1º Ten Al RENATA LIMA LORUSSO SAMPAIO A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO E DO DIAGNÓSTICO PRECOCE DO CÂNCER BUCAL EM MILITARES

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1 1º Ten Al RENATA LIMA LORUSSO SAMPAIO A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO E DO DIAGNÓSTICO PRECOCE DO CÂNCER BUCAL EM MILITARES RIO DE JANEIRO 2010

2 1º Ten Al RENATA LIMA LORUSSO SAMPAIO A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO E DO DIAGNÓSTICO PRECOCE DO CÂNCER BUCAL EM MILITARES Trabalho de conclusão de curso apresentado à Escola de Saúde do Exército como requisito parcial para aprovação no Curso de Formação Orientador: Rômulo S. R. Sampaio de Oficiais do Serviço de Saúde, especialização em Aplicações Complementares às Ciências Militares Orientador: Prof. Dr. Rômulo S. R. Sampaio RIO DE JANEIRO 2010

3 S192i Sampaio, Renata Lima Lorusso. A Importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer bucal em militares / Renata Lima Lorusso Sampaio. Rio de Janeiro, f ; 30 cm Orientador: Rômulo Silveira da Rocha Sampaio Trabalho de Conclusão de Curso (especialização) Escola de Saúde do Exército, Programa de Pós-Graduação em Aplicações Complementares às Ciências Militares, Referências: f Câncer Bucal. 2. Prevenção. 2. Diagnóstico Precoce. 4. Forças Armadas. I. Sampaio, Rômulo Silveira da Rocha. II. Escola de Saúde do Exército. III. Título. CDD

4 1º Ten Al RENATA LIMA LORUSSO SAMPAIO A IMPORTÂNCIA DA PREVENÇÃO E DO DIGNÓSTICO PRECOCE DO CÂNCER BUCAL EM MILITARES COMISSÃO DE AVALIAÇÃO RÔMULO SILVEIRA DA ROCHA SAMPAIO Orientador ANA PAULA GAMBOGI PINHEIRO 1º Tenente Co-orientadora CHRISTIANO SARMENTO NUNES 1º Tenente Avaliador RIO DE JANEIRO 2010

5 Aos meus pais, Sérgio e Beatriz, que sempre se doaram por inteiro e, muitas vezes renunciaram a seus sonhos para que eu pudesse realizar os meus. Às minhas irmãs, Roberta e Fernanda, pelas palavras de incentivo. Ao meu esposo e também orientador, Rômulo, pelo afeto e compreensão durante esta caminhada. DEDICO

6 AGRADECIMENTOS Aos instrutores e colegas do Curso de Formação de Oficiais de Saúde 2010, pelo incentivo e companheirismo, dispensados durante a minha formação. Meu agradecimento especial à 1º Ten Gambogi, co-orientadora, pela dedicação durante a realização deste trabalho.

7 RESUMO Objetivo: ressaltar a importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer bucal em militares. Métodos: por meio de revisão da literatura, descreveram-se os fatores etiológicos e epidemiológicos da doença, bem como sua apresentação clínica. Além disso, condutas para prevenção do câncer bucal foram sugeridas. Foi evidenciada a importância do cirurgião-dentista no diagnóstico precoce das lesões pré-cancerígenas, uma vez que é o profissional que estabelece o primeiro contato com os pacientes. O exame clínico bucal deve ser um procedimento rotineiro, realizado em todos os indivíduos, especialmente naqueles considerados de risco aumentado para o câncer bucal. O auto-exame da cavidade bucal é uma técnica simples, auxiliar no diagnóstico das malignidades bucais em fase inicial, que tem como finalidade identificar lesões suspeitas que alertem o paciente a procurar orientação profissional. Conclusões: observou-se a necessidade de capacitar profissionais, dentro das Forças Armadas, capazes de identificar os primeiros sinais das malignidades bucais e orientar os pacientes para o tratamento conservador adequado. Verificou-se também a necessidade de instituir campanhas educativas odontológicas, a fim de motivar os pacientes na realização do auto-exame da cavidade bucal. Palavras-chave: Câncer bucal; Prevenção; Diagnóstico precoce; Forças Armadas.

8 ABSTRACT Objective: to determine the importance of prevention and early detection of oral cancer in the military. Methods: through literature review, the epidemiological and etiological factors of the disease and its clinical presentation have been described. In addition, practices for prevention of oral cancer have been suggested. It was evidenced the importance of the dentist in the early diagnosis of precancerous lesions, as is the professional that establishes the first contact with patients. The clinical oral examination should be routinely performed in all subjects, especially those considered at increased risk for oral cancer. The selfexamination of oral cavity is a simple technique, assist in diagnosis of malignancies in the mouth early stage, which aims to identify suspicious lesions that alert the patient to seek professional guidance. Conclusions: it is necessary to train professionals in the Armed Forces, able to identify the early signs of oral malignancies and guide patients to appropriate conservative treatment. In addition, dental education campaigns should be conducted in order to encourage them in achieving self-examination of the oral cavity. Keywords: Oral cancer; Prevention; Early diagnosis; the Armed Forces..

9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO DESENVOLVIMENTO ETIOLOGIA DO CÂNCER BUCAL Fatores Extrínsecos Fatores Intrínsecos LESÕES E CONDICÕES PRÉ-CANCERÍGENAS OU CANCERIZÁVEIS Leucoplasia Eritroplasia Queilite Actínica (Hiperqueratose Labial) EXAME CLÍNICO DA CAVIDADE BUCAL APRESENTAÇÃO CLÍNICA DO CÂNCER BUCAL CONDUTAS PARA PREVENÇÃO DO CÂNCER DE BOCA AUTO-EXAME DA BOCA MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Citologia Esfoliativa Biópsia METODOLOGIA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 25

10 8 1 INTRODUÇÃO O câncer constitui uma importante causa de mortalidade e morbidade em todo o mundo. O contínuo crescimento populacional, bem como seu envelhecimento, afetam de forma significativa o impacto de tal enfermidade em nossa realidade (BUISCHI, 2000). No que tange ao câncer de boca, segundo a estimativa para o ano de 2010 do Instituto Nacional de Câncer (INCA), novos casos serão registrados, sendo no gênero masculino e 3790 no gênero feminino. Além disso, os dados demonstram que o câncer bucal ocupa o 5º lugar entre os tipos de cânceres mais incidentes nos homens e o 7º nas mulheres. Conforme Genovese (1997), o risco do desenvolvimento de tumores malignos de boca está associado a variantes intrínsecas e extrínsecas (ambientais). A maioria dos casos está relacionada ao meio-ambiente, apesar de o fator genético exercer um importante papel na oncogênese. Os militares podem incluir-se no grupo de risco aumentado, pois, durante suas atividades de campanha, expõem-se a determinadas condições ambientais que podem predispor a ocorrência do câncer bucal. O diagnóstico do câncer bucal realizado na fase inicial é a melhor oportunidade para cura. No entanto, as lesões iniciais são assintomáticas e dificilmente identificadas pelos pacientes e pelos próprios profissionais da saúde (TOMMASI, 2002; REGESI, CIUBBA e JORDAN, 2008). Isso faz com que, em muitos casos, a taxa de sobrevida do paciente com câncer de boca seja baixa, pois a busca por atendimento é realizada nos estágios avançados da doença, fase em que as possibilidades de cura são muito reduzidas (KOWALSKY et al., 1999). Diante desse cenário, o cirurgião-dentista, civil ou militar, desempenha um papel fundamental na prevenção, diagnóstico precoce e conduta clínica dos pacientes com câncer bucal, uma vez que, geralmente, é o profissional que estabelece o primeiro contato com esses pacientes e pode orientá-los e informá-los a respeito dos fatores predisponentes e das formas de prevenção (BUISCHI, 2OOO; GENOVESE, 1997). Observa-se assim a importância do entendimento dessa malignidade,

11 9 tanto por parte da população em geral, quanto pelos profissionais da saúde, para que os fatores de risco sejam reconhecidos e as lesões suspeitas identificadas precocemente, permitindo com isso o controle do câncer bucal (TOMMASI, 2002; NEVILLE, 2004). No âmbito militar, torna-se fundamental que sejam articulados mecanismos por meio dos quais os usuários do sistema motivem-se a cuidar de sua saúde bucal, com o auxílio de uma rede de serviços militares capaz de suprir essa necessidade. Diante do exposto, o presente trabalho pretende ressaltar a importância do diagnóstico precoce e da prevenção do câncer de boca em militares. Para tanto, a metodologia empregada foi uma revisão da literatura, em que a coleta de dados foi realizada por meio de consulta a livros acadêmicos, publicações periódicas e páginas de web sites, compreendidos no período de 1987 a 2009.

12 10 2 DESENVOLVIMENTO O câncer bucal, assim como outros tumores malignos, origina-se a partir do acúmulo de certo número de eventos genéticos discretos que levam ao câncer invasivo. Essas alterações se transformam em um processo anárquico e descontrolado dos mecanismos mitóticos celulares e são acompanhadas de mudanças morfofuncionais do organismo afetado (REGEZI, CIUBBA e JORDAN, 2008). A faixa etária de maior incidência do câncer bucal é dos 40 aos 60 anos, sendo que 75% dos casos ocorrem no sexo masculino (TOMMASI, 2002). A grande maioria dos tumores da boca e do complexo maxilomandibular é constituída por carcinomas epidermóides ou espinocelulares (carcinoma de células escamosas), perfazendo um total de 90 a 96% dos cânceres de boca. A localização mais comum do carcinoma é na mucosa do lábio inferior. Os cânceres desse grupo são responsáveis por 38% de todos os carcinomas de boca. Em seguida, estão a borda lateral da língua, o assoalho de boca, a gengiva e o palato duro (SONIS, FAZIO e FANG, 1996). No lábio inferior a incidência é alta, mas o prognóstico é bem mais favorável do que nas estruturas intrabucais, ocorrendo metástases em cerca de 5% dos casos (NEVILLE, 2004). O diagnóstico do câncer bucal realizado na fase inicial é a melhor oportunidade para a cura (BUISCHI, 2OOO; GENOVESE, 1997). Nessa fase, ele se estende superficialmente e sua remoção cirúrgica, com margem de segurança, constitui a terapêutica mais aplicada. As estratégias de prevenção do câncer devem se basear no conhecimento da extensão do problema, suas causas e fatores associados (SONIS, FAZIO e FANG, 1996; TOMMASI, 2002). Assim, os profissionais da saúde, especialmente o cirurgião-dentista, devem estar preparados para realizar o correto diagnóstico da doença em tempo hábil de ser realizado um tratamento que leve a um prognóstico favorável (PARISE JR, 2000; VIDAL et al.,2003).

13 ETIOLOGIA DO CÂNCER BUCAL As causas do carcinoma espinocelular são multifatoriais, ou seja, não há um agente ou fator causador (carcinógeno) isolado ou claramente definido, mas tanto fatores extrínsecos quanto intrínsecos podem estar em atividade (NEVILLE, 2004). Segundo o INCA (2002), a maioria dos casos de câncer de boca (cerca de 80%) relaciona-se ao meio-ambiente. Entende-se por ambiente o meio em geral (água, terra e ar), o ambiente ocupacional (indústrias químicas e afins), o ambiente de consumo (alimentos e medicamentos), e o ambiente social (estilo e hábitos de vida). KOWALSKY et al. (1999) acreditam que questões sóciocomportamentais, econômicas e culturais estão fortemente relacionadas à adoção de atitudes de risco que podem influenciar a incidência do câncer de boca. Johnson (2007) relaciona fatores como infecções virais, particularmente àquelas causadas pelo papilomavírus humano (HPV), infecções fúngicas pela Candida albicans e infecções bacterianas pelo Treponema pallidum (sífilis) como fatores contribuintes ou predisponentes ao câncer de boca Fatores Extrínsecos Os fatores extrínsecos incluem os agentes externos, como o fumo de tabaco, o consumo de álcool e a exposição à radiação ultravioleta. Muitas evidências clínicas implicam o hábito de fumar tabaco no desenvolvimento do carcinoma de células escamosas bucal. O álcool atua de maneira sinérgica ao cigarro, aumentando o risco do câncer. O risco depende da dose e do tempo, e a combinação do abuso do álcool e do tabaco por longos períodos de tempo pode aumentar a chance de uma pessoa desenvolver o câncer de boca em até 15 vezes (TOMMASI, 2002). O efeito das radiações ultravioleta nos lábios diminui a reatividade

14 12 imunológica e pode produzir alterações no material cromossômico (NEVILLE, 2004). A radiação solar é capaz, em longo prazo, de produzir lesões de significativa importância biológica. Por isso, a exposição crônica à luz solar representa um fator de risco importante no desenvolvimento do carcinoma espinocelular de lábio inferior. Tal risco depende da intensidade e do tempo de exposição, além da quantidade de pigmentação dos tecidos (SHAFER, HINE e LEVY, 1987) Fatores Intrínsecos Os fatores intrínsecos incluem os estados sistêmicos ou generalizados, como a desnutrição e a anemia por deficiência de ferro. A deficiência de vitamina A produz uma ceratinização excessiva da pele e das mucosas, e tem sido sugerido que tal vitamina pode proteger ou prevenir o câncer bucal. Os níveis sanguíneos de retinol e a quantidade de betacaroteno ingerida na dieta podem ser inversamente proporcionais ao risco de desenvolvimento de carcinoma espinocelular e de leucoplasia. A deficiência de ferro também está associada a um risco elevado de carcinoma de células escamosas, principalmente na região posterior da boca (NEVILLE, 2004). Para Johnson (2007), uma dieta saudável é protetora. As vitaminas antioxidantes A, C e E expulsam os radicais livres mutagênicos das células danificadas e, portanto, oferecem proteção. São raros os casos de câncer que se devem exclusivamente a fatores hereditários, familiares e étnicos, apesar de o fator genético ter um papel significativo na oncogênese (INCA, 2009). 2.2 LESÕES E CONDIÇÕES PRÉ-CANCERÍGENAS OU CANCERIZÁVEIS Acredita-se que a produção de um tumor maligno desenvolva-se em dois estágios. No primeiro, chamado de iniciação, ocorrem modificações celulares

15 13 provocadas por um ou mais agentes cancerígenos primários que tornam a célula sensibilizada ou preparada para que, sob ação de um ou mais fatores agora denominados co-cancerígenos, passe ao segundo estágio, que é a promoção. Entre os dois estágios pode decorrer um longo espaço de tempo, até mesmo décadas, na dependência da sensibilidade individual e da persistência dos agentes iniciadores e promotores agindo ou não sobre tais organismos (TOMMASI, 2002). Muitos carcinomas de células escamosas bucais têm sido documentados associados com ou precedidos por lesões ou condições précancerígenas (PARISE JR, 2000). Quando se considera a atuação do cirurgião-dentista na aplicação de medidas preventivas do câncer bucal, deve-se atentar para o diagnóstico, eliminação ou controle das lesões e condições cancerizáveis. Se corretamente diagnosticadas e tratadas, pode-se evitar a ocorrência dos tumores malignos de boca, que delas se originam (TOMMASI, 2002). Segundo Antonio Fernando Tommasi: Condições pré-cancerígenas se relacionam com situações sistêmicas que podem causar atrofia da mucosa bucal e reduzir as defesas imunológicas, favorecendo assim, a atuação de agentes cancerígenos. Já as lesões pré-cancerígenas são alterações teciduais que podem assumir caráter de tumor maligno, principalmente se sofrerem irritação continuada ou intermitente, ou podem permanecer estáveis por longos períodos de tempo (TOMMASI, p.378, 2002). Dentre as condições cancerizáveis, destacam-se: anemia ferropriva, líquen plano, lúpus eritematoso, sífilis terciária e fibrose submucosa oral (JOHNSON, 2007). Na cavidade oral, as lesões mais frequentemente associadas ao câncer são as leucoplasias e as eritroplasias. Já nos lábios, a queilite actínica apresenta grande tendência de transformação maligna, sendo assim considerada uma importante lesão pré-cancerosa (PARISE JR, 2000).

16 Leucoplasia Tommasi (2002) conceitua leucoplasia como lesão branca da mucosa bucal, representada clinicamente por placa aderente, que não regride após eliminação de agentes irritantes e sofre transformação maligna em cerca de 6% dos casos. Tais lesões podem ser lisas, rugosas ou verrucosas, únicas ou múltiplas. O tamanho pode ser o mais variado possível, desde alguns milímetros até lesões que atingem praticamente toda a mucosa bucal. São lesões encontradas geralmente em homens com idade superior a 40 anos e fumantes. As regiões mais acometidas são a língua, a mucosa jugal, o palato duro, o assoalho de boca e a gengiva. Cerca de 30% das leucoplasias podem desenvolver um carcinoma. O tabagismo apresenta-se como o principal fator de risco no desenvolvimento dessas lesões (PARISE JR, 2000). As manifestações clínicas da leucoplasia são diversas. As lesões podem ser homogêneas, nodulares ou verrucosas. As lesões homogêneas são espessas, consistentes e regulares. Apenas 3% dessas lesões desenvolvem carcinomas (FARAH e McCULLOUGH, 2008). Uma forma especial de risco elevado, denominada leucoplasia verrucosa proliferativa, é caracterizada pelo desenvolvimento de diversas placas ceratóticas com projeções rugosas na superfície. As lesões tendem a se espalhar lentamente e envolver vários locais da mucosa bucal. À medida que as lesões progridem, desenvolvem mudanças displásicas e se transformam em carcinoma de células escamosas (NEVILLE, 2004). O diagnóstico provisório de leucoplasia deve ser atribuído a toda lesão branca na mucosa bucal. A identificação de fatores irritativos, que não sejam a exposição ao tabaco e seus derivados, podem indicar a etiologia da lesão e um baixo potencial maligno. Doenças infecciosas, deficiências vitamínicas, candidíase oral, lesões traumáticas da boca e líquen plano são os principais diagnósticos diferenciais das leucoplasias. No manejo de uma lesão suspeita, inicialmente devem ser removidos fatores causais, como dentes em mau estado de conservação, dentaduras mal adaptadas e especialmente a exposição ao tabaco. Persistindo a lesão, deve ser completamente retirada e submetida a exame anátomo-patológico, podendo ou não ser precedida de

17 15 biópsia de parte da lesão. O acompanhamento deve ser semestral e durante um período prolongado de tempo (PARISE JR, 2000). A leucoplasia é, de longe, o pré-câncer de boca mais comum, constituindo 85% de tais lesões (NEVILLE, 2004) Eritroplasia Eritroplasia é uma entidade clínica caracterizada por lesão vermelha persistente, com bordas bem definidas e que não pode ser diagnosticada como qualquer outra lesão (PARISE JR, 2000). Apesar de a eritroplasia ser menos comum do que a leucoplasia, apresenta potencial muito maior para displasia grave no momento da biópsia ou para desenvolver malignidade invasiva posteriormente (TOMMASI, 2002). Quase todas as eritroplasias mostram displasia epitelial significativa, carcinoma in situ ou carcinoma de células escamosas invasivo de boca (NEVILLE, 2004). A eritroplasia é predominante em homens mais velhos, com pico de prevalência aos anos de idade. O assoalho de boca, a língua e o palato mole são os locais mais comuns de envolvimento. A exposição ao tabaco também é o principal fator etiológico associado (NEVILLE, 2004). A eritroplasia pode ocorrer juntamente com a leucoplasia, sendo encontrada concomitantemente em grande número de casos de carcinomas invasivos (REGESI, CIUBBA e JORDAN, 2008) Queilite Actínica (Hiperqueratose Labial) A queilite actínica ou hiperqueratose labial é uma lesão pré-maligna comum, causada pela radiação ultravioleta cumulativa na pele e nos lábios expostos ao sol, especialmente nas pessoas de pele clara (NEVILLE, 2004). As lesões aparecem como placas ceratóticas na região exposta do lábio, principalmente em pessoas cujas ocupações naturais os mantêm expostos às

18 16 radiações solares, vento e outros elementos naturais. Sendo assim, podem ser comuns em agricultores, pescadores e militares, quando esses são submetidos a situações de risco (TOMMASI, 2002). A hiperqueratose do lábio apresenta grande tendência de transformação maligna. Quanto mais antiga a lesão, maior essa possibilidade, principalmente se associada ao hábito de fumar. O surgimento de elevações sobre a lesão, fissuras, ulcerações e sangramento são indícios de malignização (JOHNSON, 2007). Portanto, o tratamento consiste em proteger os lábios dos agentes naturais, por meio da utilização de cremes fotoprotetores, e orientar pacientes de risco a realizarem avaliações periódicas, no intuito de diagnosticar precocemente possíveis lesões cancerizáveis (BUISCHI, 2000). 2.3 EXAME CLÍNICO DA CAVIDADE BUCAL Segundo o INCA (2009), o exame rotineiro da cavidade bucal deve ser realizado em todos os indivíduos, especialmente naqueles considerados de risco para o câncer bucal, com a finalidade de descobrir lesões precursoras ou lesões malignas em fases iniciais. Para realizar o exame, é necessário que se disponha de iluminação natural ou fonte direta de luz, espelho bucal, abaixadores de língua ou espátulas de madeira, luvas e compressas de gaze. Além disso, deve-se obedecer a uma sequência preestabelecida, pois a metodização do exame evita falhas na sua execução. A análise das estruturas da cavidade bucal objetiva observar o volume e o contorno das mesmas, assim como a coloração e a textura da mucosa de revestimento, em busca de possíveis alterações. A inspeção inicia-se pelos lábios, que são examinados inicialmente com a boca fechada e depois aberta, a fim de visualizar-se a cor e a linha de contorno dos mesmos. Com a boca parcialmente aberta, utilizam-se os afastadores e o espelho bucal para expor a mucosa da face interna dos lábios e da face vestibular do rebordo alveolar para examinar as estruturas superiores e inferiores. Prossegue-se examinando a mucosa jugal, indo das comissuras até

19 17 as áreas retromolares, bilateralmente. Ainda com a boca aberta, é solicitado ao paciente que realize movimentos com a língua, para fora, para cima e para baixo. Essas manobras permitem examinar a própria língua, além de permitir a observação de redução ou assimetria dos movimentos. Suspendendo-se a língua com auxílio do espelho, avalia-se o soalho da boca até a altura do último molar e a face lingual do rebordo gengival. Em seguida, solicita-se ao indivíduo que recline sua cabeça para trás, abrindo totalmente a boca, a fim de visualizar-se o palato duro. Nesse momento, é feito também o exame do palato mole e dos pilares amigdalianos. Após a inspeção da cavidade bucal, deve-se proceder a sua palpação, para serem avaliadas características de consistência, sensibilidade, mobilidade e textura das regiões. Deve-se atentar para alterações nas glândulas salivares e nos linfonodos submandibulares e submentonianos. A palpação do pescoço também deve ser realizada, pois a presença de linfonodomegalias pode representar a primeira evidência clínica do câncer bucal. 2.4 APRESENTAÇÃO CLÍNICA DO CÂNCER BUCAL Para que as lesões malignas sejam identificadas pelos pacientes e profissionais da saúde, é muito importante que as características de normalidade da cavidade bucal sejam reconhecidas, como: simetria de ambos os lados da face; mucosa oral de cor rósea; língua com sulcos de maior ou menor profundidade e com mobilidade; dentes e restaurações lisas e limpas; abertura bucal sem dificuldades; ausência de sangramentos espontâneos; ausência de dor ou aumento de volume. O diagnóstico precoce e a prevenção do câncer bucal baseiam-se no reconhecimento, pelo paciente e pelo cirurgiãodentista, de suas manifestações iniciais e tardias (BUISCHI, 2000). A apresentação clínica do câncer bucal não possui um padrão comum. As lesões podem variar desde uma massa exofítica até uma úlcera crônica profunda. Geralmente, as duas características clínicas presentes na maioria dos tumores são a fixação e o endurecimento das lesões (FARAH e McCULLOUGH, 2008).

20 18 Os carcinomas espinocelulares da cavidade oral são, geralmente, lesões infiltrativas, endurecidas, ulceradas e com bordas elevadas. Nos estágios iniciais, os tumores são indolores sendo que podem aparecer sob forma de pequenas úlceras ou nódulos, muitas vezes percebidos acidentalmente (TOMMASI, 2002). O local de ocorrência na cavidade bucal, bem como presença de hemorragia espontânea, destruição óssea, reabsorção dentária e linfonodos aumentados e endurecidos, constituem fatores importantes que auxiliam o diagnóstico dos carcinomas tanto no estágio precoce, como no tardio (BUISCHI, 2000; NEVILLE, 2004). Apesar de a cavidade bucal ser de fácil acesso ao exame físico, muitos pacientes só percebem as lesões quando estas atingem dimensões consideráveis, o que compromete, em muito, o prognóstico do caso, reduzindo consideravelmente a sobrevida do paciente. Segundo Parise Jr (2000), o crescimento da neoplasia pode ser lento, gradual e ter início como uma lesão pré-cancerígena. Por isso, é fundamental que o profissional da saúde saiba identificar e controlar tais alterações da cavidade bucal, para que não evoluam para tumores malignos e dificultem uma intervenção conservadora. 2.5 CONDUTAS PARA PREVENÇÃO DO CÂNCER DE BOCA A prevenção do câncer de boca pode ser realizada por meio de ações que estimulem mudanças comportamentais na população, para redução da exposição aos fatores de risco. Para tanto, o cirurgião-dentista deve assumir condutas profissionais que, se bem empregadas, tornar-se-ão os princípios básicos contra a incidência e a prevalência das neoplasias da cavidade bucal. Tais condutas incluem: Controle do tabagismo, Controle do uso do álcool, Controle da exposição solar em especial entre agricultores, pescadores e militares,

21 19 Orientação dietética, Orientação ao paciente pertencente a um determinado grupo de risco, Controle periódico dos pacientes com lesões cancerizáveis, Capacitação do profissional para realizar diagnóstico precoce de lesões suspeitas, Realização do auto-exame da boca. Ao cirurgião-dentista compete o correto diagnóstico da doença em tempo hábil de ser realizado um tratamento que tenha prognóstico favorável. É necessário, portanto, que a formação do odontólogo seja realizada com adequada base de conhecimentos biológicos, sobre o qual poderá estruturar sua conduta clínica, assumindo a responsabilidade do diagnóstico e da terapêutica (GENOVESE, 1997). 2.6 AUTO-EXAME DA BOCA Uma estratégia auxiliar para o diagnóstico do câncer da boca em fase inicial é o auto-exame. Consiste em um método simples, que pode ser ensinado nas atividades de educação em saúde, bastando para sua realização um ambiente bem iluminado e um espelho. Tem como principal finalidade identificar anormalidades presentes na mucosa bucal, que possam alertar o indivíduo e o façam procurar orientação profissional (INCA, 2002). A técnica do auto-exame deve ser precedida por uma lavagem bucal e remoção de próteses dentárias, se for o caso. A seguir, devem ser feitos os seguintes procedimentos: inspeção da pele do rosto e do pescoço; inspeção e palpação dos lábios; inspeção e palpação das bochechas e da gengiva; inspeção e palpação do assoalho bucal e das glândulas salivares; inspeção e palpação do palato duro; visualização do palato mole e orofaringe; inspeção, palpação e movimentação da língua; palpação de toda cadeia cervical ganglionar (THOMAZ, CUTRIM e LOPES, 2000; VIDAL et al., 2003). Durante a realização do auto-exame, devem-se procurar mudanças na

22 20 cor da pele e da mucosa, endurecimentos, caroços, feridas, sangramentos, inchações, áreas dormentes e dentes amolecidos ou quebrados. O paciente deve ser estimulado a fazer o auto-exame regularmente e a procurar um dentista se perceber qualquer alteração em sua cavidade bucal (INCA, 2002). 2.7 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Citologia Esfoliativa O exame visual é a principal estratégia utilizada para identificar lesões suspeitas de malignidade na cavidade bucal (FARAH e McCULLOUGH, 2008). No entanto, a citologia esfoliativa consiste de um importante método auxiliar de diagnóstico. Fundamenta-se no exame microscópico das células que se descamam fisiologicamente da superfície epitelial devido ao processo de renovação constante das células da camada basal. O exame consiste na raspagem de células superficiais com a utilização de uma espátula de metal, confecção do esfregaço sobre a lâmina de vidro, fixação com álcool-éter a 50% e coloração pelo método Papanicolau. O resultado da citologia esfoliativa é fornecido de acordo com o código de classificação de esfregaço, da seguinte maneira: Classe 0: material inadequado ou insuficiente para o exame; Classe I: células normais; Classe II: células atípicas, mas sem evidências de malignidade; Classe III: células sugestivas, mas não conclusivas de malignidade; Classe IV: células fortemente sugestivas de malignidade; Classe V: citologia conclusiva de malignidade. (GENOVESE, 1997). A citologia apresenta muitas vantagens, como: alta especificidade, alta sensibilidade, baixo custo, rapidez, facilidade de execução, dispensa de anestesia prévia e o menor desconforto do paciente. Cuidados na coleta e na fixação são fundamentais para garantir resultados satisfatórios para o

23 21 diagnóstico das lesões bucais (LINGEN et al., 2008). É importante ressaltar que tal exame apresenta limitações, pois revela apenas lesões superficiais. Sendo assim, para a maioria das lesões bucais, pode ser necessária a complementação diagnóstica devido à falta de elementos conclusivos. A citologia é um método auxiliar de diagnóstico, mas não dispensa o exame histopatológico do material coletado por meio de biópsia. No entanto, é um excelente auxiliar no diagnóstico das ulcerações bucais e controle de pacientes com histórico de câncer bucal e que foram submetidos a cirurgias extensas e à radioterapia (GENOVESE, 1997) Biópsia A biópsia é uma manobra cirúrgica simples e segura, em que se remove uma parte ou toda a lesão de tecido mole ou ósseo, para o estudo das suas características histológicas. Desde que os sinais e sintomas de uma alteração obtidos pelo exame clínico não permitam um diagnóstico final, o cirurgiãodentista deve recorrer a exames complementares como recursos subsidiários. Nesse particular, a biópsia é muito importante, uma vez que permite fazer uma correlação entre os achados clínicos e histopatológicos, determinando, na maioria dos casos, o diagnóstico definitivo (GENOVESE, 1997). Segundo Buischi (2000), o paciente deverá ser submetido à biópsia se a lesão apresentar: áreas vermelhas, áreas manchadas, ulceração crônica, endurecimento aumento dos linfonodos regionais e local suspeito (de alto risco para o desenvolvimento de carcinoma). Farah e McCullough (2008) acrescentam que a biópsia é um importante exame para diagnosticar displasias epiteliais, mas apenas confirma uma suspeita clínica de lesão maligna. Como há possibilidade de resultados falsopositivos e falso-negativos, a biópsia não deve substituir a avaliação clínica cautelosa das lesões e dos fatores de risco envolvidos nos processos de malignidade. Existem dois tipos fundamentais de biópsia, cujas indicações e aplicações ficam a cargo do profissional que as realiza. Por meio da biópsia

24 22 incisional, parte da lesão é removida. Esse tipo de biópsia é indicada em casos de lesões extensas ou de localização de difícil acesso. Já a biópsia excisional consiste na remoção de toda a lesão e é indicada para lesões de pequenas dimensões e de fácil acesso. A região a ser biopsiada pode ser identificada com a realização do teste de azul de toluidina, pois tal solução cora as células tumorais com maior intensidade (GENOVESE, 1997).

25 23 3 METODOLOGIA A coleta de material foi realizada por meio de consulta a livros acadêmicos, publicações periódicas, artigos científicos e páginas de web sites, compreendidos no período de 1987 a O presente trabalho trata-se de uma pesquisa pura, visto que não há aplicação prática prevista; exploratória, pois, por meio de revisão de literatura, obter-se-ão maiores informações sobre o assunto tratado; e descritiva, uma vez que será feito registro, análise e interpretação dos fatos relacionados ao tema proposto.

26 24 4 CONCLUSÃO O presente trabalho teve por objetivo ressaltar, por meio de uma revisão da literatura, a importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer bucal no grupo dos militares, incluídos na categoria de risco aumentado quando realizam atividades de campanha. O controle do câncer bucal entre os militares demanda a realização de diversas ações com variados graus de complexidade. Considerando-se que os principais fatores que contribuem para o controle das lesões malignas são constituídos pelo binômio prevenção e diagnóstico precoce, é fundamental a capacitação, pelas Forças Armadas, de profissionais, principalmente cirurgiõesdentistas, capazes de reconhecer e identificar os agentes carcinogênicos atuantes na produção de neoplasias, bem como no reconhecimento das lesões cancerizáveis. Além disso, o auto-exame da cavidade bucal deve ser ensinado em programas e campanhas de saúde bucal militares, para que os usuários estejam cientes e motivados na detecção de qualquer alteração de sua mucosa bucal, podendo assim, procurar prontamente orientação odontológica.

27 25 REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Instituto Nacional de Câncer INCA, Falando sobre o Câncer da Boca. Rio de Janeiro: INCA, Disponível em: < >. Acesso em: 19 abr BRASIL. Ministério da Saúde. Estimativa 2010: incidência de câncer no Brasil/Instituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro: INCA, Disponível em: < Acesso em: 19 abr BUISCHI, Yvonne de Paiva. Diagnóstico precoce e prevenção do câncer de boca. São Paulo: Artes Médicas, v. 22, p. FARAH, CS; McCULLOUGH, MJ. Oral cancer awareness for the general practitioner: new approaches to patient care. Australian Dental Journal, n. 53, p. 2-10, GENOVESE, Walter João. Câncer de boca noções básicas para prevenção e diagnóstico. São Paulo: Fundação Peirópolis, p. JOHNSON, N. W. Câncer bucal. In: PRABHU, S. R. (Org). Medicina Oral. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, cap. 17, p KOWALSKY, Luiz Paulo et al. Prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer bucal. São Paulo: Frontis Editorial, p. LINGEN, Mark W et al. Critical evaluation of diagnostic aids for the detection of oral cancer. Oral Oncology, Elsevier, n. 44, p , NEVILLE, Brad W. Patologia oral e maxillofacial. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, p. PARISE JR, Orlando. Câncer de boca aspectos básicos e terapêuticos. São Paulo: Sarvier, p. REGEZI, Joseph A.; CIUBBA, James J.; JORDAN, Richard C. K. Patologia Oral correlações clinicopatológicas. Rio de Janeiro: Elsevier, p.

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