Enquadramento Princípios orientadores POLÍTICAS SAUDÁVEIS Introdução Princípios orientadores...

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1 ÍNDICE 1 PREÂMBULO PERFIL DE SAÚDE EM PORTUGAL DETERMINANTES DA SAÚDE Contexto Social... 4 Ambiente Físico Dimensões individuais... 7 Acesso a serviços de saúde ESTADO DE SAÚDE SISTEMA DE SAÚDE PORTUGUÊS Estrutura Financiamento e despesa Posicionamento da Saúde Portuguesa na UE TENDÊNCIAS E PRIORIDADES PARA A SAÚDE, A CURTO E A MÉDIO PRAZO VISÃO EIXOS ESTRATÉGICOS CIDADANIA EM SAÚDE Introdução Enquadramento Princípios orientadores EQUIDADE E ACESSO AOS CUIDADOS DE SAÚDE Introdução Enquadramento Princípios orientadores QUALIDADE EM SAÚDE Introdução Enquadramento Princípios orientadores POLÍTICAS SAUDÁVEIS Introdução Enquadramento Princípios orientadores OBJETIVOS ESTRATÉGICOS PROMOVER A SAÚDE NO CICLO DE VIDA, EM AMBIENTES E CONTEXTOS ESPECÍFICOS Introdução Enquadramento Orientações estratégicas PREVENIR A DOENÇA, ASSEGURAR O TRATAMENTO, A REABILITAÇÃO E A INTEGRAÇÃO DE CUIDADOS Introdução Enquadramento Orientações estratégicas REFORÇAR O SUPORTE SOCIAL NA SAÚDE E NA DOENÇA Introdução Enquadramento Orientações estratégicas FORTALECER A PARTICIPAÇÃO DE PORTUGAL NA SAÚDE GLOBAL Introdução Enquadramento Orientações estratégicas

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3 1 PREÂMBULO O Plano Nacional de Saúde (PNS) constitui um elemento basilar das políticas de saúde em Portugal, traçando o rumo estratégico para a intervenção no quadro do Sistema Nacional de Saúde. Terminada a vigência do Plano Nacional de Saúde , que cumpriu um papel agregador e orientador das medidas consideradas mais relevantes para a obtenção de 'Mais Saúde para Todos', o atual Plano vem dar-lhe sequência, enquanto referencial para as políticas e ações no Setor. Nessa linha, visa consolidar algumas das intervenções já implementadas, melhorar a qualidade das respostas e desenvolver ações justificadas por novas necessidades de saúde e por problemas (re)emergentes. Fruto da evolução global e das dinâmicas sociais, em particular, geram-se novas formas de olhar os fenómenos da saúde/doença e valorizam-se, de modo diferente, questões que sempre estiveram presentes. São disso exemplo a prioridade que, na agenda das instâncias internacionais ligadas à Saúde, é atribuída às iniquidades em saúde entre diferentes grupos sociais, à escala mundial, nacional e regional, bem como as expectativas que são criadas quanto à intervenção nesse domínio. Nesse âmbito, o PNS toma em conta o impacte dos determinantes da saúde, nomeadamente os determinantes sociais e incentiva a participação da saúde noutras políticas e a ponderação do efeito na saúde decorrente das políticas dos outros setores. Por outro lado, as novas formas de informação e de comunicação vieram proporcionar uma crescente participação das cidadãs e dos cidadãos nos mecanismos de condução dos assuntos relacionados com a promoção, a proteção e a recuperação da saúde, seja a título individual, seja enquanto grupos organizados da sociedade civil. Encarada como imperativo ético, a participação da sociedade civil na governação em saúde assume cada vez mais realce, levando a uma maior transparência no planeamento das políticas de saúde, na informação e nos serviços prestados, assim como na avaliação efetuada. Também a dimensão atingida por vários problemas de saúde exige, hoje, formas de resposta mais adequadas. Tal protagonismo é resultante de diferentes fenómenos: Expressão epidemiológica relevante de algumas patologias e o seu contributo para a morte prematura é o caso da patologia crónica, como a doença cardiovascular, o cancro, a doença pulmonar obstrutiva crónica e a diabetes; Existência de novas evidências acerca de entidades clínicas pouco valorizadas antes atentese no fenómeno da violência doméstica, no dos maus tratos a crianças, jovens e idosos, e no das doenças raras; Risco de doenças (re)emergentes: As alterações climáticas representam um fator de risco para a (re)introdução de doenças em novas áreas geográficas, nomeadamente as infeções transmitidas por vetores; Os movimentos antivacinação e a migração constituem um fator de risco para diminuição das coberturas vacinais e o consequente ressurgimento das doenças infeciosas cuja ocorrência foi controlada através dos programas de vacinação, na 2

4 maioria dos Estados da Europa. São exemplo deste risco as atuais epidemias de sarampo nos países europeus; O surgimento de novos agentes infecciosos ou de novas estirpes, as mutações e recombinações genéticas, bem como as resistências aos antimicrobianos, adquirem relevo efetivo neste campo. Sociedade globalizada e com grande mobilidade a facilidade e a rapidez do transporte de seres vivos e bens de consumo, assim como o acesso à informação, à escala planetária, propiciam a disseminação rápida de diversos agentes patogénicos e a massificação de comportamentos que envolvem risco para a saúde. Assim, o Plano Nacional de Saúde pretende criar condições para a maximização dos ganhos em saúde e para a redução das iniquidades, no contexto de uma sociedade global e de uma conjuntura socioeconómica particularmente desfavorável. Por razões de ordem metodológica, o PNS é apresentado em dois documentos complementares. Assim: No primeiro volume - Estratégia para a Saúde definem-se os eixos estratégicos (cidadania em saúde; equidade e acesso aos cuidados de saúde; qualidade em saúde; políticas saudáveis) e os objetivos estratégicos (promover a saúde no ciclo de vida, em ambientes e contextos específicos; prevenir a doença, assegurar o tratamento, a reabilitação e a integração de cuidados; reforçar o suporte social na saúde e na doença; fortalecer a participação de Portugal na saúde global). No segundo volume - Operacionalização do PNS descrevem-se as intervenções prioritárias, metas e indicadores para a concretização da estratégia, financiamento necessário, assim como o processo de avaliação. Figura 1 - Esquema conceptual do PNS

5 2 PERFIL DE SAÚDE EM PORTUGAL No que a seguir se expõe, com vista à obtenção de um fotograma atual do sistema de saúde português e da saúde dos portugueses, sobressaem os significativos ganhos de saúde alcançados no País nos últimos anos. De facto, a saúde da população melhorou de forma consistente e sustentada, o que terá resultado de uma evolução positiva dos vários determinantes da saúde e da capacidade de investimento nesta área. Apesar da consistência dos progressos realizados, traduzida no crescente encurtamento das distâncias entre os valores de diversos indicadores de saúde portugueses e os melhores valores registados na União Europeia, existe ainda um caminho importante a percorrer. A atual crise económica poderá vir a ensombrar a evolução favorável registada e colocar sérios desafios à manutenção dos níveis de saúde já alcançados. Muito provavelmente, só com uma rigorosa racionalização das reformas e dos investimentos feitos recentemente, uma otimização de todos os recursos da saúde e o envolvimento de todos os setores da sociedade será possível almejar a continuidade de uma evolução favorável da saúde no curto prazo. Neste Capítulo, produzido a partir de dados referentes, sobretudo, à última década, começa-se por descrever o estado da saúde da população portuguesa, dando-se depois enfoque aos determinantes da saúde e ao efetivo estado atual de saúde. Segue-se um breve resumo do sistema de saúde e, por último, apresenta-se o posicionamento da saúde portuguesa no contexto da União Europeia. 2.1 DETERMINANTES DA SAÚDE Os determinantes da saúde são de diversa natureza, podendo ser categorizados de muitas maneiras diferentes. Por exemplo, Kirch (2008) sugere quatro categorias: contexto social (cultura, política, género, fatores socioeconómicos e capacidade comunitária); ambiente físico (condições de vida e de trabalho); dimensões individuais (legado genético e comportamentos); acesso a serviços de saúde Contexto Social Segundo o Censos 2011 (INE, 2011), residem em Portugal habitantes. De acordo com as estimativas (INE, 2009), 15% da população tem menos de 15 anos e 18% tem idade igual ou superior a 65 anos, estando incluídos neste grupo 4,6% de indivíduos com 80 ou mais anos. Para 2020, embora a maioria dos cenários de previsão aponte para o não decréscimo da população, espera-se que a proporção de jovens (0-14 anos) desça para os 13,8% e a de idosos ( 65 anos) aumente para os 20,6%, incluindo este valor 5,8% de indivíduos com 80 ou mais anos. No período , os índices de dependência dos idosos e de longevidade aumentaram, a taxa de crescimento natural passou a ser negativa, o índice sintético de fecundidade tornou-se cada vez 4

6 menor (não permitindo a renovação de gerações) e a taxa de crescimento migratório, apesar das grandes vagas de imigração, apresentou uma tendência decrescente 1 (INE, 2010). Esta década foi ainda marcada por níveis de instrução cada vez mais elevados, com 40% da população, aproximadamente, a concluir o ensino obrigatório e uma taxa de escolaridade do nível de ensino superior de 15% 2 (INE, 2010). À semelhança do que se verifica nos países da UE15, também em Portugal a taxa de desemprego registou uma tendência crescente, que se agravou nos últimos anos (12,4% no 1º trimestre de 2011) (INE, 2011). O Produto Interno Bruto per capita, a preços correntes, mostrou uma tendência de crescimento entre 2003 (13,7 k ) e 2007 (15,9 k ). As taxas de risco de pobreza mantiveram-se relativamente estáveis entre 2003 e 2008, tendo-se observado uma tendência de acréscimo em Na população com 65 ou mais anos de idade esta taxa, antes de qualquer transferência social, teve um aumento sustentado, chegando aos 84,8% em 2009; após as transferências relativas a pensões, a situação deste grupo etário é semelhante à da população geral. Depois de todas as transferências sociais, a taxa de pobreza da população geral diminuiu consistentemente entre 2003 e 2009 (de 20,4% para 17,9%), com uma evolução acentuada na população mais idosa (de 28,9% para 21,0%). Nos jovens dos 0 aos 17 anos, a taxa de risco de pobreza, antes de qualquer transferência social, foi de 35,4% em Este valor revelou-se marginalmente inferior aos 35,7% observados em 2003 (em 2005 e 2006 a mesma taxa era, aproximadamente, de 30%); em 2009, após as transferências relativas a pensões, o valor da taxa de risco de pobreza diminuiu para 32,3%; após todas as transferências sociais, o nível de risco neste grupo etário mais jovem é de 22,4%. No que respeita às taxas de risco de pobreza entre sexos, as mulheres apresentam taxas ligeiramente mais elevadas do que os homens, parecendo existir uma tendência de convergência entre os dois sexos relativamente a todas estas taxas. O apoio social aos grupos mais carenciados tem vindo a aumentar e a taxa de risco de pobreza, após transferências sociais, a decrescer 3, embora se verifique ainda que aproximadamente 23% da população apresenta privação material com esforço económico e carência de bens duradouros (Eurostat, 2010). Dos indicadores do PNS , ao nível das Regiões, destacam-se grandes diferenças na saúde infantojuvenil (mortalidade fetal, perinatal, neonatal, infantil, dos 5 aos 9 anos e dos 15 aos 19 anos), na autopercepção do estado de saúde, na obesidade nos jovens adultos (18-24 anos), no consumo de tabaco e álcool nos idosos e nas mortalidades por Doença Isquémica Cardíaca (DIC), SIDA, suicídio e acidentes com veículos a motor. Existem, ainda, notórias diferenças na distribuição dos médicos e dentistas. 1 Entre 1999 e 2009, o índice de dependência de idosos aumentou de 24% para 27% e o índice de longevidade de 41% para 47%. A taxa de crescimento natural diminuiu de 0,07 para -0,05, o índice sintético de fecundidade de 1,5 para 1,3 e a taxa de crescimento migratório de 0,42 para 0,14 (INE, 2010). 2 De acordo com o Censos 2001 (INE), a proporção da população residente com, pelo menos, a escolaridade obrigatória era de 38,2%. Os dados de 2011 (maio) apontam para que esta proporção esteja atualmente acima dos 48,5% entre a população com 15 ou mais anos de idade. Entre 1999 e 2009, a taxa de escolaridade do nível de ensino superior aumentou de 8,9% para 14,9% (aumento relativo de 67,4%) (INE, 2010). Em 2011 (maio) a proporção de indivíduos com o nível de ensino superior completo é de 22,3% entre os 25 e os 44 anos e de 16,9% entre os 25 e 64 anos 3 De 2007 para 2010, o número de beneficiários do rendimento social de inserção aumentou de 39,4 para 56,7 por 1000 habitantes em idade ativa. Entre 2003 e 2009, a taxa de risco de pobreza, após transferências sociais, diminuiu de 20,4% para 17,9% (INE, 2010). 5

7 A situação económica portuguesa, atualmente muito fragilizada, poderá contribuir para a degradação do contexto social e da saúde. De facto, em novembro de 2008, a Diretora-geral da OMS afirmava: enfrentamos uma grave crise financeira de dimensões sem precedentes num mundo que nunca antes foi tão estreitamente ligado e interdependente (OMS, 2008). Pouco tempo depois, era reconhecido que a crise financeira instalada nos países da OCDE constituía o maior risco de desaceleração económica mundial desde a década de 1930 e que o desafio que se colocava era evitar que a crise económica se tornasse uma crise social e uma crise de saúde (OMS, 2009). Era ainda adiantado que todos os países seriam afetados, mas que alguns o seriam mais, incluindo países desenvolvidos que pediram ajuda ao Fundo Monetário Internacional (OMS, 2009). Portugal entrou para o grupo que requereu este apoio em 2010, o que eleva o nível a que se coloca a fasquia para o setor da saúde. Com base na informação disponível até julho de , antevê-se que, a curto prazo ( ), a economia portuguesa seja caracterizada por um quadro recessivo, no contexto de um processo inadiável de correção de desequilíbrios macroeconómicos (Banco de Portugal, 2011), situação que acentua a incerteza da evolução dos indicadores de saúde no futuro próximo Ambiente Físico A proporção de população residente em áreas predominantemente urbanas tem vindo a aumentar de forma sustentada, passando de 64,9% para 67,3% no período entre 1991 e 2001; a densidade populacional passou de 105,29 hab/km 2 para 110,84 hab/km2 (INE, 2007), tendo atingido os 115,4 hab/km2 em 2009 (INE, 2011). No período entre 2000 e 2009, observou-se uma redução da densidade populacional nos centros metropolitanos de Lisboa e do Porto, assim como do Funchal e de Ponta Delgada, em favor dos municípios limítrofes. De uma forma geral, assistiu-se a um reforço da densidade populacional no litoral, em detrimento do interior (INE, 2011) 5. Entre 1997 e 2007, registou-se um aumento das emissões de dióxido de carbono, quer de origem fóssil, quer provenientes da biomassa, com potencial de efeito de estufa (base 2000 t equivalentes CO 2 ), bem como da emissão de pequenas partículas em suspensão (diâmetro 2,5 e 10 microns) e de ozono 6, embora com tendência de decréscimo desde 2005 (INE, 2009 e HFA-WHO, 2010). A acumulação de gases com efeito de estufa na atmosfera acelera o efeito de estufa natural e os fenómenos meteorológicos, com sérios impactes negativos na saúde humana, em particular nos grupos mais vulneráveis (crianças e idosos), nomeadamente: aumento do desconforto térmico, da morbilidade e da mortalidade, associados às temperaturas mais elevadas e ao fenómeno das Ondas de Calor, cada vez mais frequente e intenso; aumento da prevalência de afeções respiratórias e cardiovasculares, associada à deterioração da qualidade do ar, devido à maior concentração do ozono troposférico; aumento da incidência de doenças transmitidas pela água e pelos alimentos; mudanças na distribuição e frequência das doenças transmitidas por vetores e roedores (APA, 2010; SIAM, 2006). 4 Constante do programa de ajustamento económico e financeiro elaborado no âmbito do pedido de assistência financeira à economia portuguesa acordado com a União Europeia, os países membros da área do euro e o Fundo Monetário Internacional. 5 A expressão territorial dos destinos turísticos, da sustentabilidade demográfica e da população industrial. Retrato territorial de Portugal INE, Entre 1997 e 2007 as emissões de dióxido de carbono (base 2000) aumentaram 19% e o potencial de efeito de estufa cresceu 13% (base 2000) (INE, 2009). Entre 2006 e 2007, a emissão de pequenas partículas em suspensão com diâmetro 2,5 e 10 microns (base 2006) aumentou de 11974,6 para ,1 toneladas e de ,2 para ,8 toneladas, respetivamente (INE, 2009). As emissões de ozono aumentaram de 51,3g/m 3 para 69,1g/m 3 entre 1999 e 2008 (HFA-WHO, 2010). 6

8 Observam-se melhorias expressivas no abastecimento de água e na proporção de águas residuais tratadas e dos resíduos urbanos recolhidos seletivamente 7, assim como nas condições de habitação (INE, 2008) Dimensões individuais Entre 1999 e 2006, os Inquéritos Nacionais de Saúde (INE/INSA, 3º e 4º INS) mostraram que o número de fumadores ocasionais e diários diminuiu (de 20,6% para 19,6%), e que existiu um aumento da prevalência no grupo dos 15 aos 24 anos (de 21,8% para 23,9%) e no das mulheres de todas as idades (de 10,1% para 11,2%), particularmente dos 15 aos 24 anos (de 13,7% para 16,1%). Segundo o estudo Health Behaviour in School-aged Children (Matos et al, 2010), a percentagem de adolescentes escolarizados, com 11, 13 e 15 anos, que reportam não fumar tem vindo a aumentar 8. A designada Lei do Tabaco (Lei n.º 37/2007, de 14 de agosto) veio alterar os hábitos tabágicos entre os fumadores, quer no que se refere à redução do fumo ativo, quer no que respeita aos comportamentos que visam a redução da exposição ao fumo passivo (DGS/INSA, 2011). O relatório da primeira avaliação do impacte da Lei do tabaco (DGS/INSA, 2011) reuniu evidência de que a prevalência do consumo do tabaco diminuiu cerca de 5% no período de três anos de vigência da lei; relativamente às mulheres não foi encontrada evidência de que a prevalência do consumo de tabaco continuasse a aumentar. No período entre 1999 e 2006, o consumo de álcool aumentou de 50,4% para 53,8%, tendência que se verificou nos dois sexos, nos mais jovens e em 4 das 5 Regiões de Portugal Continental. A percentagem de população, com mais de 18 anos, obesa (IMC 30) aumentou de 12% para 15%, observando-se valores mais elevados no sexo feminino, embora o sexo masculino tenha registado os maiores aumentos relativos. Existem acentuadas assimetrias regionais, com as prevalências a variar entre os 12% e os 16,8% (INE/INSA, 3º e 4º INS). De acordo com o inquérito realizado a adolescentes portugueses 9 (Matos et al, 1998, 2006 e 2010), o número de jovens que afirmou ter consumido drogas no mês anterior ao da entrevista aumentou entre 1998 e 2002, mas tem-se mantido estável desde então, situando-se nos 6,6% em e nos 6,1% em Outros determinantes relacionados com comportamentos de risco mostram uma melhoria, registando-se um decréscimo no número de internamentos exclusivamente atribuíveis ao álcool, no número de mortes por acidentes de viação gerais e atribuíveis ao álcool e na taxa de mortalidade por acidentes laborais. No entanto, a mortalidade por doenças atribuíveis ao álcool e por suicídio antes dos 65 anos apresenta, nos últimos anos, uma tendência de aumento 12. É ainda relevante que estes dois indicadores mostrem grandes diferenças entre sexos e assimetrias relevantes entre regiões Entre 2001 e 2008, a percentagem de população servida por sistema de abastecimento de água aumentou de 90% para 94% e por estações de tratamento de águas residuais de 56% para 74% (INE, 2008, Estatísticas sociais). A proporção de águas residuais tratadas aumentou, tendo chegado aos 96% no continente em 2009 (nas regiões do Centro e Algarve chegou aos 100%). Os resíduos urbanos recolhidos seletivamente em Portugal aumentaram de 21kg/hab. (2002) para 67Kg/hab. (2009), existindo grandes diferenças entre regiões com valores que variam entre os 38kg/hab. e os 230kg/hab. (valores mais baixos na RAA e na Região Centro e valores mais elevados no Algarve e na RAM). 8 Entre 2002 e 2010, aumentou de 81% para 88% (Health Behaviour in School-aged Children, 2010). 9 Aos 11, 13 e 15 anos de idade. 10 Naia A, Simões C, Matos MG. Consumo de substâncias na adolescência. Revista Toxicodependências, 13 (3).p IDT (2007). Disponível em (acedido em 10/8/2011) (acedido em 10/8/2011). 12 O número de mortes por acidentes de viação atribuíveis ao álcool diminuiu de 358 para 253 entre 2004 e 2009 (INML, 2009), os internamentos por causas 100% atribuíveis ao álcool diminuíram de 2,5% para 1,8% entre 2003 e 2008 (ACSS, 7

9 No âmbito das desigualdades de género, as diferenças entre sexos incidem maioritariamente no consumo de tabaco e álcool, em todas as idades, e na mortalidade por grupos etários e por causas - acidentes laborais, doenças atribuíveis ao álcool, SIDA, acidentes de viação, DIC e suicídio -, cabendo os valores mais elevados ao sexo masculino. A maioria dos portugueses (55%) refere nunca praticar desporto ou fazer atividade física e apenas 33% dizem fazer exercício ou desporto regularmente (9%) ou com alguma regularidade (24%). No que respeita ao exercício físico, excluindo o desporto, os portugueses, no conjunto da UE27, são os que menos o realizam (36% reportam nunca fazer exercício físico) (Eurobarómetro, 2010) Acesso a serviços de saúde Em 2006, 81% da população residente recorria essencialmente ao SNS para obtenção de serviços de saúde e 10% possuía um seguro de saúde (INE/INSA, 4º INS). O Programa Nacional de Vacinação (PNV), de caráter universal e gratuito, no terreno desde 1965, ultrapassou a cobertura de 95% da população. O número de camas contratualizado para cuidados continuados e integrados de saúde (CCI) tem vindo a aumentar, atingindo o valor de 4120 em junho de 2010: 655 de convalescença, 1286 de média duração e reabilitação, 2053 de longa duração e manutenção e 126 de paliativos (UMCCI, 2010). Desde a criação da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCC, foram referenciados utentes pelos Cuidados de Saúde Primários (CSP) ou pelos Cuidados Hospitalares (CH) e asseguradas 3938 camas (UMCCI, 2010). Na última década, registaram-se ainda aumentos expressivos no número médio de consultas por habitante, tanto nos cuidados de saúde primários como nos hospitalares, no rácio primeiras consultas/total de consultas externas, no número de urgências hospitalares por 1000 habitantes e no número de internamentos por 1000 habitantes, embora com redução da demora média de internamento 14. Por seu turno, o número de inscritos para cirurgia e a mediana do tempo de espera para cirurgia diminuíram 15. A rede pública/convencionada de estruturas especializadas para o tratamento de dependências associadas ao consumo de álcool e drogas, constituída por unidades de ambulatório, unidades de 2003 e 2008) e a taxa de mortalidade padronizada por acidentes laborais diminuiu de 3,1 para 2,3 óbitos por habitantes entre 2002 e 2007 (GEP/MTSS, 2009). Entre 2006 e 2009, a taxa de mortalidade padronizada por doenças atribuíveis ao álcool antes dos 65 anos aumentou de 11,1 para 12,9 óbitos por habitantes e a taxa de mortalidade padronizada por suicídio antes dos 65 anos de 4,9 para 5,9 óbitos por habitantes (INE, 2011). 13 Na mortalidade por doenças atribuíveis ao álcool, antes dos 65 anos, o rácio entre a taxa masculina e a taxa feminina é 6,7 mostrando que é um problema que condiciona essencialmente a saúde dos homens. Nas diversas regiões, a taxa de mortalidade por doenças atribuíveis ao álcool variou entre 9,2 e 26,7 óbitos por habitantes, sendo as taxas mais elevadas observadas nas regiões autónomas (18,5 na RAA e 26,7 na RAM). Nas regiões do continente a taxa mais elevada registou-se na região Norte (15,0) e a mais baixa no Alentejo. Na mortalidade por suicídio, antes dos 65 anos, o rácio entre a taxa masculina e a taxa feminina é 4 mostrando igualmente que é um problema que condiciona mais a saúde dos homens. Nas diversas regiões, a taxa de mortalidade por suicídio variou entre 3,7 e 11,9 óbitos por habitantes, sendo a taxa mais elevada observada na região do Alentejo, seguida de muito perto pelas taxas das regiões autónomas, e a taxa mais baixa observada no Norte. 14 Entre 1999 e 2008 o número médio de consultas por habitante aumentou nos CSP de 2,7 para 2,9 e nos CH/H de 0,8 para 1,5 e o número de internamentos por 1000 habitantes de 111,4 para 116,4 (INE, 2010). A proporção de primeiras consultas no total de consultas externas aumentou de 24,7% para 27,4% entre 2002 e 2008 (ACSS, 2009). O número de urgências hospitalares por 1000 habitantes aumentou de 611,1 para 651,2 entre 2000 e 2007 (DGS, 2001 e 2008). A demora média de internamento baixou dos 8,1 para os 7,8 dias entre 2002 e 2008 (INE, 2010). 15 Entre 2005 e 2008, o número de inscritos para cirurgia diminuiu 34% e a mediana de tempo de espera 61% (SIGIC, 2010). 8

10 desabituação, comunidades terapêuticas e centros de dia, tem aumentado a cobertura nacional, facilitando a integração em programas de desabituação 16. O investimento em meios de suporte básico e avançado de vida, cujo rácio por habitantes mais do que duplicou nos últimos anos, garante uma mais rápida e correta prestação de cuidados de saúde a sinistrados ou vítimas de doença súbita 17 (INEM, 2010). O consumo de medicamentos per capita aumentou de 288 euros em 2002 para 327 euros em 2009 (INFARMED, 2010). 2.2 ESTADO DE SAÚDE Entre o triénio de 1999/2001 e o de 2008/10, a esperança de vida à nascença aumentou de forma expressiva, passando de 76,4 anos para 79,2 anos, embora se continuem a verificar grandes diferenças entre regiões e entre sexos, mas com tendência para decrescerem. Em algumas regiões, vive-se, em média, mais 3,3 anos do que noutras e as mulheres vivem mais 5 anos do que os homens (INE, 2010) 18. No entanto, quando analisada a esperança de vida sem incapacidade, verifica-se que os homens vivem mais um ano do que as mulheres (58,3 e 57,3 anos, respetivamente) (Eurostat, 2007). A evolução positiva da saúde materna e da saúde infantil em Portugal tem sido referida como exemplo de boas políticas de saúde. A OMS (WHO, 2008) considerou Portugal um dos países mais bem sucedidos na redução consistente das mortalidades, em especial das mortalidades perinatal, infantil, dos 1 aos 4 anos e materna. O crescimento do PIB per capita e o desenvolvimento da rede de Cuidados de Saúde Primários (CSP) e Hospitalares (CH) são alguns dos fatores apontados como decisivos para essa evolução. No entanto, a sustentabilidade destes resultados está dependente da evolução social. A maternidade mais tardia, o tratamento da infertilidade e o tabagismo são causas de maior número de gestações de risco, mais prematuridade e mais recém-nascidos com baixo peso e atraso de crescimento intrauterino 19, situações com um impacte futuro potencialmente nefasto em saúde pública, nomeadamente na obesidade, na diabetes, na hipertensão e nas doenças cardiovasculares (Robinson, 2001; Gluckman, 2008; Machado, 2010). A mortalidade em idades jovens (10 a 24 anos) é reduzida, comparativamente ao que se observa em idades posteriores, mas mesmo assim tem diminuído de forma sustentada nas últimas duas décadas. As taxas de mortalidade são mais elevadas no sexo feminino do que no sexo masculino. No entanto, a diferença tem vindo progressivamente a diminuir. No grupo etário dos 10 aos 14 anos, até 2006, as taxas de mortalidade no sexo masculino apresentaram, sistematicamente, valores superiores às do sexo feminino, situação que deixou de se verificar em 2007 e 2008, anos em que as taxas no sexo feminino foram superiores. Segundo a DGS (2005), a mortalidade no grupo etário dos 10 aos 14 anos está associada a causas naturais, enquanto que nos grupos etários seguintes decorre, predominantemente, de causas violentas. 16 Entre 2000 e 2008 o número de utentes em tratamento aumentou de para (IDT, 2009). 17 As situações de doença súbita correspondem a 91% das ocorrências com acionamento de meios e os acidentes com viaturas a 9%. Entre 2001 e 2008 o rácio de meios do INEM de Nível Suporte Básico de Vida por habitantes aumentou de 1,1 para 2,4 e o rácio de meios do INEM de Nível Suporte Imediato e Avançado de Vida por habitantes de 0,2 para 0,7 (INEM, 2010) 18 Em 1999/01 a diferença entre sexos era de 6,5 anos e em 2007/09 de 6 anos (INE, 2010). 19 Na última década ( ), a mortalidade infantil diminuiu de 5,4 para 3,6 óbitos por 1000 nados-vivos, o risco de morrer aos 5 anos de 7 para 4 óbitos de menores de 5 anos por 1000 nados-vivos e a mortalidade materna de 5,2 para 3,8 óbitos por mulheres. A proporção de gravidez na adolescência decresceu de 9,0% para 4,2%. Os nascimentos prétermo aumentaram de 6,1% para 8,8%, o baixo peso ao nascer de 6,8% para 8,2% e a taxa de cesarianas de 27,9% para 35,9% (INE, 2010). 9

11 Figura 2 - Taxa de mortalidade em idades jovens por grupo etário ( ) Fonte: INE, 2011 (Óbitos (N.º) por Local de residência (Distrito/ Região), Sexo e Idade; Anual e População média anual residente (N.º) por Sexo e Grupo etário; Anual) Figura 3 - Taxa de mortalidade em idades jovens por grupo etário e sexo ( ) Fonte: INE, 2011 (Óbitos (N.º) por Local de residência (Distrito/ Região), Sexo e Idade; Anual e População média anual residente (N.º) por Sexo e Grupo etário; Anual) As principais causas de internamento de crianças e jovens com menos de 18 anos são as doenças dos aparelhos respiratório (22,8%) e digestivo (13,9%). Na população adulta, as doenças do aparelho circulatório e o cancro representam, respetivamente, 10,1% e 7,9% dos internamentos hospitalares (ACSS, 2010). Nos internamentos considerados evitáveis por prevenção primária 20, os devidos a acidentes com veículos motorizados são os que assumem maior expressão (43,5%). Relativamente aos 20 Internamentos considerados: cancro da traqueia, brônquios e pulmões (0-74 anos), cirrose do fígado (0-74 anos) e acidentes com veículos a motor (todas as idades). Metodologia de Ellen Nolte (Does Health Care Save Lives, 2004) para as mortalidades evitáveis por prevenção primária. 10

12 internamentos evitáveis através de cuidados de ambulatório 21, destacam-se os relacionados com a diabetes (18,9%). Figura 4 - Taxa de internamento hospitalar padronizado por doenças consideradas evitáveis por prevenção primária ou sensíveis a cuidados de ambulatório ( ) Fonte: INE, 2010 A morbilidade e a mortalidade por doenças infeciosas têm tido um decréscimo significativo e sustentado desde a implementação do Programa Nacional de Vacinação (PNV), em O 2.º Inquérito Serológico Nacional ( ) demonstrou que a maioria da população se encontrava imunizada contra as doenças preveníveis pela vacinação. No entanto, a incidência de tuberculose e de infecção por VIH é ainda muito elevada, quando comparada com a média dos países da UE15, apesar das melhorias expressivas registadas 22. As doenças circulatórias (32%), os tumores malignos (23%) e as doenças respiratórias (11,1%) são, para ambos os sexos, as principais causas de mortalidade. A quarta principal causa engloba acidentes, envenenamentos e violência, para o sexo masculino, e diabetes mellitus, para o sexo feminino. Em termos de Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP) também se verifica uma evolução positiva na última década. Como se pode observar nos gráficos que seguem, assistiu-se de 2002 para 2009 a uma redução considerável do número de anos de vida perdidos. Esta evolução é mais acentuada no 21 Internamentos considerados: Grande Mal epilético, DPOC, Asma, Diabetes, Insuficiência cardíaca e edema pulmonar, Hipertensão e Angina pectoris (0-74 anos). Metodologia do Canadian Institute for Health Information (2010). 22 Entre 1998 e 2008, a incidência de tuberculose/ habitantes baixou de 45,2 para 26,5 e a de VIH/ habitantes de 27,3 para 10,6 (HFA-WHO, 2010). 11

13 sexo masculino, em que o problema da morte precoce é mais importante. No sexo masculino, em cada indivíduos, existe mais do dobro de APVP do que no mesmo número de mulheres. Nos últimos anos, parece existir alguma tendência de convergência nestas taxas. No entanto, embora seja claro que, nos valores respeitantes ao sexo masculino existe larga margem de progressão positiva (para alcançar o nível de APVP observado nas mulheres, por exemplo), no sexo feminino parece ter sido atingido o ponto de nadir (se não mesmo um ligeiro retrocesso) que coloca sérios desafios quanto às políticas a seguir para se obterem ganhos neste indicador. Figura 5 - Taxas de Anos de Vida Potencialmente Perdidos por indivíduos com idades até aos 65 anos, Portugal Fonte: INE, 2011 (Anos potenciais de vida perdidos (Anos) por Local de residência (NUTS ) e Sexo; Anual e População média residente (Série N.º) por Local de residência (NUTS ), Sexo e Grupo etário; Anual) Figura 6 - Taxas de Anos Potenciais de Vida Perdidos por indivíduos com idades até aos 65 anos, Segundo as NUTS I e II, Portugal Fonte: INE, 2011 (Anos potenciais de vida perdidos (Anos) por Local de residência (NUTS ) e Sexo; Anual e População média residente (Série N.º) por Local de residência (NUTS ), Sexo e Grupo etário; Anual) 12

14 Figura 7 - Taxas de Anos Potenciais de Vida Perdidos em Homens por indivíduos com idades até aos 65 anos, Segundo as NUTS I e II, Portugal Fonte: INE, 2011 (Anos potenciais de vida perdidos (Anos) por Local de residência (NUTS ) e Sexo; Anual e População média residente (Série N.º) por Local de residência (NUTS ), Sexo e Grupo etário; Anual) Figura 8 - Taxas de Anos Potenciais de Vida Perdidos em Mulheres por indivíduos com idades até aos 65 anos, Segundo as NUTS I e II, Portugal Fonte: INE, 2011 (Anos potenciais de vida perdidos (Anos) por Local de residência (NUTS ) e Sexo; Anual e População média residente (Série N.º) por Local de residência (NUTS ), Sexo e Grupo etário; Anual) 13

15 Quadro I - As 10 principais causas de Anos Potenciais de Vida Perdidos em ambos os sexos e posicionamentos em cada um dos sexos, 2009 Causas de Anos Potenciais de Vida Perdidos (Taxa por hab.) HM H M Ordem HM Ordem H Ordem M % Anos potenciais de vida perdidos 4196,1 5744,3 2672,9 Tumores malignos 1256,3 1526,7 990, ,9% Causas externas de mortalidade 680,7 1100,6 267, ,2% Sintomas e sinais, resultados anormais e causas mal definidas 501,1 758,6 247, ,9% Doenças do aparelho circulatório 486,7 682,9 293, ,6% Tumores malignos do aparelho digestivo e peritoneu ,7 231, ,0% Acidentes de transporte 262,1 427,4 99, ,2% Doenças do aparelho digestivo 253,5 378,5 130, ,0% Tumores malignos do aparelho respiratório e dos órgãos intratorácicos 252,4 405, ,0% Acidentes de trânsito com veículos a motor ,9 92, ,0% Doenças atribuíveis ao álcool 251,9 424,2 82, ,0% Fonte: INE, 2011 As principais causas de mortalidade prematura, medida através dos Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP), são os tumores malignos (29,9%), as causas externas (16,2%) e as doenças do aparelho circulatório (11,6%), sendo de destacar que as causas indeterminadas ocupam efetivamente a 3.ª posição (11,9%). (INE, 2011) As principais causas de APVP em ambos os sexos estão completamente alinhadas com o padrão observado no sexo masculino o que se compreende dado a mortalidade prematura estar particularmente associada ao sexo masculino. A distribuição das principais causas de APVP no sexo feminino apresenta um padrão aparentemente diferente, mas na verdade apenas mais associado aos tumores malignos. Quadro II - As 10 principais causas de Anos Potenciais de Vida Perdidos no sexo Feminino e posicionamentos em ambos os sexos e no sexo masculino, 2009 Causas de Anos Potenciais de Vida Perdidos (Taxa por hab.) HM H M Ordem HM Ordem H Ordem M % Anos potenciais de vida perdidos 4196,1 5744,3 2672,9 Tumores malignos 1256,3 1526,7 990, ,0% Doenças do aparelho circulatório 486,7 682,9 293, ,0% Causas externas de mortalidade 680,7 1100,6 267, ,0% Tumores malignos dos ossos, pele e mama 157,3 45, ,0% Sintomas e sinais, resultados anormais e causas mal definidas ,6 247, ,3% Tumor maligno da mama feminina 237,4 237,4 237, ,9% Tumores malignos do aparelho digestivo e peritoneu ,7 231, ,7% Tumores malignos dos órgãos geniturinários 124,5 94, ,8% Doenças do aparelho digestivo ,5 130, ,9% Algumas doenças infeciosas e parasitárias ,6 129, ,8% 14

16 Os APVP por causas consideradas evitáveis por prevenção primária e por cuidados de saúde 23 correspondem a 36% do total de APVP (12% e 24%, respetivamente). Em termos de causas de APVP evitáveis por prevenção primária, em 2000 e 2008, os acidentes com veículos motorizados ( : anos) e os tumores malignos da traqueia, brônquios e pulmão ( anos) foram as mais relevantes. Apesar das melhorias registadas, entre 2000 e 2008, a Doença Cerebrovascular ( anos), a Doença Isquémica Cardíaca ( anos) e algumas afeções originadas no período perinatal ( anos) mantiveram-se como as causas mais expressivas de APVP evitáveis através de cuidados de saúde. O envelhecimento e os estilos de vida menos saudáveis acentuam o aumento da prevalência das doenças crónicas, nomeadamente as cardiocerebrovasculares, a hipertensão arterial e a diabetes. A hipertensão arterial e a diabetes, para além de doenças crónicas, são também importantes fatores de risco para outras doenças. Entre 1999 e 2006, a população que reporta ter hipertensão arterial aumentou 34% e diabetes, 38% (INE/INSA, 4º INS). Estima-se que a prevalência de hipertensão arterial seja de 46%, aproximadamente (Espiga de Macedo, 2008), 24 e a de diabetes de 12,3% (OND, 2010) 25. Alguns dos indicadores disponíveis relativos a doenças associadas ao consumo de tabaco apresentam uma evolução favorável. A taxa de mortalidade padronizada por Doença Pulmonar Crónica decresceu sustentadamente desde 1980, atingindo os valores mais baixos durante a primeira década de 2000; a taxa de mortalidade padronizada por Doença Isquémica Cardíaca diminuiu desde o princípio dos anos 90, apresentando, em 2009, a taxa mais baixa das três décadas precedentes; a taxa de mortalidade padronizada por Tumor Maligno do Pulmão parece ter atingido o seu valor máximo no final dos anos 90; e, em termos de morbilidade, as taxas de doentes saídos dos hospitais públicos por Asma, Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica e Doença Isquémica Cardíaca também apresentam aspetos positivos. A taxa por DIC aumentou até 2008, apresentando um decréscimo em 2009; a taxa de DPOC também baixou substancialmente em 2009 e a taxa por Asma continua a decrescer desde meados da citada década de 90. Figura 9 - Taxas de mortalidade padronizada por Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica, Portugal Fonte: Direção-Geral da Saúde. Divisão de Epidemiologia: Estatísticas de mortalidade de INE: Estatísticas de 2007, 2008 e Causas de morte selecionadas com base na metodologia de Ellen Nolte (Does Health Care Save Lives?, 2004) 24 Portugueses com mais de 18 anos (Espiga de Macedo A. 2008) 25 Taxa de Prevalência da Diabetes (diagnosticada e não diagnosticada) na população total (20-79 anos), prevalência ajustada População 2009 (OND, 2010) 15

17 Figura 10 - Taxas de mortalidade padronizada por Doença Isquémica Cardíaca, Portugal Fonte: Direção-Geral da Saúde. Divisão de Epidemiologia: Estatísticas de mortalidade de INE: Estatísticas de mortalidade 2007, 2008 e 2009 Figura 11 - Taxas de mortalidade padronizadas por Tumor Maligno do Pulmão, Portugal Fonte: Direção-Geral da Saúde. Divisão de Epidemiologia: Estatísticas de mortalidade de INE: Estatísticas de mortalidade 2007, 2008 e 2009 Figura 12 - Doentes saídos por habitantes nos hospitais públicos do Continente no período Fonte: Direção-Geral da Saúde. Divisão de Estatísticas de Saúde. Base de dados dos Grupos de Diagnósticos Homogéneos 16

18 O número médio de dias de absentismo laboral por doença 26 tem vindo a decrescer, embora no último ano a tendência se tenha invertido, atingindo os 7,3 dias. O número de pensionistas por invalidez também tem vindo a diminuir (GEP/ MTSS, 2010). A autopercepção do estado de saúde é um indicador importante preditivo de mortalidade e morbilidade, bem como de utilização de serviços de saúde. Entre 1999 e 2006 (INE/INSA, 3º e 4º INS), a proporção de indivíduos que avalia positivamente (bom ou muito bom) o seu estado de saúde subiu de 47% para 53%. No entanto, as assimetrias regionais são elevadas, oscilando os valores entre os 46,8% e os 57,2%. Em todos os grupos etários, as mulheres evidenciam uma autopercepção menos positiva do seu estado de saúde. 2.3 SISTEMA DE SAÚDE PORTUGUÊS Estrutura A prestação de cuidados de saúde em Portugal caracteriza-se pela coexistência de um Serviço Nacional de Saúde (SNS), de subsistemas públicos e privados específicos para determinadas categorias profissionais e de seguros voluntários privados (Simões et al, 2010). O SNS é a principal estrutura prestadora de cuidados de saúde, tendo sido criado pela Lei n.º 56/79, de 15 de setembro, como instrumento do Estado para assegurar o direito à proteção da saúde a todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica e social, bem como aos estrangeiros, em regime de reciprocidade, apátridas e refugiados políticos. O SNS integra todos os cuidados de saúde, desde a promoção e vigilância à prevenção da doença, diagnóstico, tratamento e reabilitação médica e social (MS, 2010). A última década foi marcada por um conjunto de reformas, com especial incidência nas urgências hospitalares, nos cuidados de saúde primários (CSP) e nos cuidados continuados integrados (CCI). Segundo o Relatório de Proposta da Rede de Urgências (MS, 2007), foram recomendados 83 pontos de rede, dos quais 14 polivalentes, 27 médico-cirúrgicos e 42 básicos. Os 363 Centros de Saúde foram organizados em 74 Agrupamentos de Centro de Saúde (ACES). No início de 2011, existiam 298 Unidades de Saúde Familiar, 158 Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados, 18 Unidades de Saúde na Comunidade (MS, 2011) e 84 Unidades de Cuidados na Comunidade (CSP, 2011). A rede hospitalar é formada por 101 Hospitais públicos e 4 Maternidades, integrados em 24 Centros Hospitalares, 86 hospitais privados e 15 hospitais das Misericórdias (MS, 2011; INE, 2010; União das Misericórdias, 2010). A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados tem atualmente 196 Unidades: 32 de convalescença, 66 de média duração e reabilitação, 86 de longa duração e manutenção e 12 de cuidados paliativos (Despacho nº 6132, 2010). Este processo de reestruturação e criação de novos serviços de saúde foi acompanhado por uma evolução positiva do número de profissionais de saúde. O rácio de médicos especialistas por habitante aumentou de forma consistente, embora existam especialidades que já mostram ou anteveem alguma carência, como a Medicina Geral e Familiar, Pediatria, Anestesiologia, Medicina Interna, entre outras. Também o rácio de enfermeiros, técnicos de diagnóstico e terapêutica, 26 Rácio Dias de Ausência por Doença/Pessoas Singulares, com pelo menos uma remuneração e/ou contribuição no ano (MTSS/GEP, 2010). 17

19 técnicos superiores de saúde e fisioterapeutas por habitante aumentou nos últimos anos ( ) 27. A distribuição geográfica dos serviços de saúde e dos recursos humanos evidencia assimetrias, traduzidas em maior oferta no litoral relativamente ao interior Financiamento e despesa O sistema de saúde português incorpora simultaneamente financiamento público e privado. O Serviço Nacional de Saúde (SNS) é maioritariamente (90%) financiado pela tributação, os subsistemas pelos trabalhadores e empregadores e o privado por copagamentos e pagamentos diretos do utente, bem como pelo prémio dos seguros de saúde (Simões et al, 2010). Nas últimas décadas, o financiamento público tem oscilado entre os 71% e os 73% e o financiamento privado entre os 27% e os 29% (Simões in Escoval et al., 2008). Os dados oficiais da OCDE indicam que, em 2006, 71,5% dos gastos totais de saúde em Portugal foram financiados pelo Orçamento de Estado (OCDE Health Data 2010; Tribunal de contas, vol.2). O aumento da longevidade da população e a utilização crescente de medicamentos e tecnologia têm determinado um acréscimo nas despesas em saúde a um ritmo superior ao da riqueza produzida, traduzindo-se numa fração cada vez maior do Produto Interno Bruto (PIB) português. Os serviços de cuidados curativos e reabilitação e os dispositivos médicos disponibilizados a doentes não internados constituem as despesas mais representativas, quer nos prestadores privados, quer nos públicos 28. Também a despesa em saúde per capita tem registado aumentos graduais, alcançando os 1627,4 em 2008 (INE, 2010). Os gastos com medicamentos em Portugal constituem 21,8% dos custos totais com a saúde, num total de 3362 M, o que corresponde a 2,1% do PIB (2.ª taxa mais elevada dos países da OCDE) [dados de 2006]. No entanto, o financiamento público desta despesa é apenas de 55,9%, uma das percentagens mais baixas no contexto europeu. Nos hospitais do SNS, verifica-se uma tendência de crescimento sustentado no mercado de medicamentos; em termos nominais, o valor dos gastos em medicamentos mais que duplicou, entre 2002 e 2009, registando-se um crescimento médio anual acima dos 10% 29 (Tribunal de Contas, 2011 Vol.1 e 2). Nestas instituições, a terapêutica do cancro, os antirretrovirais e os medicamentos biológicos representam 70% das despesas com medicamentos. Os ansiolíticos, hipnóticos, sedativos e antidepressivos são os que mais têm contribuído para esse aumento, no âmbito dos cuidados de ambulatório. O consumo de antibióticos, nomeadamente quinolonas e cefalosporinas, utilizado como indicador da qualidade, tem vindo a decrescer O rácio de Médicos especialistas por habitantes aumentou de 220,8 para 276,7 entre 1999 e 2009; destes, os de Medicina Geral e Familiar aumentaram de 46 para 49,4 entre 2003 e 2009 (INE, 2010). O rácio de Enfermeiros por habitantes aumentou de 316,8 para 550 entre 1999 e 2009; o de Farmacêuticos de 45,6 para 71,1 entre 2002 e 2009 (INE, 2010). Mais informação em 28 Entre 2000 e 2008, a despesa com a saúde no PIB aumentou de 8,5% para 10%, a despesa pública corrente com cuidados de saúde no total da despesa corrente com cuidados de saúde diminuiu de 68,8% para 65,6% e a privada aumentou de 31,2% para 34,4% (INE, 2010). Em 2008, os serviços de cuidados curativos e de reabilitação representavam 65,3% do total da despesa pública corrente com cuidados de saúde e os artigos médicos disponibilizados a doentes não internados, 19,9%. Na despesa corrente privada com cuidados de saúde representavam respetivamente 50,6% e 37% (INE, 2010). 29 A afirmação feita no documento do TC 2011, vol.2 é Em termos nominais o valor dos gastos em medicamentos nos hospitais do SNS quase duplicou entre 2001 e 2008, tendo registado uma taxa média anual de cerca de 9,4% (ponto 1.47), mas são apresentados dados da APIFARMA de 2002 a 2009 na tabela 1.4 desse documento que permitem esta atualização daquela afirmação. 30 O consumo de ansiolíticos, hipnóticos, sedativos e antidepressivos no mercado total do SNS (DDD/1000hab/dia) registou um aumento relativo superior a 40% entre 2002 e 2009 (2002: 115,6; 2009: 162,3). O consumo (DDD) de antibióticos decresceu de para entre 2006 e 2009 e a percentagem de cefalosporinas e quinolonas no total de antibióticos baixou, de 2002 para 2009, respetivamente, de 12,6% para 9,2% e de 14,9% para 12,6% (Infarmed, 2010). 18

20 2.3.3 Posicionamento da Saúde Portuguesa na UE Portugal 31 é dos países da União Europeia que mais progressos têm registado, nas últimas décadas, ao nível do estado de saúde da população. No entanto, apesar de os valores nacionais se aproximarem cada vez mais dos melhores da UE, existem, ainda, áreas onde as desigualdades são expressivas, embora com grande potencial de melhoria. Entre 1998 e 2008, a diferença do número de anos que se poderia esperar viver à nascença (esperança média de vida à nascença) em Portugal, relativamente ao país da UE com o melhor valor neste indicador (França) passou de 3,1 anos para 2,5 anos, no sexo feminino, e de 5,3 anos para 3,8 anos, no sexo masculino 32. Figura 13 - Esperança de vida à nascença: diferença, em anos, entre Portugal e o país da UE com melhor valor (França) Fonte: Eurostat, 2010 No mesmo período, a taxa de mortalidade padronizada abaixo dos 65 anos registou uma diminuição expressiva, que resultou na redução das diferenças entre o valor atingido em Portugal e na Islândia 33. No entanto, existem causas de mortalidade em que as diferenças são muito elevadas, das quais se destacam: as doenças infeciosas e parasitárias, o VIH, o cancro do cólon e reto, a diabetes, as doenças cerebrovasculares, as doenças respiratórias, a cirrose hepática, as causas desconhecidas (indicador da qualidade dos registos) e os acidentes de transporte. Todas as causas enumeradas têm um grande impacte na mortalidade prematura e são consideradas evitáveis por prevenção primária ou por cuidados de saúde adequados. A mortalidade prematura em Portugal, medida através dos Anos Potenciais de Vida Perdidos (APVP), tem vindo a decrescer expressivamente nos últimos anos. Os tumores malignos, as causas externas e 31 Os valores apresentados neste item referem-se todos a Portugal (Continente e Regiões Autónomas). 32 Entre 1998 e 2008, a esperança de vida à nascença no sexo feminino passou de 79,5 anos para 82,4 anos em Portugal (incluindo ilhas) e de 82,6 anos para 84,9 anos em França (melhor valor da UE). No sexo masculino aumentou de 72,4 anos para 76,2 anos em Portugal e de 77,7 anos para 80 anos na Islândia (Eurostat, 2010). 33 Entre 1998 e 2008 a taxa de mortalidade padronizada (todas as causas) abaixo dos 65 anos por habitantes decresceu em termos relativos 26,7% (269,2/ para 197,3/ ) e na Islândia 21,9% (162,2/ para 126,7/ ) (Eurostat, 2010). 19