Certidão de Nascimento: (Cartório, Livro, Folha e número) Registro de Antecedentes Infracionais (para adolescentes: sim ou não)

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4 I ) IDENTIFICAÇÃO Processo n Guia de Acolhimento n Data do acolhimento institucional: Entidade de Acolhimento Institucional (Abrigo): Nome da Criança/Adolescente: Data de Nascimento: Filiação: Certidão de Nascimento: (Cartório, Livro, Folha e número) Responsável Legal: Registro de Antecedentes Infracionais (para adolescentes: sim ou não) ENDEREÇO/TELEFONE Endereço da família do infante (logradouro e número): Bairro: Regional: Cidade: CEP: Telefone fixo: Telefone celular: Cartão de Vacinação: sim ou não Deficiência física: Deficiência mental aparente:

5 II) MOTIVOS DO ACOLHIMENTO INSTITUCIONAL OU FAMILIAR Obs.: Poderá ser mencionado mais de um motivo, se for o caso. As hipóteses são exemplificativas e visam apenas a unificação da terminologia a ser utilizada pelas entidade de acolhimento institucional. Falecimento dos pais ou responsável Pobreza ou carência material da família Maus tratos (violência doméstica) Encontrado em via pública sem os pais Morador de Rua (especificar as razões apesentadas pelo infante) Doença dos pais Idade avançada dos pais Deficiência mental dos pais Desaparecimento dos pais Prisão dos pais Alcoolismo/Drogadição dos Pais Abuso sexual intrafamiliar Rejeição ou negligência grave dos pais ou responsáveis Ameaça de morte Outros motivos (especificar) III) SAÚDE (programa de atendimento) Informar 1) Condições de chegada do infante ao abrigo, no aspecto físico e psicológico (indicando quadro de saúde, higiene e eventuais sinais de violência).

6 2) Histórico das condições de saúde do infante (locais de atendimento, especialidades, vacinas, medicamentos, alimentação especial, tratamentos) 3) Encaminhamentos médicos, odontológicos e psicológicos especializados (fonoaudiólogo, psiquiatra, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, entre outros) 4) Equipamentos médicos (cadeiras de rodas, cadeiras de banho, aparelhos ortopédicos, entre outros) IV) EDUCAÇÃO / PROFISSIONALIZAÇÃO Informar 1) Dados da vida escolar (escolas frequentadas, conduta na escola, desenvolvimento e aproveitamento, frequência, adaptação, sociabilidade). 2) Documentos necessários para inclusão escolar (indicar a existência de transferência, certidão de nascimento, histórico escolar) 3) Encaminhamentos relativos à educação (matrícula, reforço escolar, atividades extracurriculares, psicopedagogia, programas culturais e atividades relativas a aptidões e habilidades especiais) 4) Encaminhamentos para cursos de profissionalização. V) SOCIALIZAÇÃO 1) Informações quanto aos projetos sociais nos quais está inserido o infante 2) Identificar pessoas na comunidade com as quais o infante tem afinidade, inclusive padrinhos e madrinhas 3) Informações quanto encaminhamentos para programas de lazer e esporte VI) FAMÍLIA

7 Informar 1) Situação familiar do infante, inclusive no aspecto socioeconômico. 2) Serviços sociais nos quais a família esteve ou está inserida (CRAS, CREAS, Bolsa Família, entre outros), avaliando o interesse da família e os resultados obtidos. 3) Ocorrência ou não de visitação pelos pais biológicos e outros familiares ao infante: 1) indicando a frequência; 2) a ocorrência de suspensão judicial do direito de visita; e 3) o registro do histórico das visitas. 4) Aspecto físico e psicológico dos familiares quando comparecem ao abrigo (educação, higiene, organização, eventuais sinais de embriaguez ou de uso de drogas). 5) Qualificação e localização, se possível, de eventuais irmãos do infante, adotando medidas que favoreçam os contatos e fortalecimento dos vínculos fraternais. 6) Qualificação e localização, se possível, de membro da família extensa que tenha vínculo de afetividade/afinidade com o infante e tenha condições e disponibilidade para assumir sua guarda, em ambiente livre da presença de substâncias entorpecentes. 7) Ações da Entidade responsável pelo Programa de Acolhimento Institucional ou Familiar para favorecer a reintegração familiar, quando possível (localização da família, visitas à famílias, entrevistas, orientações, promoções de visitas entre os familiares e de comemorações festivas, atendimentos individuais, avaliações da família) 8) Advertência aos familiares quanto à provisoriedade e excepcionalidade da medida de acolhimento institucional ou familiar e quanto à prioridade da garantida da convivência familiar da criança e do adolescente, inclusive com a possibilidade de encaminhamento para família substituta, se constatada a inviabilidade da reintegração familiar. 9) Compromissos assumidos pelos pais ou responsável. 10) Indicação dos encaminhamentos dos familiares para órgãos de assistência social, orientação e assistência jurídica (Centros de Saúde, Alcoólicos Anônimos, Centros para Tratamento de Dependentes Químicos, Conselhos Tutelares, Defensoria Pública).

8 VIII) RESULTADOS DE AVALIAÇÃO INTERDISCIPLINAR Avaliação preliminar das perspectivas de reintegração na família de origem ou na família extensa. IX) CONSIDERAÇÕES FINAIS O PIA deverá conter cronograma e projeto de atendimento, com o estabelecimento de metas e de prazos aproximativos para o atendimento do infante, para que, através do atendimento planejado, a criança ou adolescente possa retornar para a família natural, ou, alternativamente, possa ser concluída, de forma fundamentada, uma avaliação desfavorável à reintegração familiar Local e Data. Assinatura e Nome Legível de dois Técnicos OU do Assinatura e Nome Legível do Responsável pelo Programa de Acolhimento Institucional ou Familiar e de um Técnico Endereço e telefone da entidade de acolhimento institucional ou familiar. OBS: quando a criança ou o adolescente tiver a percepção do que vem a ser o PIA, deverá ser garantida sua participação na construção do Plano, bem como, a sua assinatura.