UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA VALÉRIA DA SILVA FARIA

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1 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA VALÉRIA DA SILVA FARIA RESULTADOS ALCANÇADOS E DESCRITOS POR SUJEITOS COM DEPENDÊNCIA QUÍMICA EM COCAÍNA QUE ESTÃO OU ESTIVERAM EM PROCESSO PSICOTERÁPICO Palhoça 2009

2 1 VALÉRIA DA SILVA FARIA RESULTADOS ALCANÇADOS E DESCRITOS POR SUJEITOS COM DEPENDÊNCIA QUÍMICA EM COCAÍNA QUE ESTÃO OU ESTIVERAM EM PROCESSO PSICOTERÁPICO Pesquisa apresentada na disciplina de Trabalho de Conclusão de Curso II, como requisito parcial para obtenção do título de Psicólogo. Orientador (a): Profª. Maria do Rosário Stotz, Dra. Palhoça 2009

3 2 Dedico este trabalho ao meu marido Aldo e a meus filhos Eduardo e Gustavo pela compreensão, incentivo e amor.

4 3 AGRADECIMENTOS Agradeço em especial aos meus pais Jonas e Marisa pelo exemplo e amor. Ao meus irmãos Evandro pelos momentos de descontração e Rafael pelo exemplo de perseverança. A família Faria, representada aqui pelas minhas queridas tias Ana, Jandira e Maria de Lourdes. A família Silva, representada aqui pela minha adorada tia Moema. A família Martins pelo carinho dispensado. As minhas grandes amigas Helena Maria, Maria Emília, em especial, a Kátia Regina pela disponibilidade em me ouvir e ajudar. A CODESC que acreditou em minha capacidade e investiu em minha formação acadêmica. Aos meus queridos amigos de trabalho Bogoni, Tavares, Patrícia e Alaor, pelo apoio. Ao meu analista Oscar pela escuta que aliviou muitas vezes minhas dores e me fez seguir em frente. As minhas colegas de faculdade pela convivência diária e gratificante, em especial, a Sílvia de Arruda Cunha pelos vários momentos de reflexão. Ao projeto de extensão Time da Mente pela oportunidade. E a todos que me auxiliaram direta e indiretamente, na minha formação acadêmica, em especial, a minha orientadora Maria do Rosário Stotz, por compartilhar seus conhecimentos com tanta dedicação.

5 4 RESUMO Esta pesquisa apresenta como tema central a dependência química de cocaína e a psicoterapia em pacientes atendidos nos vários níveis de atenção à saúde. Tem como população de pesquisa 5 (cinco) usuários que recebem ou receberam tratamento para dependência química no PSM do município de São José, no CAPS AD, em Florianópolis e Intituto São José, localizado também no município de São José, todos no Estado de Santa Catarina. O objetivo geral desta pesquisa é identificar os resultados alcançados e descritos por sujeitos dependentes químicos em cocaína que estão ou estiveram em processo psicoterápico. Os objetivos específicos são: verificar quais os serviços, nos diferentes níveis de atenção à saúde que prestam atendimento a sujeitos com dependência química em cocaína; verificar quais são as expectativas que os dependentes em cocaína têm em relação ao tratamento psicoterápico; identificar se os dependentes em cocaína foram ou estão sendo submetidos a outra forma de tratamento; coletar dados junto a sujeitos com dependência química em cocaína quais foram os resultados alcançados a partir do processo psicoterápico. No marco teórico foram abordados os temas relacionados à definição de droga e suas formas de classificação, informações e características gerais sobre a cocaína, ação cerebral da mesma, sintomas gerais decorrentes do uso e abuso da cocaína, transtornos mentais e de comportamento devido ao uso de substâncias, especificamente da cocaína, sintomas físicos e psicológicos anteriores ou decorrentes do uso de drogas, aspectos sociais e culturais envolvidos na dependência química, o papel da família nesse processo e sua possível inclusão no tratamento, bem como alguns tipos de tratamentos para dependentes que fazem uso abusivo de drogas. Quanto à metodologia empregada, trata-se de uma pesquisa exploratória, bem como de campo, de natureza qualitativa. O delineamento revela-se um estudo de multi casos, e a coleta de dados foi efetuada por meio de uma entrevista semi estruturada com usuários dos referidos serviços, sendo a coleta dos dados realizada através de análise de conteúdo. Os principais resultados alcançados através do processo psicoterápico são percebidos e descritos pelos sujeitos com relação a melhora na qualidade de vida, nas relações interpessoais e na aquisição de diferentes habilidades e comportamentos, que têm permitido evitar o consumo e prevenir recaídas. Palavras-chave: Dependência química. Tratamento. Psicoterapia. Resultados alcançados.

6 5 LISTA DE SIGLAS AA - Alcoólicos Anônimos AVC - Acidentes Vasculares Cerebrais BVS-PSI - Biblioteca Virtual em Saúde CAPS - Centro de Atenção Psicosocial CAPS AD - Centro de Atenção Psicosocial Álcool e Drogas CID - Classificação Internacional de Doenças CRPSC Conselho Regional de Psicologia de Santa Catarina DSM - Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais ESF - Estratégia de Saúde da Família NA - Narcóticos Anônimos OBID - Observatório Brasileiro de Informações sobre Drogas OMS - Organização Mundial da Saúde PR Prevenção de Recaídas PSM - Programa de Saúde Mental SNC - Sistema Nervoso Central SRTs - Serviços Residenciais Terapêuticos TCC Terapia Cognitivo Comportamental UNISUL - Universidade do Sul de Santa Catarina UNODC -Nações Unidas contra Drogas e Crimes UPHG - Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais

7 6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO TEMA PROBLEMÁTICA E JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Objetivo geral Objetivos específicos REFERENCIAL TEÓRICO TRATAMENTOS DELINEAMENTO DA PESQUISA MÉTODO CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA POPULAÇÃO E AMOSTRA PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS PROCEDIMENTO DE TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS DADOS CONSIDERAÇÕES FINAIS REFERÊNCIA APÊNDICE A Entrevista... 78

8 7 1 INTRODUÇÃO O presente trabalho de pesquisa é resultado da articulação entre as disciplinas Trabalho de Conclusão de Curso I e II, Núcleo Orientado em Psicologia da Saúde I, II e III, e Estágio Específico em Psicologia da Saúde I e II, desenvolvido no Programa de Saúde Mental (PSM) no Município de São José/SC. O Programa está vinculado à Secretaria da Saúde do Município, tendo como principal objetivo prestar assistência integral em saúde mental aos portadores de transtornos mentais, alcoolistas, usuários de drogas lícitas e ilícitas, segundo os critérios definidos pelo Ministério da Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde. (PORTELA, 2004). O uso indevido de drogas constitui-se um problema de ordem internacional, preocupando nações do mundo inteiro. É um tema amplo e complexo que ameaça também a sociedade brasileira, afetando seus valores políticos, econômicos, sociais e culturais. O Relatório Mundial de Drogas (2007), realizado pelo UNODC (Nações Unidas contra Drogas e Crimes) em diversos países, incluindo o Brasil, aponta que cerca de 200 milhões de pessoas, ou seja, 5% (4,8%) da população mundial, entre 15 e 64 anos, usa drogas a cada ano. Mais da metade consome pelo menos uma vez por mês, sendo que aproximadamente 25 milhões de pessoas são dependentes químicos. Na América do Sul a cocaína é considerada a droga que mais causa problemas e que mais leva os dependentes à busca de tratamento. No Brasil há registros do aumento do uso de cocaína, portanto o assunto deve ser tratado como uma questão de saúde pública, com vistas mais à prevenção e oferecendo serviços de atendimento a quem busca tratamento. (UNODOC, 2007). Diante disso, no que tange à dependência química e danos à saúde, surgem demandas de atendimento também no PSM por parte de usuários de drogas, fato que despertou interesse da pesquisadora em aprofundar estudos e efetuar este trabalho. Cabe ressaltar, que o PSM tem como característica oferecer um atendimento de atenção básica, pois está vinculado à Estratégia de Saúde da Família (ESF), com o objetivo de fornecer suporte aos profissionais em relação ao atendimento a pacientes portadores de algum transtorno mental e seus familiares. Esse programa foi implantado em julho de 2004, é realizado na Unidade Básica de Saúde do Bairro Bela Vista III e, atualmente, conta com uma equipe com duas enfermeiras e dois médicos psiquiatras. (STOTZ; CAMPOS, 2006).

9 8 O PSM oferece atendimento ambulatorial de segunda à sexta-feira, através de consultas de enfermagem e, na seqüência, consulta psiquiátrica. Os retornos são agendados conforme a necessidade dos usuários que são encaminhados pelo médico do ESF dos bairros do município, por meio de um formulário onde consta o diagnóstico e o plano de atendimento realizado no programa. Atualmente estão cadastrados 1280 pacientes com diagnósticos de diversos transtornos mentais, que foram ou estão sendo atendidos pelo Programa. Cabe ressaltar que a incorporação do cuidado à saúde mental básica torna possível o atendimento de uma parcela da demanda dos pacientes com transtornos mentais. (STOTZ; CAMPOS, 2006). A inclusão da psicologia no referido programa se deu em agosto de 2006, por meio de parceria com a Universidade do Sul de Santa Catarina (UNISUL), através do curso de Psicologia e Projeto de Extensão Time da Mente, formado por professores e alunos, vivenciando assim a articulação entre a teoria e a prática a partir da demanda identificada na comunidade. (STOTZ; CAMPOS, 2006). O Projeto de Extensão tem como objetivo promover e/ou resgatar a saúde mental dos sujeitos atendidos pelo PSM do município de São José. Inicialmente foi realizado um diagnóstico institucional com a finalidade de mapear as características da população atendida pelo Programa. De acordo com levantamento de dados efetuado pelos alunos integrantes do Time da Mente, dentre os 795 prontuários pesquisados à época, notou-se que 72,45% dos pacientes eram mulheres e 27,55% eram homens. Assim sendo, 15,64% da população masculina apresenta transtornos devido ao uso de álcool, e 6,75%, devido ao uso de outras substâncias psicoativas; já na população feminina 2,52% apresentam transtornos devido ao uso de outras substâncias psicoativas. Estes índices demonstram a importância de se pesquisar os resultados terapêuticos que são alcançados junto aos pacientes dependentes químicos que estão ou foram submetidos a processo psicoterápico, bem como, subsidiar o desenvolvimento de estratégias de tratamento adequadas e eficientes às necessidades da sociedade. De acordo com Brasil (2005), o uso e abuso de substâncias psicoativas não é um problema de determinadas localidades ou classes sociais. Pelo menos 10% da população dos grandes centros urbanos de todo mundo apresentam algum tipo de envolvimento com drogas, o que acarreta agravos sociais e psicológicos decorrentes do consumo.

10 9 Cabe ressaltar que órgãos ligados à saúde pública têm desenvolvido mecanismos de prevenção e tratamento por meio de políticas públicas específicas de atenção às pessoas que fazem uso de álcool e drogas. O Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada aos Usuários de Álcool e outras Drogas reconhece a necessidade de uma compreensão integral e dinâmica do problema, bem como a promoção dos direitos e abordagem de redução de danos. (BRASIL, 2005). Diante desse contexto, surgiu interesse em pesquisar de que forma a psicologia tem contribuído na intervenção junto a pacientes com dependência química, especificamente de usuários de cocaína, destacando os resultados alcançados segundo discurso dos mesmos durante/após o processo psicoterápico, sendo este considerado um dos temas relevantes na promoção da saúde. Para tanto, este trabalho de pesquisa está estruturado a partir dos seguintes tópicos: tema, problemática e justificativa; objetivos geral e específicos; referencial teórico; delineamento da pesquisa; apresentação e discussão dos dados, considerações finais; referências; anexos e apêndices. 1.1 TEMA: Dependência em cocaína e psicoterapia. 1.2 PROBLEMÁTICA E JUSTIFICATIVA Essa pesquisa justifica-se pelo fato das drogas serem um problema que vem atingindo, indistintamente, homens e mulheres de todas as classes sociais e econômicas, independente de idade, do nível de instrução e da profissionalização, causando prejuízos físicos e uma série de problemas emocionais. O presente trabalho tem como propósito estudar os resultados que podem ser atingidos por meio do processo psicoterápico com pacientes dependentes de cocaína. No entanto, antes de entrar propriamente na questão, serão apresentados alguns pontos relevantes para contextualização do problema de pesquisa. A atual política de assistência à saúde no Brasil, a partir da Reforma Psiquiátrica (2001), propõe modificar como é vista e tratada a doença mental,

11 10 sugerindo a ruptura com o modelo biomédico, buscando aumentar a rede de apoio aos pacientes psiquiátricos, tratando seu sofrimento e inserindo-o na sociedade. A Reforma Psiquiátrica foi um movimento de caráter democrático e social que visou a extinção progressiva dos manicômios, tentando assim, desmistificar a loucura e socializá-la culturalmente. Contemporaneamente, há o abandono da visão reducionista da saúde como ausência de doença e passa-se a considerar outros fatores sociais, familiares e culturais que afetam a vida das pessoas. Essa nova concepção dá um novo olhar à psiquiatria, ao campo da saúde mental, criando novos modelos de atendimento e serviços oferecidos aos usuários, e aos familiares (AMARANTE, 2003). tem como objetivo: De acordo com o Ministério da Saúde, a política nacional de saúde mental [...] diminuir os leitos psiquiátricos, qualificar, expandir e fortalecer a rede extra-hospitalar Centros de Atenção Psicosocial (CAPS), Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs) e Unidades Psiquiátricas em Hospitais Gerais (UPHG) incluir as ações da saúde mental na atenção básica, implementar uma política de atenção integral a usuários de álcool e outras drogas, implantar o programa De Volta Para Casa, manter um programa permanente de formação de recursos humanos para reforma psiquiátrica, promover direitos de usuários e familiares incentivando a participação no cuidado, garantir o tratamento digno e de qualidade ao louco infrator (superando o modelo de assistência centrado no Manicômio Judiciário) e avaliar continuadamente todos os hospitais psiquiátricos por meio de um Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares PNASH/Psiquiatria (BRASIL, 2007 a). As propostas de serviços substitutivos aos hospitais psiquiátricos configuram-se como principal estratégia para a atenção psicosocial que tem por objetivo a diminuição das internações, a fim de proporcionar a reabilitação social dos indivíduos, através do exercício de seus direitos civis, para fortalecer a rede de apoio social e familiar, com o propósito de potencializar sua emancipação e autonomia. Segundo Brasil (2005), para intermediar e potencializar este processo, a política nacional de saúde mental incluiu a implementação de uma atenção integral aos usuários de álcool e outras drogas, já que a saúde pública brasileira não vinha se ocupando devidamente desse tema. Por um longo período, o Estado esteve relativamente omisso em relação a essas questões, deixando-as a encargo das instituições de justiça, segurança pública, pedagogia, benemerência e associações religiosas, o que possibilitou a disseminação no país de serviços alternativos, baseados em práticas médicas psiquiátricas ou religiosas, tendo como foco de tratamento a abstinência. Os trabalhos dessas instituições são importantes, mas não

12 11 invalidam a participação mais contundente do Estado por meio de políticas públicas claras e específicas com relação à prevenção e tratamento deste complexo problema. (BRASIL, 2005). O Estado deve ser um agente ativo neste processo, adotando novas formas de intermediação, bem como desenvolver uma cultura mais responsável com a participação de toda a sociedade, pois os impactos causados pelo uso indevido de drogas lícitas e ilícitas, podem ser percebidos nos gastos crescentes com tratamentos médicos e hospitalares, no aumento de morte prematura de usuários, nos índices de acidentes de trânsito, de acidentes de trabalho e da violência urbana, incluindo a perda da produtividade dos trabalhadores. (Brasil, 2008). O Ministério da Saúde do Brasil ressalta que a cultura existente no país em relação ao uso do álcool e outras drogas vem sendo associada à criminalidade e práticas antisociais, colaborando com tratamentos que excluem os usuários do convívio social. As implicações sociais, psicológicas, econômicas e políticas ligadas ao tema devem ser consideradas de forma global, através de uma política de alcance nacional no âmbito da saúde pública. Sendo assim, a partir da constatação sobre a dimensão epidemiológica do consumo prejudicial e da complexidade em relação à dependência das principais drogas no contexto brasileiro, o Ministério da Saúde institui, no âmbito do SUS, o Programa Nacional de Atenção Comunitária Integrada aos Usuários de Álcool e outras Drogas (2002) e define estratégias específicas para a construção de uma rede de assistência aos usuários de álcool e outras drogas, com ênfase na reabilitação e reinserção social. (BRASIL, 2005). O Programa Nacional de Atenção Integrada aos Usuários de Álcool e outras Drogas (2002), propõe uma política focada em: [...] organizar as ações de promoção, prevenção, proteção à saúde e educação das pessoas que fazem uso de álcool e outras drogas e estabelece uma rede estratégica de serviços extra-hospitalares para esta clientela, articulada à rede de atenção psicosocial e fundada na abordagem de redução de danos. (BRASIL, 2005, p 5). Neste contexto insere-se o Centro de Atenção Psicosocial (CAPS AD) que é um dos dispositivos estratégicos baseados nos princípios da Reforma Psiquiátrica e SUS, que tem como objetivo atender as necessidades de cada paciente de forma integrada ao meio cultural e à comunidade em que estão inseridos, utilizando a lógica ampliada de redução de danos. A proposta é

13 12 desenvolvida nos estados e municípios, por meio do Programa de Atenção Integral recebendo incentivos para resgatar a rede de apoio social, bem como, disponibilizar leitos em hospitais gerais para situações de urgência e emergência, além de outras práticas de atenção comunitária como internação domiciliar e inserção comunitária de serviços, de acordo com a população alvo do serviço. (BRASIL, 2005). Com a implantação destas ações, o indivíduo que faz uso prejudicial de álcool e outras drogas, poderá obter uma atenção direcionada para cada problema em específico. A abordagem de redução de danos aplica-se aos indivíduos que, não podendo, ou não querendo se abster, adotam práticas de risco ligadas ao uso de drogas. Conforme Brasil (2005, p.5), esse é um dos (...) eixos norteadores das ações no campo da saúde pública tendo como objetivo reduzir os danos causados pelo abuso de drogas lícitas ou ilícitas, resgatando o usuário em seu papel de auto-regulador, sem a exigência imediata e automática da abstinência, e incentivando-o à mobilização social. Esse aspecto preventivo em que se baseia a redução de danos é definido por Brasil (2004) como um processo de planejamento, implantação e implementação de múltiplas estratégias voltadas para a redução de fatores de risco específicos e fortalecimento dos fatores de proteção. Tem como objetivo impedir uma escalada do uso da substância psicoativa, minimizando as conseqüências globais do uso de álcool e drogas, sem a exigência da abstinência como a única meta viável e possível aos usuários do serviço. Os elementos em que se baseiam as estratégias de prevenção, contemplam o fornecimento de informações sobre o tema em questão, alternativas de lazer e atividades livres de drogas, com a possibilidade de identificação de problemas pessoais e o acesso ao suporte para tais problemas. É fundamental ainda, intervenções no sentido de fortalecer os vínculos afetivos, o estreitamento dos laços sociais e a melhora da autoestima. (BRASIL, 2004). O CAPS AD oferece atendimento diário aos pacientes que fazem uso prejudicial de álcool e outras drogas, fato que permite intervenções precoces e planejamento terapêutico dentro de uma perspectiva individualizada de evolução contínua, entre as quais atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação e outros), atendimento em grupos ou oficinas terapêuticas e visitas domiciliares. Proporciona inclusive condições para repouso, bem como para a desintoxicação ambulatorial de pacientes que demandam desse tipo de cuidado e

14 13 que não necessitam de atenção clínica hospitalar, minimizando assim o estigma associado ao tratamento. (BRASIL, 2004). Essa estratégia pragmática permite que os usuários dos serviços de saúde sejam reconhecidos na sua singularidade, acolhidos pelos profissionais, sem julgamento, conforme a necessidade específica de cada situação e de cada sujeito, com o objetivo de oferecer-lhes o que é preciso e possível para estimular a participação e engajamento efetivo na transformação da realidade apresentada em defesa da vida. (BRASIL, 2005). O consumo de substâncias psicoativas tem sido cada vez mais uma característica comum da maioria das civilizações. De acordo com a OMS (2004), o número de usuários no mundo no período de 2000 a 2001, foi de 14,1 milhões ao ano. Segundo Gitlow (2008), nas classes privilegiadas o problema tem se tornado freqüente, pois os sujeitos bem sucedidos social e profissionalmente, consomem drogas com freqüência devido à disponibilidade financeira e facilidade de adquirir as substâncias. No entanto, são os menos favorecidos que estão mais expostos à violência decorrente da mesma. A dificuldade de recuperação é potencializada pela sensação de invulnerabilidade proporcionada pela ingestão da droga que, associada ao relacionamento psicológico da cocaína, por exemplo, com diversão e trabalho, leva à negação do problema. (GITLOW, 2008). A utilização de substâncias psicoativas nos diferentes segmentos da sociedade, bem como as discussões que esse tema representa nas pautas de políticas públicas de saúde e nos meios científicos, justificam-se pelas conseqüências que o uso destas acarreta às pessoas. O consumo das drogas pode ocasionar sofrimento aos usuários, proporcionar diminuição da qualidade de vida, prejudicar as relações com amigos, família, formação educacional e profissional, bem como, causar problemas psicológicos ao indivíduo, fazendo com que o mesmo não tenha mais o controle sobre suas ações. (COUTINHO; ARAÚJO; GONTIÈS, 2005). Entretanto, o uso da droga também pode ser o resultado da tentativa do usuário de lidar com as questões de vida acima citadas, buscando encontrar soluções alternativas dos problemas existentes por meio do consumo de cocaína. Para que o individuo possa se recuperar, o papel do psicólogo é fundamental, viabilizando que o usuário possa receber um tratamento direcionado e adequado para o problema específico. Frente a estes aspectos, o psicólogo tem como intervir junto ao paciente, possibilitando a compreensão de sua motivação para

15 14 o uso da substância e abstinência. Depois de compreendido, auxiliá-lo a desenvolver habilidades para enfrentar as situações-problema que ocorrem na vida, sem que seja necessária a utilização da droga. É importante que o tratamento seja executado em conjunto com outros profissionais da área da saúde, pois o consumo de drogas envolve aspectos psicológicos, sanitários, educativos, políticos, culturais e sociais. Com isso é necessária uma integração de ações preventivas de controle e de tratamento, de forma que possam atuar no pólo, da demanda com um trabalho de prevenção sócio-educativa, desenvolvida por uma equipe multidisciplinar. (COUTINHO; ARAÚJO; GONTIÈS, 2005). O presente trabalho visa colocar em prática os conhecimentos adquiridos pela pesquisadora na academia, bem como estudar a realidade de indivíduos com dependência química que necessitam de ajuda por parte de profissionais, da sociedade e da própria família. A relevância social do trabalho se dá principalmente por pesquisar os discursos de sujeitos que necessitam de tratamento diferenciado, atendidos nos vários níveis de atenção, que buscam uma reintegração ao convívio social. Diversas pesquisas já foram desenvolvidas sobre o tema em questão, mas não foi possível identificar nenhum estudo que revelasse os resultados alcançados e descritos pelos pacientes com relação ao tratamento psicoterápico. Destaca-se a seguir breves considerações sobre os artigos disponíveis no Scielo, Bireme, Psicologia on-line e na Biblioteca Virtual em Saúde (bvs-psi). No artigo Avaliando a motivação para mudança em dependentes de cocaína, os autores Orsi; Oliveira (2006) apresentam um estudo que se fundamenta em uma pesquisa realizada junto a pacientes internados devido a problemas relacionados à dependência de cocaína. Teve como objetivo identificar o grau de motivação para a mudança em relação à questão da droga. Foi possível averiguar que o fato dos pacientes buscarem tratamento não necessariamente quer dizer que eles estejam motivados para alterar a situação. O trabalho ressalta a importância de estratégias terapêuticas que conscientizem os dependentes do problema, por meio de intervenções que os auxiliem a encontrar as suas próprias razões para evocar a mudança e que estejam convictos delas. O artigo ainda salienta a importância de uma avaliação individual aprofundada de cada paciente, com destaque para as intervenções individuais focadas na motivação para mudança do indivíduo, levando em consideração possíveis sintomas psiquiátricos e a gravidade da dependência.

16 15 O artigo Comunidades terapêuticas como forma de tratamento para a dependência de substâncias psicoativas, apresenta como a dependência pode ser tratada sob diversas formas nas comunidades terapêuticas, em pacientes que buscam essas instituições e como eles lidam com o tratamento para a dependência de substâncias psicoativas. (SABINO; CAZENAVE, 2008). O artigo intitulado Modelos de análise do uso de drogas e de intervenção terapêutica: algumas considerações, apresenta as propostas das últimas décadas para usuários, focados em medidas educativas que poderão contribuir para a ressocialização dos dependentes. (REZENDE, 2008). A análise desses trabalhos científicos representou mais uma fonte de motivação para realização deste estudo, pois não foram encontradas pesquisas realizadas sobre resultados psicoterapêuticos alcançados e descritos por dependentes em cocaína. A maior parte das abordagens psicoterápicas da dependência acredita na abstinência da substância como um pré-requisito para o sucesso do tratamento, desconsiderando, em alguns casos, a recaída como parte importante do processo terapêutico. Mas é fundamental não encarar o uso de substância como um fenômeno sem meios-termos. Estudos revelam um alto índice de recaídas nos indivíduos, mesmo após tratamentos, e por isso a recaída deve ser concebida sob vários aspectos. Quando se adota um enfoque mais pessimista, a recaída é considerada como um fracasso do tratamento ou retorno ao estado de doença. Por outro lado, essa pode ser vista como um deslize que faz parte do processo de recuperação. A origem do termo recaída vem da palavra em latim relabi que quer dizer deslizar, cair para trás, como nem todo lapso ocasiona numa recaída, existe a possibilidade de se extrair benefícios desse evento, através de uma perspectiva mais otimista e desafiadora na evolução do tratamento. (MARLATT E GORDON, 1993). Na compreensão de Gabbard (1998), a psicoterapia com abusadores de drogas baseada na abordagem psicodinâmica trata o problema da dependência química sem enfocar na abstinência e nem se ater à possibilidade de recaída. Trata das psicopatologias associadas, por meio de técnica psicoterapêutica dos distúrbios subjacentes, como ansiedade, depressão, transtornos de personalidade, problemas de autoestima ou deficiências do ego. Para o autor, tratar a abstinência isoladamente, não leva a mudanças em outras áreas da vida. Os dependentes travam uma luta contra a vontade de usar a droga e com o luto por sua perda, por

17 16 isso, deve ficar claro que a utilização da substância é uma resposta adaptativa a seus problemas frente à vida. A intervenção do terapeuta deve identificar os problemas subjacentes de modulação de afeto, de regulação de autoestima e de relações interpessoais para que o paciente encontre soluções alternativas para os mesmos. Retomando ainda a temática da recaída que para Marlatt e Donovan (2009), a recaída deve ser tratada por meio de técnicas para prevenir ou administrar sua ocorrência. Nesse caso, busca-se identificar situações de risco em que o indivíduo é vulnerável à recaída, estimulando a utilização de estratégias de manutenção e enfrentamento cognitivos e comportamentais de prevenção. No entendimento dos autores, a recaída é considerada comum no processo de tratamento de problemas psicológicos. A maioria dos indivíduos que tenta mudar qualquer tipo de comportamento, seja com que objetivo for, estarão sujeitos a lapsos que frequentemente conduzem a recaída. Desse modo, surgem questionamentos sobre a maneira através da qual a psicologia tem contribuído nas abordagens feitas frente à dependência química. Espera-se que essa pesquisa possa fornecer dados sobre os resultados alcançados pelo trabalho psicoterápico segundo a percepção dos pacientes, bem como, gerar discussão sobre conceitos que podem ser utilizados nas práticas futuras de intervenção psicológica junto aos usuários de drogas e seus familiares, que necessitam de atendimento nos vários níveis de atenção à saúde. A pesquisa poderá ainda fornecer informações para que se possa efetuar uma avaliação e planejamento de tratamento pertinente aos pacientes com dependência química em cocaína que demandam intervenção psicológica. Dessa forma, cooperar com a sociedade, com o meio acadêmico e científico, que poderá conhecer os serviços desenvolvidos nos vários níveis de atenção que prestam atendimento psicoterápico a pacientes que fazem uso de cocaína, desenvolver estudos e servir como fonte de pesquisa ou mesmo de publicações acerca do uso de substâncias psicoativas. A relevância acadêmica se justifica por apresentar um estudo focado sob a perspectiva dos pacientes, com isso contribuir para aplicação da psicologia em campo prático, bem como, para o crescimento pessoal e profissional da acadêmica. Com a realização do estágio, a pesquisadora pôde aplicar na prática os conhecimentos adquiridos durante o curso, bem como contribuir com novas

18 17 experiências, na troca de informações com o paciente e suas relações com o problema proposto. Diante do exposto, apresenta-se o seguinte problema de pesquisa: Quais os resultados alcançados e descritos por sujeitos com dependência química em cocaína que estão ou estiveram em processo psicoterápico? 1.3 OBJETIVOS Objetivo geral Identificar os resultados alcançados e descritos por sujeitos dependentes químicos em cocaína que estão ou estiveram em processo psicoterápico Objetivos específicos a) Verificar quais os serviços, nos diferentes níveis de atenção à saúde que prestam atendimento a sujeitos com dependência química em cocaína. b) Verificar quais são as expectativas que os dependentes em cocaína têm em relação ao tratamento psicoterápico; c) Identificar se os dependentes em cocaína estão ou estiveram submetidos à outra forma de tratamento. d) Coletar dados junto a sujeitos com dependência química em cocaína, acerca dos resultados alcançados a partir do processo psicoterápico.

19 18 2 REFERENCIAL TEÓRICO Este capítulo pretende explanar sobre os pressupostos teóricos que serviram de argumentação para responder ao problema de pesquisa. Serão abordados temas relacionados à definição de droga; classificações; cocaína; ação cerebral; sintomas gerais; transtornos; sintomas psicológicos; aspectos sociais; família e tratamentos. A Organização Mundial da Saúde OMS (1981), há muito tempo ocupase da questão das drogas, definindo-as como qualquer substância que, não sendo produzida pelo organismo, tem a propriedade de atuar sobre um ou mais de seus sistemas, produzindo alterações em seu funcionamento (OBID, 2003). Uma droga não pode ser considerada por si só boa ou má. Essa dualidade é contemplada nas substâncias que são utilizadas com a finalidade de produzirem efeitos benéficos, como os medicamentos, e outras que são utilizadas de forma inadequada provocando malefícios à saúde, como os venenos ou tóxicos. Cabe destacar que uma mesma substância pode funcionar como um medicamento em algumas situações, e como tóxico em outras, mas a questão principal no que diz respeito às drogas é o tipo de relação que cada indivíduo pode estabelecer com ela. (OBID, 2003). A relação do indivíduo com cada substância passa pela motivação para usá-la, podendo estar associada a pressões culturais e ambientais, somadas aos efeitos positivos de prazer e necessidade de alívio de sensações desagradáveis inerentes à condição humana. Mesmo com possível aparecimento das conseqüências negativas, existe uma sensação de necessidade de uso da droga na forma de compulsão ou fissura, que mantém o uso. Dependendo do contexto, pode ser inofensiva ou apresentar poucos riscos, mas também é capaz de assumir padrões de utilização disfuncionais, como prejuízos biológicos, psicológicos e sociais. Face a isto, justifica-se a divulgação por diversas instituições ligadas à Saúde Pública de informações a respeito dos danos que a droga acarreta, afetando direta ou indiretamente a qualidade de vida do ser humano. (BRASIL, 2008). A presente pesquisa trata especificamente de cocaína, que é uma droga psicoativa. Segundo a OMS (1981 apud AZEVEDO, 2008, p. 25) as substâncias psicoativas são aquelas

20 19 [...] que ao entrarem em contato com o organismo, sob diversas vias de administração, atuam no sistema nervoso central produzindo alterações de comportamento, humor e cognição, possuindo grande propriedade reforçadora sendo, portanto, passíveis de auto-administração. Essas substâncias alteram o funcionamento cerebral, causando modificações no psiquismo, de onde advém outro termo similarmente utilizado ao de drogas psicotrópicas. (BRASIL, 2008). Braun (2007) alerta para o potencial de abuso das substâncias com ações psicotrópicas e sua ação reforçadora, ou seja, usada uma ou mais vezes, aumenta a probabilidade do sujeito usá-la novamente, bem como a dificuldade de abandoná-la, apesar dos eventuais danos causados. Na linguagem leiga fala-se em vício, e tecnicamente, denominam-se transtornos de abuso e dependência. Graeff (1989) as define como um conjunto de medicamentos psicoterapêuticos e de drogas psicoestimulantes e alucinogênicas, que atuam principalmente alterando comportamento e as funções mentais. As drogas psicotrópicas atuam seletivamente em certos mecanismos nervosos e não em outros, possibilitando uma dissecção farmacológica do SNC. Cabe ressaltar que, nem toda a substância tem a capacidade de causar dependência, pois as alterações do estado mental não dependem somente do tipo de droga ingerida, mas das condições físicas e emocionais da pessoa e do contexto sócio-cultural, ambiental em que o uso se dá, bem como, das expectativas que o usuário tem com relação à substância. (OBID, 2003). Em relação as patologias associadas à droga, destaca-se que o Manual de Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais-IV (DSM-IV), conforme Kaplan (1997), deixou de utilizar a terminologia substância psicoativa, anteriormente utilizada, passando a usar somente substância e transtornos relacionados a substâncias, no que diz respeito às drogas. O termo limitava-se às substâncias que tinham como principal efeito uma atividade de ação cerebral, como acontece com a cocaína, e desconsiderava substâncias químicas com a mesma propriedade, como os solventes orgânicos, que podem ser ingeridos por acidente ou propositalmente. Além disso, cabe salientar que não era possível separar também a utilização de substâncias empregadas de forma distinta de sua finalidade original, como a morfina e outras que não se destinam ao consumo humano como, por exemplo, cola de avião.

21 20 Em contrapartida, na Classificação Internacional de Doenças, CID-10 (1993), o termo psicoativa persiste. As substâncias listadas pela CID-10 (1993), no que se refere aos Transtornos Mentais e de Comportamento Decorrentes do Uso de Substâncias Psicoativas incluem álcool, opióides (morfina, heroína, codeína, diversas substâncias sintéticas), canabinóides (maconha), sedativos ou hipnóticos (barbitúricos, benzodiazepínicos), cocaína, outros estimulantes (incluindo a cafeína), alucinógenos, tabaco, solventes voláteis, uso de múltiplas drogas e de outras substâncias psicoativas. Já o DSM IV (2003), descreve as substâncias agrupadas em onze classes: álcool; anfetamina ou simpaticomiméticos de ação similar; cafeína; canabinóides; cocaína; alucinógenos; inalantes; nicotina; opióides; fenciclidina (PCP) ou arilciclohexilaminas de ação similar; e sedativos, hipnóticos ou ansiolíticos. As classes seguintes compartilham aspectos similares: o álcool compartilha características dos sedativos, hipnóticos e ansiolíticos, e a cocaína compartilha características das anfetaminas ou simpaticomiméticos de ação similar. Inclui também Dependência de Múltiplas Substâncias e Transtornos Relacionados a Outras Substâncias ou Substâncias Desconhecidas (incluindo a maior parte dos transtornos relacionados a medicamentos ou toxinas). O DSM-IV (2003) esclarece que os Transtornos Relacionados a Substâncias contemplam desde o consumo de drogas de abuso, incluindo o álcool, até os efeitos colaterais de um medicamento e exposição a toxinas, sendo que são basicamente semelhantes às mencionadas acima pela CID-10. Os Transtornos Relacionados a Substâncias são subdivididos em dois grupos: Transtorno por Uso de Substância (dependência e abuso) e Transtornos Induzidos por Substâncias (intoxicação, abstinência, delirium induzido, demência persistente induzida, transtorno amnestésico persistente induzido, transtorno de humor induzido, transtorno de ansiedade induzido, disfunção sexual induzida, transtorno do sono induzido). (DSM-IV, 2003).

22 21 Quadro comparativo DSM-IV e CID-10: DSM-IV Transtornos relacionados à substância: CID-10 Transtornos mentais e de comportamentos decorrentes do uso da substância psicoativa: Uso de Substância Dependência Abuso Síndrome de dependência Uso Nocivo Intoxicação Abstinência Intoxicação Aguda Síndrome de Abstinência Transtorno Induzido Delirium Demência Síndrome de Abstinência e Delirium T. Amnéstico Síndrome Amnésica T. Psicótico Transtorno Psicótico e Transtorno Psicótico Residual T. de Humor T. de Ansiedade Disf. Sexual T. do Sono Além dos subsídios apresentados para a condução das diretrizes diagnósticas, é fundamental a identificação da substância psicoativa usada ou abusada pelo paciente, a freqüência com que é utilizada, outras drogas e álcool que podem ou não estar associados, bem como, transtornos mentais concomitantes. Essas informações podem ser fornecidas pelo paciente, através de exames de sangue e urina, por meio de sinais clínicos ou até relatos de parentes ou amigos. (CID-10, 1993). Existem várias formas de classificação no que tange às drogas. Do ponto de vista legal, elas podem ser consideradas ilícitas quando são proibidas por lei e as lícitas quando podem ser livremente obtidas, enquanto que algumas são submetidas a possíveis restrições, como as prescrições médicas. (BRASIL, 2008). As drogas ainda podem ser classificadas também pelas suas ações sobre o sistema nervoso central (SNC) e são apresentadas por Gitlow (2008), como depressoras, estimulantes e perturbadoras, conforme as modificações observáveis na atividade mental. Dessa forma, como afirma Brasil (2008), a cocaína, foco deste trabalho, é considerada uma droga ilícita, denominada de psicoativa, com características

23 22 estimulantes, pois acelera o funcionamento do cérebro causando danos e atuando sobre o neurotransmissor de serotonina além da noradrenalina e da dopamina. Gitlow (2008) salienta que estudos em humanos com relação aos danos causados pelo uso contínuo de doses altas de estimulante não estão claros, mas sugerem algum tipo de dano aos neurônios. Observa-se ainda que, em alguns casos, mesmo após recuperação, persistem danos à cognição, incluindo sintomas psiquiátricos. (GITLOW, 2008). A cocaína é uma substância extraída de uma planta exclusiva da América do Sul: a Erythroxylon Coca. Normalmente chega ao consumidor sob a forma de um pó cristalino branco, podendo ser aspirado por via nasal ou dissolvido em água para uso endovenoso, ou ainda sob a forma de uma pasta-base pouco solúvel em água, mas que se torna volátil quando aquecida e pode ser fumada. O crack, como é conhecida esta base, ocasiona maior intoxicação do que a utilização do pó. (GITLOW, 2008). O uso de álcool é associado na maior parte dos casos, potencializando e prolongando seus efeitos, já as combinações de maconha com cocaína também são populares, pois elevam os efeitos eufóricos. A CID-10 (1993) e o DSM-IV (2003) utilizam denominações semelhantes às anteriormente apresentadas neste trabalho com relação aos transtornos relacionados a substâncias, para do mesmo modo descrever cada uma das substâncias a partir de suas especificidades. No quadro abaixo estão os aspectos destacados pela CID-10 especificamente sobre os transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de cocaína e em seguida o quadro dos transtornos mentais relacionados à cocaína para o DSM IV: F14 - Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso da cocaína F Intoxicação aguda F Uso nocivo para a saúde F Síndrome de dependência F Síndrome [estado] de abstinência F Síndrome de abstinência com delirium F Transtorno psicótico F Síndrome amnésica F Transtorno psicótico residual

24 23 F Outros transtornos mentais ou comportamentais F Transtorno mental ou comportamental não especificado Fonte: CID10 (1993). Transtornos Relacionados à Cocaína Transtornos por uso de Cocaína Dependência de Cocaína Abuso de Cocaína Intoxicação com Cocaína Abstinência de Cocaína Delirium por Intoxicação com Cocaína Transtorno Psicótico Induzido por Cocaína, com delírios Transtornos Induzidos por Cocaína Transtorno Psicótico Induzido por Cocaína, com alucinações Transtorno de Humor Induzido por Cocaína Transtorno de Ansiedade Induzido por Cocaína Transtorno Sexual Induzido por Cocaína Transtorno do Sono Induzido por Cocaína Transtorno Relacionado à Cocaína sem outras especificações Fonte: DSM IV TR (2003). Quadro comparativo entre CID-10 e DSM - IV CID-10 Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso da cocaína: Intoxicação aguda Uso nocivo para a saúde Síndrome de dependência Síndrome (estado) de abstinência Síndrome de abstinência com delirium Transtorno psicótico DSM-IV Transtornos relacionados à cocaína: Transtorno por uso de cocaína Transtornos Induzidos por cocaína Intoxicação com cocaína Abuso de cocaína Dependência de cocaína Abstinência de cocaína Abstinência de cocaína Delirium Transtorno psicótico Síndrome amnésica

25 24 Transtorno psicótico residual ou de instalação tardia Outros transtornos Transtorno mental ou comportamental não especificado Fonte: CID (1993); DSM (2003). Transtorno psicótico Transtorno de humor Transtorno de ansiedade Disfunção sexual Transtorno de sono No que se refere aos transtornos mentais e comportamentais relacionados ao uso de cocaína, a CID-10 (1993) explica a intoxicação aguda devido ao uso de cocaína como um estado conseqüente ao uso da substância psicoativa, contemplando alterações de consciência, cognição, percepção, afeto, comportamento ou demais funções e respostas fisiológicas. Estas perturbações têm relação com os efeitos da droga consumida, desaparecendo com tempo, salvo quando surgir lesões orgânicas e outras complicações como traumatismo, aspiração de vômito, delirium, convulsões e outras possíveis complicações médicas, dependendo da substância consumida e seu modo de administração. Da mesma forma, o DSM-IV (2003), comenta que a intoxicação com cocaína freqüentemente começa com a sensação de barato, incluindo uma ou mais alterações psicológicas e comportamentais acima mencionadas, geralmente associadas com comprometimento ocupacional e social importante. A extensão das alterações descritas pela CID-10 (1993), está em concordância com o DSM-IV (2003) quando afirma que depende das características individuais do usuário, da dose consumida, não sendo decorrentes de condição médica geral e nem explicados por outro transtorno mental. A CID-10 (1993) apresenta como uso nocivo para a saúde um modo de consumo prejudicial da cocaína, com a possibilidade de complicações físicas ou psíquicas. Já o DSM-IV (2003) denomina de abuso de cocaína e esclarece que neste aspecto a intensidade e freqüência da utilização da cocaína são menores do que na dependência. Mesmo assim, os usuários costumam negligenciar responsabilidades e compromissos familiares, sociais e de trabalho, tendo com freqüência conflitos interpessoais e dificuldades legais que podem acontecer em decorrência de porte ou uso da droga.

26 25 A síndrome de dependência de cocaína é fundamentada pela CID-10 (1993), como um conjunto de fenômenos comportamentais, cognitivos e fisiológicos que se manifestam após o uso repetido, associado ao desejo de consumir a substância com dificuldade de controle. Mesmo com conseqüências nefastas, a droga é prioridade em detrimento de outras atividades e obrigações. Há um aumento de tolerância e algumas vezes sintomas de abstinência física. Além dos mesmos fenômenos colocados acima, o DSM-IV (2003) ressalta que os efeitos euforizantes produzidos pela cocaína são potentes, com uma curta duração, levando os indivíduos à dependência, caracterizada quando o sujeito sente dificuldade de resistir a substância sempre que disponível. Na dependência de cocaína como é intitulado pelo DSM-IV (2003), os sujeitos podem gastar quantias altas de dinheiro, podendo envolver-se em furtos, prostituição ou até mesmo ao tráfico com objetivo de custear a dependência. Com freqüência, intercalam o uso para descansar ou obter mais dinheiro, negligenciando algumas vezes emprego ou cuidados com filhos. As complicações psicológicas e físicas já mencionadas pela CID-10, são descritas pelo DSM-IV (2003) como: ideação paranóide, comportamento agressivo, ansiedade, depressão e perda de peso. A tolerância pode ocorrer com uso continuado, não importando a via de administração, bem como, sintomas de abstinência e sinais de dependência fisiológica da droga, já mencionadas acima. (DSM-IV, 2003). Sob o ponto de vista da CID-10 (1993) a síndrome de abstinência da cocaína é um conjunto de sintomas que o DSM-IV (2003), em concordância conceitua como abstinência de cocaína" que se desenvolvem a partir da cessão ou redução do uso pesado ou prolongado. Os sintomas são observados por meio de humor disfórico, com algumas alterações fisiológicas, causando sofrimento e prejuízo funcional, social e ocupacional ou em outras áreas. Tendência de aumentar a possibilidade de recaída e o desejo pela droga. Cabe ressaltar que uma grande maioria de dependentes de cocaína, em algum momento durante o uso, teve sinais de dependência fisiológica da droga, assim como, sintomas depressivos e ideação suicida. Quando este estado é acrescido de delirium ou fatores orgânicos como convulsões, a CID-10 (1993) define como síndrome de abstinência com delirium. Conforme explanados pelo DSM-IV (2003) outros transtornos induzidos por cocaína são sintomas em excesso sem caracterizar intoxicação ou abstinência como delirium, transtorno psicótico, transtorno de humor, transtorno de ansiedade, disfunção sexual, transtorno de sono. Já a CID-10 (1993) denomina, distintamente,

27 26 de transtorno psicótico, síndrome amnésica, transtorno psicótico residual ou de instalação tardia e outros transtornos mentais ou comportamentais, relacionados ao uso de cocaína, explicando-os de acordo com DSM-IV (2003), mas mantendo os sintomas específicos correspondentes. A ação da cocaína no cérebro quando consumida provoca em muitos de seus usuários sensações de agitação psicomotora, rapidez na fala e elevação do humor, acompanhados de insônia severa e falta de apetite. Alguns pacientes relatam que os efeitos decorrentes do uso de cocaína fazem com que tenham a sensação de maior energia, mesmo quando realizam esforços excessivos, o que pode ser prejudicial. (GITLOW, 2008). Outras alterações relacionadas às conseqüências do consumo associadas a doses tóxicas são capazes de serem observadas nos pacientes e são salientadas por Kaplan (1997) como irritabilidade, agressividade, concentração comprometida e comportamento compulsivo. Podem ocorrer dificuldades médicas importantes para aqueles que fazem uso de cocaína, da mesma forma que transtornos psiquiátricos podem aparecer mais cedo e serem potencializados com a utilização da droga. Como afirma Gitlow (2008), os usuários podem apresentar intoxicações correndo um risco significativo de danos ao septo nasal, infecções pulmonares, doenças sexualmente transmissíveis, infarto do miocárdio, morte repentina, falhas de condução ventricular, arritmias e convulsões generalizadas, associadas à via de administração. Brasil (2008) acrescenta que acidentes vasculares cerebrais (AVC) também tem acontecido com freqüência em sujeitos relativamente jovens que fazem uso de cocaína. Cabe ressaltar que as complicações médicas podem não só estar ligadas ao uso ou abuso do estimulante, mas também às impurezas intencionalmente acrescentadas ao produto. (GITLOW, 2008). Freqüentemente os dependentes de cocaína e de outros estimulantes associam algumas questões ligadas ao estilo de vida, como festas e outras reuniões sociais, bem como, a melhora da atividade sexual, como desencadeantes para estimular o uso da droga. Especificamente a relação entre sexo e cocaína torna-se mais forte à medida que o uso aumenta, deixando os usuários desinibidos e vulneráveis na escolha indiscriminada dos parceiros, correndo risco de adquirir doenças sexualmente transmissíveis. Face a isto, a atividade sexual leva o dependente ao desejo de cocaína e ao maior risco de recaída, portanto, durante o