BÁRBARA SANTOS LIMA AVALIAÇÃO DE DEFEITOS ÓSSEOS PERIODONTAIS EM RADIOGRAFIAS DIGITALIZADAS: ESTUDO EXPERIMENTAL COM MANDÍBULAS SECAS HUMANAS

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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA BÁRBARA SANTOS LIMA AVALIAÇÃO DE DEFEITOS ÓSSEOS PERIODONTAIS EM RADIOGRAFIAS DIGITALIZADAS: ESTUDO EXPERIMENTAL COM MANDÍBULAS SECAS HUMANAS Salvador - Bahia 2013

2 UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA FACULDADE DE ODONTOLOGIA AVALIAÇÃO DE DEFEITOS ÓSSEOS PERIODONTAIS EM RADIOGRAFIAS DIGITALIZADAS: ESTUDO EXPERIMENTAL COM MANDÍBULAS SECAS HUMANAS BÁRBARA SANTOS LIMA Trabalho de Conclusão de Curso apresentado a Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia como parte dos requisitos necessários para obtenção de grau de cirurgiã-dentista. Orientadora: Profa. Dra. Viviane Almeida Sarmento Salvador - Bahia 2013

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4 DEDICATÓRIA Esse trabalho é dedicado a minha mãe Angélica por toda dedicação e preocupação com minha formação ao longo de todos esses anos, sem nunca medir esforços para me tornar uma pessoa de VALOR.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço especialmente a minha orientadora, Professora Doutora Viviane Almeida Sarmento, sempre muito solícita, paciente, competente e responsável em tudo o que faz. Obrigada.

6 SUMÁRIO LISTA DE ILUSTRAÇÕES... 6 RESUMO... 7 ABSTRACT INTRODUÇÃO MATERIAL E MÉTODOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXO A: APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA... 24

7 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 (A, B): Defeito ósseo tipo cratera (seta amarela) na mandíbula seca (A) e na radiografia (B) Figura 2 (A, B): Defeitos ósseos horizontais (setas amarelas) produzidos na mandíbula seca (A) e radiografia correspondente (B) Figura 3 (A, B): Defeito ósseo vertical (seta amarela) na mandíbula seca (A) e na radiografia correspondente (B) Figura 4 (A, B): Defeito ósseo radicular (seta amarela) na mandíbula seca (A) e na radiografia (B) Figura 5 (A, B): Defeito ósseo radicular com extensão apical (seta amarela) na mandíbula seca (A) e na radiografia (B) Figura 6 (A, B): Defeito ósseo de três paredes (seta amarela) na mandíbula seca (A) e na radiografia correspondente (B) Figura 7 (A, B): Defeito ósseo de duas paredes (seta amarela) na mandíbula seca (A) e na radiografia correspondente (B) Figura 8 (A, B): Defeito ósseo de uma parede (seta amarela) na mandíbula seca (A) e na radiografia correspondente (B) Figura 9: Radiografia da mandíbula seca. Nota-se simulador de tecidos moles interposto ao cilindro do aparelho radiográfico e mandíbula seca Tabela 1: Verossimilhança para a detecção de defeitos ósseos periodontais nas radiografias convencionais Tabela 2: Sensibilidade e especificidade na detecção de defeitos ósseos periodontais em radiografias convencionais, de acordo com o tipo de defeito

8 7 RESUMO O diagnóstico das doenças periodontais baseia-se normalmente em parâmetros clínicos complementados por exames radiográficos. Apesar de frequentemente utilizada, a imagem radiográfica, no entanto, apresenta inúmeras limitações. Há alguns anos, porém, surgiram sistemas digitais de imagens radiográficas, que além de determinarem vantagens operacionais na aquisição da imagem e diminuir a exposição do paciente à radiação ionizante, permitem a alteração da aparência da imagem e o emprego de análises matemáticas, com objetivo de facilitar a interpretação. Objetivo: Este trabalho tem como objetivo avaliar a acurácia dos métodos radiográficos convencional e digitalizado na detecção de defeitos ósseos periodontais, artificialmente produzidos em mandíbulas secas. Materiais e Métodos: Para isto, oito diferentes tipos de defeitos ósseos foram artificialmente produzidos em mandíbulas secas (horizontal, vertical, tipo cratera, de uma parede, de duas paredes, de três paredes, radicular, radicular com extensão apical), que foram radiografadas, antes e depois da confecção dos defeitos, de forma padronizada. As radiografias foram digitalizadas (600 dpi e 8 bits) e avaliadas no Programa ImageTool. As radiografias foram analisadas em negatoscópio em condições adequadas de interpretação. Resultados: Revelou-se uma sensibilidade global de 84% para a radiografia convencional e 91% para a radigrafia digitalizada. A especificidade foi de 70% e 79%, respectivamente. Conclusão: Pode-se concluir que a radiografia digitalizada é mais sensível e específica que a radiografia convencional, na detecção de defeitos ósseos periodontais. Unitermos: Doença periodontal, radiografia convencional, radiografia digital.

9 8 ABSTRACT The diagnosis of periodontal disease is usually based on clinical parameters complemented by radiographies. Although frequently used, the radiographic image has many limitations. However, a few years ago, with the development of the digital radiographic imaging systems, which in addition to determining operational advantages in image acquisition and reduce patient exposure to ionizing radiation, allow changes in the appearance of the image and employment of mathematical analysis, in order to facilitate interpretation. Objective: This study aims to evaluate the accuracy of conventional and digitized radiographic methods for detection of periodontal bone defects, artificially produced in dry mandibles. Materials and Methods: For this purpose, eight different types of bone defects were artificially produced in dry mandibles (horizontal, vertical, crater type, a wall, two walls, three walls, radicular, radicular with apical extension), which were radiographed, before and after the defects production, in a standardized protocol. Radiographs were digitized (600 dpi and 8 bits) and evaluated in ImageTool software. The radiographs were analyzed in light box under suitable interpretation conditions. Results: It was revealed a sensitivity of 84% for global conventional radiography and 91% for digitized radiographs. The specificity were 70% and 79%, respectively. Conclusion: It can be concluded that the digitized radiography is more sensitive and specific than conventional radiography in the detection of periodontal bone defects. Key words: periodontal disease, conventional radiography, digital radiography.

10 9 1 INTRODUÇÃO Um dos mais prevalentes problemas bucais que afetam a população são as doenças periodontais. Essas podem determinar perdas ósseas significativas com reabsorção da crista alveolar e consequente mobilidade dentária, se o tratamento necessário não for realizado. No que diz respeito ao diagnóstico dessas doenças,o exame clínico e a avaliação do paciente constituem o primeiro ítem do plano de tratamento periodontal, cuja finalidade é estabelecer o diagnóstico da doença, registrar a extensão dos danos por ela causados e determinar os procedimentos necessários ao tratamento (1). Porém, as radiografias convencionais atuam como importante ferramenta complementar ao exame clínico, além de ser um alicerce para a determinação do plano de tratamento e prognóstico. Um estudo realizado por Moreira et al. (2) (2007) teve objetivo de determinar o percentual de cirurgiões dentistas (CDs) que utilizam o exame radiográfico para diagnóstico na consulta inicial. Um alto percentual dos CDs entrevistados (62.9%) faz uso rotineiro de algum tipo de radiografia na consulta inicial, embora 37,1% não relataram o uso deste exame complementar regularmente. Com as radiografias é possível visualizar estruturas anatômicas como o osso alveolar, entretanto, é importante ressaltar que esta modalidade de imagem possui muitas limitações de interpretação, especialmente por se tratar de uma imagem bidimensional reproduzindo estruturas que são tridimensionais, além do fato de que muitas lesões ósseas podem ser imperceptíveis ao exame, como os abscessos em fase inicial. Assim, através deste exame, pode-se apenas identificar o tecido ósseo periodontal remanescente, como a altura da crista óssea alveolar e a presença de reabsorção na região de furca, porém precisar a atividade atual da doença periodontal, assim como visualizar a morfologia interna dos defeitos ósseos são tarefas impossíveis (3,4,5). Sabe-se também que áreas radiolúcidas somente são visualizadas em radiografias quando no mínimo de trinta a cinquenta por cento do osso já foi reabsorvido e que a imagem não revela a relação entre os tecidos moles e tecidos mineralizados, além de não demonstrar a mobilidade dentária. Adicionalmente a radiografia intrabucal não diferencia casos tratados de casos não tratados e é influenciada pela qualidade da imagem, uma vez que densidade e contraste radiográficos inadequados podem prejudicar a interpretação (4,6).

11 10 Há alguns anos, porém, surgiram sistemas digitais de imagens radiográficas, que além de determinarem vantagens operacionais na aquisição da imagem e diminuir a exposição do paciente à radiação ionizante, permitem a alteração da aparência da imagem e o emprego de análises matemáticas, com objetivo de facilitar a interpretação. As grandes vantagens das imagens digitais são: o armazenamento em mídias ou discos eletrônicas, a organização na forma de arquivos de fácil acesso no computador, as possibilidades de pós-processamento e as facilidades de transmissão a qualquer localidade do mundo por meio de modem. Porém, essa técnica também apresenta as suas desvantagens, que são: a perda de nitidez quando comparada ao filme convencional, custo e manutenção do aparelho ainda são altos, além da facilidade com que os dados podem ser alterados (4,7). A introdução da imagem intrabucal digital pode trazer novos potenciais para o diagnóstico e planejamento do tratamento periodontal, também otimiza a avaliação das estruturas bucais, melhorando a precisão do diagnóstico periodontal. Além disso, o método digital apresenta a vantagem da facilidade de execução com eliminação do processamento com soluções químicas (3,8). Quando sistemas radiográficos digitais não estão disponíveis, existe ainda a possibilidade de se capturar a imagem de radiografias convencionais por meio de scanners ou câmeras fotográficas digitais, gerando o que se denomina radiografias digitalizadas (9,10,11). Este estudo teve como objetivo avaliar a acurácia dos métodos radiográficos convencional e digitalizado na detecção de defeitos ósseos periodontais, artificialmente produzidos em mandíbulas secas. 2 MATERIAIS E MÉTODOS O estudo obteve a devida aprovação do Comitê de Ética da Universidade Estadual de Feira de Santana (ANEXO A). Para este estudo foram utilizadas quatorze mandíbulas secas, que continham no mínimo um dente posterior, cujo tecido ósseo periodontal encontrava-se dentro dos limites de normalidade. De cada dente, quatro sítios poderiam ser utilizados para a confecção dos defeitos ósseos (nas faces mesial, distal, vestibular e lingual). Foram selecionados oito tipos de defeitos ósseos periodontais (horizontal, vertical, tipo cratera, de uma parede, de duas paredes, de três paredes, radicular, radicular com extensão apical) e confeccionados, no mínimo, cinco defeitos de cada

12 11 tipo. A confecção dos defeitos ósseos foi realizada por apenas um profissional, especialista em periodontia, em uma etapa única. Os defeitos ósseos foram confeccionados utilizando-se de micromotor de baixa rotação (Kavo ) e brocas esféricas número 2 e cilíndricas número 56, sob a luz do foco do equipamento odontológico. A simulação dos defeitos foi realizada de acordo com a descrição a seguir (Figuras 1 a 8): a) Defeito ósseo tipo cratera depressão na crista óssea entre dentes adjacentes, sendo composta pelas paredes vestibular, lingual e por duas outras paredes criadas pelas raízes dos dentes adjacentes; b) Defeito ósseo horizontal perda óssea perpendicular ao longo eixo do dente, em toda a extensão da crista óssea alveolar, ocorrendo reabsorção das lâminas corticais vestibular e lingual, e do osso interdentário; c) Defeito ósseo vertical localizado no osso interdentário é definido pelo sentido oblíquo ou angular da reabsorção óssea em relação ao longo eixo do dente, com direção apical; d) Defeito ósseo radicular reabsorção do septo radicular, não uniforme, da cortical óssea alveolar na face lingual ou vestibular, comprometendo também o osso trabecular, deixando a porção da raiz dentária exposta à bolsa periodontal; e) Defeito ósseo radicular com extensão apical: é uma progressão do defeito ósseo radicular. Caracteriza-se pela reabsorção do septo radicular, estendendo-se no sentido do ápice do dente. Pode ocorrer também tanto na face lingual como na vestibular; f) Defeito de três paredes ósseas é assim definido pelo número de paredes ósseas remanescentes. Neste caso, o defeito ósseo é circundado pelas lâminas vestibular e lingual, e pelo septo ósseo interdentário remanescente da raiz do dente adjacente não envolvido após a destruição da porção distal ou mesial do osso interdentário; g) Defeito de duas paredes ósseas é formado quando a porção mesial ou distal do septo ósseo interdentário é reabsorvida, assim como uma das lâminas corticais vestibular ou lingual; h) Defeito de uma parede óssea é formado quando a porção mesial ou distal do septo ósseo interdentário é reabsorvida, assim como as duas lâminas corticais vestibular e lingual.

13 A B 12 Figura 1 (A, B): Defeito ósseo tipo cratera (seta amarela) na mandíbula seca (A) e na radiografia (B) A B Figura 2 (A, B): Defeitos ósseos horizontais (setas amarelas) produzidos na mandíbula seca (A) e radiografia correspondente (B) Figura 3 (A, B): Defeito ósseo vertical (seta amarela) na mandíbula seca (A) e na radiografia correspondente (B) A B Figura 4 (A, B): Defeito ósseo radicular (seta amarela) na mandíbula seca (A) e na radiografia (B) A B

14 13 A B Figura 5 (A, B): Defeito ósseo radicular com extensão apical (seta amarela) na mandíbula seca (A) e na radiografia (B) Figura 6 (A, B): Defeito ósseo de três paredes (seta amarela) na mandíbula seca (A) e na radiografia correspondente (B) A B A B Figura 7 (A, B): Defeito ósseo de duas paredes (seta amarela) na mandíbula seca (A) e na radiografia correspondente (B) Figura 8 (A, B): Defeito ósseo de uma parede (seta amarela) na mandíbula seca (A) e na radiografia correspondente (B)

15 14 Antes e após a confecção dos defeitos ósseos, as mandíbulas foram radiografadas de forma padronizada (Figura 9). Primeiramente, os dentes remanescentes foram raspados para remoção de possíveis cálculos presentes nas áreas selecionadas para o estudo. Em seguida as mandíbulas foram radiografadas, utilizando-se filmes radiográficos tamanho 2 (AGFA Dentus M2 Confort - Bélgica), que foram fixados paralelamente à superfície lingual da mandíbula com fita adesiva, nos sítios selecionados. Marcações foram realizadas na superfície lingual da mandíbula, de forma a permitir o reposicionamento de outros filmes e a reprodução da tomada radiográfica, após a confecção dos defeitos ósseos. Utilizou-se um simulador de tecidos moles (4 cm 3 de água), que foi posicionado à frente da mandíbula. O cilindro localizador do aparelho de raios X, (Spectro 70X, Dabi Atlante S.A. Indústrias Médico Odontológicas, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil) incidiu perpendicularmente ao conjunto, com uma distância focal de 20 cm. O protocolo de aquisição foi 70 kvp, 8 ma e tempo de exposição de 0,4 s. Os filmes foram processados pelo método temperatura-tempo, em câmara escura tipo labirinto, com lanterna de segurança (GBX-2 da Kodak) e soluções processadoras novas (Kodak Company, New York, USA). As radiografias foram secas em estufa de ar quente (EMB, Indústria Brasileira). Figura 9: Posicionamento do conjunto para exame radiográfico. Nota-se simulador de tecidos moles interposto entre o cilindro do aparelho radiográfico e a mandíbula seca. As radiografias foram então digitalizadas por um scanner com leitor de transparência, com uma resolução espacial de 600 dpi, ampliação de 100%, no modo escala de cinza e com 8 bits. O posicionamento da radiografia sobre a face ativa do scanner, assim como os ajustes de exposição (meios-tons, sombras e destaques)

16 15 foram observados. Todas as imagens foram salvas no formato BMP e armazenadas em CD-ROM, sob um código específico. As radiografias convencionais foram analisadas sobre um negatoscópio de luz fixa, com máscaras de papel preto, num ambiente escurecido. As imagens digitalizadas foram exibidas em um monitor de tela plana, Super VGA, de 17 polegadas, e avaliadas no programa ImageTool. Nesta análise, o examinador pode utilizar os seguintes recursos: alteração de brilho e contraste, inversão de imagem e aplicação de filtro para realçar bordas. O examinador ficou a uma distância de aproximadamente 50 cm do monitor, que exibiu uma intensidade média de luz. O ambiente também estava escurecido. Um examinador experiente deveria indicar se existia na imagem radiográfica algum defeito ósseo periodontal ou se a estrutura óssea encontra-se íntegra. Numa segunda avaliação, ele deveria indicar que tipo de defeito ósseo estava presente em cada radiografia. Os dados obtidos foram registrados em uma ficha específica. Foram calculados a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo e negativo do método de investigação: Sensibilidade é a probabilidade de um teste dar positivo na presença da doença, isto é, avalia a capacidade do teste detectar a doença quando ela está presente. Especificidade é probabilidade de um teste dar negativo na ausência da doença, isto é, avalia a capacidade do teste afastar a doença quando ela está ausente. Valor preditivo positivo é a proporção de verdadeiros positivos entre todos os indivíduos com teste positivo. Expressa a probabilidade de um paciente com o teste positivo ter a doença. Valor preditivo negativo é a proporção de verdadeiros negativos entre todos os indivíduos com teste negativo. Expressa a probabilidade de um paciente com o teste negativo não ter a doença. 3 RESULTADOS Inicialmente são mostrados os resultados de quando o examinador deveria apenas informar a presença ou não do defeito, sem especificar qual seria seu tipo. Avaliadas as radiografias convencionais no negatoscópio e as radiografias digitalizadas no vídeo, e tendo-se como padrão-ouro as mandíbulas secas, pode-se observar que a sensibilidade dos métodos foi de 84% e 91%, respectivamente. A especificidade dos métodos foi de 70% e 79%, respectivamente. Isso demonstra que a radiografia digitalizada tem uma maior capacidade de detectar os defeitos ósseos e

17 16 excluir corretamente os casos que não apresentavam defeito ósseo. Os dados são mostrados na Tabela 1. Quanto ao valor preditivo positivo, foram encontrados os valores de 74 e 82%, respectivamente, e para o valor preditivo negativo, 81 e 89%. Isso indica mais uma vez a superioridade das radiografias digitalizadas na detecção do defeito ósseo quando realmente ele está presente, e a certeza de sua ausência, quando o teste for negativo (Tabela 1). Tabela 1: Verossimilhança para a detecção de defeitos ósseos periodontais nas radiografias convencionais Método de imagem Teste de diagnóstico Radiografia convencional Radiografia digitalizada Sensibilidade (%) Especificidade (%) Valor preditivo positivo (%) Valor preditivo negativo (%) Separando-se os resultados, em relação aos diferentes tipos de defeitos ósseos, observa-se que a avaliação no negatoscópio foi mais sensível para a detecção dos defeitos ósseos radiculares com extensão apical (62%), radiculares (52%) e verticais (50%). Nas radiografias digitalizadas, as maiores sensibilidades foram encontradas nos defeitos ósseos radiculares com extensão apical (63%), do tipo cratera (55%) e radiculares (54%). Ressalta-se que a sensibilidade para detecção de defeitos ósseos de três paredes foi de 0% pelos dois métodos. Quanto a especificidade, na avaliação radiográfica convencional, os maiores valores foram para os defeitos de duas e três paredes (100%), seguidos pelo de uma parede (89%). Na radiografia digitalizada, a especificidade foi maior nos defeitos de uma e duas paredes e no defeito vertical (100% cada). Os valores são mostrados na Tabela 2.

18 17 Tabela 2: Sensibilidade e especificidade na detecção de defeitos ósseos periodontais em radiografias convencionais, de acordo com o tipo de defeito Sensibilidade (%) Especificidade (%) Tipo de defeito Convencional Digitalizada Convencional Digitalizada Uma parede Duas paredes 20 9, Três paredes Radicular Radicular com extensão apical Horizontal Vertical Cratera DISCUSSÃO A doença periodontal é a segunda alteração clínica odontológica mais prevalente, e é reconhecida como um sério problema de saúde pública (12). A importância do diagnóstico, sobretudo no início da doença, tem sido apontado como fundamental para o sucesso terapêutico no tratamento dessa patologia (11,13,14). Portanto, fica clara a necessidade de existirem exames complementares para o diagnóstico e planejamento das condições periodontais, como os exames radiográficos. As radiografias dentárias são comumente utilizadas para complementar a determinação da presença e extensão da doença periodontal. É indicado como um meio auxiliar ao diagnóstico, sendo importante para avaliar o sucesso ou fracasso do tratamento periodontal (4,15,16). No entanto, a quantificação dos defeitos é subjetiva devido às inúmeras limitações da interpretação visual nas radiografias convencionais como a habilidade do observador, a reprodução radiográfica bidimensional na radiografia de estruturas tridimensionais e principalmente ao fato de que perdas ósseas no osso medular podem ser imperceptíveis radiograficamente se restar alguma cortical (3,4,16). Diante dessas premissas, o estudo aqui apresentado se propôs a

19 18 apresentar um tipo de avaliação mais moderna, que pudesse compensar as falhas da avaliação tradicional, além de permitir uma menor exposição do paciente à radiação. Os avanços da imagem digital em Odontologia têm constituído uma alternativa às radiografias convencionais. Essa tecnologia permite recursos adicionais à interpretação radiográfica como variação de contraste, densidade, imagem invertida e densitometria, que podem ajudar especialmente os profissionais com menor experiência diagnóstica (4,17). Isso pôde ser constatado com o atual estudo realizado, já que radiografia digitalizada teve uma maior capacidade de detectar os defeitos ósseos e excluir corretamente os casos que não os apresentavam. Contudo, este é um sistema de custo elevado, o que dificulta a sua aquisição por grande parte dos dentistas que continuam, assim, utilizando as radiografias convencionais. O ato de se digitalizar uma imagem significa transformá-la em dados numéricos e colocá-los na memória de um computador. Com relação aos meios de digitalização têm-se: o scanner, as máquinas fotográficas digitais, e as câmeras de vídeo digitais (18). Desde o aparecimento das imagens digitais, com a digitalização das imagens convencionais por meio de scanners com adaptadores de transparência ou utilizando câmeras digitais ou filmadoras até o uso de sistemas radiográficos digitais, há o questionamento sobre a influência da digitalização nas imagens convencionais e qualidade das imagens digitais (19). A partir daí, o atual estudo buscou avaliar a qualidade das imagens convencionais e digitalizadas e sua importância no diagnóstico de lesões periodontais, ficando clara aqui a superioridade do exame digital. A radiografia digital possui aplicabilidade clínica principalmente na Endodontia, Periodontia e Dentística, pois permite imagens dinâmicas, com avaliação por meio de pós-processamento da imagem, aumentando a qualidade de diagnóstico e permitindo estudos de alterações mínimas ósseas e dentárias (20). O que justifica no nosso estudo a avaliação dos defeitos periodontais por exame dessas imagens. Braga et al. (4) (2011) concluíram em seus estudos que a radiografia digital produziu imagens consideradas de qualidade inferior à radiografia convencional. Porém, quando a imagem digital era alterada com finalidade de diagnóstico, a qualidade aumentava significativamente, sendo comparável à produzida pelo filme convencional. Esses achados corroboram a importância das ferramentas adicionais presentes nos programas utilizados para melhora da interpretação das imagens, como foi realizado no nosso estudo.

20 19 De acordo com os estudos de Bissoli et al. (18) (2007), para as radiografias periapicais a resolução mais indicada para diagnóstico pelos examinadores é a partir de 300 dpi. Pode-se observar uma identificação com o presente estudo, que utilizou uma resolução espacial de 600 dpi. A radiografia digital permite imagens dinâmicas, permitindo detecção de alterações mínimas nas estruturas mineralizadas. Comparados com a radiografia convencional, os sistemas digitais eliminam o processamento com soluções químicas do filme, e não requerem espaço físico para arquivamento, oferecendo menor tempo de trabalho, maior definição e melhor comunicação por vias eletrônicas (4). As diferenças apresentadas para a identificação e interpretação dos diferentes tipos de defeitos ósseos dependem do tipo de reabsorção óssea avaliada, como também do resultado determinante de cada estrutura individual, em cada região da boca e, mais especificamente, de cada região do dente. Além destes aspectos, há outros importantes fatores que determinam os diferentes tipos de defeitos ósseos, tais como: a forma da crista do osso alveolar, a espessura do septo ósseo interdental e radicular, a posição e calibre das artérias no septo ósseo, o lugar onde o dente irrompeu na arcada dentária e a presença de deiscência óssea e fenestração (12). Essa pode ser uma explicação para o fato de alguns defeitos serem tão bem identificados na avaliação das imagens em nosso estudo e outros nem tanto. Tammisalo et al. (21) (1996) na avaliação de defeitos ósseos periodontais e periapicais, encontrou a sensibilidade de 77% na técnica convencional para detecção dos defeitos. Esse estudo não corresponde muito ao aqui realizado, pois encontramos uma sensibilidade bastante superior a análise citada, de 91%. Vandenberghe et al. (8) (2007) encontraram uma sensibilidade de 71% na identificação de defeitos do tipo cratera em radiografias digitais. Esse achado comparado a nossa pesquisa tem um valor superior, já que a sensibilidade para defeitos em cratera aqui observada foi de 55%. Nos estudos feitos por Campos (14) (2008), os defeitos ósseos que incorreram em maior índice de erro na interpretação da radiografia digital foram cratera óssea e defeito de 3 paredes. Fazendo uma comparação com o presente estudo, pode-se notar uma grande diferença, já que os defeitos do tipo cratera foram o segundo tipo de defeito com melhor identificação (55%), além disso em relação ao defeito de 3 paredes

21 20 o estudo aqui apresentado teve um alto nível de especificidade (89%), o que torna claro a grande capacidade desse exame em excluir os casos em que não há a lesão, e consequentemente leva a um menor índice de erro. Numa pesquisa realizada por Gomes Filho et al. (12) (2006), em que foi feita uma avaliação radiográfica através de imagens digitalizadas de defeitos periodontais produzidos, obteve-se nos resultados da análise que os defeitos horizontal e vertical foram os mais facilmente identificados. Os outros seis tipos de defeitos ósseos periodontais investigados apresentaram seguinte grau de dificuldade de interpretação, classificados em ordem crescente: cratera interdental; defeitos de uma, duas ou três paredes, respectivamente; radicular e por fim radicular com extensão apical. Esse estudo não está muito de acordo com a nossa pesquisa, pois os defeitos mais facilmente identificados aqui são:radicular com extensão apical e tipo cratera. Fazendo-se uma escala de dificuldade crescente, em termo de comparação, do nosso estudo com o supracitado, temos: radicular; vertical; horizontal; uma parede, duas paredes e, por fim, três paredes. Assche et al. (22) (2009) em seus estudos concluíram que não há diferenças estatisticamente significantes entre radiografias analógicas e digitais, mas quando codificam-se as cores há uma diferença significante, tornando a imagem analógica em geral, pior. Falsos positivos foram mais relatados na técnica analógica e menos relatadas na técnica digital (22). Nos estudos de Kreich et al. (20) (2005), comparando-se a imagem digital com a radiografia convencional, verificou-se que esta é superior na qualidade de definição da imagem, quando da identificação de estruturas que apresentam um registro radiográfico muito sutil. No estudo apresentado aqui há uma discordância com ambos supracitados, pois pode-se constatar a superioridade da técnica digital, já que a sensibilidade dos métodos foi de 84% para as radiografias e 91% para a imagem digital e a especificidade dos métodos foi de 70% e 79%,respectivamente. Para Nakamoto (16) (2003), os métodos radiográficos convencionais (radiografias periapicais, interproximais, panorâmicas) e digitais (radiografias digitais, digitalização de imagens, métodos de subtração) subestimam a perda óssea e o reparo, ainda que em diferentes graus dependendo do método utilizado. Pode-se relacionar esse aspecto com o fato de que a sensibilidade para detecção de defeitos ósseos de três paredes foi de 0% pelos dois métodos (radiografia digital e convencional), demonstrando o quanto é importante um exame clínico ou mesmo exames mais

22 21 complexos como a tomografia computadorizada, já que nem sempre as tecnologias apresentadas conseguem identificar determinadas lesões. Embora as imagens digitalizadas possuam opções adicionais incomparáveis, inexistentes nas radiografias convencionais, os programas computacionais disponíveis devem ser avaliados quanto: à aplicação do seu algoritmo e possibilidade de integração a outros sistemas; ao armazenamento das imagens e à possibilidade de comprimi-las; à telecomunicação; ao sigilo da informação; à possibilidade de manipulação e de utilização de análises automatizadas (7). 5 CONCLUSÃO Com a realização desse estudo pode-se concluir que a radiografia digitalizada é mais sensível e específica que a radiografia convencional na detecção de defeitos ósseos periodontais. REFERÊNCIAS 1 Carneiro SRS, Imbronito AV, Garcia DB, Todescan JH. Bases fundamentais do plano de tratamento periodontal- exame e avaliação. Rev. Sobrape 2000; 9(1): Moreira CHC, Fiorini T, Ferreira E, Antoniazzi R, Rösing CK. Use Of Radiographs For Periodontal Diagnosis In Private Practice. Acta Odontol. Latinoam. 2007; 20(1): Klein F, Kim TS, Hassfeld S, Staehle HJ, Reitmeir P, Holle R, et al. Radiographic defect depth and width for prognosis and description of periodontal healing of infrabony defects. J Periodontol. 2001;72(12): Braga EFA, Silva PG, Oliveira PTV, Junior JPF, Marques J. Comparação das Imagens Radiográficas Digitais e Convencionais em Reabsorções Ósseas Periodontais. Pesq Bras Odontoped Clin Integr. 2011; 11(4):

23 22 5 Corbet EF, Ho DK, Lai SM. Radiographs in periodontal disease diagnosis and management. Australian Dental Journal 2009; 54:(1 Suppl): S27 S43. 6 Guimarães MCM, Passanezi E, Sant ana ACP, Greghi SLA, Taba Junior M. Digital subtraction radiographic analysis of the combination of bioabsorbable membrane and bovine morphogenetic protein pool in human periodontal infrabony defects. J Appl Oral Sci. 2010;18(4): Falcão AFP, Sarmento VA, Rubira IRF. Valor legal das imagens radiográficas digitais e digitalizadas. R. Ci. Méd. Biol. 2003; 2 (2): Vandenberghe B, Jacobs R, Yang J. Diagnostic validity (or acuity) of 2D CCD versus 3D CBCT-images for assessing periodontal breakdown. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104(3): Hwang YJ, Fien MJ, Lee SS, Kim TI, Seol YJ, Lee YM, et al. Effect of scaling and root planning on alveolar bone as measured by subtraction radiography. J Periodontol. 2008; 79: Miguens SAQ, Veeck EB, Fontanella VRC, da Costa NP. A comparison between panoramic digital and digitized images to detect simulated periapical lesions using radiographic subtraction. J Endod. 2008; 34: Mikrogeorgis G, Lyroudia K, Molyvdas I, Nikolaidis N, Pitas I. Digital Radiograph Registration and subtraction: a useful tool for the evaluation of the progress of chronic apical periodontitis. Journal of Endodontics. 2004; 30: Gomes Filho IS, Sarmento VA, de Castro MS, da Costa NP, da Cruz SS, Trindade SC, et al. Radiographic features of periodontal bone defects: evaluation of digitized images. Dento-Maxillo-Facial Radiology. 2007; 36: Moreira CR, Danin GA, Tuji FM, Ferreira AC. Avaliação do índice de acerto no diagnóstico radiográfico de defeitos ósseos periodontais estudo in vitro. Periodontia jun;16(2):61-4.

24 23 14 Campos Junior AF. Avaliação de defeitos ósseos alveolares artificiais utilizando radiografia digital direta e tomografia computadorizada por feixe cônico. São Paulo; [Dissertação de Mestrado- Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo]. 15 Giovanini EG, Salzedas LMP, Sundefeld MLMM. Avaliação da densidade radiográfica de defeito periodontal em suínos utilizando imagem digital. Cienc Odontol Bras 2007 jan./mar.; 10 (1): Nakamoto SO. O exame radiográfico no diagnóstico e Tratamento da doença periodontal. Piracicaba; [ Monografia apresentada ao curso de Especialização em Radiologia Odontológica para a obtenção do título de especialista]. 17 Tamse A, Kaffe I, Fuss Z, Lustig J, Ganor Y.Radiographic features of vertically fractured, endodontically treated maxillary premolars. Oral Surg Oral Med Oral Path 1999; 88: Bissoli C, Takeshita W, Mello Castilho J, Medici-Filho E, Moraes MEL. Digitalização de imagens em radiologia: uma nova visão de futuro. Odonto. 2007;15(30): Casanova MLS, Villalobos AIO, Haiter Neto F, de Almeida SM. Análise comparativa da maturação óssea determinada pelo métodos de Grave-Brown entre imagens convencionais e digitalizadas., 10/2006, Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. 2006;11( 5); Kreich EM, Leal GA, Slusarz PAA, Santini RM. Imagem digital na odontologia. Ciências Biol Saúde. 2005;11(3): Tammisalo T, Luostarinen T, Vahatalo K, Neva M. Detailed tomography of periapical and periodontal lesions. Diagnostic accuracy compared with periapical radiography. Dentomaxillofac Radiol. 1996; 25(2): Assche NV, Jacobs R, Coucke W, Steenberghe DV, Quirynen M. Radiographyc detection of artificial intra-bony defects in the edentulous area.clin. Oral Impl. Res. 2009; 20:

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