conciliação MeDicaMentosa em idosos: uma RevisÃo Da literatura*

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1 146 Artigo REVISTA de revisão GERIATRIA & GERONTOLOGIA conciliação MeDicaMentosa em idosos: uma RevisÃo Da literatura* Patrícia lauana campos a, adriano Max Moreira Reis b, Maria auxiliadora Parreiras Martins c Palavras-chave Conciliação medicamentosa, idosos, transição do cuidado, farmacoterapia. Resumo Introdução: Os idosos representam uma população crescente no Brasil e no mundo. As alterações fisiológicas decorrentes da idade, as comorbidades e a necessidade de polifarmacoterapia os tornam altamente susceptíveis à ocorrência de eventos adversos relacionados a medicamentos. A conciliação medicamentosa mostra-se estratégia útil para reduzir esses eventos, quando o paciente transita entre diferentes níveis de cuidado à saúde. Objetivo: Realizar uma revisão de literatura sobre conciliação medicamentosa em idosos na transição do cuidado à saúde. Metodologia: Trata-se de revisão da literatura realizada na base de dados PubMed. Os critérios de inclusão foram: Enfoque na população idosa; idioma inglês, espanhol ou português; publicação nos últimos 5. Dois revisores examinaram títulos e resumos e procederam à leitura integral e à inclusão dos artigos relevantes. Resultados: Doze estudos foram incluídos, dentre os quais a metade descreveu as discrepâncias de medicamentos nos pontos de transição, revelando como principal a omissão de algum fármaco; 3 avaliaram a contribuição do farmacêutico para o processo, evidenciando maior qualidade com o envolvimento desse profissional; e 5 analisaram a consistência das informações prestadas na continuidade do cuidado e o impacto da conciliação de medicamentos sobre os erros de medicação, demonstrando a importância da coleta de uma história medicamentosa inicial precisa para redução de eventos adversos, polifarmácia e erros de medicação. Conclusão: A conciliação medicamentosa revelou-se importante para a segurança do paciente idoso na transição do cuidado à saúde. A atuação do farmacêutico e a integridade da história farmacoterápica relacionaram-se a uma melhoria no processo, aprimorando a assistência prestada ao paciente. MeDication Reconciliation in the elderly: a literature RevieW Keywords Medication reconciliation, aged, transition of care, drug therapy. ABsTRACT Introduction: Aging people represent a growing population in Brazil and worldwide. Physiological changes due to age, comorbidities, and polypharmacy make them highly susceptible to adverse drug events. Medication reconciliation may be a useful strategy to reduce these events, when the patient is transferred between different levels of health care. Objective: To conduct a review of the literature on medication reconciliation in elderly people in the transition of health care. Methodology: It was done an overview of the literature available in PubMed. Inclusion criteria were: population involving exclusively elderly or mostly elderly; language in English, Spanish or Portuguese; articles published in the last five years. Two reviewers examined the titles and abstracts, and proceeded in a completed reading of each article and the inclusion of the most relevant ones. Results: Twelve studies were included. Half described the rate and types of discrepancies in the transition points; highlighting the drug omission as the main discrepancy. Three assessed the contribution of pharmacists in the process, indicating the higher quality obtained with their involvement. Five analyzed the consistency of the information provided in the continuity of care and the impact of medication reconciliation on medication errors, demonstrating the importance of collecting an initial precise medication history to reduce adverse events, polypharmacy and medication errors. Conclusion: Medication reconciliation may be an important tool for the safety of elderly patients in the transition of health care. The role of the pharmacist and the integrity of the medication history were related to the improvement of the process and patient care. a Discente do curso de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). b Professor Adjunto do Departamento de Produtos Farmacêuticos da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). c Professora Adjunta do Departamento de Produtos Farmacêuticos da Faculdade de Farmácia da Universidade Federal de Minas Gerai (UFMG). * Este artigo é parte do Trabalho de Conclusão de Curso da primeira autora, orientada pela terceira, para obtenção do título de Bacharel em Farmácia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Dados para correspondência: Patrícia Lauana Campos - Rua General Andrade Neves, 307/203, Gutierrez, Belo Horizonte, MG, Brasil. CEP: patycampos21@hotmail.com.

2 Conciliação medicamentosa em idosos 147 INTRoDuÇÃo O crescimento da população idosa é um fenômeno mundial, e, no Brasil, as modificações ocorrem de forma bastante acelerada, com projeção de ser, em 2020, o 6 o país do mundo em número de idosos, com um contingente superior a 30 milhões de pessoas. 1 Simultaneamente ao crescimento da população de idosos, observa-se o aumento do consumo de medicamentos por esse grupo. 2,3,4 O uso concomitante de múltiplos medicamentos, denominado polifarmácia, 5 está associado ao aumento do risco e da gravidade das reações adversas a medicamentos, ocorrência de interações medicamentosas, intoxicações, erros de medicação, além de reduzir a adesão ao tratamento e elevar a morbimortalidade. 6 Apesar de os medicamentos serem substâncias que devem atuar em benefício da saúde, o seu uso inadequado produz sérias consequências. A ocorrência de eventos adversos a medicamentos em idosos ocorre com frequência significativa durante a transição do cuidado. O processo de transição do cuidado ou mudança de nível de assistência à saúde abrange as seguintes situações: admissão hospitalar; transferência dentro do hospital para outro setor, clínica ou outra unidade hospitalar; alta hospitalar e, atendimento ambulatorial ou domiciliar. 7 Na transição do cuidado, alterações realizadas no tratamento medicamentoso do paciente podem ser acompanhadas por inadequação na orientação e no seguimento do mesmo, levando a erros de medicação, que afetam a segurança do paciente. 6,8 Entre os idosos, os eventos adversos relacionados aos medicamentos têm a polifarmácia como um dos principais determinantes, o que é agravado por se tratar de uma população bastante vulnerável, devido à complexidade dos problemas clínicos, às comorbidades presentes e às alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas inerentes ao envelhecimento. 3 Nesse contexto, a conciliação medicamentosa surge como uma estratégia útil para otimizar a farmacoterapia e contribuir para a melhoria da assistência prestada ao idoso, principalmente nos processos de transição do cuidado à saúde. 6,8 A conciliação medicamentosa compreende um processo para obtenção da história farmacoterápica do indivíduo, visando a elaborar uma relação de medicamentos que o paciente utilizava no domicílio e propiciar comparações com as prescrições médicas feitas na admissão, transferência, consultas ambulatoriais e na alta hospitalar. Essa relação é usada para aperfeiçoar a utilização dos medicamentos pelos em todos os pontos de transição e tem como principal objetivo diminuir a ocorrência de eventos adversos a medicamentos quando o mesmo passa pelos diferentes níveis de assistência à saúde. 9 Considerando o exposto, o objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre conciliação medicamentosa em idosos na transição do cuidado à saúde. material e métodos Foi feita uma revisão da literatura de artigos publicados na base de dados PubMed, no dia 24 de julho de 2012, para selecionar estudos envolvendo o emprego de conciliação medicamentosa em idosos na transição de cuidado à saúde. As palavras-chave utilizadas e a estratégia de busca foram: medication OR medication reconciliation, discrepancy OR discrepancies e aging OR aged OR elderly. Empregaram-se termos indexados no MeSH (Medical Subject Headings) e termos não indexados. Os critérios de inclusão foram: a população do estudo ser composta na totalidade ou em sua maioria por idosos; o idioma dos estudos ser o inglês, o espanhol ou o português; terem sido publicados nos últimos 5 e possuírem resumo disponível. Revisões e relatos de casos sobre o tema foram excluídos do estudo. Primeiramente, para verificar se os artigos atendiam aos critérios de inclusão, os títulos e resumos dos estudos foram avaliados por 2 revisores que, posteriormente, procederam à leitura integral dos trabalhos pré-selecionados. A seleção final dos artigos incluídos nessa revisão foi obtida após leitura e discussão para consenso entre os revisores, sendo os dados dos trabalhos selecionados organizados e tabulados. ResuLTADos Utilizando-se a estratégia de busca proposta, identificaram-se 178 artigos a partir da base eletrônica de dados PubMed, dos quais foram selecionados 12 artigos sobre conciliação medicamentosa em idosos na transição do cuidado. O detalhamento das etapas empregadas na pesquisa pode ser visualizado na Figura 1, e os resumos contendo os principais achados dos estudos incluídos neste trabalho estão apresentados na Tabela 1. Aproximadamente a metade dos estudos incluídos nesta revisão de literatura (41,67%) revelou que a exatidão e a integralidade da história medicamentosa coletada na admissão do paciente são fundamentais para melhorar a sua segurança através da conciliação de medicamentos Um terço dos estudos apontou a existência de uma associação positiva entre o número de medicamentos utilizados pelo paciente e a taxa de discrepâncias encontrada, o que atenta para as implicações do uso de múltiplos medicamentos por idosos Dos 12 estudos incluídos, 4 detectaram que o principal tipo de discrepância encontrada era a omissão de medicamentos, reforçando a necessidade da obtenção de uma história de medicamentos inicial completa e precisa DIsCussÃo A revisão da literatura demonstrou que a segurança do paciente é otimizada com o emprego da conciliação medicamentosa, e que uma história farmacoterápica obtida com exatidão e integralidade é essencial para

3 148 REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA Número total de publicações identificadas por meio de busca eletrônica: n = 178 Referências descartadas após leitura dos títulos e resumos: n = 158 Justificativa: Títulos e resumos não relacionados ao tema e/ou objetivos do trabalho: n = 156 Artigo em francês: n = 1 Artigo de revisão: n = 1 Textos não obtidos integralmente para leitura: n = 2 Justificativa: Os artigos não estavam disponíveis na base de dados e não foram conseguidos por meio do contato com o autor via . Textos na íntegra, potencialmente relevantes para a revisão: n = 18 Referências descartadas após leitura integral dos artigos: n = 6 Justificativa: A população do estudo não era composta em sua maioria por idosos: n = 4 Idade dos participantes não especificada: n = 2 Resultado final de estudos incluídos: n = 12 Figura 1 Processo de seleção de estudos sobre a conciliação medicamentosa em idosos na transição de cuidado a saúde. fornecer elementos que contribuam para a prevenção de eventos adversos a medicamentos, diminuição da polifarmácia e das discrepâncias de medicamentos. Dessa forma, a conciliação de medicamentos contribui para o aumento da segurança da farmacoterapia na transição do cuidado. A análise de inconsistências nos medicamentos dos no momento da alta hospitalar e sua capacidade de causar d demonstraram os riscos para a segurança do paciente na transição do cuidado à saúde e a necessidade de melhorias nesse processo, sugerindo a participação de farmacêuticos clínicos e uso de sistemas informatizados para melhorar a qualidade e precisão das informações sobre medicamentos transmitidas na alta hospitalar. 10 A alta hospitalar é descrita como um ponto crítico para assegurar a continuidade do cuidado e a segurança dos. 14 Os erros de medicação mostraram-se mais frequentes nesse momento e com grande potencial de causar d ao paciente, sendo a conciliação de medicamentos na alta importante para interceptar esses erros, reduzirem-se os eventos adversos a medicamentos e as readmissões relacionadas a falhas na farmacoterapia, independente deste processo já ter sido realizado na admissão hospitalar do paciente. Os incidentes indesejáveis mais comuns experimentados por idosos após a alta hospitalar são associados ao regime medicamentoso Isso reforça a necessidade de um planejamento de alta e acompanhamento desses, situações que podem ser auxiliadas pelo processo de conciliação medicamentosa, reduzindo os eventos adversos a medicamentos nessa população. Nessa mesma direção, Chan et al. () relataram uma intervenção para redução de erros de medicação na admissão hospitalar, incorporando a conciliação de medicamentos e a contribuição do farmacêutico na prestação de informação aos médicos como forma de reduzir as taxas de discrepâncias no processo. 16 Porém, a intervenção realizada por esses autores foi do tipo antes e depois e se deu de forma não randomizada e não controlada, o que sugere a necessidade da elaboração de mais estudos experimentais (intervencionistas) com delineamento randomizado e controlado, que possam fornecer resultados mais rigorosos e conclusões mais precisas e fiéis sobre o tema. Durante o processo de conciliação medicamentosa, pode estabelecer-se uma correspondência entre cada fármaco utilizado pelo paciente e a condição clínica que determinou a indicação, o que permite compreender melhor a razão para a qual os utilizam um medicamento específico. 26 No entanto, essa abordagem pode não ser tão prática em idosos, visto que, durante as transições, estes passam por múltiplos prescritores, usam vários medicamentos e/ou podem apresentar comprometimento da cognição, dificultando informar a indicação do medicamento. Outra limitação dessa estratégia é não incluir no processo de conciliação os medicamentos isentos de prescrição; em consequência, as histórias obtidas não são completas e a correlação direta entre essa categoria de medicamentos e eventos adversos a medicamentos não pode ser estabelecida com acurácia. A inclusão de medicamentos isentos de prescrição, plantas medicinais, suplementos alimentares, vitaminas e histórico de alergias, durante a coleta da história medicamentosa do paciente, 11 proporciona uma conciliação de medicamentos mais abrangente e real, uma vez que estes medicamentos são comumente utilizados por idosos.

4 Conciliação medicamentosa em idosos 149 Tabela 1 Síntese dos artigos selecionados para a revisão sobre conciliação medicamentosa em idosos Autor/ Ano País objetivos Idade Casuística Principais resultados Chan et al., Gizzi et al., Grimes et al., 2008 Karapinar- Çarkit et al., 2012 Kemp et al., 2009 Knez et al., 2011 Mesteig et al., Steurbaut et al., Nova Zelândia Estados Unidos Irlanda Holanda Estados Unidos Eslovênia Noruega Bélgica Determinar se a educação médica para a conciliação medicamentosa alteraria a taxa de discrepância. Estimar a prevalência de discrepâncias entre histórias medicamentosas e condições clínicas. Determinar a contribuição do farmacêutico na conciliação de medicamentos. Investigar a consistência da documentação sobre medicamentos produzida na alta hospitalar. Avaliar o efeito da conciliação medicamentosa sobre os custos com a farmacoterapia após a alta em relação aos custos da farmácia hospitalar. Determinar erros no processo de conciliação medicamentosa em hospital psiquiátrico e, se presentes, descrever tipo e frequência das discrepâncias observadas. Examinar a necessidade da conciliação de medicamentos por meio da avaliação do número de discrepâncias na farmacoterapia pré-admissão, durante a internação e na alta hospitalar. Descrever incidentes indesejados dentre que receberam alta do serviço geriátrico. Comparar histórias medicamentosas coletadas pelo farmacêutico com aquelas coletadas pelo médico. Investigar se o estilo de vida do paciente tem influência no número de discrepâncias admissões hospitalares ,6 Mediana O número médio de discrepâncias por admissão reduziu ao longo do período de estudo (p < 0,0001), de 2,6 (DP* 2,6) para 1,0 (DP 1,1) discrepância por internação. A adição de educação médica para a conciliação medicamentosa tornou o registro de medicamentos na admissão mais completo, reduzindo erros de medicação. Cento e quatorze (38%) estavam tomando um ou mais medicamentos sem correlação com alguma condição clínica. O farmacêutico do estudo foi capaz de esclarecer 96% dos medicamentos não especificados durante o processo de conciliação, após contato com paciente/cuidador (80%); notas ou registros clínicos antigos (12%); médico (4%) e; não citado (4%). Observaram-se inconsistências na documentação de medicamentos na alta em 91 (65,5%, IC** 95%, 57% a 73%), dos 139 selecionados. Omissão de medicamentos foi a principal inconsistência observada. Cento e treze erros de medicação foram identificados e avaliados, 47% estavam associados a d leves ou nenhum dano, e 53% relacionados a d moderados aos. Conciliação medicamentosa é um processo demorado e aumentou custos trabalhistas da farmácia hospitalar em 2 meses após a alta. Os custos do trabalho do farmacêutico para realizar o processo foram de 41 euros por paciente. Por outro lado, seis meses após a alta, a conciliação de medicamentos reduziu os custos com medicamentos (56 euros por paciente), através da mudança das fórmulas de medicamentos durante a hospitalização e por meio da otimização da farmacoterapia Um total de 504 discrepâncias foi identificado. Todos os participantes tinham pelo menos uma discrepância na medicação, sendo a principal a omissão de medicamentos. Cento e trinta e cinco interações medicamentosas moderadas, graves ou contraindicadas foram detectadas a partir da história de medicamentos na admissão feita pelo hospital. Ao ser feita a entrevista e coletada a história medicamentosa pelo farmacêutico, este número subiu para 190. Mediana 73 83,2 + 6, Na internação, 74,3% (654/880) dos medicamentos estavam em desacordo com a terapia na pré-admissão, e 14,4% (560/654) eram discrepâncias não intencionais. Pelo menos um erro de medicação foi encontrado em 33,7% (34/101) dos e pelo menos um era clinicamente importante em 18,8% (19/101) dos. Na alta, 75,8% (566/747) dos medicamentos prescritos estavam em desacordo com a terapia de pré-admissão dos, e a maioria das discrepâncias (65,2%; 369/566) foram não intencionais, sendo que 58,0% (207/357) dos erros de medicação foram classificados como clinicamente importantes. Foram registrados 146 incidentes indesejados em 70 (59%). Os incidentes indesejados mais frequentes após a alta hospitalar estavam relacionados ao regime medicamentoso prescrito e a falhas na troca de informações na transição do cuidado. Na história medicamentosa coletada pelo médico, identificou-se medicamentos em comparação com identificados na história obtida pelo farmacêutico. Nas histórias medicamentosas obtidas pelo médico, 262 discrepâncias encontradas foram por omissões de medicamentos. Além destas, 119 (60,4%) apresentaram no mínimo uma discrepância e 31 (15,7%) tiveram cinco ou mais. Pacientes que residiam em casa antes da hospitalização tiveram mais discrepâncias detectadas (64,8%), das quais 188 (49,6%) foram classificadas como clinicamente importantes. (continua)

5 150 REVISTA GERIATRIA & GERONTOLOGIA (continuação) Autor/ Ano País objetivos Idade Casuística Principais resultados Stitt et al., 2011 Tulner et al., 2009 Villaniy et al., 2011 Vives et al., Estados Unidos Holanda Canadá Espanha Identificar e caracterizar as discrepâncias na lista de medicamentos na alta em geriátricos. Descrever as discrepâncias na farmacoterapia de ambulatoriais geriátricos conforme relatado pelos, cuidadores, médico, e farmácia comunitária. Descrever a prevalência e os tipos de discrepâncias da farmacoterapia em atendidos por unidades especializadas em cuidados agudos para idosos. Reduzir erros de medicação e prevenir discrepâncias com um programa computadorizado para conciliação. *Desvio padrão ** Intervalo de confiança > ,3 ± 6,8 120 Total de discrepâncias de medicamentos, sendo a mais comum relacionada à via de administração (1.000/1.923). Houve correlação entre o número de discrepâncias e o número de medicamentos no momento da alta hospitalar. As equipes de medicina que contavam com o farmacêutico tiveram um menor número médio de discrepâncias por paciente. Pelo menos uma discrepância de medicamentos entre as listas do paciente, do médico ou da farmácia estava presente em 104 (86,7%), envolvendo 386 medicamentos. Sessenta e quatro (53,3%) foram classificados como tendo possíveis reações adversas a medicamentos. O número de médicos que prescrevem e a quantidade de medicamentos utilizados pelos foram correlacionados com a presença de discrepâncias Na admissão, os utilizavam em média (DP) 7,7 (3,5) medicamentos, prescritos ou de venda livre. Dos 396 medicamentos prescritos, havia 37 (9,3%) discrepâncias não intencionais não documentadas, das quais 32 eram omissões de medicamentos (86,5%) e 5 (13,5%) alterações de dose ou frequência. Vinte e uma (56,8%) apresentavam potencial para causar desconforto ou deterioração clínica. Para os 123 medicamentos de venda livre, 43 (35,0%) foram classificados como discrepâncias não intencionais não documentadas em 19 (28,4%) Foram reconciliados medicamentos, dos quais 667 (27,1%) tiveram discrepâncias não justificadas. Erros por omissão foram os mais comuns, ocorrendo em 662 (26,9%) medicamentos com alguma discrepância. Quatro (0,16%) medicamentos incorretamente reconciliados atingiram o paciente, necessitando de monitorização, devido ao potencial para causar d. Farmacêuticos integrados nas equipes de atendimento ao paciente facilitaram os cuidados, reduzindo discrepâncias de medicamentos e os erros que ocorrem durante a transição de cuidados em estudo desenvolvido nos Estados Unidos. 15 Investigações anteriores também mostraram o impacto do envolvimento de farmacêuticos no processo de cuidados em saúde, apontando-os como os profissionais mais adequados para identificar e resolver problemas relacionados a medicamentos, orientar outros profissionais de saúde sobre manejo de medicamentos e aspectos farmacoterápicos, além de contribuir na conciliação medicamentosa Diante dos resultados da literatura que mostram a conciliação de medicamentos como elemento promotor da segurança do paciente e sua inclusão, entre as soluções que visam à redução de eventos adversos na assistência propostas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), é importante que os serviços de saúde adotem medidas para qualificar a transição do cuidado e em especial nos aspectos relativos à farmacoterapia. 32 Nesse sentido, o fundamento da referência e contrarreferência preconizada nas Diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS) torna-se instrumento importante para promoção da segurança do paciente, 33 contribuindo para a realização da conciliação medicamentosa. A integração dos diferentes níveis de atenção com a estratégia de saúde da família, catalisada pela referência e contrarreferência é uma alternativa para a qualificação da transição do cuidado. No que concerne a transição do cuidado em relação à farmacoterapia, o farmacêutico do núcleo de apoio à estratégia de saúde da família pode desenvolver ações assistenciais junto a idosos, principalmente os frágeis e com maior vulnerabilidade, contribuindo para a segurança e efetividade da farmacoterapia. Medidas de incentivo ao desenvolvimento dessa estratégia devem ser desenvolvidas pelos gestores do sistema de saúde. Na revisão de literatura, ficou evidente que os idosos devem ser um grupo prioritário na seleção de a serem submetidos ao processo de conciliação medicamentosa, em função das suas peculiaridades em relação ao uso de medicamentos (comorbidades, polifarmácia, alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas, bem como comprometimento da cognição) e o fato de constituírem grande parte dos usuários dos sistemas de saúde. Esta revisão apresenta algumas limitações. A estratégia de busca restringiu-se à uma única base eletrônica

6 Conciliação medicamentosa em idosos 151 de dados, o PubMed, que apesar de ser uma base rica e abrangente, não contempla todos os trabalhos relevantes publicados. Além disso, estudos publicados antes de 2007 ou aqueles publicados em línguas diferentes do inglês, espanhol ou português não foram incluídos. Somados, esses fatos podem resultar em um possível viés de publicação. Alguns estudos incluídos foram de validade limitada devido a falhas metodológicas, entre as quais se destacaram: um pequeno número de participantes; ausência de um grupo de comparação adequado em virtude da ampla variação de idade (embora a maioria dos participantes fossem idosos, havia indivíduos adultos envolvidos no estudo); e restrição a apenas um setor hospitalar, o que limita a abrangência dos resultados em relação a outros departamentos ou instituições. Apesar disso, este trabalho trouxe informações relevantes sobre esse processo em idosos que podem servir de base para novos estudos sobre o tema. Futuros trabalhos devem se concentrar no desenvolvimento de estudos randomizados e controlados para avaliar a conciliação medicamentosa envolvendo geriátricos na transição do cuidado. CoNCLusÃo A conciliação medicamentosa mostrou-se relevante para a segurança do paciente idoso. A qualidade do processo foi superior quando o farmacêutico foi incorporado e quando se obtém uma história medicamentosa inicial precisa. Esta revisão serve como fonte de informação para o desenvolvimento de futuras intervenções, tanto para pesquisa quanto para instituições que desejam melhorar a segurança do paciente idoso quanto ao uso de medicamentos durante as transições de cuidado à saúde. Conflitos de interesses Os autores declaram não possuir nenhum conflito de interesse. ReFeRÊNCIAs 1. Brasil. Ministério da Saúde. Prêmio Nacional de Incentivo à Promoção do Uso Racional de Medicamentos 2009; Brasília: [Acesso em 2012 ago 20]. Disponível em: br/portal/arquivos/pdf/livro_premio_daf_2009.pdf 2. 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