IMPORTÂNCIA DA EQUOTERAPIA NA REABILITAÇÃO DE INDIVÍDUOS COM LESÃO MEDULAR

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1 IMPORTÂNCIA DA EQUOTERAPIA NA REABILITAÇÃO DE INDIVÍDUOS COM LESÃO MEDULAR 1 Introdução Aline Garcia PEREIRA 1 - Faculdade de Filosofia e Ciências UNESP - Marília Ligia Maria Presumido BRACCIALLI 2 - Faculdade de Filosofia e Ciências - UNESP - Marília Muitos pacientes, com lesão medular, têm buscado terapias alternativas para sua reabilitação, sendo uma delas a Equoterapia. A Equoterapia é definida como um método terapêutico e educacional, que utiliza o cavalo dentro de uma abordagem interdisciplinar, nas áreas de saúde, educação e equitação, buscando o desenvolvimento biopsicossocial de pessoas com necessidades especiais (MEDEIROS; DIAS, 2002). O cavalo é utilizado como instrumento cinesioterapêutico porque proporciona ao praticante uma série de movimentos sequenciados e simultâneos, que resulta em um movimento tridimensional (simula o andar humano) auxiliar de aquisição e desenvolvimento de funções psicomotoras (MEREGILLANO, 2004; SANTOS, 2005). O cavalo possui três andaduras naturais: passo, trote e galope. O trote e o galope são andaduras saltadas, ou seja, entre um lance e outro o cavalo não toca, com seus membros, no solo. Portanto, seu esforço é maior, e seus movimentos mais rápidos e bruscos exigem do praticante mais força para acompanhar os movimentos do animal. O passo é uma andadura mais ritmada, cadenciada, simétrica e em quatro tempos. É esse tipo de andadura, em que o cavalo produz e transmite ao praticante uma série de movimentos sequenciados e simultâneos, que tem como resultado o movimento tridimensional (ANDE, 2004). O movimento tridimensional consiste em um movimento para cima e para baixo, para a direita e para a esquerda, e para frente e para trás. Em um único passo, esses deslocamentos acontecem duas vezes. Ocorre, outrossim, uma pequena torção da bacia do praticante provocada pelas inflexões laterais do dorso do animal (ANDE, 2004; MEDEIROS; DIAS, 2002). Esse movimento tridimensional proporcionado pelo passo do cavalo ao praticante é semelhante ao andar humano e permite ao mesmo a construção da percepção de movimento (MEDEIROS; DIAS, 2002; STERBA et al., 2002). Janura et al. (2009) relataram em seu estudo que a Equoterapia é um dos métodos de facilitação neuromuscular proprioceptiva, que envolve quatro princípios gerais de facilitação: integração de aferências motoras, ativação de um músculo, facilitando outros músculos numa corrente locomotora, ativação dos grupos musculares do lado contralateral do corpo e ativação da musculatura lombar. Os impulsos, transmitidos pelo cavalo ao praticante, estimulam mecanismos de reflexo postural, resultando em treinamento do equilíbrio e coordenação. Portanto, a Equoterapia traz muitos benefícios físicos e psicossociais aos praticantes, entre eles melhora do equilíbrio, ajuste tônico, controle postural, estabilização da postura dinâmica, consciência corporal, organização espaço-temporal, desenvolve coordenação motora, aumenta 1 Aprimoranda em Fisioterapia da Faculdade de Filosofia e Ciências de Marília UNESP/ likapx@hotmail.com 2 Docente do Departamento de Educação Especial Livre-docente em Reabilitação Física / bracci@marilia.unesp.br 3007

2 a auto-estima, estimula a efetividade pelo contato com o animal; promove a sensação de bem estar e facilita a integração social. Além disso, é uma terapia realizada em contato com a natureza, longe das clínicas de reabilitação, tornando-a mais prazerosa e com melhor aceitação por parte do praticante (LIPTAK, 2005; MEREGILLANO, 2004; SANTOS, 2005; STERBA et al., 2002). Vários estudos têm sido realizados para demonstrar a eficácia da Equoterapia na estimulação sensório-motora e seus benefícios terapêuticos. Sterba et al. (2002) realizaram uma pesquisa em 17 crianças com paralisia cerebral praticantes de Equoterapia, sendo realizada uma vez na semana, durante 18 semanas. Esse estudo mostra que houve uma melhora significativa (através do GMFM) na função motora grossa. Lechner et al. (2007) realizaram um estudo em 12 indivíduos com lesão medular que praticaram Equoterapia 2 vezes na semana, durante 4 semanas. Sua pesquisa constatou que a prática de Equoterapia reduziu temporariamente a espasticidade e aumentou a sensação de bem estar dos praticantes. Benda et al. (2003) em sua pesquisa em 15 crianças com paralisia cerebral espástica, constataram melhora da simetria muscular do tronco, após a prática de Equoterapia. Portanto, diante desses estudos, torna-se importante o estudo da prática de Equoterapia em indivíduos com lesão medular, visto que o cavalo, por meio do movimento tridimensional, estimula o sistema sensório-motor e ocasiona melhorias no sistema de controle postural. E, na literatura, há poucos estudos relacionados à prática de Equoterapia e controle postural em indivíduos com lesão medular. 2 Objetivo O objetivo desse trabalho é verificar a eficácia de um programa de Equoterapia no controle postural, na posição sentada, de indivíduos com lesão medular traumática. 3 Método Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética da Faculdade de Filosofia e Ciências- UNESP, campus de Marília sob o parecer nº 0107/2011. Foi entregue a cada participante um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual foi assinado e autorizado a realização da pesquisa, bem como a divulgação dos dados obtidos e imagens. 3.1 Participantes Participaram do estudo dois praticantes de Equoterapia do gênero masculino, com diagnóstico clínico de lesão medular, com idade de 25 e 29 anos. 3008

3 3.2 Procedimentos de coleta de dados As sessões de Equoterapia ocorreram uma vez por semana com duração de 30 minutos. Foram realizadas 12 sessões com cada participante da pesquisa. Para avaliação do controle postural e equilíbrio na posição sentada foi utilizado o equipamento de mapeamento de pressão da marca Tekscan. O equipamento foi calibrado para diminuir as interferências do sistema e depois colocado sobre o assento da cadeira de rodas do praticante. Cada participante do estudo foi posicionado sentado em sua cadeira de rodas, sem apoio dos pés e das costas e realizado o registro do deslocamento do centro de pressão por 5 segundos por meio do software Conformat Clinical. As coletas foram realizadas na primeira sessão de Equoterapia e após 12 semanas de prática. 3.3 Procedimentos de análise de dados A análise dos dados coletados foi realizada no software Conformat Research 5.8. Foram analisadas as seguintes variáveis: centro de pressão, pico de pressão, pressão de contato, área de contato. Para obter os dados de deslocamento do centro de pressão, os valores obtidos por meio do software Conformat Research 5.8 foram exportados para o Excel e submetidos à fórmulas que permitem verificar o deslocamento médio-lateral, ântero-posterior e a trajetória total. Para verificar variação porcentual ( %) ocorrida antes e após as sessões de Equoterapia utilizou-se a fórmula: % = (Vf Vi) / Vi x 100%, onde j = parâmetro avaliado; j% = variação porcentual do parâmetro j, sendo j: deslocamento do centro de pressão, pico de pressão, pressão de contato, área de contato. Vjf = Valor final do parâmetro j; Vji = Valor basal do parâmetro j. Para a análise dos resultados da %, foram utilizados os seguintes critérios: (1) % > 0: quando Vjf > Vji, significando melhora clínica para os parâmetros de deslocamento do centro de pressão, pressão de contato, área de contato. Já para o parâmetro pico de pressão tal variação representa piora do quadro clínico. (2) % = 0: quando Vjf = Vji, significando que não houve alteração no quadro clínico; (3) % < 0: quando Vjf < Vji, significando melhora clínica para o parâmetro pico de pressão. 4 Resultados 3009

4 Na Tabela 1 são encontrados os valores da variação porcentual do deslocamento ânteroposterior, médio-lateral e trajetória total do centro de força em centímetros (cm). Tabela 1 Valores encontrados referentes ao deslocamento do centro de pressão em cm. Deslocamento ânteroposterior Deslocamento médiolateral Trajetória total Antes Depois % Antes Depois % Antes Depois % P1 0,63 0,69 9,3% 0,18 0,24 33,33% 16,46 21,12 28,33% P2 0,16 1,27 681,82% 0,16 0,49 200% 10,23 21,32 108,45% %= variação porcentual Na Tabela 2 são observados os valores referentes ao pico de pressão antes e depois da intervenção de Equoterapia. Tabela 2 Valores referentes ao pico de pressão em mmhg Pico de Pressão (mmhg) Antes Depois % P1 602,56 861,13 42,92% P2 574,04 670,01 16,72% % = Variação porcentual. Na Tabela 3 são observados os valores referentes à pressão de contato antes e depois da intervenção da Equoterapia. Tabela 3 Valores referentes à pressão de contato em mmhg Pressão de contato (mmhg) Antes Depois % P1 150,84 238,61 58,18% P2 81,06 85,08 4,96% % = Variação porcentual. Na Tabela 4 são observados os valores referentes à área de contato antes e depois da intervenção da Equoterapia. 3010

5 Tabela 4 Valores referentes à área de contato em cm 2 Área de contato (cm 2 ) Antes Depois % P1 112,75 131,49 16,62% P2 514,31 509,07-1,02% % = Variação porcentual. 5 Discussão A postura sentada e o controle do tronco são importantes fatores que influenciam as funções dos membros superiores em usuários de cadeiras de rodas. A habilidade de realizar atividades funcionais, em uma cadeira de rodas, é determinante para um estilo de vida produtivo (MEDOLA et al., 2009). O controle postural depende do relacionamento complexo e dinâmico entre o sistema sensorial (visual, vestibular e somatossensorial) e motor. Este é responsável por gerar a atividade muscular apropriada para a busca e manutenção do equilíbrio corporal, e de uma orientação corporal desejada (DUARTE; FREITAS, 2010). Nos pacientes com lesão da medula espinhal esse automatismo é comprometido e, desta forma, novos padrões de controle postural, que envolvam partes intactas do sistema sensóriomotor, devem ser estimulados para melhorar o controle postural (POTTEN et al., 2000). A Equoterapia é considerada uma terapia de facilitação neuromuscular proprioceptiva, que permite a estimulação de reflexos posturais, resultando em treinamento do equilíbrio e da coordenação (JANURA et al., 2009). Neste estudo, a análise dos dados demonstra que houve aumento da oscilação corporal representado pelo deslocamento do centro de pressão no sentido ântero-posterior e médiolateral. Vários autores relacionaram o aumento da oscilação corporal com a diminuição do equilíbrio e a déficits dos sistemas sensoriais e motores na regulação do controle postural. Toledo e Barela (2010) realizaram um estudo em 20 idosos saudáveis e 20 adultos jovens, com o objetivo de identificar as contribuições das possíveis diferenças no controle postural de ambos os grupos. Foram realizados testes visuais, somatossensoriais, motores (torque articular e latência de ativação muscular), e de controle postural na posição ereta em semitandem (deslocamento do centro de pressão no sentido ântero-posterior e médio-lateral). Os resultados mostraram que os idosos apresentaram pior desempenho em todos os testes, em relação aos adultos jovens. Os idosos apresentaram, também, maior oscilação no sentido ântero-posterior e maior tempo de latência da resposta muscular. Os autores atribuíram esses resultados a uma diminuição da contribuição do sistema somatossensorial; e quanto maior a degradação do sistema proprioceptivo apresentado, maior era a oscilação do centro de pressão. A pesquisa feita por John et al. (2010) em 15 homens com diagnóstico médico de lesão medular (T8 a L1), que utilizaram as órteses KAFOs e muletas para deambular, objetivou avaliar o medo de quedas com o controle postural dos participantes. Apesar de ter encontrado uma correlação negativa entre o medo de quedas e o controle postural, os autores relataram que os participantes, com lesão em T8 e T9, apresentavam maior oscilação postural do que os participantes com lesão em T12 e L1, evidenciando maiores déficits no controle postural em níveis mais altos de lesão. 3011

6 Janura e colaboradores (2009) realizaram um estudo com o intuito de avaliar a distribuição da pressão e a oscilação do centro de pressão durante as sessões de Equoterapia. O sistema de mapeamento de pressão era posicionado no dorso do cavalo e verificou-se que houve aumento da distribuição e pico de pressão, e diminuição da oscilação corporal, conforme aumentava o número de sessões. Os autores atribuíram a diminuição da oscilação corporal ao aprendizado motor, possibilitado pelas sessões de Equoterapia. No entanto, alguns autores afirmam que, ainda, não está claro se o aumento ou a diminuição da oscilação corporal é benéfico ou prejudicial. Cote et al. (2005, apud EMMERICK; WEGEN, 2002) 3 relata que, embora o aumento da oscilação corporal seja associada à redução da performance, tem sido argumentado que, talvez, esse aumento seja benéfico, sugerindo maior flexibilidade e adaptabilidade do sistema em responder às perturbações externas. Potten et al. (2000) avaliaram o controle postural (deslocamento do centro de pressão na direção ântero-posterior) em três grupos de indivíduos, sendo que 10 pacientes tinham lesão torácica alta (T2-T8), 10 pacientes com lesão torácica baixa (T9-T12) e 10 sem lesão medular. Foi utilizada, neste estudo, uma cadeira com diferentes configurações durante uma tarefa de alcance. Os autores consideraram que o aumento da oscilação corporal durante a tarefa de alcance foi benéfico e significava melhora do equilíbrio na postura sentada. Portanto, o aumento da oscilação corporal também foi considerado como melhora clínica nos pacientes P1 e P2 deste estudo, após a prática de Equoterapia, devido aos benefícios terapêuticos proporcionados pelo movimento tridimensional do cavalo. Os participantes P1 e P2 também apresentaram aumento da pressão de contato e pico de pressão após as 12 sessões de Equoterapia. Apenas o indivíduo P1 apresentou aumento da área de contato. Durante a postura sentada, o peso da cabeça, dos braços e do tronco é suportado pela região sacra, ísquios e tecidos próximos. As diferentes posturas adotadas na posição sentada interferem na distribuição e quantidade de pressão nos ísquios e na coluna, assim como na área de contato (BURNS; BETZ, 1999; GUIHAN, 2008; MAKHSOUS et al., 2003). O aumento do pico de pressão apresentado pelos participantes, neste estudo, não foi considerado benéfico. Vários autores afirmam que o aumento do pico de pressão está relacionado à incidência de úlceras de pressão (GUIHAN, 2008; GUTIERREZ et al., 2004; HOBSON, 1992; MAKHSOUS et al., 2003). Makhsous et al. (2003) afirmam que a avaliação da distribuição da pressão é importante para o estudo da viabilidade dos tecidos, pois tempos prolongados na postura sentada podem ocasionar úlceras de pressão e aumentar a degeneração do disco intervertebral. Além disso, para muitos pacientes com limitação da mobilidade, o reposicionamento do corpo, na postura sentada, pode ser a única maneira de redistribuir melhor a pressão de contato. O aumento da área de contato foi considerado melhora clínica, visto que, na literatura, é descrito que os pacientes com lesão medular apresentam deformidades na coluna, atrofia muscular e perda de tecidos moles que ocorrem após a lesão, além de perda da capacidade sensorial. O aumento da área de contato pode sugerir melhor alinhamento corporal e simetria muscular (Gutierrez et al., 2004). No entanto, neste estudo essas variáveis não foram mensuradas não permitindo, portanto, a realizar a relação entre o aumento da área de contato e as alterações posturais. 3 EMMMERICK R.E.A; WEGEN E.E.H. On the functional aspects of variability in postural control. Exercises Sport Science, p , n.30,

7 6 Conclusão Após a realização do presente estudo, constatou-se que a Equoterapia pode auxiliar no controle postural dos indivíduos com lesão medular, visto que, permite a estimulação do sistema sensório-motor. No entanto, são necessários mais estudos relacionados à prática de Equoterapia com o controle postural de indivíduos com lesão medular, e que envolvam um maior número de sujeitos. Referências ANDE BRASIL. Equoterapia. Associação Nacional de Equoterapia. Disponível em: Acesso em: 25/05/10. BENDA, W. et al. Improvements in muscle symmetry in children with cerebral palsy after equine-assisted therapy (Hippotherapy). The Journal of Alternative and Complementary Medicine, v.9, p , BURNS, S. P.; BETZ, K. L. Seating pressures with conventional and dynamic wheelchair cushions in tetraplegia. Archive Physical Medicine Rehabilitation, v.80, may, COTE, K. P. et al. Effects of pronated and supinated foot postures on static and dynamic postural stability. Journal of Athletic Training, v.40, n.1, p.41-46, DUARTE, M.; FREITAS, S. M. S. F. Revisão sobre posturografia baseada em plataforma de força para avaliação do equilíbrio. Revista Brasileira de Fisioterapia, São Carlos, v.14, n.3, p , maio/jun., GUIHAN, M. Predictors of pressure ulcer recurrence in veterans with spinal cord injury. The Journal of Spinal Cord Medicine, v.31, n.5, p ,

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