Endovascular treatment of elderly unruptured intracranial aneurysms

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1 118 Endovascular treatment of elderly unruptured intracranial aneurysms Tratamento endovascular de aneurismas intracranianos não rotos em idosos Matheus Pedro Wasem 1, Amanda Pereira Sequinel 1, Andréia Carpenedo Rheinheimer 1, André Giacomelli Leal 2, Murilo Sousa de Meneses 3 ABSTRACT Introduction: The need of treatment for elderly patients with unruptured intracranial aneurysm isn t clear at literature and if they do, it could be done with microsurgery or endovascular approach. The aim of this study is to evaluate the endovascular management of elderly with unruptured intracranial aneurysms in a center at Curitiba-PR. Methods: A retrospective evaluation was performed on 60 year or aged patients with unruptured intracranial aneurysms with endovascular treatment since 2005 to 2012 at INC. Fusiform, mycotic and traumatic aneurysms were excluded. Data: demography, aneurysm particulars, technique, final results and complications from the procedure. Results: 27 patients and 30 aneurysms. The mean age was 71 years and 70% were female. A half aneurysms have from 5 to 15mm and 50% have wide neck (size greater than or equal to 4mm). The technique that was most used was Remodeling technique. In 74% of cases obtained complete occlusion, 13% partial occlusion and 13% the procedure wasn t concluding. In 6% appeared complications. Conclusions: The endovascular treatment of unruptured intracranial aneurysm in elderly appeared to be safe in 87% of patients with minimum aged related complications as the general population. Keywords: Intracranial Aneurysm, Elderly, Intracranial haemorrhage. RESUMO Introdução: A necessidade de tratamento de aneurismas intracranianos não rotos em idosos e a técnica a ser utilizada encontrase controverso na literatura. O objetivo deste estudo é relatar a experiência e o seguimento do tratamento endovascular de aneurismas intracranianos não rotos em idosos em um centro especializado de Curitiba PR. Método: Foram avaliados retrospectivamente pacientes com 60 anos ou mais com diagnóstico de aneurisma intracraniano não roto tratados pela técnica endovascular entre 2007 e 2012 no INC. Foram excluídos pacientes com aneurisma fusiforme, micótico ou traumático. Foram coletados dados demográficos, características do aneurisma, técnica utilizada, resultados finais e complicações. Resultados: 27 pacientes e 30 aneurismas. A média de idade foi de 71 anos, sendo 70% do sexo feminino. Metade dos aneurismas tinha entre 5 e 15mm e 50% tinha colo largo (>4mm), enquanto na outra metade o colo era estreito. A técnica mais utilizada foi a de Remodeling. Obteve-se 74% de oclusão completa, 13% oclusão parcial e o procedimento não foi concluído em 13%. Houve 6% de complicações com morbi/mortalidade. Conclusões: O tratamento endovascular de aneurismas intracranianos não rotos em idosos mostrou-se seguro para 87% dos casos com complicações aceitáveis e específicas à faixa etária e próximas à população geral. Palavras Chave: Aneurisma Intracraniano, Idoso, Hemorragias Intracranianas. Introdução A população idosa tem crescido em 2% ao ano desde 1950 e espera-se que passe a crescer exponencialmente até o ano de Estudos demonstram que a presença de aneurismas intracranianos varia entre 0,2 e 9% da população em gera l8,13. A chance de ocorrer uma hemorragia subaracnóidea aumenta com a idade e é 3 a 4 vezes maior nos indivíduos idosos do que na população em faixas etárias mais jovens, chegando a índices 1 Graduandos do curso de medicina 2 Neurocirurgião Vascular e Endovascular do Instituto de Neurologia de Curitiba 3 Chefe do Serviço de Neurocirurgia Endovascular do Instituto de Neurologia de Curitiba acumulados de até 10% ao ano 4,11,14. Dentre as diferentes localizações, a circulação cerebral anterior é a mais acometida, com maior prevalência na artéria comunicante anterior, diferentes porções da artéria carótida interna, artéria cerebral média e artéria comunicante posterior 2,4,6. O tratamento de clipagem microcirúrgica de aneurismas cerebrais foi o padrão ouro durante décadas. A técnica endovascular, utilizada há 20 anos, tem demonstrado ser eficaz e segura, inclusive em pacientes idosos 1,6. Este trabalho tem como objetivo relatar a experiência e o seguimento do tratamento endovascular de Received Nov 18, Accepted Jan 6, 2014

2 119 aneurismas intracranianos não rotos em idosos em um centro especializado de Curitiba PR. foram divididos em circulação anterior (carotídea) e posterior (vertebro-basilar). Na tabela 2 observa-se a prevalência de aneurismas em cada circulação e nas artérias individualmente. Metodologia Este estudo apresenta delineamento retrospectivo, transversal e observacional e foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa em seres humanos do Instituto de Neurologia de Curitiba (CEPSH-INC). Os critérios de inclusão foram pacientes com idade maior ou igual a 60 anos, diagnosticados com aneurisma intracraniano não roto e submetidos ao tratamento pela técnica endovascular no INC entre 2007 e Foram excluídos do estudo pacientes com aneurisma fusiforme, traumático ou micótico e fora da faixa etária. Os dados foram coletados por meio de laudos do procedimento, arteriografias diagnósticas e de controle pós-tratamento. Estes são: demográficos (idade e sexo), características do aneurisma (circulação, artéria, tamanho do aneurisma e dimensão do colo aneurismático), técnica utilizada (embolização, embolização com balão ou Remodeling, Stent + embolização e Stent solo) e a quantidade de micromolas utilizadas por procedimento. Resultados Ao total, foram encontrados 27 pacientes e 30 aneurismas nos 6 anos de revisão (3 pacientes possuíam 2 aneurismas). A idade variou de 60 a 85 anos, a média foi de 71 anos e a mediana de 69. A distribuição dos dados demográficos encontra-se na tabela 1. Tabela 1: Dados demográficos (N=27) Idade (anos) No. (%) (22%) (33%) (8%) (15%) 80 6 (22%) Sexo No. (%) Feminino 19 (70%) Masculino 8 (30%) Tabela 2: Quantidade de aneurismas por circulação e artéria Circulação No. (%) Anterior 22 (73%) Posterior 8 (27%) Artéria No. (%) Comunicante Anterior 7 (24%) Cerebral Média 6 (20%) Comunicante Posterior 4 (13%) Basilar 3 (10%) Porção Cavernosa da ACI 3 (10%) Porção Supraclinóidea da ACI 3 (10%) Porção Comunicante da ACI 2 (7%) Porção Oftálmica da ACI 1 (3%) Cerebelar Superior 1 (3%) ACI: Artéria Carótida Interna. O tamanho médio dos aneurismas foi 4,96mm variando de 1,6 a 25mm e foram separados pelo tamanho em: pequenos (menores que 5mm), médios (entre 5 e 15mm) e grandes (maiores que 15mm) Quanto ao colo aneurismático a média foi de 4,8mm, variando de 1,5 a 15mm, sendo que 50% possuía colo largo (maior ou igual a 4mm) e 50% colo estreito (menor que 4mm) conforme a tabela 3. Tabela 3: Características do Aneurisma Tamanho do Aneurisma No. (%) Pequeno 12 (40%) Médio 15 (50%) Grande 3 (10%) Artéria No. (%) Estreito 15 (50%) Largo 15 (50%) Em relação à circulação à qual pertencia cada aneurisma,

3 120 Remodeling foi a técnica preferida (embolização com micromolas + balão) e utilizou-se micromolas em 23 casos com uma média de 3,52 por procedimento de acordo com a tabela 4. Tabela 4: Técnica utilizada (N=30) Técnica No. (%) Remodeling 13 (43%) Embolização 8 (27%) Stent solo 4 (13%) Embolização + Stent 2 (7%) Não concluído 3 (10%) 4 (13%) colocação do cateter guia na artéria carótida comum. Houve apenas 2 (6,66%) complicações. Em outro caso, também não foi concluído, pois houve ruptura do aneurisma durante inserção da primeira micromola, o balão foi insuflado proximal à ruptura e a paciente foi encaminhada para o centro cirúrgico, onde foi submetida à microcirurgia, mas foi a óbito nas semanas subsequentes. Em 1 caso houve oclusão do ramo inferior da artéria cerebral média, sendo imediatamente infundido 15mg de trombolítico (Actylise ) intrarterial através de microcateter no segmento proximal (M1) da artéria cerebral média, seguido da reperfusão arterial. Foi mantida a infusão endovenosa de 50mg do trombolítico em soro fisiológico 0,9% em 60 minutos, como dose de manutenção. Com exceção do óbito, todos os demais pacientes evoluíram bem e receberam alta hospitalar, sem novos déficits. 4 (13%) Oclusão completa Oclusão parcial Não concluído 22 (74%) Como resultado final, a maioria dos pacientes alcançou a oclusão completa (Gráfico 1) e as complicações foram mínimas. Gráfico 1: Resultados finais Nos casos que não foi possível concluir o procedimento, somente 2 apresentaram motivos relacionados com o fato do paciente ser idoso. Em um caso houve falha no sistema de radioscopia e por segurança optou-se pela interrupção do procedimento. Em outro caso, o procedimento foi interrompido devido à curvatura vascular e reduzido tamanho do aneurisma e em outro caso não foi possível concluir o procedimento devido à acentuada ateromatose aórtica que impossibilitou a Discussão O risco de sangramento e recanalização após o tratamento endovascular é possível na população jovem, entretanto esses riscos em idosos podem ser considerados de menor relevância e, se uma nova intervenção for necessária, não são associados a maiores riscos de novos déficits neurológicos ou a morte 2,5. Os fatores de risco associados a um pior prognóstico no tratamento são: hipertensão, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabagismo e história familiar de doença vascular encefálica, porém tanto a cirurgia quanto o tratamento endovascular apresentam-se seguros para o tratamento de pacientes idosos, tendendo à popularização do tratamento menos invasivo 7. O tratamento endovascular é uma boa alternativa terapêutica comparada à cirurgia convencional por clipagem especialmente nesse grupo de pacientes, pois apresentam muitas morbidades que os tornam pobres candidatos à craniotomia, pois requer maior tempo de cirurgia e, consequentemente, maior tempo anestésico e aumento do risco de eventos cardiovasculares 4,11,15. No entanto, Khosla et al. encontraram uma incidência maior de complicações após o tratamento endovascular de pacientes idosos, isso justificado pela maior ateromatose arterial desses pacientes, além de tortuosidades arteriais, o que torna mais difícil a navegação endovascular dos cateteres e aumenta o risco de eventos isquêmicos 10. Em 2011, Hwang et al. encontraram apenas algumas

4 121 complicações transitórias como otalgia, cefaleia e dor trigeminal, sem outros déficits neurológicos significativos no tratamento de 96 pacientes com 122 aneurismas intracranianos não rotos em pacientes com mais de 70 anos. Além disso, encontraram 83% de mulheres e 16% de homens em uma idade média de 73 anos. Em relação à circulação, 91% pertenciam à anterior e 9% à posterior e a principal artéria acometida foi a artéria comunicante posterior, com 26% dos casos. Quanto ao tamanho dos aneurismas, foram encontrados 21 menores que 4mm, 81 entre 4 e 10mm e 20 maiores que 10mm. 55% dos aneurismas possuíam colo estreito e 45% colo largo. Como resultados finais, obtiveram 46,7% de oclusão completa e 53,3% de incompleta. Em 95,9% dos casos não houve complicações decorrentes do procedimento. Nos outros 5 (4,1%) casos houve 1 evento trombo-embólico corrigido com trombólise intra-arterial, uma ruptura do aneurisma corrigida com embolização subsequente, e outros 3 pacientes apresentaram queixas menores totalmente reversíveis 6. Por sua vez, Gizewski et al. encontraram no tratamento endovascular de 23 pacientes idosos uma taxa de 17% de eventos trombo-embólicos e 8% de lesões isquêmicas à ressonância magnética, porém não evoluíram com déficits neurológicos permanentes e sugerem que a embolização pode ser realizada com eficácia e segurança nessa faixa etária e vão mais além, afirmando que nenhum paciente portador de um aneurisma deve ser excluído do tratamento endovascular apenas por possuir mais que 65 anos, principalmente devido ao alto risco de sangramento e à intensa gravidade deste quadro comparativamente com o risco quase nulo de morte e 10% de outras complicações no pós-operatório 4. Jung et al. ao analisarem o tratamento cirúrgico de 48 pacientes idosos com 54 aneurismas encontraram uma média de idade de 72 anos com 67% de mulheres e 33% de homens e um tamanho médio do aneurisma de 6,82mm. As principais artérias foram: comunicante anterior e posterior, cerebral média e carótida interna. Em 92,6% dos casos, houve oclusão completa com a clipagem. Ocorreram 13% de complicações cirúrgicas como infartos, hemorragias, hematomas, infecção local e óbito 9. No ano de 2012, Pyysalo et al.. evidenciaram que pacientes da população geral, que receberam tratamento conservador para um aneurisma intracraniano não roto, apresentaram 50% de mortalidade a mais, a longo prazo, quando comparado a uma população correspondente sem aneurismas. Pacientes do sexo masculino que foram tratados com microcirurgia ou pela técnica endovascular apresentaram mortalidade semelhante à população geral; já os pacientes do sexo feminino, apresentaram 28% de mortalidade a mais com a técnica microcirúrgica e 23% a mais com a técnica endovascular 12. Conclusão Os resultados obtidos no presente estudo são comparáveis aos dados da literatura e indicam que o tratamento endovascular é uma excelente opção terapêutica para aneurismas intracranianos nas faixas etárias mais avançadas. Referências 1. Benes et al. Endovascular coiling in 131 patients with low complication rate justifies treating most unruptured intracranial aneurysms. Cent Eur Neurosurg. 2010, 71(1): Cai, Moret et al. Endovascular treatment of intracranial aneurysms in the elderly: single-center experience in 63 consecutive patients. Neurosurgery, 2005, 57(6): Freid et al. Chartbook on Trends in the Health of Americans: Health, United States, Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, Gizewski ER, Göricke S, Wolf A, Schoch B, Stolke D, Forsting M, et al. Endovascular treatment of intracranial aneurysms in patients 65 years or older: clinical outcomes. AJNR. Am. J. Neuroradiol Oct; 29(8): Gonzales, Viñuela et al. Endovascular coiling of intracranial aneurysms in elderly patients. Report of 205 treated aneurysms. Neurosurgery, 2010, 66(5): Hwang S-K, Hwang G, Oh CW, Jin S-C, Park H, Bang JS, et al. Endovascular treatment for unruptured intracranial aneurysms in elderly patients: single-center report. AJNR. Am. J. Neuroradiol. 2011; 32(6): Jang E, Jung J, Hong C, Joo J. Benefits of surgical treatment for unruptured intracranial aneurysms in elderly patients. J. Korean Neurosurg. Soc Jan; 49(1): Jeon TY, Jeon P, Kim KH. Prevalence of unruptured intracranial aneurysm on MR angiography. Korean J. Radiol. 2011; 12(5): Jung YJ, Ahn JS, Park ES, Kwon DH, Kwun BD, Kim CJ.

5 122 Surgical Results of Unruptured Intracranial Aneurysms in the Elderly : Single Center Experience in the Past Ten Years. 2011; Khosla (Mayo Clinic) et al. Age-related complications following endovascular treatment of unruptered intracranial aneurysms. AJNR, 2012, Jan A Molyneux et al. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomized trial. Lancet, 2002, 360(9342): Pyysalo L, Luostarinen T, Keski-Nisula L, Öhman J. Longterm excess mortality of patients with treated and untreated unruptured intracranial aneurysms. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry Aug; 84(8): Rinkel GJE, Djibuti M, Algra A, van Gijn J. Prevalence and Risk of Rupture of Intracranial Aneurysms : A Systematic Review. Stroke Jan 1; 29(1): Sacco et al. Subarachnoid and inracranial hemorrhage: natural history, prognosis, and precursive factors in the Framingham sudy. Neurology, 1984, 34(7): Wiebers et al. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet, 2003, 362(9378): Autor Correspondente Matheus Pedro Wasem Faculdade Evangélica do Paraná Rua Padre Anchieta, 2770, Bigorrilho, Curitiba-PR matheuswasem@gmail.com