INTRODUÇÃO. R. Periodontia - Setembro Volume 17 - Número 03. Aluna de Iniciação Científica em Periodontia da FOUSP

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1 R. Periodontia - Setembro Volume 17 - Número 03 INFLUÊNCIA DO NÍVEL DE EXPERIÊNCIA DO EXAMINADOR NA INTERPRETAÇÃO DE RADIOGRAFIAS OBTIDAS ATRAVÉS DA TÉCNICA CONVENCIONAL E DA SUBTRAÇÃO RADIOGRÁFICA DIGITAL (SRD) Influence of the examiner level of experience in diagnostic of radiographies taken by both convencional and gigital subtracton radiography (DSR) techniques Débora Tokarewicz 1, Ivan Munhoz Pasin 2, Marcelo G. P. Cavalcanti 3, Cláudio Mendes Pannuti 4, Franscisco E. Pustiglioni 5, Luiz A. Pugliesi Alves de Lima 6 RESUMO Este estudo propôs-se a avaliar através de técnica radiográfica convencional e SRD, a influência do nível de experiência do examinador no diagnóstico de lesões infra-ósseas. Quarenta e oito defeitos foram confeccionados nas cristas ósseas, utilizando-se brocas esféricas de diferentes diâmetros. O processamento automatizado das películas foi seguido da digitalização das imagens (500 dpi / 8bits). A técnica de SRD foi realizada utilizando-se o programa de computador AxionVision v 4.3. As películas radiográficas e as imagens subtraídas foram codificadas. Quatro examinadores com diferentes níveis de experiência diagnosticaram as lesões (presente ou ausente), com intervalo de 15 dias entre os exames. Foram calculados os valores de sensibilidade (S) e especificidade (E), associação (teste qui-quadrado) entre resultados e concordância inter-examinadores (teste Kappa). A técnica convencional mostrou valores médios de S = 13,28% e E = 93,46%,, enquanto que a SRD revelou S = 37,61% e E = 91,22%. Conclui-se que a experiência do examinador teve maior influência sobre a técnica convencional e que a SRD foi capaz de melhorar a S de diagnóstico, independentemente do nível de experiência do examinador sendo mais sensível para a detecção de pequenas lesões periodontais. UNITERMOS: Técnica de subtração radiográfica, Radiografia dentária, Diagnóstico periodontal. R Periodontia 2007(2); 17: Aluna de Iniciação Científica em Periodontia da FOUSP 2 Especialista e Mestre em Periodontia pela FOUSP 3 Prof. Associado da Displina de Radilogia da FOUSP 4 Prof. Dr. da Displina de Periodontia da FOUSP 5 Prof. Titiular da Disciplina de Periodontia da FOUSP 6 Prof. Associado da Disciplina de Periodontia da FOUSP Recebimento: 01/05/07 - Correção: 30/05/07 - Aceite: 31/05/07 INTRODUÇÃO A avaliação da destruição e severidade da doença periodontal é usualmente realizada através do Nível Clínico de Inserção (NCI) e da altura da crista óssea alveolar (PAPAPANOU & WENNSTRÖM,1989), utilizando-se para estes exames uma sonda periodontal e radiografias, respectivamente. Todavia, a utilização do método radiográfico convencional vem sendo muito discutida por ser pouco sensível para a detecção de pequenas mudanças ósseas marginais (GRÖNDAHL et al, 1987), uma vez que apenas perdas minerais de 30% (ORTMAN et al, 1982) a 60% (REDDY, 1992) são reconhecidas neste tipo de exame. Sendo assim, um método de análise computadorizada foi desenvolvido para subtrair imagens radiográficas obtidas em tempos diferentes, a chamada Subtração Radiográfica Digital, que também tem por objetivo melhorar a precisão de diagnóstico de lesões de cárie e defeitos ósseos periodontais (GRÖNDAHL et al, 1987). Os avanços da técnica e a elaboração de importantes conceitos foram propostos por GRÖNDAHL et al (1983). No entanto, limitada atenção tem sido dada à aplicabilidade deste método em estudos clínicos (HAUSMANN et al, 1985) devido às altas exigências técnicas, tais como: a padronização da projeção geométrica dos raios-x, o alinhamento das imagens e o estabele- 73 revsetembro1a.pmd 73

2 cimento de características idênticas de contraste e densidade entre as radiografias (GRÖNDAHL & GRÖNDAHL, 1983; LEHMANN et al, 1998). Sem estes cuidados ocorreria a introdução de artefatos de técnica que prejudicariam o resultado final da interpretação (WEBBER et al, 1982). Análises experimentais com lesões induzidas na crista óssea alveolar mostraram que a SRD pôde detectar alterações na massa óssea de apenas 5% (ORTMAN et al, 1985) e com menos de 0,1 mm (JEFFCOAT et al, 1995), revelando altas taxas de sensibilidade (94,4%) e especificidade (97,7%) (JEFFCOAT, 1992). Logo, este método pode ser muito útil para o diagnóstico precoce e o monitoramento dos efeitos do tratamento da doença periodontal (VANDRÉ & WEBBER, 1995). Apesar de a SRD permitir o diagnóstico precoce de lesões ósseas iniciais, não foram encontrados relatos na literatura periodontal da avaliação da influência do treinamento e da experiência profissional na interpretação das imagens. Porém, tais avaliações foram encontradas para a detecção de lesões cariosas (BENN et al, 1993; LAZARCHIK et al, 1995; MILEMAN & VAN DEN HOUT, 2002). Sendo assim, seria oportuno avaliar as diferenças na capacidade de diagnóstico de lesões periodontais, através da técnica radiográfica convencional e da SRD, considerando diferentes níveis de experiência dos examinadores. MATERIAIS E MÉTODO Figura 1 - Posicionamento da relação mandíbula-filme-tubo de raios-x no momento da tomada radiográfica Suporte radiográfico Uma mandíbula humana seca foi rigidamente fixada sobre um suporte projetado com o intuito de que tomadas radiográficas padronizadas seqüenciais fossem obtidas. Para tanto, na base da mandíbula foram feitas três perfurações (uma em cada ramo posterior e uma na região do mento), as quais se encaixaram em três pinos metálicos da base do suporte, visando a estabilidade horizontal da mandíbula. Duas barras metálicas foram confeccionadas, uma sobre os ramos ascendentes e outra sobre os dentes anteriores, para impedir sua movimentação vertical. No momento das tomadas, duas braçadeiras foram alinhadas e fixadas a fim de manter a mesma posição do tubo de raios-x em relação à mandíbula e ao filme. Para o posicionamento adequado dos filmes radiográficos, dois suportes em acrílico foram desenvolvidos, o que possibilitou a colocação das películas sempre na mesma posição. Confecção dos defeitos infra-ósseos Defeitos infra-ósseos periodontais foram confeccionados na porção mais coronária da crista óssea nas regiões interproximais (mesial e/ou distal) e vestibular de pré-molares e molares. Foram radiografadas 3 regiões da mandíbula: Região 1 (Pré-molares direitos), Região 2 (Molares direitos) e Região 3 (Prémolares e primeiro molar esquerdos). A localização destes defeitos em cada região foi distribuída aleatoriamente por sorteio, utilizando-se tabela de números equiprovaveis. Para a confecção das lesões foram utilizadas brocas laminadas esféricas com diâmetros de 0,5; 0,8,; 1,0 e 1,5 mm e um motor de implante (Driller, São Paulo, Brasil) sob a rotação de 600 rpm. Foram criados 48 defeitos. Um único operador (I.M.P.) realizou os defeitos infra-ósseos, sendo que a cada defeito criado uma tomada radiográfica era realizada. O quadro abaixo demonstra a localização das lesões em cada região da mandíbula. Tomadas radiográficas e digitalização das imagens Para a realização das tomadas radiográficas convencionais foi utilizado o aparelho Elitys (Trophy, 60 Kv, 4 ma) e tempo de Quadro 1 LOCALIZAÇÃO DAS LESÕES DISTRIBUÍDAS ENTRE AS TRÊS REGIÕES RADIOGRAFADAS DA MANDÍBULA Região radiografada Localização das lesões Região 1(Pré-molares direitos) Mesial, Vestilbular e Distal 1º PM Mesial 2º PM Região 2(Molares direitos) Mesial e Distal 1º Molar Mesial e Vestibular 3º Molar Região 3(Pré-molares e molar esquerdo) Mesial e Vestibular do 2º PM Mesial e Distal 1º PM 74 revsetembro1a.pmd 74

3 R. Periodontia - 17(3):73-79 Figura 2 - Radiografia convencional inicial Figura 3 - Radiografia convencional com lesões de 1,5mm exposição de 0,356s. Foram utilizadas as películas radiográficas simples da marca Ektaspeed (Kodak ). Foram obtidas as radiografias iniciais de cada região, quando ainda não possuíam defeitos ósseos. Após a confecção das lesões com a menor broca (0,5 mm), uma nova tomada radiográfica era feita, e assim, sucessivamente para cada diâmetro de broca. As radiografias foram reveladas no mesmo dia, numa reveladora automática (PerioMAT) sob as mesmas condições de temperatura. Para a digitalização das imagens foi utilizado um scanner (Print Scan 35 Plus - Polaroid ), que disponibilizou imagens com resolução de 500dpi e 8 bits (Wenzel, 1991). Todas as imagens foram salvas em formato tif. interproximais e/ou vestibulares das regiões a serem analisadas; no caso dos pares de radiografias convencionais, foi dito que as radiografias com tarja verde seriam as iniciais e com a tarja branca as que poderiam conter ou não as lesões; as lesões nas imagens subtraídas apareceriam em tons mais claros, tendendo para o branco. As radiografias convencionais foram organizadas aos pares (radiografia inicial/radiografia com lesão) e analisadas em um negatoscópio com uma lupa de 2 vezes de aumento. Por outro lado, as imagens subtraídas foram analisadas em uma tela de computador (tela digital de quatorze polegadas, resolução 1024 X 768 pixels e qualidade de cor de 32 bits). A seqüência dos pares radiográficos (figura 2 e 3) e das imagens subtraídas (figura 4) foi distribuída aleatoriamente. Após quinze dias, o processo de diagnóstico foi repetido por cada um dos examinadores e uma nova seqüência aleatória dos pares radiográficos e das imagens subtraídas foi obtida. Subtração Radiográfica Digital Para a realização da subtração digital das imagens um único operador (I.M.P.) utilizou o programa AxioVision v Anteriormente à subtração propriamente dita, o alinhamento das imagens foi realizado através da seleção de três pontos de referência anatômica (dois na Junção Esmalte Cemento - JEC e um no ápice radicular). Assim, os mesmos pontos eram marcados na radiografia inicial e nas radiografias subseqüentes. A radiografia inicial sempre foi utilizada como imagem de referência para a subtração. Foram obtidas no total 12 imagens de SRD. Processo de diagnóstico Foram convidados para o processo de diagnóstico das lesões quatro examinadores, dois professores (um periodontista e um radiologista) e dois alunos de mestrado em periodontia, esses últimos com os menores níveis de experiência. Antes de se iniciar o diagnóstico as seguintes informações foram dadas a eles: as lesões poderiam estar localizadas nas faces Análise estatística Para os testes utilizados neste estudo sempre foi adotado um nível de significância α = 5%. Foram consideradas Figura 4 - Imagem subtraída com lesões de 1,5mm 75 revsetembro1a.pmd 75

4 Tabela 1 SENSIBILIDADE DOS EXAMINADORES, COM DIFERENTES NÍVEIS DE EXPERIÊNCIA, NA DETECÇÃO DAS LESÕES EM RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS E SUBTRAÍDAS SENSIBILIDADE Inicial Após 15 dias Conv. SRD Conv. SRD Examinadores 1 8,3% 45,8% 4,2% 19,6% maisexperientes (k=0,02;p=0,655) (k=0,342;p<0,001)* (k=0,036;p=0,291) (k=0,151;p=0,029)* 2 14,6% 33,3% 25% 37,5% (k=0,16;p=0,003)* (k=0,352;p<0,001)* (k=0,231;p=0,001)* (k=0,349;p<0,001)* Examinadores 3 2,1% 31,3% 4,2% 35,4% menosexperientes (k=-0,005;p=0,880) (k=0,283;p<0,001)* (k=-0,010;p=0,829) (k=0,312;p<0,001)* 4 22,9% 41,7% 25% 56,3% (k=0,074;p=0,350) (k=0,286;p=0,001)* (k=0,111;p=0,161) (k=0,459;p=0,001)* * p = significativo ao nível a = 5%; K = Kappa Tabela 2 ESPECIFICIDADE DOS EXAMINADORES, COM DIFERENTES NÍVEIS DE EXPERIÊNCIA, PARA A DETECÇÃO DE LESÕES EM RADIOGRAFIAS CONVENCIONAIS E SUBTRAÍDAS ESPECIFICEDADE Inicial Após 15 dias Convencional SRD Convencional SRD Examinadores 1 93,8% 86,3% 98,8% 93,4% maisexperientes 2 98,8% 97,5% 95% 93,8% Examinadores 3 97,5% 93,8% 95% 92,5% menosexperientes 4 83,8% 85% 85% 87,5% como padrão ouro as lesões feitas na mandíbula. O teste Quiquadrado foi utilizado para verificar a associação entre os resultados do processo de diagnóstico da radiografia convencional e da SRD. Quando o teste Qui-quadrado não pôde ser utilizado, foi empregado o teste exato de Fisher. Para averiguar a concordância inter-examinadores foi calculado o índice Kappa. Adicionalmente foram calculados os valores de S e E para cada método de diagnóstico, como também a média destes valores por técnica de diagnóstico e grupo de examinadores. RESULTADOS baixa, embora tenha aumentado para três dos quatro examinadores. Os exames conduzidos pelos examinadores 2 e 4 apresentaram os maiores valores de sensibilidade (25%) neste momento. Novamente, apenas o examinador 2 revelou associação positiva entre o diagnóstico e a presença do defeito (kappa=0,231; p=0,001). De modo geral, a técnica de SRD apresentou maiores níveis de sensibilidade, variando entre 19,6% a 56,3%. Todos os examinadores apresentaram baixos valores para kappa (0,151-0,459), significando leve concordância entre os erros e acertos. Todavia, foi possível observar associação positiva entre o diag- No momento inicial, os quatro examinadores apresentaram baixos níveis de sensibilidade para a radiografia convencional, sendo que o examinador 4 apresentou a maior sensibilidade (22,9%). Na técnica convencional, houve associação positiva entre o diagnóstico e a presença do defeito, apenas para o examinador 2 (kappa=0,16; p=0,003). Após 15 dias do exame inicial a sensibilidade em relação à técnica convencional permaneceu Tabela 3 MÉDIA DOS VALORES DE SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE PARA CADA TÉCNICA Convencional SRD Sensibilidade 13,28% 37,61% Especificidade 93,46% 91,22% 76 revsetembro1a.pmd 76

5 Tabela 4 MÉDIA DOS VALORES DE SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE PARA CADA TÉCNICA ENTRE OS DOIS GRUPOS DE EXAMINADORES Convencional SRD Sensibilidade Especificidade Sensibilidade Especificidade Examinadores mais experientes 13,02% 96,6% 34,05% 92,7% Examinadores menos experientes 13,55% 94,4% 35,48% 89,7% nóstico e a presença do defeito para todos os examinadores, no exame inicial e após 15 dias. Os examinadores 1, 2 e 3 mostraram concordância de leve a regular (LANDIS & KOCK, 1977), com valores de kappa variando entre 0,151 e 0,349. Apenas o examinador 4 revelou um valor de kappa considerado moderado (0,459). Os valores de especificidade se mantiveram altos para ambas as técnicas, sendo que para a técnica convencional estes valores variaram de 83,8% a 98,8%, e para a técnica de SRD foram encontrados valores de 85% a 97,5%. Através das médias das taxas de sensibilidade e especificidade, foi possível observar que os valores de especificidade foram muito semelhantes. Por outro lado, a média de sensibilidade para a técnica da SRD (37,61%) revelou-se, praticamente, três vezes maior do que a média da técnica convencional (13,28%). Quando as médias de sensibilidade e especificidade foram separadas por grupo de examinadores e comparadas entre si, observou-se valores semelhantes para ambas as técnicas. DISCUSSÃO O principal objetivo deste estudo foi avaliar a influência de diferentes níveis de experiência dos examinadores no diagnóstico de lesões periodontais, através da SRD e da técnica radiográfica convencional. Nossos achados demonstraram que a SRD foi capaz de melhorar a sensibilidade de diagnóstico (34,05 a 35,48%) de pequenas lesões periodontais infra-ósseas, em relação à técnica radiográfica convencional (13,02 a 13,55%), independentemente do nível de experiência do examinador. Embora a literatura relate níveis de sensibilidade para a técnica de SRD em torno de 91,3% e para técnica convencional de 51% (GRÖNDHAL & GRÖNDHAL, 1983), os resultados do presente estudo assemelharam-se aos obtidos por NICOPOULOU- KARAYIANNI et al (1991), que apresentaram valores de 34,1% para a SRD e 18,3% para a técnica convencional. A principal justificativa para estes resultados de sensibilidade explica-se pelo pequeno diâmetro das lesões (0,5 mm) e pela localização vestibular de algumas delas, o que dificultaria o seu diagnóstico, propiciando assim uma maior quantidade de diagnósticos falsonegativos (NICOPOULOU-KARAYIANNI et al,1991). Na literatura atual não existem relatos da análise de experiência dos examinadores no diagnóstico de lesões periodontais, sendo encontrados apenas para o diagnóstico de lesões cariosas, utilizando-se a técnica radiográfica convencional (BENN, 1993; MILEMAN & VAN DEN HOUT, 2002; LAZARCHIK et al, 1995) ou recurso digital (FIRESTONE et al, 1998). Para o diagnóstico de cárie pela técnica radiográfica convencional parece que tanto professores quanto clínicos gerais não foram capazes de observar que pequenas variações angulares horizontais poderiam interferir na tomada de decisão clínica, entre restaurar ou não os dentes com cárie (BENN, 1993), sugerindo assim, que os profissionais necessitariam de treinamento específico. Nosso trabalho está de acordo com este posicionamento, uma vez que para a técnica convencional, apenas o examinador com maior treinamento e experiência específica na área (examinador 2 Professor de Radiologia) revelou resultados estatisticamente significantes tanto no exame inicial (k=0,16; p=0,003) quanto após 15 dias (k=0,231; p=0,001). Apesar de ser limitada a comparação entre os resultados deste estudo com tais trabalhos, é possível inferir que os resultados do examinador 2 estão de acordo com MILEMAN e VAN DEN HOUT (2002), ao sugerirem que examinadores mais experientes apresentariam uma maior probabilidade de acerto no diagnóstico (Odd Ratio = 80,7) e, consequentemente, um maior grau de concordância entre eles, conforme foi observado por LAZARCHIK et al, Todavia, nossos achados contrariam outros dados do estudo de LAZARCHIK et al (1995), pois os examinadores mais experientes divergiram quanto as suas respostas, sendo que o examinador 1 não demonstrou maiores índices de concordância em comparação aos menos experientes, como fez o examinador 2. Os valores de índice kappa encontrados variaram de 0,151 a 0,459, os quais podem ser classificados de leve a moderado, segundo LANDS & KOCK, Podemos sugerir que a utilização de recursos de coloração das lesões já descrita na literatura (BRAGGER et al, 1994; BRAGGER & PASQUALI, 1989; REDDY et al, 1991; PUTINS et al, 1988) poderia ter melhorado o desempenho dos examinadores, como também, ter aumentado estes valores de kappa. Novamente, MILEMAN & VAN DEN HOUT (2002) ressaltaram que apesar do grupo mais experiente ter apresentado uma maior probabilidade de acertar o diagnóstico (Odd Ratio = 80,7), 77 revsetembro1a.pmd 77

6 não foi possível notar diferença entre os dois grupos de examinadores (graduandos do 4º ano e clínicos gerais), assim como observamos nos resultados encontrados no presente trabalho, seja para a técnica convencional ou SRD, quando o examinador 2 não foi considerado. Os trabalhos de BENN et al (1993), LAZARCHIK et al (1995) e MILEMAN & VAN DEN HOUT (2002), porém, não utilizaram a SRD como meio alternativo de diagnóstico, limitando mais uma vez a comparação com os nossos resultados. Vale ressaltar que para a SRD houve associação positiva entre a técnica utilizada e o diagnóstico das lesões ósseas para os quatro examinadores (p<0,001), sugerindo que a SRD aumenta a concordância, independentemente, do nível de experiência dos examinadores. Além disso, notamos valores médios dos níveis de sensibilidade três vezes maiores na SRD (37,61%), quando comparados à técnica convencional (13,28%), o que demonstra ser esta técnica um método mais sensível e preciso na detecção de lesões ósseas iniciais da doença periodontal (RETHMAN et al, 1985). Novamente, apesar da limitação comparativa ao nosso estudo, FIRESTONE et al (1998) demonstraram que o auxílio de recurso de imagens digitais também permitiu um melhor desempenho dos examinadores quanto à precisão de diagnóstico de lesões cariosas interproximais. A variabilidade nas decisões de tratamentos feitos por diferentes dentistas foi motivo de preocupação no trabalho de BADERS & SHUGARS (1992). Em seu modelo de estudo, estes autores estabeleceram alguns fatores que poderiam interferir no processo de diagnóstico, como a idade, o treinamento, a habilidade, as preferências e experiências anteriores do profissional. Dessa forma a decisão de diagnóstico e de tratamento pareceu se basear mais na prática e na experiência do que em questões metodológicas e/ou analíticas. Baseados nesse raciocínio acredita-se que para o processo de decisão e diagnóstico é necessário o conhecimento e experiência profissionais. Nesse contexto, os resultados do presente estudo demonstraram que há influência do nível de experiência do examinador no diagnóstico na técnica convencional. Por outro lado, o maior nível de sensibilidade, mesmo para indivíduos menos experientes, sugerido em nosso estudo nos leva ao posicionamento de que seria fundamental o desenvolvimento da SRD para sua utilização na clínica diária. A SRD poderia ser um importante instrumento na contribuição para diagnósticos mais precoces e precisos, mesmo para examinadores menos experientes, resultando em melhor atendimento aos pacientes. Esta parece ser a primeira publicação que procurou avaliar a influência da experiência dos examinadores em diagnósticos de lesões ósseas na área de Periodontia. Sendo assim, mais estudos devem ser realizados com o objetivo de averiguar a relevância clínica da experiência do profissional e dos fatores interferentes no processo de diagnóstico e de decisão quanto ao tratamento. Em que pese a importância da aquisição do conhecimento e do desenvolvimento da habilidade e experiência profissionais, recursos e instrumentos que sejam capazes de reduzir a extensão dessa curva de aprendizado serão muito benéficos. CONCLUSÕES A experiência do examinador acarretou maior influencia sobre a técnica convencional. Por outro lado, a SRD foi capaz de melhorar a sensibilidade de diagnóstico, independentemente, do nível de experiência do examinador, tornando mais sensível a detecção de pequenas lesões periodontais em comparação à técnica convencional, equilibrando o desempenho dos diferentes grupos de examinadores. AGRADECIMENTOS Fundação para o Desenvolvimento Científico e Tecnológico da Odontologia (FUNDECTO); Alunos de Mestrado em Periodontia Verônica Cabral e Hsu Shao Feng ABSTRACT The purpose of this study was to evaluate the influence of the level of experience of the examiner in diagnostic of small infra-bony lesions, using both DSR and conventional radiographic techniques. Forty-eight defects were created upon the alveolar cristal bone, using round burs of different diameters. The automatic processing of the films was followed by the images digitization (500 dpi/8 bits). The DSR evaluation was done with AxionVision v. 4.3 computer-assisted software. The radiographies and subtracted images were encoded. Four examiners with different experience levels diagnosed the lesions (present or absent), at two times with an interval of 15 days between them. The levels of sensitivity (S) and specificity (E) were calculated, the association between results (Q-square test) and inter-examiner agreement (Kappa test) were calculated. The conventional technique showed an average of S=13.28% and E=93.46%, while the DSR showed average values of S=37.61% and E= 91.22%. In conclusion, the examiner experience level had more influence upon convencional technique and the DSR improved the diagnostic sensitivity independent of the level of examiner experience and showed higher sensitivity to detect small periodontal lesions. UNITERMS: Digital subtraction technique, Dental radiography, Periodontal diagnostic. 78 revsetembro1a.pmd 78

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Bader JD, Shugars DA. Understanding dentists restorative treatment decisions. J Public Health Dent 1992; 52: Benn, DK. Diagnosis of caries progression from serial bitewings: a comparison between teachers and practitioners. Br Dent J 1993, 175: Brägger U, Pasquali L. Color conversion of alveolar bone density changes in digital subtraction images. J Clin Periodontol 1989; 16: Brägger U, Bürgin W, Marconi M, Häsler RU, Lang NP. Influence of contrast in enhancement and pseudocolor transformation on the diagnosis with subtraction images. J Periodont Res 1994; 29: Firestone AR, Sema D, Heaven TJ, Weems RA. The effect of a knowledge-based, image analysis and clinical decision support system on observer performance in the diagnosis of approximal caries from radiographic images. Caries Res 1998; 32: Gröndahl HG, Gröndahl K. Subtraction radiography for the diagnosis of periodontal bone lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983; 55: Gröndahl HG, Gröndahl K, Webber R. A digital subtraction technique for dental radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1983; 55: Gröndahl K, Gröndahl HG, Wennström J and Heijl L. Examiner agreement in estimating changes in periodontal bone from conventional and subtraction radiographs. J Clin Periodontol 1987; 14: Hausmann E, Christersson L, Dunford R, Wikesjo U, Phyo J, Genco J. Usefilness of subtraction radiography in the evaluation of periodontal therapy. J Periodontol 1985; 56: Jeffcoat M K. Radiographic methods for the detection of progressive alveolar bone loss. J Periodontol 1992; 63: Nicopoulou-Karayianni K, Brägger U, Bürgin W, Nielsen PM, Niklaus PL. Diagnosis of alveolar bone changes with digital subtraction images and conventional radiographs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 72: Ortman LF, Mc Henry K and Hausmann E. Ralationship between alveolar bone measured by 125I absorptiometry with analysis of standardized radiographs. J Periodontol 1982; 53: Ortman LR, Dunford R, Mc Henry K and Hausmann E. Subtraction radiography and computer-assisted densitometric analyses of standardized radiographs: a comparison study with 125I absorptiometry. J Periodontol Res 1985; 20: Papapanou PN, Wennström JL. Radiografic and clinical assessments of destructive periodontal disease. J Clin Periodontol 1989; 16: Putnins E, Lavelle CLB, Holthuis A. Detection of tree-walled infrabony defects by subtraction radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1988; 65: Reddy MS, Bruch JM, Jeffcoat MK, Williams RC. Contrast enhancement as an aid to interpretation in digital subtraction radiography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1991; 71: Reddy M S. Radiographic methods in the evaluation of periodontal therapy. J Periodontol 1992; 63: Rethman M, Ruttiman U, O Neal R, Webber R, Davis A, Greenstein G, Woodyard S. Diagnoses of bone by subtraction radiography. J Periodontol 1985; 56: Vandre RH, Webber RL. Future trends in dental radiology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1995; 80: WebberRL, Ruttiman UE, Gröndahl HG. X-ray image subtraction as a basis for assessment of periodontal changes. J Periodont Res 1982; 17: Jeffcoat MK, Wang IC and Reddy MS. Radiographic diagnoses in periodontics. Periodontol 2000, 1995; 7: Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33: Lazarchik DA, Firestone AR, Heaven TJ, Filler SJ, Lussi A. Radiographic evaluation of occlusal caries: effect of training and experience. Caries Res, 1995; 29: Lehmann TM et al. Observer-independent registration of perspective projection prior to subtraction of in vivo radiographs. Dentomaxillofac Radiol 1998; 27: Mileman PA e Van den Hout WB. Comparing the accuracy of Dutch dentists and students in the radiographic diagnosis of dentinal caries. Dentomaxillofac Radiol, 2002; 31: Endereço para correspondência: Ivan Munhoz Pasin Av. Sta Inês, 224 apto Pq Mandaqui CEP: São Paulo - SP Tel: / pasin@usp.br 79 revsetembro1a.pmd 79