DOENÇAS PROFISSIONAIS O CASO PARTICULAR DAS TENDINITES RELACIONADAS COM O TRABALHO. ARTIGO DE OPINIÃO

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1 DOENÇAS PROFISSIONAIS O CASO PARTICULAR DAS TENDINITES RELACIONADAS COM O TRABALHO. ARTIGO DE OPINIÃO DAVID FERNANDES LUÍS Diretor Clínico da Mediperitus, Centro de Peritagem e Diagnóstico PERITO MÉDICO CONTRATADO DO INML; COMPETENTE EM PERITAGEM MÉDICA DA SEGURANÇA SOCIAL; COMPETENTE EM AVALIAÇÃO DO DANO CORPORAL PÓS-TRAUMÁTICO; ESPECIALISTA EM MEDICINA DO TRABALHO; PÓS-GRADUADO EM MEDICINA LEGAL; PÓS-GRADUADO EM AVALIAÇÃO DO DANO CORPORAL; PÓS-GRADUADO EM MEDICINA LEGAL SOCIAL E DO TRABALHO; PÓS- GRADUADO EM MEDICINA DESPORTIVA. Definição médico - legal de doença profissional Doença profissional é aquela que resulta diretamente das condições de trabalho. Consta da Lista de Doenças Profissionais [Decreto Regulamentar 76/2007, de 17 de Julho] elaborada pela Comissão Nacional de Revisão da Lista das Doenças profissionais e causa incapacidade para o exercício da profissão ou morte. É ainda considerada doença profissional toda a lesão corporal, perturbação funcional ou doença não incluídas na referida lista desde que se provem serem consequência necessária e direta da atividade [profissional] exercida e não representem normal desgaste do organismo (Código do Trabalho, nº 3 do artigo 283). Existem assim, doenças profissionais que constam de uma lista oficial [doenças profissionais exclusivas] e outras que não constam dessa lista [doenças profissionais não exclusivas]. Sobre o desconhecimento desta patologia pelos profissionais de saúde No senso comum, quando alguém fala destas doenças [doenças profissionais], ocorre logo a ideia de que se tratam apenas de tendinites relacionadas com o trabalho. Não é verdade. O pior é que também pensam assim boa parte dos profissionais de saúde do Sistema Nacional de Saúde, principalmente ao nível do Sistema de Cuidados de Saúde Primários. Como são os médicos de família os profissionais de saúde a quem as vítimas destas lesões relatam pela primeira vez o seu problema de saúde ligado ao trabalho este não é corretamente avaliado e assim não orientam de forma adequada os seus doentes. Estes ficam, desta maneira, prejudicados nos seus direitos de reparação das suas mazelas profissionais. Além de não relacionar o problema músculo - esquelético do seu doente, localizado habitualmente no membro superior dominante (ombro, cotovelo, punho, mão), à sua profissão e posto de trabalho não presumindo a doença profissional, têm muita dificuldade em diagnosticar a lesão causadora das suas queixas de saúde. 1

2 O que, em boa verdade, se compreende, pois neste nível de prestação de cuidados de saúde, estes médicos não têm conhecimento suficiente nem preparação técnica ou experiência bastantes para o diagnóstico destas doenças. É certo que não se pode generalizar o que é dito, havendo sempre felizes exceções, no que somos os primeiros a aplaudir. Porque o velho lema médico é verdadeiro «só se diagnostica aquilo em que se pensa e só se pensa naquilo que se sabe!». O doente, [in] conformado, lá leva o famoso rótulo que tem uma tendinite (qual?) e leva a receita do costume «Nimed» para tomar duas vezes por dia durante dez dias. Outros médicos mais avisados lá acrescentam o velho paracetamol para ser administrado no caso de ter dores [a dor e a impotência funcional são os principais sintomas] e os mais sábios recomendam uma suspensão braquial para o membro superior afetado. Muitos passarão a «baixa» [CIT] por trinta dias que o doente querelante e esperto exige do médico, que a passa a contragosto, colocando no dito certificado uma cruzinha no sítio errado. Sim!... Porque sinalizou por «Doença Natural», quando deveria indicar «Doença Profissional». E o doente mete férias, «vai à terra» visitar a família e os amigos; afasta-se temporariamente do seu desgastante trabalho rotineiro [trabalho implicando gestos e movimentos repetitivos de certos segmentos corporais, eventualmente em posturas de trabalho antifisiológicas e mantidas, trabalho por objetivos em ritmo cadenciado, eventualmente em esquemas de turnos rotativos e trabalho noturno] e sem se aperceber lá recupera da sua maleita. Mas o mais provável é que vai voltar a ter as mesmas queixas quando retomar o seu posto de trabalho. Algum médico não ortopedista, que será mesmo o caso excecional, poderá, além das medidas preconizadas pelos Colegas anteriores, propor uma infiltração local com um corticoide associado a um anestésico local e a melhora dos sintomas dolorosos é quase imediata [efeito do anestésico]. Para o doente, este é um «grande médico» e de fato de todos os tipos sinalizados este será o que mais conhece, o que mais sabe e o que melhor atuou mas, ainda assim, não é improvável que a infiltração que foi feita não tenha atingido o espaço intraarticular, a bolsa serosa ou a bainha peritendinosos que pretendia atingir e a agulha da seringa que usou de forma inteligente se tenha enfiado diretamente no corpo de um tendão ou nos tecidos subcutâneos locais peritendinosos. Deste modo, o princípio ético hipocrático milenar primum non nocere é logo violado. Apesar de bem intencionados, sem dúvida alguma, todos estes médicos cometeram um erro e não beneficiaram o seu doente pois as tendinites de que estamos a falar não são lesões de etiopatogenia natural. Tratam-se de doenças ligadas ao trabalho que têm implicações médico-legais, em que o doente é uma vítima com direitos plasmados na lei a de ser reparado em espécie (cuidados médicos ou cirúrgicos, tratamento hospitalar, ajudas medicamentosas e tratamentos de fisioterapia) e em dinheiro no caso de haver uma incapacidade temporária ou permanente a lamentar, que pode mesmo implicar o afastamento do doente da sua profissão e posto de trabalho (incapacidade permanente absoluta para a profissão, abreviadamente, IPATH). O procedimento correto seria, perante o diagnóstico de presunção fundamentado de doença profissional, notificar o Departamento de Proteção contra os Riscos Profissionais DPRP Núcleo de Certificação e Reparação, mediante o envio da Participação Obrigatória devidamente preenchida, a quem cabe diagnosticar, avaliar e reparar os danos emergentes das Doenças Profissionais. Departamento de Proteção contra os Riscos Profissionais DPRP Núcleo de Certificação e Reparação Avenida dos Estados Unidos da América, nº Lisboa DPRP@seg-social.pt 2

3 Sobre as dificuldades gerais do diagnóstico das tendinites. O nosso exemplo particular Nós próprios, que apreciamos fazer o nosso jogging matinal de forma mais ou menos regular, agora aos 45 anos de idade, depois de fazermos umas «flexões de braços» da praxe no fim do exercício, começamos a sentir umas dores incomodativas localizadas no ombro direito que nos impediam de segurar com a mão direita no malote de trabalho. Na realidade, estas queixas não vinham de agora. Tínhamos reparado que desde há uns tempos, digamos 6 meses, tendo de nos deslocar a vários pavilhões de dois grandes hospitais onde trabalhávamos para observar os doentes (Instituto S João de Deus e Hospital Júlio de Matos), transportando na mão direita o referido malote [que pesava cerca de 2,5 Kg], já fatigados do esforço físico e emocional da rotina que surgia invariavelmente antes do período venal de férias, sentíamos esporadicamente umas dores tipo picada no dito ombro. Mas tínhamos desvalorizado sempre até àquele momento. O desconforto não irradiava, era uma moinha, às vezes em forma de picada tipo agulhada, desconfortável, que agravava quando fazíamos esforços com o membro superior direito, principalmente se o esforço físico implicava elevar o membro superior acima do nível dos ombros. Percebemos o problema e a etiopatogenia da lesão. Medicado com «nimesulida» havia melhoria e o «paracetamol» abolia a dor. Ocorreu-nos a ideia de fazer um RX ao ombro AP e uma ecografia de partes moles, que não fizemos por própria negligência. Paramos de usar o malote nas nossas rotinas de trabalho que substituímos por uma pasta a tira colo. Enquanto estávamos numa Junta Médica, em que representava-mos o tribunal, com outros colegas médicos dois eram da especialidade de Ortopedia, procurando um conselho e uma 2ª opinião, uma ideia, lá lhes expusemos esta nossa maleita e como ocorreu e pudemos constatar o que acima expusemos sobre as dificuldades deste diagnóstico. Nem sequer os especialistas em Ortopedia se interessaram pelo problema e dos médicos presentes nenhum fez uma recomendação de jeito nem apontaram o diagnóstico. Resolvemos em definitivo o nosso mal parando os anti-inflamatórios e analgésicos que nos estava a prejudicar o estomago, como efetivamente dizem os doentes, fazendo repouso absoluto do membro superior direito e passamos a praticar natação livre todos os dias nas piscinas públicas do Estádio Universitário de Lisboa. Passadas cerca de 4 semanas já não tínhamos queixas e lá demos por curada a nossa tendinite. O recurso às técnicas médicas complementares Os outros doentes não terão tanta sorte. Mal compreendidos pelos seus médicos assistentes, encolhidos os ombros na descrença e na [in] conformidade, irão consultar endireitas, massagistas, terapeutas de vária índole, acupuntores agora na moda, quiropráticos, especialistas em técnicas manipulativas e osteopatas, especialistas em ervanária chinesa e medicina natural, talvez algum especialista em Reiki ou uma senhora muito diferenciada que ganha a vida a deitar cartas (a Sra. Maya, nome pomposo e muito a jeito, que o «Correio da Manhã» muito aprecia e divulga, vá lá saber-se porquê?!...), por fim, talvez um homeopata ou um «feiticeiro africano» maléfico como aquele que disse que teria provocado a lesão tendinosa do rotuliano do Cristiano Ronaldo para este não jogar o Mundial do Brasil de E neste percurso mais ou menos tortuoso, duradoiro, em que se lançaram para a cura da sua doença, passado algum tempo razoável, lá se terão também curado da sua tendinite, com a sua carteira mais leve, obviamente, menos cheia ou mais vazia, como preferirem. Curados com certeza e com fé nestas técnicas terapêuticas que muito bem divulgam de boca em boca e em desprestígio para os «doutores médicos» que não conseguiram atinar com o diagnóstico e muito menos com a terapêutica. Com efeito, nestas coincidências da história natural desta doença, em que o simples afastamento do posto de trabalho [e por consequência do estímulo mecânico que perpetuava as queixas do doente] leva a uma melhoria clínica, confundida esta com a intervenção terapêutica do vendedor de banha da cobra, lá fica ele com todo o mérito que pertence tão somente ao efeito terapêutico do tempo e da natureza. E com carradas 3

4 de razão já diziam os médicos antigos que o melhor médico de todos era a natureza, devendo apenas o médico proporcionar as melhores condições para que aquela fizesse atuar o seu poder de cura. A importância da colheita da história profissional para o diagnóstico diferencial Bastava ao profissional de saúde proceder à colheita detalhada da história profissional do seu doente, nomeadamente na caraterização das tarefas profissionais realmente desempenhadas pelo seu doente durante a sua jornada de trabalho, não esquecendo o ambiente de trabalho em que o seu doente trabalha. É importante indagar sobre o posto de trabalho e as suas condicionantes térmicas, de iluminação, ventilação, organização ergonómica do posto de trabalho, o equipamento e ferramentas utilizadas. Caraterizar os aspetos da organização do trabalho, nomeadamente as regras de trabalho, a hierarquia, os horários de trabalho, as pausas de repouso, os horários das refeições, os objetivos de trabalho a alcançar, os aspetos remuneratórios, os suplementos, os prémios bem como as regalias profissionais. O seu objetivo seria o diagnóstico de situações de risco de doença profissional, doença relacionada com o trabalho ou doença agravada pelo trabalho. Nesta conformidade teria sido capaz de identificar, quantificar e avaliar potenciais fatores de risco profissionais de natureza física, biológica, química, psicossocial ou relacionada com as tarefas profissionais realizadas em situação real de trabalho. Alguns conceitos chave: De acordo com Sousa Uva (Uva, 2010), é importante destrinçar os seguintes conceitos para o diagnóstico diferencial: «Doença profissional fatores inerentes ao trabalho constituem condição sine qua non` para a sua génese. São estas doenças que devem ser presumidas, declaradas e certificadas pela entidade competente e que têm implicação médico-legal. Doença relacionada com o trabalho tradução da expressão `work related disease`, em que a influência do (s) fator(es) profissional (ais), diluída num contexto multifatorial, não tem carater decisivo; Doença agravada pelo trabalho a influência dos fatores profissionais, não dizendo respeito à génese da doença, incide apenas na sua evolução e no correspondente resultado final.» (Fonte: Uva, S. Diagnóstico e gestão do risco em saúde ocupacional. Lisboa: ACT, p.) Na grande maioria dos casos de doença profissional ou relacionada com o trabalho, os sintomas surgem gradualmente ao longo da jornada de trabalho, agravam-se no final do dia de trabalho ou durante os picos de produção da empresa e aliviam com as pausas, nos períodos de almoço, nos fins-de-semana, nas folgas e nos períodos de gozo de férias. As doenças profissionais notificadas ao Departamento de Proteção contra os Riscos Profissionais Núcleo de Certificação e Reparação Com efeito, é natural que ao abordar-mos esta temática das doenças profissionais nos ocorram logo à ideia as tendinites relacionadas com o trabalho e que também pensem assim boa parte dos médicos do Sistema Nacional de Saúde, mormente ao nível da prestação de Cuidados de Saúde Primários. Porque até mesmo especialistas em Ortotraumatologia pensam da mesma maneira. E a razão principal é porque se tratam de patologias dolorosas frequentes, sendo um dos principais motivos de consulta quer ao nível do sistema de cuidados de saúde primários quer ao nível do sistema de cuidados de saúde diferenciados, nas especialidades 4

5 de Ortopedia, Reumatologia, Fisiatria, Medicina Desportiva e da Dor Crónica. Quem é que já não ouviu falar de tendinites nas áreas do Desporto Escolar e nas Atividades Desportivas Extra-Escolares? questionamos. Num País em que milhares de crianças em idade escolar praticam futebol em Escolas de Iniciação e Formação, almejando ser o futuro «Messi de Portugal» ou o Cristiano Ronaldo que os seus pais não conseguiram ser, a incidência e prevalência destas lesões não é de menosprezar. Por outro lado, qual é o médico que na sua consulta já não ouviu a frase «Dr(a) tenho uma tendinite!...»? perguntamos. Com o diagnóstico já feito. E o que dizer da nossa comunicação social, principalmente da televisão mas também da imprensa, em que praticamente todos os canais, em hora prime, promovem mesas redondas de comentadores de bancada, especialistas em assuntos futebolísticos (um Sportinguista, um Portista e outro Benfiquista), além do moderador jornalista que também opina, se discute o estado de saúde dos futebolistas e as suas mazelas de overuse se ouve com frequência: «o Pinto fica na bancada por causa de uma tendinite e o Nacional vai ter vantagem e». Atiramos que por causa deste desporto [o futebol] e deste fenómeno pseudojornalístico, tornado espetáculo da feira da ladra, já todos ouvimos falar em tendinites! É assim que no Departamento de Proteção contra os Riscos Profissionais (DPRP), antes Centro Nacional de Proteção Contra nos Riscos Profissionais, em 2006, a principal doença profissional reconhecida é exatamente, como seria de esperar, a que afeta o aparelho músculo esquelético ou a dita tendinite. Em 2º lugar, a doença profissional mais frequentemente reconhecida é a surdez sono-traumática, em 3º lugar vêm as doenças do aparelho respiratório e logo a seguir as doenças cutâneas. Significa que as doenças profissionais mais reconhecidas são as do aparelho músculo-esquelético porque são efetivamente frequentes mas também porque são as mais participadas pela razão de que toda a gente fala delas. Ficam assim por diagnosticar e reconhecer muitas mais doenças profissionais, interessando os seguintes capítulos da patologia médica: doenças provocadas por agentes químicos; doenças do aparelho respiratório; doenças cutâneas e outras; outras doenças provocadas por agentes físicos além das que atingem o aparelho músculo-esquelético e doenças infeciosas e parasitárias. Não são também registadas nem declaradas «toda a lesão corporal, perturbação funcional ou doença não incluídas na referida lista desde que se provem serem consequência necessária e direta da atividade [profissional] exercida e não representem normal desgaste do organismo», porque a ligação das queixas do doente não foi feita com a profissão desempenhada pelo mesmo. Os tendões. Anatomia e biomecânica «Os tendões são a estrutura de aplicação do músculo ao osso, movendo a articulação. Os tendões constituem a mais firme estrutura do organismo à distensão porque são constituídos, praticamente, apenas pela mais resistente de todas as moléculas fibrosas, o colagénio, dispostas em densos feixes paralelos às forças de tensão suportadas. No interior dos tendões, as fibras colagénicas estão agrupadas em fibrilas e fascículos, estes unidos entre si por tecido conjuntivo laxo [o endotendão] que lhes permite movimentos longitudinais e dá suporte aos vasos sanguíneos, linfáticos e nervos. Na superfície exterior, o tecido conjuntivo laxo forma um revestimento em camisa [o paratendão] que também permite o deslizamento com as estruturas vizinhas e onde entram livremente os vasos nutrientes pelos mesotendões, os seus prolongamentos aos elementos circundantes, destinados a carrear vascularização. Nas zonas onde têm de efetuar angulações marcadas, os tendões flexores estão encerrados em bainhas tendinosas que os prendem e direcionam. As bainhas são estanques, contendo líquido sinovial para assegurar o deslizamento. A nutrição vascular do tendão é mínima e nestes casos faz se apenas através do discreto mesotendão das vínculas. É o caso dos tendões flexores nos dedos, quer nas mãos, quer nos pés e dos tendões que angulam nas regiões submaleolares interna (tibial posterior) e externa (peroniais) do tornozelo. O conceito atual é que os tendões nestes sítios são praticamente 5

6 avasculares e que eles também se nutrem do líquido sinovial que os envolve.» (Fonte: Serra, L. Critérios Fundamentais em Fracturas e Ortopedia. Lisboa: Lidel, 2ª Edição, 2001, pág ). Os mecanismos de lesão tendinosa O tendão pode ser lesado devido a uma força súbita, inesperada, de elevada energia que atua com violência sobre o conjunto músculo tendão osso (Macrotraumatismo) ou devido a uma carga mecânica que é de baixa intensidade mas que atua de forma continuada ou intermitente mas cíclica, causando a «fadiga» das estruturas biológicas (Microtraumatismo). Macrotraumatismo A lesão de um tendão pode resultar de um traumatismo direto (laceração ou contusão) ou indireto, por sobrecarga tênsil. A lesão por traumatismo direto mais frequente é a ocasionada por instrumentos cortantes, o que pode ocorrer em qualquer tendão do corpo, mas toma particular importância na mão e no membro superior pela sua frequência e pela repercussão funcional, resultando quase sempre sequelas permanentes. É o que acontece com muita frequência em acidentes de trabalho e é sede de desvalorização permanente nos tribunais de trabalho. No caso do mecanismo indireto, igualmente frequente, a força distensiva atua com violência sobre o conjunto músculo tendão osso, ultrapassando a sua tolerância e a rotura surge sempre fora do tendão. Várias situações acontecem: - na criança e no adolescente, o local de inserção é o ponto mais frágil pela vizinhança das cartilagens de crescimento (epifisárias e apofisárias) e surge praticamente sempre o arrancamento ósseo; - no adulto ainda não idoso é mais fácil uma força anómala semelhante provocar uma distensão da transição músculo-tendinosa e surge frequentemente a rotura muscular; - no adulto envelhecido, devido a alterações degenerativas que ocorrem no corpo do tendão em envelhecimento, em certos segmentos corporais (tendão do tibial posterior ao contornar o maléolo interno; tendão do músculo supra-espinhoso sob o acrómio) a rotura ocorre nesses sítios. Assim, após a meia idade e no idoso são frequentes roturas espontâneas em locais típicos. Os tendões lesados aí se desagregam em «fios de estopa» tornando difícil a cicatrização. Microtraumatismo O microtraumatismo é o mecanismo de lesão que ocorre quando há sobrecarga repetitiva sobre as bainhas tendinosas, os tecidos peritendinosos e as inserções tendinosas ou musculares. A lesão ocorre quando o trabalho executado implica gestos e movimentos repetitivos de certos segmentos corporais, eventualmente em posturas de trabalho antifisiológicas e mantidas, trabalho por objetivos em ritmo cadenciado, eventualmente em esquemas de turnos rotativos e trabalho noturno. Estas lesões acontecem quer na prática desportiva (lesões de overuse) quer no desempenho de certas profissões. Assumem especial importância, em sede do direito do trabalho, pois as doenças qua daí resultam são muito incapacitantes e têm implicações médicolegais como acima referimos. 6

7 Causas das tendinites relacionadas com o trabalho Das principais causas extrínsecas das tendinites estão aquelas que pelo mecanismo do microtraumatismo vão causar a patologia. Entre estas estão as relacionadas com a prática desportiva e o exercício físico de forma inadequada ou demasiadamente intensiva (lesões overuse), que não são o assunto desta reflexão. As causas relacionadas com o exercício das tarefas habituais da profissão, como referimos já, são o trabalho informatizado e o uso intensivo do computador; o transporte intensivo de cargas e/ou volumes com os membros superiores de forma cadenciada e por objetivos; o trabalho profissional exercido com os membros superiores acima do plano dos ombros. O trabalho exercido em fábricas de componentes da indústria automóvel (peças e cablagens) são motivos adequados a originar a tendinite relacionada com o trabalho. E são muito incapacitantes. Podem mesmo ter indicação cirúrgica. Recordamo-nos de uma empresa de componentes automóveis, na Margem Sul, onde colaboramos como médico do trabalho. Pouco tempo ficamos porque ali não fazíamos nada. Nessa empresa observamos vários casos de jovens mulheres com tendinites operadas localizadas ao membro superior dominante. O trabalho realizado era intensivo e repetitivo e implicava grandes volumes de carga de trabalho mecânico. Estava estabelecido o famigerado regime de trabalho por turnos e o programa de objetivos de trabalho a cumprir que o capataz português (rapaz simpático mas determinado! ) mandatado pelo patrão coreano obrigava a cumprir. Ainda me lembro de me cruzar com estes chefes asiáticos e da atitude muito peculiar destas gentes orientais: o olhar distante e indiferente, o silêncio do sepulcro. Não entendemos estas pessoas. Causou-nos uma forte impressão negativa pois as vítimas deste trabalho eram mulheres jovens, com filhos pequenos, que tinham sido declaradas com doença profissional e sujeitas a cirurgia e que quando retomavam o trabalho tinham que fazer exatamente o que faziam antes pois a reconversão profissional não era possível. Ostentavam ingenuamente a sua cicatriz de aspeto cirúrgico, localizada ora na face anterior do ombro, ora na face externa do cotovelo, ora ao nível do punho. Haviam vários casos de síndrome de túnel cárpico. Ainda me lembro da expressão facial conformada de algumas delas que me faziam lembrar a mesma das bordadeiras da Madeira, verdadeiras escravas do nosso tempo, exploradas, pagas com meia dúzia de tostões com o que ganhavam, que era nada, tinham ainda de comprar as linhas coloridas com que bordavam as belas toalhas de mesa para os ingleses e os alemães ricos ostentarem nas suas mesas de jantar das suas casas. A medicina do trabalho nestas empresas industriais é uma trapaça legal em que há um sujeito que se diz médico do trabalho que lá vai cumprir umas horas diárias para não fazer literalmente nada! Conhecemos um destes «especialistas», numa fábrica da indústria metalomecânica que nos confessou que não participava doenças profissionais o que efetivamente pudemos confirmar junto da secção de pessoal pois isso não seria bem aceite pela empresa que poderia assim prescindir dos seus elevados e credenciados serviços. Também porque, em regra não sabem, pois são falhos de conhecimento suficiente para diagnosticar esta patologia. Quanto mais prevenir?!... O patrão e o chefe de pessoal, agora diretor de recursos humanos, um «capataz» disfarçado de cordeirinho com o chicote atrás das costas, agradecem e o sistema de exploração do fator humano prossegue a coberto de uma falsa certificação de segurança, higiene e saúde do trabalho, com normas emanadas da Organização Internacional do Trabalho. Na realidade, somos de opinião de que a Especialidade de medicina do trabalho não tem razão de ser, devendo passar a Competência, visto que qualquer médico que se preze neste País a pode exercer. Temos visto exercer esta Competência colegas de todas a especialidades médicas e cirúrgicas mas causa-nos especial estranheza e repúdio ver Cirurgiões feitos a exercê-la pois em cerca de 15 anos de carreira médica nunca vimos nenhum médico da carreira estrita da Saúde Ocupacional estar a usurpar funções profissionais nas áreas da Cirurgia, obviamente porque não sabem operar!... 7

8 As lesões músculoesqueléticas relacionadas com o trabalho (LMERT) As tendinites ligadas ao trabalho enquadram-se no capítulo mais abrangente das lesões músculoesqueléticas relacionadas com o trabalho LMERT. Estas lesões resultam da ação de fatores de risco profissionais como a repetição de movimentos, a sobrecarga e a postura inadequada durante o trabalho. Localizam-se geralmente no membro superior e na coluna vertebral mas podem ter outras localizações como os joelhos e tornozelos, dependendo a área afetada do corpo da atividade de risco desenvolvida pelo trabalhador. Os principais sintomas das LMERT são: dor, a maior parte das vezes localizada mas que pode irradiar; «formigamento» ou «dormência» na área afetada ou em área próxima; sensação de peso corporal no membro; perda de força e fadiga do membro afetado. Os sintomas surgem gradualmente ao longo da jornada de trabalho, agravam-se no final do dia de trabalho ou durante os picos de produção da empresa e aliviam com as pausas, nos períodos de almoço, nos fins-desemana, nas folgas e nos períodos de gozo de férias. As LMERT podem ser agrupadas em: Tendinites ou tenossinovites são as lesões localizadas ao nível dos tendões e bainhas tendinosas, de que são exemplos a epicondilite e os quistos das bainhas dos tendões (como o dedo em gatilho); Síndromes canaliculares em que há um conflito com lesão de um nervo periférico, como acontece na Síndrome do Túnel Cárpico (compressão do n. mediano) e da Síndrome do Canal de Guyon (compressão do n. cubital); Raquialgias em que há lesão osteoarticular, ligamentar e ou muscular ao longo de toda a coluna vertebral ou só ao nível dos seus segmentos, como acontece na hérnia discal ou na artrose vertebral. Destrinçar o que é natural, habitualmente associado ao normal processo de envelhecimento, do que é causado ou agravado pelo trabalho não é fácil. A maior parte das vezes trata-se de uma doença relacionada com o trabalho em que a influência do (s) fator(es) profissional (ais), diluída num contexto multifatorial, não tem carater decisivo. Se for participado um acidente de trabalho neste contexto, a decisão médico-legal é de grande complexidade e exige da parte do médico tato clínico, muito conhecimento e bom senso; Síndromes neurovasculares em que há lesão nervosa e vascular em simultâneo como acontece na Síndrome de Raynaud. As doenças reumáticas provocadas pelo trabalho As lesões músculoesqueléticas relacionadas com o trabalho LMERT, por sua vez, integram as doenças reumáticas provocadas pelo trabalho. Segundo Viana de Queiroz (Queiroz, 2008), as principais são: a osteonecrose disbárica, as manifestações musculoesqueléticas da doença das vibrações, a gota saturnina, a fluorose, as doenças semelhantes à esclerodermia, a espondilolise e a espondilolistese, as doenças induzidas por agentes físicos, as doenças dos pilotos de aeronaves de combate e dos astronautas, as lombalgias, as artrites infeciosas, a SIDA, a osteoartrose e as lesões por movimentos repetidos. 8

9 A osteonecrose disbárica ocorre devido ao aumento da pressão atmosférica. As suas principais vítimas potenciais são naturalmente todos os profissionais expostos àquele fator de risco profissional, tais como mergulhadores e trabalhadores de construção de túneis. As manifestações musculoesqueléticas da doença das vibrações acometem os trabalhadores sujeitos a vibrações constantes provocadas por martelos pneumáticos, serras elétricas e similares. São frequentes. As doenças provocadas são principalmente artroses do punho e do cotovelo bem como lesão dos discos intervertebrais. As vibrações provocam ainda alterações circulatórias e lesões dos nervos periféricos (síndromes do túnel cárpico e társico, entre outros). A fluorose é devida a uma exposição prolongada ao flúor, originando esclerose óssea do ráquis que se pode confundir com a espondilite anquilosante. As doenças semelhantes à esclerodermia podem ocorrer em pessoas que contatam com o cloreto de vinilo, solventes orgânicos [exo. benzeno e o tolueno], algumas resinas e a sílica. A espondilolistese consiste no deslizamento de uma vértebra sobre a sua infrajacente. Pode ser desencadeada por levantamento de cargas pesadas e ocorre em alguns desportos, como o halterofilismo, a canoagem e a ginástica. As doenças dos pilotos de aeronaves de combate, dos astronautas e das carreiras comerciais sujeitos a viver num ambiente em que o ar é mais rarefeito em oxigénio, em que a pressão atmosférica é menor; expostos a radiações e eventualmente a ejeções brutais de emergência, sofrem frequentemente da coluna vertebral por hérnias discais, fraturas de vértebras, espondilolistese e outras com a queixa basilar de lombalgia. As lombalgias encontram nos trabalhadores que efetuam trabalhos pesados e que elevam cargas bem como nos que efetuam frequentemente movimentos frequentes de flexão e torsão do ráquis terreno fértil para desabrocharem. Destrinçar o que é natural, habitualmente associado ao normal processo de envelhecimento, do que é causado ou agravado pelo trabalho não é fácil. A maior parte das vezes trata-se de uma doença relacionada com o trabalho em que a influência do (s) fator(es) profissional (ais), diluída num contexto multifatorial, não tem carater decisivo. Se for participado um acidente de trabalho neste contexto, a decisão médico-legal é de grande complexidade e exige da parte do médico tato clínico, muito conhecimento e bom senso. É o exemplo dos estivadores, operários da construção civil e da indústria automóvel. As artrites infeciosas eventualmente relacionadas com a atividade profissional são a brucelose, a tuberculose, a leptospirose, a doenças de Lyme e as hepatites B e C. A SIDA, doença sexualmente transmitida, pode ter relação com o trabalho e apresentar manifestação músculoesquelética. É o caso do cirurgião ou do enfermeiro que se infetam a partir de picadas e feridas com exposição a produtos biológicos contaminados. AS lesões por movimentos repetidos são as tendinites, as tenossinovites e as bursites, acima descritas. Devemse com frequência a microtraumatismo repetidos, resultantes de movimentos ou posturas extremas. São as principais doenças profissionais declaradas pelo Departamento de Proteção contra os Riscos Profissionais DPRP Núcleo de Certificação e Reparação. São a consequência da utilização massiva das novas tecnologias da informação, em especial do computador pessoal, bem como dos processos laborais para a produção em massa como acontece nas linhas de montagem da indústria automóvel. Quais são as tendinites ligadas ao trabalho mais frequentes As tendinites ligadas ao trabalho vão atingir predominantemente o membro superior dominante, ao nível do ombro, cotovelo, antebraço, punho e mãos. 9

10 Tendinite do supra-espinhoso dos tendões que compõem a coifa dos rotadores, em número de 4, este é o mais suscetível à inflamação. O processo não decorre isolado, atingindo também a bolsa sub-acromial (Bursite). O quadro é caraterizado por dor no ombro afetado que irradia para a porção média do braço homolateral e piora com a atividade profissional ou outra (por exemplo, o desporto) principalmente se esta implica a elevação dos braços acima do plano dos ombros. Agrava também durante a noite. O tratamento em geral é médico mas pode ser necessária a cirurgia; Tendinite da longa porção do bícipets braquial é a inflamação que afeta esta parte do músculo referido. Acontece quando o trabalho mecânico com os membros superiores é intensivo e repetitivo, como acontece em certas modalidades desportivas (lançadores e natação) e em certas profissões (indústria de componentes da indústria automóvel); Epicondilite caracteriza-se por dor na face lateral externa do cotovelo com irradiação para a porção média do antebraço. Objetiva-se dor à palpação local e a dor é despertada pelo observador numa rotação externa contrariada do respetivo cotovelo. Pode adquirir carácter de cronicidade e é incapacitante, principalmente se a profissão exercida implica esforço contínuo e cumulativo. O melhor tratamento é o repouso absoluto, com imobilização do membro, coadjuvado com fisioterapia e medicação. A infiltração local com corticoides pode ser benéfica; Epitrocleíte tem um quadro clínico próximo da epicondilite mas localizado na face interna do cotovelo; Tendinite de De Quervain carateriza-se por dor na base do polegar, que se intensifica quando o movimentamos em direção ao dedo mindinho (Finkelstein positivo). É necessário fazer o diagnóstico diferencial com a artrose da base do polegar (rizartrose) que é muito frequente. O tratamento habitualmente é conservador com analgésicos e anti-inflamatórios e imobilização com tala. Pode ter que ser necessária cirurgia reparadora; Tendinites do antebraço e punho corresponde à inflamação do conjunto dos tendões do antebraço e punho desencadeada por esforços intensivos e repetitivos. Caracteriza-se por dor e impotência funcional. O tratamento para alívio dos sintomas consiste em diminuir o ritmo de trabalho ou mesmo o repouso absoluto. A fisioterapia pode ajudar; Dedo em gatilho - a tenossinovite estenosante, normalmente conhecida por dedo em gatilho, envolve os tendões e polias dos tendões flexores dos dedos da mão. Os tendões funcionam como longas cordas desde os músculos no antebraço e passando através dum túnel, de base óssea e teto de tecido fibroso, até atingirem os dedos. Dentro do túnel os tendões estão envoltos numa película que permite o deslizamento fácil dentro da bainha e polias. O dedo em gatilho acontece quando o tendão desenvolve um nódulo ou edema da película envolvente. Quando o tendão edemacia, aumenta de volume, e tem de roçar na entrada do túnel (bainha do tendão flexor), o que provoca dor, ressalto e sensação de prisão no dedo. Quando o tendão roça na bainha produz-se mais inflamação e mais edema. Isto provoca um ciclo vicioso entre o gatilho, inflamação e edema, o que leva em alguns casos a um bloqueio, não sendo possível dobrar ou esticar o dedo envolvido. As causas para o aparecimento do dedo em gatilho não estão totalmente esclarecidas. Um traumatismo da palma da mão pode provocar irritação dos tendões flexores. Algumas doenças como a artrite reumatóide, a gota e a diabetes estão associadas com o aparecimento de dedo em gatilho; Tendinite patelar corresponde à inflamação do tendão rotuliano e carateriza-se por dor na face anterior do joelho que agrava com a sua flexão e/ou extensão. É muito frequente em desportistas, não tendo a mesma importância quando está ligada à profissão exercida; Tendinite aquiliana inflamação do tendão de Aquiles. A clínica é caracterizada por dor na marcha principalmente quando é rápida. A palpação do tendão é dolorosa. A posição e a marcha em bico de pés é dolorosa e incapacitante. 10

11 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Lei nº 100/97 de 13 de Setembro / Assembleia da República. In: Diário da República: I série A; Nº , p Aprova o novo regime jurídico dos acidentes de trabalho e das doenças profissionais Queiroz, V. In: Lesões Músculoesqueléticas Relacionadas com o Trabalho. Lisboa: Direcção- Geral da Saúde, 2008, pag. 5-7 Serra, L. Critérios Fundamentais em Fracturas e Ortopedia. Lisboa: Lidel, 2ª Edição, 2001, pag Uva, S. Diagnóstico e gestão do risco em saúde ocupacional. Lisboa: ACT, p. 11