Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.

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1 DELIMITAÇÃO MORFOMÉTRICA DA SUTURA PTERIGOMAXILAR EM CRÂNIOS SECOS COM MAXILAS ATRÓFICAS E CONSIDERAÇÕES SOBRE A TÉCNICA DA SUA DISJUNÇÃO COM CINZEL CURVO * 516 MORPHOMETRIC DELIMITATION OF PTERYGOMAXILLARY SUTURE IN DRY SKULLS WITH ATROPHIC MAXILLA AND TECHNICAL CONSIDERATIONS ABOUT YOUR DISJUNCTION WHITH CURVED CHISEL José Carlos de Oliveira GOMES-FILHO ** João Lopes TOLEDO-FILHO *** Gustavo Lopes TOLEDO **** Clóvis MARZOLA ***** Cláudio Maldonado PASTORI ****** Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO ****** Marcos Mauricio CAPELARI ****** * Trabalho realizado como parte dos requisitos da Disciplina de Metodologia de Ensino e Pesquisa do Curso de Residência em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base. ** Residente, Concluinte do Curso em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial e autor da Pesquisa. *** Professor Titular de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP e, do Curso de Especialização da APCD Regional de Bauru. Membro Efetivo da Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. Orientador da pesquisa. **** Professor do Curso de Especialização da APCD Regional de Bauru. Membro Efetivo da Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. Co-orientador da pesquisa. ***** Professor Titular de Cirurgia Aposentado da Faculdade de Odontologia de Bauru da USP. Professor do Curso de Residência e Especialização em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial promovido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, Hospital de Base da Associação Hospitalar de Bauru e Associação Paulista de Cirurgiões Dentistas Regional de Bauru. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. ****** Professor do Curso de Especialização da APCD Regional de Bauru. Membro Efetivo da Associação Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial.

2 RESUMO 517 A osteotomia da sutura pterigomaxilar é considerada por muitos como um passo fundamental durante a osteotomia Le Fort I na cirurgia ortognática, na expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) e, nas cirurgias de reconstrução de maxila com enxertos autógenos pela técnica do sanduíche. A disjunção desfavorável entre a maxila posterior e as placas pterigóides pode ser fonte de inúmeras complicações, incluindo hemorragias trans ou pós-cirúrgicas, fístulas arteriovenosas, disfunção da tuba de eustáquio, alterações visuais e fraturas indesejáveis das placas pterigóides. Várias técnicas de disjunção pterigomaxilar foram descritas na literatura com o objetivo de evitar as complicações cirúrgicas decorrentes deste procedimento, utilizando-se de diferentes tipos de osteótomos. Foram usados o cinzel curvo de Obwegeser, o swan s neck, o shark-fin e a micro-serra oscilatória. Parte dos pacientes que se submetem a esses procedimentos cirúrgicos podem ter atrofia de uma ou ambas as maxilas, causada pela perda dentária precoce, podendo aumentar a incidência dessas complicações, devido à fragilidade da estrutura óssea remanescente. Com isso, o presente estudo se propõe a realizar uma delimitação morfométrica da sutura pterigomaxilar em maxilares atróficos de crânios secos. ABSTRACT The osteotomy of the pterygomaxillary suture is considered by many as a key step during the Le Fort I osteotomy in orthognathic surgery, in the rapid maxillary expansion assisted surgery (SARME), and for maxillary reconstruction with autogenous bone grafts by the sandwich technique. The unfavorable disjunction between the posterior maxilla and pterygoid plates can be source of many complications, including surgical or post-surgical bleeding, arteriovenous fistula, Eustachian tube dysfunction, visual changes and undesirable fractures of the pterygoid plates. Several techniques of the pterygomaxillary disjunction were described in the literature in order to avoid surgical complications from this procedure, using different types of osteotomes such as Obwegeser s curved chisel, swan's neck, "shark-fin and micro-electric saw. Some of the patients who undergo these surgical procedures may have atrophy of one or both maxillas, caused by early tooth loss, which may increase the incidence of these complications because of the fragility of the bone structure remaining. Thus, this study proposes to conduct a morphometric definition of the suture pterygomaxillary in atrophic maxillas of dry skulls. Unitermos: Sutura pterigomaxilar; disjunção pterigomaxilar; osteotomia Le FortI. Uniterms: Pterygomaxillary suture; pterygomaxillary disjunction; Le FortI osteotomy. INTRODUÇÃO A região posterior da maxila é formada por uma fusão de diversos ossos, os maxilares, os palatinos e as placas pterigóides do osso esfenóide. A junção entre os ossos maxilares e palatinos criam o canal palatino descendente e a

3 518 DELIMITAÇÃO MORFOMÉTRICA DA SUTURA PTERIGOMAXILAR EM CRÂNIOS SECOS fossa esfenopalatina com vários vasos e nervos homônimos que por ela passam (CHEUNG; FUNG; LI et al., 1998). A tuberosidade maxilar localiza-se posterior e lateralmente na maxila, logo atrás do terceiro molar superior. Acima da tuberosidade encontramse os forames alveolares superiores posteriores, através dos quais os nervos e os vasos alveolares superiores posteriores emergem. A junção pterigomaxilar, formada pelo osso palatino, termina superiormente na fissura pterigomaxilar que se comunica com a fossa pterigopalatina (MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2004). A fossa pterigopalatina é limitada anteriormente pela maxila, posteriormente pela placa medial do processo pterigóide e asa maior do processo esfenóide, medialmente pelo osso palatino e, superiormente pelo corpo do processo esfenóide. Seu limite lateral é a fissura pterigomaxilar, abrindo-se dentro da fossa infratemporal. A fossa pterigopalatina tem uma forma cônica invertida, com seu ápice formando o canal palatino maior. A artéria maxilar entra pela fissura pterigomaxilar na direção anterior, medial e superior (CHOI; PARK, 2003). O forame redondo entra na parede posterior da fossa pterigopalatina e do canal pterigóideo. Medialmente o forame esfenopalatino leva à cavidade nasal lateral, posterior à concha nasal média do osso etmóide. Anteriormente, os nervos infraorbitais e zigomáticos e os vasos infraorbitais correm no canal infraorbital e, inferiormente a artéria palatina descendente e os nervos palatinos maiores percorrem o canal palatino maior (MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2004). A artéria palatina descendente é um dos ramos terminais da artéria maxilar. Encontra-se dentro do canal palatino maior, localizado na placa perpendicular do osso palatino atravessando em direção ântero-ínfero-medial com uma angulação média de 60 com plano sagital (O REGAN; BHARADWAJ, 2007). A manutenção da integridade das estruturas vasculares da maxila posterior é de grande importância durante a osteotomia Le Fort I, para que se evite hemorragia e necrose avascular da maxila (CHEUNG; FUNG; LI et al., 1998). Vários estudos da região posterior da maxila estão relacionados às diferentes técnicas de separação pterigomaxilar (TRIMBLE; TIDEMAN; STOELINGA, 1983; PRECIOUS; MORRISON; RICARD, 1991; RENICK; SYMINGTON, 1991; LANIGAN; GUEST, 1993; PRECIOUS; GOODDAY; BOUGERT et al., 1993; O REGAN; BHARADWAJ, 2007; DOLANMAZ; ESEN; EMLIK et al., 2008 e UEKI; HASHIBA; MARUKAWA et al., 2009). Alguns dão importância à anatomia vascular da maxila posterior em relação à osteotomia Le Fort I (TURVEY; FONSECA, 1980; LANIGAN; HEY; WEST, 1990; JOHNSON; ARNETT, 1991; BAYS; REINKINGH; MARON, 1993; LI; MEARA; ALEXANDER, 1996; O REGAN; BHARADWAJ, 2007 e KANG; LIN; MARENTETTE, 2009). Outros mostram as dimensões ósseas na região da maxila posterior (TURVEY; FONSECA, 1980; LI; MEARA; ALEXANDER, 1996; CHEUNG; FUNG; LI et al., 1998; CHOI; PARK, 2003; APINHASMIT; METHATHRATHIP; PLOYTUBTIM et al., 2004; APINHASMIT; CHOMPOOPONG; METHATHRATHIP et al., 2005; UEKI; HASHIBA; MARUKAWA et al., 2009 e FERREIRA; TOLEDO-FILHO; MARZOLA et al., 2010).

4 519 DELIMITAÇÃO MORFOMÉTRICA DA SUTURA PTERIGOMAXILAR EM CRÂNIOS SECOS Porém, nenhum trabalho avaliou as dimensões ósseas da região pterigomaxilar em maxilares atróficos. Diante disso, o presente estudo tem por objetivo avaliar a sutura pterigomaxilar quanto sua altura, largura e distância ao pilar zigomático em ambos os lados de 30 crânios secos com maxilares totalmente desdentados. Isso tudo, além de relacionar os dados obtidos à osteotomia Le Fort I com disjunção pterigomaxilar pela técnica do cinzel curvo em maxilares atróficos, determinando a largura adequada desse cinzel a ser utilizado nessa técnica. REVISTA DA LITERATURA DISJUNÇÃO PTERIGOMAXILAR Em 1942, a disjunção pterigomaxilar na osteotomia Le Fort I foi defendida pela primeira vez (SCHUCHARDT, 1942). Em 1949, recomendou-se a transecção horizontal das placas pterigóides para o avanço da maxila (MOORE; WARD, 1949). Em 1974, estudo mostrou mais de 40 casos onde se utilizou a transecção horizontal das placas pterigóides, resultando em hemorragias graves na maioria. Diante destes resultados abandonou-se esse procedimento em favor da disjunção pterigomaxilar (WILLMAR, 1974). Em 1975, a base para a proservação do suprimento sanguíneo maxilar foi explorado extensivamente em primatas. A evidência experimental sugere que o suprimento sanguíneo maxilar é melhor quando as artérias palatinas descendentes são preservadas (BELL; FONSECA; KENNEDY et al., 1975). A incidência de complicação foi relatada como sendo menor para disjunção pterigomaxilar realizada com osteótomo curvo, introduzida pela primeira vez em 1980 (BELL; PROFFIT; WHITE, 1980). O local mais comum de hemorragia nas osteotomias maxilares é a região posterior da maxila e, o vaso mais frequentemente envolvido é a artéria palatina descendente. Ele não é rotineiramente identificado e protegido durante a operação, apesar da existência de manobra segura e confiável para sua proteção. Sangramento venoso após osteotomia Le Fort I geralmente vem do plexo venoso pterigóide. Após a análise de 36 casos de necrose maxilar asséptica, contraindicou-se a ligação rotineira das artérias palatinas descendentes, recomendandose sua preservação, sempre que possível, para minimizar o risco da necrose (LANIGAN; HEY; WEST, 1990). A utilização de uma broca giratória para a liberação do osso piramidal em torno do canal palatino descendente foi indicada para facilitar o reposicionamento superior da maxila (JOHNSON; ARNETT, 1991). Em um estudo com 149 pacientes onde se realizou a ligação rotineira da artéria palatina descendente bilateralmente, o índice de necrose asséptica da maxila após a osteotomia Le Fort I foi de 0,7%. Justificou-se essa rotina devido ao risco de hemorragia pós-operatória após dano vascular transoperatório (BAYS; REINKINGH; MARON, 1993). A técnica modificada de liberação óssea do processo piramidal do osso palatino com osteótomos-espátula ao redor da artéria palatina descendente foi realizada em 20 pacientes consecutivos submetidos à osteotomia Le Fort I (Fig. 1). A integridade dos vasos foi mantida em 39 das 40 operações. As vantagens da identificação e proteção da artéria palatina descendente incluem a redução da hemorragia intra e pós-operatória, a proteção do suprimento sanguíneo

5 para a maxila, particularmente nas osteotomias segmentares, além da remoção da obstrução mecânica óssea. E, em particular na impacção da maxila e, a preservação da função sensorial dos nervos palatinos (REGAN; BHARADWAJ, 2007). 520 Fig. 1 - Exposição da artéria palatina descendente direita. (a) visão axial ao nível da osteotomia Le Fort I. (b) osso palatino direito (corte coronal como mostrado na linha pontilhada da fig. a). (c) osso palatino direito (segmento lateral removido). Fonte: O REGAN, B.; BHARADWAJ, G. The identification and protection of the descending palatine artery in Le Fort I osteotomy: A forgotten technique? Br. J. oral Maxillofac. Surg., Londres, v. 45, p , Com o objetivo de estudar prospectivamente a incidência de hemorragia grave na maxila posterior durante a osteotomia da tuberosidade maxilar na osteotomia Le Fort I, foram observados 35 pacientes consecutivos que não tiveram complicações vasculares pré ou pós-operatórias (Figs. 2 e 3). As artérias palatinas descendentes foram identificadas em todos os 35 pacientes e preservadas em 69 dos 70 lados. O sangramento trans-operatório de uma artéria palatina descendente foi controlado por cauterização (O REGAN; BHARADWAJ, 2007). As osteotomias maxilares são realizadas numa região extremamente vascularizada, onde o controle do sangramento frequentemente não é possível antes do término da osteotomia e do reposicionamento dos segmentos. Portanto, um melhor conhecimento anatômico dessa região, além da proteção de suas estruturas vasculares durante o procedimento, poderão evitar possíveis complicações hemorrágicas (LANIGAN; HEY; WEST, 1990; CHEUNG; FUNG; LI et al., 1998; CHOI; PARK, 2003 e O REGAN; BHARADWAJ, 2007).

6 521 Fig. 2 - Visão lateral da região pterigomaxilar esquerda mostrando o local da osteotomia da tuberosidade maxilar na osteotomia Le Fort I. Fonte: O REGAN, B.; BHARADWAJ, G. Prospective study of the incidence of serious posterior maxillary haemorrhage during a tuberosity osteotomy in low level Le Fort I operations. Br. J. oral Maxillofac. Surg., Londres, v. 45, p , Fig. 3 - Corte axial da região pterigomaxilar esquerda no nível da osteotomia Le Fort mostrando as osteotomias da tuberosidade maxilar e da parede medial do seio maxilar Fonte: O REGAN, B.; BHARADWAJ, G. Prospective study of the incidence of serious posterior maxillary haemorrhage during a tuberosity osteotomy in low level Le Fort I operations. Br. J. oral Maxillofac. Surg., Londres, v. 45, p , 2007 Foram comparados os danos, em 6 cadáveres, antes e após a downfracture em osteotomias Le Fort I, realizadas com ou sem a separação da junção pterigomaxilar pela técnica do cinzel curvo. A tomografia computadorizada de cada amostra foi obtida antes e após a osteotomia Le Fort I e, antes e após a downfracture, para documentar fraturas secundárias. Após a

7 522 DELIMITAÇÃO MORFOMÉTRICA DA SUTURA PTERIGOMAXILAR EM CRÂNIOS SECOS osteotomia Le Fort I, mas antes da downfracture, fraturas secundárias foram encontradas em apenas uma amostra (no lado que fez a disjunção pterigomaxilar). Após a downfracture a taxa de ocorrência de fraturas secundárias foi de 62% no lado com disjunção pterigomaxilar e, 38% no lado sem disjunção pterigomaxilar. O uso de osteótomos para disjunção pterigomaxilar aumenta a incidência de fraturas na osteotomia maxilar. No entanto, a ocorrência de quase todas as fraturas subsequentes à downfracture sugere a presença de possíveis divisões ósseas, que não poderiam ser diagnosticadas por exames radiográficos, imediatamente após a osteotomia maxilar, podendo ter se tornado aparente ou se transformado em fraturas após a downfracture (DOLANMAZ; ESEN; EMLIK et al., 2008). A separação da região pterigomaxilar bilateral foi examinada com uso de tomografia computadorizada pós-operatória, ao nível da espinha nasal posterior, após a osteotomia Le Fort I em 37 pacientes japoneses com padrão esquelético Classe III. A osteotomia Le Fort I foi realizada sem um osteótomo pterigóide e, apenas com uma cureta de ultra-som usada para remover a interferência na região pterigomaxilar. Embora tenha ocorrido aceitável separação entre a maxila e as placas pterigóide em todos os pacientes, uma separação exata da junção pterigomaxilar ao nível da espinha nasal posterior foi encontrada em apenas em 18 dos 74 lados (24%). Em 29 dos 74 lados (39,2%), a separação ocorreu anteriormente à artéria palatina descendente. Concluiu-se que a osteotomia Le Fort I sem osteótomo nem sempre induz uma separação exatamente na junção pterigomaxilar, ao nível da espinha nasal posterior, mas a cureta óssea ultra-sônica pode remover as interferências entre o segmento maxilar e placas pterigóides com mais segurança (UEKI; HASHIBA; MARUKAWA et al., 2009). Avaliou-se a base externa do crânio de 129 adultos e 10 crianças para averiguar a presença ou ausência de uma saliência óssea que se projeta posteriormente da base do osso esfenóide, encontrando-se inferior ao forame lácero. Esta espinha óssea estava presente bilateralmente em 71% dos crânios de adultos e 60% dos crânios pediátricos. Devido ao seu tamanho, forma e localização, essa saliência óssea apresenta risco considerável à artéria carótida interna se ela for deslocada superiormente através do forame lácero. Portanto, na osteotomia Le Fort I é fundamental a segura e completa separação pterigomaxilar para evitar danos à artéria carótida interna durante o downfracture da maxila (KANG; LIN; MARENTETTE, 2009). DISJUNÇÃO PTERIGOMAXILAR PELA TÉCNICA DO CINZEL CURVO A disjunção pterigomaxilar por meio do cinzel curvo tem por objetivo separar a maxila da base do crânio através de uma abordagem às cegas (OBWEGESER, 1969). As placas pterigóides são separadas da tuberosidade maxilar com um pequeno osteótomo curvo afiado. Este instrumento é preferível, pois permite uma divisão precisa da junção pterigomaxilar. A ponta do osteótomo é dirigida anterior, inferior e, medialmente na sutura pterigomaxilar. Um dedo é colocado no palato, posterior à tuberosidade maxilar, para a verificação inicial da separação total do osso, evitando traumatismo ao pedículo vascular palatal (ROBINSON; HENDY, 1986; REYNEKE, 2003 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2004) (Figs. 4 e 5).

8 523 Fig. 4 - Manipulação do hámulo pterigóide para verificação do espaço obtido entre as placas pterigóides e a tuberosidade maxilar durante a disjunção pterigomaxilar. Fonte: REYNEKE, J. P. Essentials of orthognathic surgery. Chicago: Ed. Quintessence, Fig. 5 - Manipulação do hámulo pterigóide para verificação do espaço obtido entre as placas pterigóides e a tuberosidade maxilar durante a disjunção pterigomaxilar. Fonte: Imagem obtida do museu de anatomia da FOB-USP Bauru.

9 ESTUDOS MORFOMÉTRICOS DA REGIÃO POSTERIOR DA MAXILA 524 As dimensões da região posterior da maxila foram estudadas com o objetivo de estabelecer padrões clínicos de segurança na osteotomia Le Fort I. Para tanto, foram avaliadas as duas maxilas de 30 crânios secos de origem chinesa por meio de inspeção direta, imagem computadorizada e tomografia computadorizada. Os resultados estão nos quadros 1, 2 e 3 (CHEUNG; FUNG; LI et al., 1998). A artéria maxilar e seus ramos foram estudados para observar os diversos padrões de ramificação dessa artéria, assim como suas distâncias verticais e dos seus ramos (artérias alveolar superior posterior, infra-orbital e palatina descendente) à borda inferior da sutura pterigomaxilar (Quadro 4). Este estudo, com cabeças de cadáveres coreanos, foi realizado por meio da dissecção da região da fossa pterigopalatina de 30 lados, com as tomografias computadorizadas de 20 cabeças e, pelo seccionamento de 9 lados em peças de 3 mm de espessura. Verificou-se que desde a junção pterigomaxilar até a região da fossa pterigopalatina a artéria maxilar em 85,7% dos casos geralmente ramificada em 05 artérias, na seguinte ordem: artéria alveolar posterior superior, infraorbital, do canal pterigóideo, palatina descendente e a esfenopalatina. Na maioria dos casos (95,2%), as artérias palatinas maiores e menores foram divididas da curta artéria palatina descendente (CHOI; PARK, 2003). Outro estudo avaliou a relação posicional entre a artéria maxilar na fissura pterigomaxilar e a junção pterigomaxilar em ambos os lados de 100 cadáveres tailandeses por meio da dissecção da região pterigomaxilar. Observouse que a artéria maxilar entrou na fossa pterigopalatina numa distância média de 23,5 mm acima do ponto mais inferior da junção pterigomaxilar. A distância mínima foi de 15,1 mm e a máxima de 29,1 mm, por isso os autores indicaram o uso de osteótomos de 15 mm para disjunção pterigomaxilar. Este trabalho também avaliou as alturas da junção pterigomaxilar, da tuberosidade maxilar e da maxila posterior (APINHASMIT; METHATHRATHIP; PLOYTUBTIM et al., 2004) (Quadro 1). As dimensões da região posterior da maxila foram novamente avaliadas (2005) confirmando padrões clínicos de segurança na osteotomia Le Fort I. Foram avaliadas as duas maxilas de 55 crânios secos de origem tailandesa por uma combinação de inspeção direta, imagem e tomografia computadorizada (APINHASMIT; CHOMPOOPONG; METHATHRATHIP et al., 2005) (Quadros 1, 2 e 3). Um trabalho que envolveu um grupo de estudo de 82 japoneses de padrão esquelético classe III, com ou sem retrognatismo maxilar, estudou as estruturas da região pterigomaxilar bilateral. Utilizaram-se telerradiografias nas normas frontal e perfil, além da tomografia computadorizada para a análise. Determinaram que o canal da artéria palatina descendente se localiza na região medial do seio maxilar, a uma distância média de aproximadamente 39 mm posterior à abertura piriforme e, 2,4 mm anterior à fissura pterigomaxilar. A largura média da sutura pterigomaxilar foi de aproximadamente 7,7 mm (UEKI; HASHIBA; MARUKAWA et al., 2009) (Quadro 2). Com o objetivo de tornar mais previsível a disjunção pterigomaxilar pela técnica do cinzel curvo, foi realizada uma analise mensurativa de alguns reparos anatômicos da região pterigomaxilar. Fez-se a inspeção direta

10 525 DELIMITAÇÃO MORFOMÉTRICA DA SUTURA PTERIGOMAXILAR EM CRÂNIOS SECOS da região pterigomaxilar de ambos os lados de 30 crânios secos dentados de origem brasileira. Foi determinado a altura média da junção pterigomaxilar de 11,55 mm, a largura média de 10,29 mm e, a espessura da maxila posterior de 24,51 mm (FERREIRA; TOLEDO-FILHO; MARZOLA et al., 2010) (Quadros 1 e 2). Quadro 1 - Alturas da junção pterigomaxilar, da tuberosidade maxilar e da maxila posterior. Estudos CHEUNG; FUNG; LI et al., 1998 APINHASMIT; METHATHRATH IP; PLOYTUBTIM et al., 2004 APINHASMIT; CHOMPOOPON G; METHATHRATH IP et al., 2005 FERREIRA; TOLEDO-FILHO; MARZOLA et al., 2010 Altura da junção pterigomaxilar (mm) Med Min Max Me Altura da tuberosidade maxilar (mm) Min Ma d x Altura da maxila posterior (mm) Med Min Max 12,07 8,94 18,95 4,89 2,81 8,03 17,07 13,49 22,49 19,5 13,7 24,4 6,1 0,8 14,1 25,6 18,6 32,8 15,14 9,04 21,65 7,45 1,23 13,9 5 22,51 14,39 29,79 11,55 6,88 18, Legendas: Med Média; Min Mínima; Max Máxima. Fonte: FERREIRA, G. R.; TOLEDO-FILHO, J. L.; MARZOLA, C. et al., Estudo anatômico da região pterigomaxilar em crânios secos Considerações sobre as técnicas de disjunção da sutura pterigomaxilar na cirurgia ortognática. Rev. Odontol. (Academia Tiradentes de Odontologia ATO), Bauru, SP., v. 8, n. 2, p , out., Quadro 2 - Espessura da maxila posterior e da junção pterigomaxilar. Estudos Distância da sutura pterigomaxilar ao pilar zigomaticomaxilar (mm) Largura da junção pterigomaxilar (mm) CHEUNG; FUNG; LI et al., 1998 APINHASMIT; CHOMPOOPONG; METHATHRATHIP et al., 2005 UEKI; HASHIBA; MARUKAWA et al., 2009 FERREIRA; TOLEDO-FILHO; MARZOLA et al., 2010 Med Min Max Med Min Max 24,6 20,82 28,93 12,3 8,73 15,17 27,18 21,94 32,77 11,60 7,30 15, ,7 5,4 10,0 24,51 19,22 29,70 10,29 6,81 13,74 Legendas: Med Média; Min Mínima; Max Máxima. Fonte: FERREIRA, G. R.; TOLEDO-FILHO, J. L.; MARZOLA, C. et al., Estudo anatômico da região pterigomaxilar em crânios secos Considerações sobre as técnicas de disjunção da sutura pterigomaxilar na cirurgia ortognática. Rev. Odontol. (Academia Tiradentes de Odontologia ATO), Bauru, SP., v. 8, n. 2, p , out., 2010.

11 526 DELIMITAÇÃO MORFOMÉTRICA DA SUTURA PTERIGOMAXILAR EM CRÂNIOS SECOS Quadro 3 - Angulações do corte da disjunção pterigomaxilar na presença e ausência do 3º molar. Estudos CHEUNG; FUNG; LI et al., 1998 APINHASMIT; CHOMPOOPONG; METHATHRATHIP et al., 2005 Ângulo da disjunção pterigomaxilar sem 3º molar ( ) Ângulo da disjunção pterigomaxilar com 3º molar ( ) Med Min Max Med Min Max 98,24 87,1 106,3 102,4 90,78 110, ,0 3 92,35 119, ,8 2 87,22 124,5 7 Legendas: Med Média; Min Mínima; Max Máxima. Fonte: APINHASMIT, W.; METHATHRATHIP, D.; PLOYTUBTIM, S. et al., Anatomical study of the maxillary artery at the pterygomaxillary fissure in a Thai population: its relationship to maxillary osteotomy. J. Med. Assoc. Thai., v. 87, n. 10, Quadro 4 - Distâncias da borda inferior da junção pterigomaxilar às artérias alveolar superior posterior, infra-orbital e palatina descendente. Estudos Distância da borda inferior da junção pterigomaxilar à artéria alveolar superior posterior (mm) Distância da borda inferior da junção pterigomaxilar à artéria infra-orbital (mm) Distância da borda inferior da junção pterigomaxilar à artéria palatina descendente (mm) CHOI; PARK, 2003 Med Min Max Med Min Max Med Min Max 15,2 15,7 30,0 32,2 24,3 37,9 24,8 20,1 30,3 Legendas: Med Média; Min Mínima; Max Máxima. Fonte: CHOI, J.; PARK, H. The clinical anatomy of the maxillary artery in the pterygopalatine fossa. J. oral Maxillofac. Surg., v. 61, p , MATERIAL E MÉTODO O projeto desta pesquisa foi encaminhado ao parecer do Comitê de Ética em pesquisa com seres humanos da Faculdade de Odontologia de Santa Fé do Sul FUNEC, que autorizou este estudo através do parecer consubstanciado nº

12 527 DELIMITAÇÃO MORFOMÉTRICA DA SUTURA PTERIGOMAXILAR EM CRÂNIOS SECOS Utilizou-se neste trabalho 30 crânios secos, desdentados e com maxilas atróficas, oriundos do Departamento de Anatomia da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB) da Universidade de São Paulo (USP). Criou-se uma ficha para anotação dos dados obtidos nas mensurações. Os pontos de mensuração, nominados com letras do alfabeto, foram avaliados com o objetivo de identificar os reparos anatômicos importantes durante a disjunção pterigomaxilar pela técnica do cinzel curvo (Quadro 5). Estas medidas foram mensuradas pelo mesmo avaliador em duas ocasiões com um intervalo de 30 dias, para comparação entre os dados e correção de quaisquer erros observados. Utilizou-se para tanto um paquímetro digital profissional com escala mm (Lotus ) e, um compasso de ponta seca (Tris ). As mensurações foram obtidas através do posicionamento das pontas do compasso nos pontos previamente definidos pelas distâncias a serem analisadas. A seguir travava-se o compasso, e com o paquímetro digital aferiam-se as medidas obtidas. Os pontos observados corresponderam às seguintes distâncias: Ponto mais inferior da sutura pterigomaxilar (A) ao ponto mais superior da mesma (B) = A-B (Fig. 5). Quadro 5 Ficha criada para anotação dos pontos mensurados. Nº da peça Altura da junção Espessura da junção Distância da sutura pterigomaxilar (A-B) pterigomaxilar (A-C) pterigomaxilar ao pilar zigomaticomaxilar (D A-B) Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Fonte: Acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Hospital de Base de Bauru.

13 528 Figura 5 Mensuração A-B. Fonte: Imagem obtida do museu de anatomia da FOB-USP Bauru. Ponto mais inferior da sutura pterigomaxilar (A) ao seu correspondente contralateral, do lado palatino (C) = A-C (Fig. 6). Figura 6 Mensuração A-C. Fonte: Imagem obtida do museu de anatomia da FOB-USP Bauru. Ponto mais externo da sutura zigomaticomaxilar (D) à sutura pterigomaxilar (A-B) = (D A-B) (Fig. 7). Figura 7 Mensuração D A-B. Fonte: Imagem obtida do museu de anatomia da FOB-USP Bauru.

14 Os resultados anotados nas fichas foram transferidos para o programa Microsoft Office 2007, da Microsoft Corporation USA. Foram tabulados e descritos pelos valores de média, máximo, mínimo e desvio padrão. RESULTADOS A altura da sutura pterigomaxilar apresentou uma média de 12,78 no lado direito e 12,71 no lado esquerdo, valores máximos de 17,90 no lado direito e 17,54 no lado esquerdo e, valores mínimos de 8,9 no lado direito e 9,03 no lado esquerdo. A largura da sutura pterigomaxilar apresentou uma média de 9,91 no lado direito e 9,93 no lado esquerdo, valores máximos de 13,01 no lado direito e 12,98 no lado esquerdo e, valores mínimos de 7,75 no lado direito e 7,78 no lado esquerdo. A distância entre a sutura pterigomaxilar ao ponto mais externo do pilar zigomaticomaxilar apresentou uma média de 25,12 no lado direito e 25,16 no lado esquerdo, valores máximos de 28,87 no lado direito e 28,85 no lado esquerdo e, valores mínimos de 20,14 no lado direito e 20,10 no lado esquerdo. Os resultados podem ser analisados no Quadro 6 e na Tabela 1. Quadro 6 Ficha criada para anotação dos pontos mensurados. 529 Nº da peça Altura da junção pterigomaxilar (A-B) Espessura da junção pterigomaxilar (A-C) Distância da sutura pterigomaxilar ao pilar zigomaticomaxilar (D A-B) Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo 1 17,90 17,54 8,65 8,72 28,25 28, ,55 14,34 11,35 11,12 26,35 26, ,04 12,67 10,64 10,78 28,87 28, ,87 15,03 8,77 8,94 27,28 27, ,27 14,02 11,53 11,47 27,94 28, ,85 15,05 11,54 11,48 27,56 27, ,08 16,34 10,50 10,46 28,37 28, ,50 13,89 8,35 8,42 26,50 26, ,07 16,79 9,72 9,55 24,03 24, ,57 12,27 9,18 9,21 27,06 27, ,68 12,57 11,44 11,45 25,76 25, ,54 12,98 13,01 12,98 26,72 26, ,30 12,43 10,28 10,17 24,68 24, ,27 15,12 11,54 11,57 24,97 24, ,99 13,86 8,72 8,64 28,11 28, ,28 14,17 12,47 12,39 26,20 26, ,73 12,89 11,37 11,43 24,29 24, ,50 15,29 9,03 9,10 22,15 22, ,65 11,09 7,75 7,78 23,74 23, ,42 14,28 11,07 11,10 26,15 26, ,07 12,35 8,56 8,60 25,23 25, ,90 9,03 8,34 8,46 20,14 20, ,01 9,23 8,57 8,62 23,89 23, ,03 9,15 9,00 9,06 22,67 22, ,34 10,45 9,28 9,36 23,84 23, ,15 10,27 9,79 9,85 21,68 21, ,24 9,48 9,14 9,23 23,10 23, ,97 9,10 8,78 8,83 22,84 23, ,99 9,07 8,86 8,90 22,13 21, ,76 10,58 10,12 10,19 23,24 22,90 Fonte: Do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Hospital de Base de Bauru.

15 Tabela 1 Média, desvio padrão, valor mínimo e valor máximo das medidas avaliadas. 530 Medida Média Desvio padrão Mínimo Máximo A-B lado direito 12,78 2,77 8,90 17,90 A-B lado esquerdo 12,71 2,50 9,03 17,54 A-C lado direito 9,91 1,39 7,75 13,01 A-C lado esquerdo 9,93 1,35 7,78 12,98 D A-B lado direito 25,12 2,31 20,14 28,87 D A-B lado esquerdo 25,16 2,32 20,10 28,85 Fonte: Do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Hospital de Base de Bauru. DISCUSSÃO A altura da sutura pterigomaxilar (A-B) mensurada nos 30 crânios secos avaliados neste estudo apresentou uma média de 12,74 mm, sendo 12,78 no lado direito e 12,71 no lado esquerdo. Nenhum estudo encontrado na literatura foi realizado especificamente em crânios secos de maxilares atróficos. Os demais estudos avaliados apresentaram valores médios de 12,07 (CHEUNG; FUNG; LI et al., 1998), 19,5 (APINHASMIT; METHATHRATHIP; PLOYTUBTIM et al., 2004), 15,14 (APINHASMIT; CHOMPOOPONG; METHATHRATHIP et al., 2005) e, 11,55 (FERREIRA; TOLEDO-FILHO; MARZOLA et al., 2010). Somente dois dos trabalhos avaliados apresentaram resultados semelhantes (CHEUNG; FUNG; LI et al., 1998 e FERREIRA; TOLEDO- FILHO; MARZOLA et al., 2010). Diante das medidas encontradas neste estudo para a altura da sutura pterigomaxilar, pode-se afirmar com segurança que os cinzéis curvos utilizados para a disjunção pterigomaxilar podem ter até 10 mm de largura mesmo atuando nos maxilares atróficos. Os valores médios da largura da sutura pterigomaxilar (A-C) descritos na literatura são de 12,3 (CHEUNG; FUNG; LI et al., 1998), 11,60 (APINHASMIT; CHOMPOOPONG; METHATHRATHIP et al., 2005), 7,7 (UEKI; HASHIBA; MARUKAWA et al., 2009) e, 10,29 (FERREIRA; TOLEDO-FILHO; MARZOLA, et al., 2010). O valor médio da largura da sutura pterigomaxilar apresentada no presente estudo foi de 9,92 mm, sendo 9,91 no lado direito e 9,93 no lado esquerdo. Novamente nenhum dos trabalhos avaliados foi realizado especificamente em maxilares atróficos. Somente um destes apresentou valores semelhantes ao do presente estudo (FERREIRA; TOLEDO-FILHO; MARZOLA et al., 2010). Os valores encontrados neste estudo orientam os cirurgiões a não introduzirem o cinzel curvo nos maxilares atróficos, durante a disjunção pterigomaxilar, não mais do que 9 mm. Com relação à distância entre o ponto mais externo do pilar zigomaticomaxilar à sutura pterigomaxilar (D A-B), o valor médio encontrado neste estudo foi de 25,14 mm, sendo 25,12 para o lado direito e, 25,16 para o lado esquerdo. Dentre os autores pesquisados, os valores encontrados foram de 24,6

16 531 DELIMITAÇÃO MORFOMÉTRICA DA SUTURA PTERIGOMAXILAR EM CRÂNIOS SECOS (CHEUNG; FUNG; LI et al., 1998), 27,18 (APINHASMIT; CHOMPOOPONG; METHATHRATHIP et al., 2005) e, 24,51 (FERREIRA; TOLEDO-FILHO; MARZOLA et al., 2010). Mais uma vez deve-se ressaltar que nenhum dos autores pesquisados avaliou especificamente maxilares atróficos. Somente um dos estudos avaliados apresentou resultados com diferença estatisticamente significante (APINHASMIT; CHOMPOOPONG; METHATHRATHIP et al., 2005). Estes valores devem ser considerados durante a osteotomia da parte posterior da maxila, na osteotomia Le Fort I, para evitar que o cinzel reto não ultrapasse mais que 24 mm a partir do pilar zigomaticomaxilar e lesione o conteúdo da fissura pterigomaxilar, a artéria, veia e nervo maxilar e o plexo pterigóide. As discrepâncias entre os valores encontrados neste trabalho e nos diferentes estudos descritos na literatura podem ser explicadas pelo fato das pesquisas terem sido realizadas em diferentes locais, com crânios secos de diferentes biótipos faciais e, mensurados por métodos distintos (CHEUNG; FUNG; LI et al., 1998; APINHASMIT; METHATHRATHIP; PLOYTUBTIM et al., 2004; APINHASMIT; CHOMPOOPONG; METHATHRATHIP et al., 2005; UEKI; HASHIBA; MARUKAWA et al., 2009 e FERREIRA; TOLEDO-FILHO; MARZOLA et al., 2010). Além do fato de que os demais trabalhos não avaliaram especificamente maxilares atróficos. A discussão entre os diferentes estudos está exposta na Tabela 2 para melhor compreensão do texto. Tabela 2 Discussão entre os autores. Estudos Altura da junção pterigomaxilar (A-B) Espessura da junção pterigomaxilar (A-C) Distância da sutura pterigomaxilar ao pilar zigomaticomaxilar (D A-B) CHEUNG; FUNG; LI et al., 1998 APINHASMIT; METHATHRATHIP; PLOYTUBTIM et al., 2004 APINHASMIT; CHOMPOOPONG; METHATHRATHIP et al., 2005 UEKI; HASHIBA; MARUKAWA et al., 2009 FERREIRA; TOLEDO-FILHO; MARZOLA et al., 2010 Med Min Max Med Min Max Med Min Max 12,07 8,94 18,95 12,3 8,73 15,17 24,6 20,82 28,93 19,5 13,7 24, ,14 9,04 21,65 11,60 7,30 15,68 27,18 21,94 32, ,7 5,4 10, ,55 6,88 18,15 10,29 6,81 13,74 24,51 19,22 29,70 PRESENTE ESTUDO 12,74 8,9 17,9 9,92 7,75 13,01 25,14 20,10 28,87 Fonte: Do acervo do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial do Hospital de Base de Bauru.

17 CONCLUSÕES 532 A partir dos resultados obtidos com a realização deste estudo e a análise dos achados literários, torna-se lícito concluir que: 1. A altura média da sutura pterigomaxilar varia entre 11,55 mm e 19,5 mm. Com isso pode-se afirmar que a largura do cinzel curvo a ser utilizado na disjunção pterigomaxilar deve ser de no máximo 10 mm. 2. A largura média da sutura pterigomaxilar varia entre 9,92 mm e 12,3 mm. Isso indica que durante a disjunção pterigomaxilar não se deve a aprofundar o cinzel curvo mais do que 9 mm. 3. A distância média da sutura pterigomaxilar ao pilar zigomático maxilar varia entre 24,51 mm e 27,18 mm. Portanto durante a osteotomia da parte posterior da maxila, na osteotomia Le Fort I, o cinzel reto não deve ultrapassar mais que 24 mm a partir do pilar zigomaticomaxilar. 4. As maxilas desdentadas e atróficas não apresentam necessariamente suturas pterigomaxilares de dimensões inferiores às presentes nas maxilas dentadas e normais. REFERÊNCIAS * APINHASMIT, W.; METHATHRATHIP, D.; PLOYTUBTIM, S. et al., Anatomical study of the maxillary artery at the pterygomaxillary fissure in a Thai population: its relationship to maxillary osteotomy. J. Med. Assoc. Thai., v. 87, n. 10, APINHASMIT, W.; CHOMPOOPONG, S.; METHATHRATHIP, D. et al., Clinical anatomy of the posterior maxilla pertaining to Le Fort I osteotomy in Thais. Clin. Anat., v. 18, p , BAYS, R. A.; REINKINGH, M. R.; MARON, R. Descending palatine artery ligation in Le Fort osteotomies. J. oral Maxillofac. Surg., v. 51, p. 142, BELL, W. H.; FONSECA, R. J.; KENNEDY, J. W. et al., Bone healing and revascularization after total maxillary osteotomy. J. oral Surg., v. 33, n. 4, p , BELL, W. H.; PROFFIT, W. R.; WHITE, R. P. Surgical correction of dentofacial deformities. Philadelphia: Ed. Saunders, 1980, p CHEUNG, L. K.; FUNG, S. C.; LI, T. et al., Posterior maxillary anatomy: implications for Le Fort I osteotomy. Int. J. oral Maxillofac. Surg., v. 27, p , CHOI, J.; PARK, H. The clinical anatomy of the maxillary artery in the pterygopalatine fosse. J. oral Maxillofac. Surg., v. 61, p , DOLANMAZ, D.; ESEN, A.; EMLIK, D. et al., Comparison of two different approaches to the pterygomaxillary junction in Le Fort I osteotomy. Oral Surg. oral Med. oral Pathol. oral Radiol. Endod., v. 106, FERREIRA, G. R.; TOLEDO-FILHO, J. L.; MARZOLA, C. et al., Estudo anatômico da região pterigomaxilar em crânios secos Considerações sobre as técnicas de disjunção da sutura pterigomaxilar na cirurgia ortognática. Rev. Odontol. (Academia Tiradentes de Odontologia ATO), v. 8, n. 2, p , out., * De acordo com as normas da ABNT.

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19 534 DELIMITAÇÃO MORFOMÉTRICA DA SUTURA PTERIGOMAXILAR EM CRÂNIOS SECOS TURVEY, T. A.; FONSECA, R. J. The anatomy of the internal maxillary artery in the pterygopalatine fosse: its relationship to maxillary surgery. J. oral Maxillofac. Surg., v. 38, p. 92-5, UEKI, K.; HASHIBA, Y.; MARUKAWA, K. et al., Determining the anatomy of the descending palatine artery and pterygoid plates with computed tomography in Class III patients. J. Craniomaxillofac. Surg., p. 1-5, UEKI, K.; HASHIBA, Y.; MARUKAWA, K. et al., Assessment of pterygomaxillary separation in Le Fort I osteotomy in Class III patients. J. oral Maxillofac. Surg., v. 67, p , WILLMAR, K. On Le Fort I osteotomy; A follow-up study of 106 operated patients with maxillo-facial deformity. Scand. J. Plast. Reconstr. Surg., v. 12, o0o