legais. (Local e data) (Nome por extenso e assinatura do representante do Participante) Aprovação: 27/06/2017 Versão: 03 Pg: 6 / 6