DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRETIVO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE (VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)

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1 DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRETIVO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE (VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL) Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio; Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio; Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 42.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio; Visto o processo registado sob o n.º ERS/008/13; I. DO PROCESSO I.1. Origem do processo 1. Por ofício de 27 de novembro 2012, foi reencaminhada pela Direção-Geral da Saúde à Entidade Reguladora da Saúde (ERS) uma reclamação subscrita por C(...) relativa ao comportamento do estabelecimento prestador de cuidados de saúde, Hospital de Santa Maria Porto, registado no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS sob o n.º , sito na Avenida Fernão Magalhães, 906, Porto, e detido pela entidade com a mesma designação e com sede no mesmo local, registada no SRER da ERS sob o n.º

2 2. Nessa sequência, após as diligências preliminarmente encetadas no âmbito do processo de avaliação, e porque se julgou necessário averiguar com maior profundidade da situação denunciada, o Conselho Diretivo da ERS, por despacho de 30 de janeiro de 2013, ordenou a abertura de inquérito sob o n.º ERS/008/13. I.2. Das diligências realizadas no âmbito do AV/956/12 3. Conforme resulta da exposição inicial subscrita por C(...), ter-lhe-á sido negada, no Hospital de Santa Maria Porto, a marcação de uma colonoscopia na qualidade de utente do SNS porquanto aquele não terá aceite [ ] a marcação de colonoscopia por não aceitar que a mesma fosse efectuada com anestesia [ ] e, nessa sequência, liquidar a quantia de 180,00, a título particular. 4. Enquanto averiguações preliminares para verificação do conteúdo da denúncia, no limite da possibilidade de um tal exercício, consultou-se a Internet e o SRER da ERS para verificar se tal entidade se encontrava devidamente registada. 5. De uma tal consulta e pesquisa foi possível verificar que, conforme já referido supra o Hospital Santa Maria - Porto, encontra-se registado no SRER da ERS sob o n.º , não sendo esse mesmo estabelecimento convencionado do SNS na área de gastrenterologia. 6. No entanto, da consulta do site na Administração Regional de Saúde do Norte, I.P., na área das entidades convencionadas com o SNS, resulta que na mesma morada do Hospital de Santa Maria Porto, Rua de Camões, n.º 906, Porto, consta a entidade Fernando Guerra e Costa Serviços de Saúde, Lda., sendo a mesma detentora de Convenção com o SNS para gastrenterologia. 7. A sociedade Fernando Guerra e Costa - Cuidados de Saúde, Lda. (doravante Fernando Guerra e Costa) é um estabelecimento prestador de cuidados de saúde sito na Rua João de Deus º Esq, Porto, registado no SRER da ERS sob o n.º 10945, detido pela entidade com a mesma designação e com sede no mesmo local; 8. Não constando, no entanto, do SRER da ERS registo de que o referido prestador detenha qualquer estabelecimento de cuidados de saúde com domicílio na Rua de Camões, n.º906, Porto. 9. Posteriormente, e considerando que analisado o teor dos elementos fornecidos pelo utente, os mesmos não se mostravam suficientes para a análise da questão pela ERS, 2

3 à luz das suas atribuições e competências, conforme decorre dos artigos 33.º e ss. do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio; 10. Foi solicitado ao utente, em 4 de dezembro de 2012, que procedesse ao envio dos esclarecimentos e informações adicionais seguintes: [ ] 1. Esclarecimento sobre a forma como teve conhecimento de que o Hospital de Santa Maria - Porto teria convenção com o SNS para a área de gastrenterologia; 2. Envio, caso seja possível, de cópia da prescrição da colonoscopia pelo seu Médico Assistente do Centro de Saúde no qual está inscrito; 3. Indicação do momento e identificação do colaborador do prestador denunciado que o terá informado dos preços cobrados pelo ato de anestesia; 4. Indicação da fundamentação que lhe foi apresentada pelo prestador pela impossibilidade de marcação de uma colonoscopia sem anestesia; 5. Envio de quaisquer outros elementos ou esclarecimentos adicionais que considere relevantes para o completo enquadramento da situação por si exposta [ ]. 11. Na sua resposta ao pedido de elementos da ERS, em 13 de dezembro de 2012, o utente veio esclarecer que teve conhecimento de que o Hospital de Santa Maria - Porto teria convenção com o SNS para a área de gastrenterologia através de um contacto telefónico com o referido prestador; 12. Segundo o utente [ ] no Hospital Santa Maria o funcionário J( ) ao serviço dos Senhores Doutores F( ) e Prof. Dr. J( ), recusou a marcação alegando que as ordens dos senhores Drs. são que só [é possível] marca[r] colonoscopia com sedação, reiterando aquilo que tinham dito por telefone e que originou a minha reclamação. 13. Referiu ademais ter sido informado que para realizar a referida da anestesia seria necessário liquidar a quantia de 180,00, considerando o utente que a realização do exame com anestesia [ ] é opção [sua] e não uma imposição dos Drs. 13. Alegou o utente que a fundamentação apresentada para tal procedimento [ ] é que por ordem dos Senhores doutores, só marcam com sedação. 3

4 14. Nessa sequência referiu ter solicitado o [ ] livro de reclamações [que] não havia ou não [lhe] foi facultado, tendo apresentado também reclamação na ASAE. 15. Finalmente, aduziu ter constatado que [ ] o Hospital Santa Maria pouco terá a ver com esta situação, uma vez que foi explicado [ao utente] por uma senhora assessora da Direcção, é que são espaços autónomos, cedidos às firmas Dr. Fernando Guerra e Costa - Cuidados de Saúde, Lda. Rua João de Deus esq Porto e Maciel - Cuidados de Saúde, Lda. Rua António Cândido, 320 2º Porto. 16. Ora, a sociedade Maciel Cuidados de Saúde, Lda. (doravante Maciel Cuidados de Saúde) é um estabelecimento prestador de cuidados de saúde sito na Rua António Cândido, 320, 2.º, Porto, registado no SRER da ERS sob o n.º , detido pela entidade com a mesma designação e com sede no mesmo local; 17. Sendo que, no SRER da ERS não existe registo de que o referido prestador detenha qualquer estabelecimento de cuidados de saúde com domicílio na Rua de Camões, n.º906, Porto. 18. Posteriormente, considerando a situação tal como exposta, realizou-se uma diligência de obtenção de prova, para o prestador Hospital de Santa Maria - Porto, através de contacto telefónico, (telefone ), estabelecido no dia 9 de janeiro de 2013, na tentativa de proceder à marcação de uma colonoscopia, para beneficiário do SNS. 19. Nessa sequência, e em conversa com a funcionária administrativa, a mesma esclareceu que [ ] são ali realizadas colonoscopias pelo SNS e, caso o utente pretenda, poderá ser agendada prévia anestesia pelo valor de 180,00, pago à parte pois a anestesia não está abrangida pela Convenção com o SNS. 20. Mais Questionada expressamente sobre se poderia realizar apenas a colonoscopia sem anestesia, a funcionária administrativa do serviço de gastrenterologia informou expressamente que tal não seria possível [pois] o médico só marca colonoscopias com anestesia. 4

5 I.2. Diligências instrutórias 21. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as diligências consubstanciadas (i) (ii) em pesquisa no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS relativa aos estabelecimentos prestadores denunciados; no pedido de informação dirigido aos prestadores Fernando Guerra e Costa, Maciel Cuidados de Saúde e Hospital Santa Maria- Porto em 7 de fevereiro de 2013, e respetivas respostas. II. DOS FACTOS 22. A ERS tomou conhecimento, em 22 de agosto de 2012, de uma exposição subscrita, C( ), por intermédio da qual é por si denunciado o facto de lhe ter sido negada, no Hospital de Santa Maria Porto, a marcação de uma colonoscopia na qualidade de utente do SNS porquanto não terá aceite realizar o ato prévio de anestesia e, nessa sequência, liquidar a quantia de 180,00, a título particular. 23. O prestador é uma entidade convencionada para a área de gastrenterologia, para a realização, nomeadamente, de colonoscopias, endoscopia, biópsia e polipectomias; e 24. Nessa qualidade, pode proceder à cobrança das taxas moderadoras aos utentes do SNS que a si se dirigem. 25. No entanto, ao utente foi recusado no Hospital de Santa Maria Porto, concretamente, pelo funcionário ao serviço dos prestadores Fernando Guerra e Costa e Maciel Cuidados de Saúde [ ] a marcação [de uma colonoscopia, porquanto] as ordens dos senhores Drs. são que só [ ] se marcam colonoscopia com sedação. 26. Tendo o utente vindo ademais esclarecer ter constatado que o Hospital Santa Maria pouco terá a ver com situação em análise, uma vez que assessora da Direcção lhe terá explicado que exame pretendido é realizado num são espaço autónomo, cedido [ ] às firmas Dr. Fernando Guerra e Costa - Cuidados de 5

6 Saúde, Lda. Rua João de Deus esq Porto e Maciel - Cuidados de Saúde, Lda. Rua António Cândido, 320 2º Porto. Pelo que, e após análise preliminar do predito, foi julgado necessário, em 7 de fevereiro de 2013, solicitar à Fernando Guerra e Costa, por ofício de 7 de fevereiro de 2013, para que procedesse ao envio dos seguintes elementos: [ ] 1. Se pronunciem sobre a exposição remetida à ERS e especificamente sobre a alegada negação de marcação da colonoscopia prescrita pelo SNS, [ ] por não aceitar que a mesma fosse efetuada com anestesia [ ] ; 2. Confirmação sobre se a entidade Fernando Guerra e Costa Serviços de Saúde, Lda. é detentora de Convenção celebrada com a ARS Norte para prestação de cuidados de saúde a utentes do SNS na área de Gastrenterologia e envio da cópia e da ficha técnica respetivas; 3. Esclarecimento sobre a relação existente entre V.Exas. e o Hospital Santa Maria Porto e, concretamente, confirmação da celebração de um acordo para a realização dos exames na valência de Gastrenterologia nas instalações do referido hospital, com envio de cópia respetiva e demais elementos documentais julgados necessários; 4. Explicitação do motivo pelo qual não existe conformidade entre as moradas da Fernando Guerra e Costa Cuidados de Saúde, Lda. indicadas no sítio na internet da ARS Norte e no SRER da ERS; 5. Esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes à análise do caso concreto. [ ] 27. Posto isto, de acordo com resposta dirigida à ERS em 22 de fevereiro de 2013, o prestador Fernando Guerra e Costa alega que ao utente não foi negada a marcação de colonoscopia digestiva prescrita pelo SNS mas Foi informado que por se tratar de exame doloroso, tecnicamente exigente e em que é imperiosa a tranquilidade do doente, para poder garantir índices de qualidade nos exames, [o prestador] só o efetua sob anestesia [ ] ; 28. Nesse sentido esclarece que Uma vez que o Serviço Nacional de Saúde não custeia [a anestesia], terá que ser o utente a suportar o encargo. 6

7 29. Segundo o prestador, o referido utente [ ] apesar de informado que podia falar com o responsável técnico que estava presente no momento e ser mais bem informado das vantagens de realização do exame sob sedação/anestesia não o quis"; 30. Optando por pedir [ ] o livro de reclamações [ ] que existe naquele prestador cfr. cópia de abertura do livro de Reclamações do prestador Fernando Guerra e Costa enviado em anexo à resposta ao pedido de elementos da ERS, em 22 de fevereiro de 2013, junto aos autos. 31. No entanto, segundo o prestador, o utente [ ] exigiu falar com alguém da Direção do Hospital de Santa Maria, acabando por ser recebido pela assessora da Direção [ ] que lhe [terá explicado] a relação do Hospital com as entidades com quem havia acordo de cedência de instalações para a realização de exames de endoscopia digestiva ; 32. Tendo ademais disponibilizado [ ] o livro de reclamações para registar a sua queixa, o que foi recusado com a informação de que o iria fazer on line [portanto, apesar de o livro de reclamações ter sido disponibilizado, o utente] entendeu não fazer uso dele. 33. O prestador veio ainda confirmar ser detentor de [ ] Convenção celebrada com a ARS Norte na área de gastrenterologia desde cfr. cópia do Contrato celebrado com a ARS Norte para a prestação de cuidados de saúde no âmbito da Endoscopia Gastroenterológica, junto aos autos; 34. Assim como de um [ ] acordo de prestação de serviços com a Fundação Santa Maria IPSS Hospital de Santa Maria Porto [onde] se prevê a utilização das instalações para a realização de exames de endoscopia digestiva, autonomia total, quer administrativa, quer técnica - cfr. cópia do contrato para utilização de instalações celebrado entre as partes, junto aos autos. 35. Mais referindo que As mesmas instalações são utilizadas em horários distintos por terceiros, também para a realização do mesmo tipo de exames [sendo que] as duas instituições que realizam esses exames, são autónomas, tendo directores técnicos independentes. 36. O prestador esclareceu ainda que No sítio da ARS encontra-se a morada do local de prestação dos serviços na área da gastrenterologia e no sítio do SRER da ERS, 7

8 encontra-se a morada da sede da Entidade Fernando Guerra e Costa Cuidados de Saúde, Lda E veio informar ser seu entendimento que Sendo a colonoscopia um exame desconfortável e doloroso, é hoje assumido como boa prática médica, pelos principais centros de exames e Sociedades Cientificas, a sua realização sob sedação/anestesia ; 38. Pois Só quando realizados sob sedação/anestesia se obtêm elevadas taxas (>95%) de explorações completas do colón, ou seja explorações até ao cego e é possível praticar com segurança actos terapêuticos como polipectomias ; 39. Sendo que considera que De outra forma, a dor e agitação do doente levam frequentemente à necessidade de interrupção do exame, sem que todo o cólon até ao cego esteja explorado, impedindo um completo despiste de eventuais lesões ou a sua remoção em segurança e levando à necessidade de repetição do mesmo exame, já sob sedação/anestesia, ou ao recurso a outros meios complementares de diagnóstico como o clister opaco ou a colonografia virtual, com significativa menor acuidade e aumento de custos ; 40. Aliás alega também que tem sido procurado [ ] por muitos utentes que tentaram em vão efectuar o exame nos poucos centros que que ainda aceitam pratica-lo sem sedação/anestesia [tendo tal situação implicado para os utentes] sofrimento, dupla perda de tempo com preparações cólicas desconfortáveis e realização de outro exame [ ]. 41. Pelo que o prestador, No intuito de prestar os melhores serviços aos utentes que procuram os seus serviços e a que eticamente se sente obrigada, quer no âmbito do acordo que estabeleceu com o SNS, quer com qualquer outro sistema convencionado ou privado e de acordo com as melhores práticas nacionais e internacionais, desde há vários anos que esta Entidade entendeu só aceitar submeter doentes a este exame sob sedação/anestesia ; 42. Acrescentando que a anestesia [ ] é mesmo solicitada frequentemente quer pelos médicos que requerem os exames [ ] quer pelos próprios doentes. 43. Refere o prestador ser seu entendimento que o SNS Ao validar as requisições informatizadas emitidas pelo Centro de Saúde em que é solicitado pelos seus médicos prescritores colonoscopia com sedação/anestesia, está explicitamente [ ] a aceitar a sua prescrição [ ] ; 8

9 44. Sendo que, no entanto, ao mesmo tempo, o SNS recusa-se a custear os encargos da anestesia, que segundo o prestador [ ] não competem de todo à Entidade prestadora suportar, por não estarem acordados ; 45. Entendendo que com tal procedimento o SNS [ ] está implicitamente a retirar ao utente a possibilidade de efectuar nas melhores condições e com vista a obter a melhor informação, exame que o SNS lhe prescreveu [ ]. 46. Por fim aduziu que as normas do prestador que [ ] impõem a realização de colonoscopias sob sedação/anestesia [ ] não se estendem a exames de fibrosigmoidoscopia ou de endoscopia digestiva alta, já que tratando-se de exames não dolorosos [melhor tolerados pelos utentes, de curta duração e menos complexos tecnicamente] são habitualmente possíveis de realizar com elevados níveis de qualidade técnica sem sedação/anestesia ; 47. Pelo que Neste tipo de exames, a utilização de sedação/anestesia é deixada ao critério do médico assistente e do próprio doente. 48. Finalmente alega que [ ] ao contrário do SNS que [ ] solicita exames com sedação/anestesia, mas deixando esse ónus ao utente, todas as Entidades com quem [o prestador] mantém acordos de prestação de serviços [ ] têm nos seus protocolos de acordo, códigos específicos para a sedação/anestesia e assumem os respectivos encargos. 49. Foi igualmente notificada entidade Maciel Cuidados de Saúde, ao abrigo do n.º 1 do artigo 49.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, o envio dos seguintes elementos: [ ] 1. Se pronunciem sobre a exposição remetida à ERS e especificamente sobre a alegada negação de marcação da colonoscopia prescrita pelo SNS, [ ] por não aceitar que a mesma fosse efetuada com anestesia [ ] ; 2. Confirmação sobre se a entidade Maciel Cuidados de Saúde, Lda. é detentora de Convenção celebrada com a ARS Norte para prestação de cuidados de saúde a utentes do SNS na área de Gastrenterologia e envio da cópia e da ficha técnica respetivas; 3. Esclarecimento sobre a relação existente entre V.Exas. e o Hospital Santa Maria Porto e, concretamente, confirmação da celebração de um acordo para a 9

10 realização dos exames na valência de Gastrenterologia nas instalações do referido hospital, com envio de cópia respetiva e demais elementos documentais julgados necessários; 4. Esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes à análise do caso concreto [ ]. 50. Na sua resposta de 14 de fevereiro de 2013, o prestador Maciel Cuidados de Saúde veio informar que [ ] não tem, nem nunca teve com o Serviço Nacional de Saúde (SNS) qualquer acordo/convenção de prestação de serviços na área da endoscopia digestiva ou qualquer outra [ ] ; 51. Assim, segundo o prestador e considerando que [ ] não trabalh[a] para o SNS [o mesmo vem alegar] desconhece[r] os termos dos acordos estabelecidos entre o SNS e as suas Entidades convencionadas. 52. Mais esclareceu que a [ ] entidade Maciel Cuidados de Saúde, Lda. tem acordo de prestação de serviços com a Fundação Santa Maria IPSS Hospital de Santa Maria Porto [ ] acordo esse que prevê a cedência de instalações para o desenvolvimento de actividade na área da endoscopia digestiva, que decorre em total autonomia técnica-científica e administrativa da referida Fundação cfr. cópia do contrato para utilização de instalações celebrado entre o Hospital de Santa Maria - Porto e a Maciel Cuidados de Saúde, Lda., junto aos autos. 53. Ainda, acrescentando que naquele Hospital O mesmo espaço é utilizado em tempos diferentes por outra Entidade, para a prossecução da mesma actividade [sendo que] ambas as Entidades referidas, são absolutamente autónomas uma da outra, tendo gerências e responsáveis técnicos distintos cfr. resposta do Maciel Cuidados de Saúde em 14 de fevereiro de 2013, ao pedido de informação da ERS, junto aos autos. 54. Posteriormente, em aditamento à resposta supra, veio o prestador esclarecer que, quanto à concreta exposição do utente, considera que [ ] uma vez que não tem acordo de convenção com o SNS [ ] a sua queixa não pode ser entendida como dirigida contra a Entidade Maciel Cuidados de Saúde, Lda., embora [o utente] a tenha envolvido nos factos - cfr. mensagem de correio eletrónico enviada pela Maciel Cuidados de Saúde para a ERS em 17 de fevereiro de

11 55. Finalmente foi ainda notificado o Hospital de Santa Maria - Porto, por ofício de 7 de fevereiro de 2013 de 2013, para informar do seguinte: [ ] 1. Se pronunciem, querendo, sobre os factos supra referidos e relativos à exposição apresentada à ERS; 2. Esclarecimento sobre a relação existente entre V.Exas. e as entidades Fernando Guerra e Costa Serviços de Saúde, Lda. e Maciel Cuidados de Saúde, Lda., e, concretamente, confirmação da celebração de um acordo para a realização dos exames na valência de Gastrenterologia nas instalações do Hospital de Santa Maria Porto; 3. Explicação dos procedimentos adotados que garantam aos utentes a distinção clara entre a(s) concreta(s) entidade(s) prestadora(s) de cuidados de saúde que efetivamente realizam os MCDT ao abrigo do acordo indicado em 2. e o Hospital de Santa Maria Porto; 4. Esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes à análise do caso concreto. cfr. pedido de elementos enviado pela ERS junto aos autos. 56. Na sua resposta de 22 de fevereiro de 2013, o prestador veio alegar que da própria exposição do utente na qual este refere que o Hospital Santa Maria Porto pouco terá a ver com a situação, se pode comprovar que o mesmo [ ] entendeu e percebeu perfeitamente as relações e o vinculo contratual entre as entidades Fernando Guerra e Costa Serviços de Saúde, Lda. e Maciel Cuidados de Saúde, Lda. e o Hospital de Santa Maria - Porto [ ] ; 57. Mais esclarecendo que A relação existente entre esta instituição e as clínicas tratase de um contrato de locação atípico das instalações (gabinetes médicos) do Hospital Santa Maria mediante uma prestação de serviço de apoio administrativo, mas perfeitamente individualizável e perceptível para os utentes e consumidores finais, que podem verificar pela mera leitura dos dísticos existentes no local ; 58. Reiterando haver [ ] uma distinção clara e inequívoca da concreta entidade prestadora dos cuidados de saúde como comprova o próprio relato do utente. 11

12 III. DO DIREITO III.1. Das atribuições e competências da ERS 59. De acordo com o n.º 1 do artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, a ERS tem por missão a regulação da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde. 14. As atribuições da ERS, de acordo com o disposto no n.º 2 do artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, compreendem [ ] a supervisão da actividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde no que respeita: a) Ao cumprimento dos requisitos de exercício da actividade e de funcionamento; b) À garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde e dos demais direitos dos utentes; c) À legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos operadores, entidades financiadoras e utentes. 15. Por seu lado, constituem objetivos da atividade reguladora da ERS, em geral, nos termos do artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio: [ ] b) Assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, nos termos da Constituição e da lei; c) Garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes; d) Velar pela legalidade e transparência das relações económicas entre todos os agentes do sistema [ ]. 16. No que se refere ao objetivo regulatório de assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, a alínea a) do artigo 35.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, estabelece ser incumbência da ERS assegurar o direito de acesso universal e equitativo aos serviços públicos de saúde ou publicamente financiados. 17. No que concerne ao objetivo regulatório previsto na alínea d) do mesmo artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, de velar pela legalidade e transparência das relações económicas entre todos os agentes do sistema, a alínea a) do artigo 37.º, estabelece que incumbe ainda à ERS analisar as relações económicas nos vários segmentos da economia da saúde, tendo em vista o fomento da transparência, da 12

13 eficiência do sector, bem como a defesa do interesse público e dos interesses dos utentes; 60. Incumbindo à ERS, para cumprimento de tal objetivo regulatório, pronunciar-se sobre o montante das taxas e preços de cuidados de saúde administrativamente fixados, ou estabelecidos por convenção entre o SNS e entidades externas e velar pelo seu cumprimento cfr. alínea e) do artigo 37.º do decreto-lei n.º 127/2009, de 27 de maio. 61. Ainda, no que respeita ao objetivo regulatório da ERS, de velar pelo cumprimento dos requisitos de atividade, incumbe à ERS proceder ao registo público dos estabelecimentos, bem como às suas atualizações, devendo as entidades responsáveis por estabelecimentos inscrevê-los no registo, bem como proceder à sua atualização cfr. alínea a) do artigo 33.º e n. os 1 e 2 do artigo 45.º do Decreto- Lei n.º 127/2009, de 27 de maio. III.2. Do acesso dos utentes aos cuidados de saúde III.2.1. Da liberdade de escolha dos utentes 62. Aos utentes deve ser reconhecido desde logo o direito ao consentimento informado e esclarecido, nos termos da alínea e) do n.º 1 da Base XIV da Lei de Bases da Saúde (LBS) aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto e, consequentemente, de escolher livremente o agente prestador de cuidados de saúde, nos termos da alínea a) do n.º 1.º da Base XIV da mesma LBS; 63. Porquanto, esta livre escolha está na dependência direta da informação referente à prestação de cuidados de saúde presentes e futuros. 64. Compete assim acautelar a garantia de que, em momento anterior ao da prestação de cuidados de saúde, os utentes sejam informados, designadamente da identidade dos prestadores, da natureza e âmbito dos serviços a prestar, bem como da detenção ou não de acordos/convenções com entidades financiadoras de cuidados de saúde. 65. Assim, no que respeita ao acesso a prestadores do setor privado ou social, deve ter-se presente que esse mesmo acesso é conformado por enquadramentos prévios do mesmo em função (das qualidades) dos concretos utentes que buscam 13

14 a satisfação das suas necessidades de cuidados de saúde, bem como das próprias qualidades (reais ou percecionadas) dos prestadores. 66. Ou seja, a qualidade em que um determinado utente busca a satisfação das suas necessidades (por exemplo, enquanto utente do SNS, beneficiário de um subsistema ou segurado de um dado seguro de saúde) condiciona, de forma relevante, o acesso aos cuidados de saúde, sendo a liberdade de escolha dos utentes primeiramente orientada para o conjunto de prestadores que, em face de determinados requisitos (por exemplo, detenção de convenções ou acordos), garantem àqueles o acesso segundo tais enquadramentos. 67. Assim, um beneficiário de um dado subsistema procurará, em princípio e primeiramente, o acesso aos cuidados de saúde no conjunto de entidades convencionadas de tal subsistema para a determinada valência e local que se revelam como relevantes. 68. E o mesmo sucede, por exemplo, quanto às entidades convencionadas do SNS, porquanto, o utente portador de uma credencial (P1) buscará a satisfação das suas necessidades de cuidados de saúde no conjunto das entidades convencionadas com o SNS na valência e local/região relevante. 69. Tendo presente que a relação dos prestadores com os utentes deve ser pautada, em toda a sua extensão, por princípios de verdade e transparência e, em todo o momento, conformada pelo direito do utente à informação, enquanto concretização do dever de respeito pelos prestadores de cuidados de saúde, dos direitos e interesses legítimos dos utentes, a informação disponibilizada ao público deverá sempre ser suficiente para o dotar dos instrumentos necessários ao exercício da liberdade de escolha nas unidades de saúde privadas. 70. Ou seja, existindo uma panóplia de operadores convencionados numa determinada área geográfica, será de esperar que os utentes possam utilizar as credenciais (P1), emitidas pelos Centros de Saúde da sua área de residência, para a realização de MCDT, in casu colonoscopias, em prestadores privados convencionados por si livremente escolhidos. 71. Não se devendo aceitar qualquer procedimento que possa, de forma direta ou indireta, influenciar a livre decisão dos utentes; 72. O que significa que os prestadores de cuidados de saúde apenas se devem limitar à prestação aos utentes, em todo momento da prestação de cuidados de saúde, da 14

15 informação completa, verdadeira e transparente, e sobre todos os aspetos relacionados com tal prestação. 73. Recorde-se que, no caso em apreço, a assessora da Direcção do Hospital de Santa Maria informou previamente o utente do facto de que o exame prescrito seria realizado por uma entidade distinta do Hospital de Santa Maria Porto (que não é prestador convencionado para gastrenterologia), isto é pelo prestador Fernando Guerra e Costa, e ainda, que o mesmo exame não seria realizado sem anestesia; 74. Mais aduzindo que as mesmas instalações são utilizadas em horários distintos por uma outra entidade, Maciel Cuidados de Saúde, para a realização do mesmo tipo de exames, sendo que, as duas instituições, são autónomas, tendo directores técnicos independentes. 75. Além disso, o predito prestador logrou informar o mesmo utente dos aspetos financeiros, designadamente que condiciona a marcação das coloscopias, aos utentes do SNS, à realização de anestesia e ao pagamento daquela, porquanto, este ato não está abrangido pela Convenção com o SNS na área de gastrenterologia. 76. Ou seja, o utente ao tentar marcar o exame aqui em discussão, foi informado em momento prévio e de forma clara e por si percetível, da identidade da entidade que iria realizar o exame solicitado e do valor adicional a cobrar pelo prestador pela anestesia; III.2.2. Do quadro legal aplicável aos utentes do SNS 77. Conforme referido supra, é objetivo da atividade reguladora da ERS, nos termos da alínea b) do artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, nos termos da Constituição e da Lei; 78. Mais se refira que o n.º 4 da Base I da LBS, estabelece que os cuidados de saúde são prestados por serviços e estabelecimentos do Estado ou, sob fiscalização deste, por outros entes públicos ou por entidades privadas, sem ou com fins lucrativos, consagrando-se nas directrizes da política de saúde estabelecidas na mencionada Lei que é objectivo fundamental obter a igualdade dos cidadãos no acesso aos cuidados de saúde, seja qual for a sua condição económica e onde 15

16 quer que vivam, bem como garantir a equidade na distribuição de recursos e na utilização de serviços (Base II). 79. Ora, nos termos do n.º 2 da Base IV da LBS, para efectivação do direito à protecção da saúde, o Estado actua através de serviços próprios, celebra acordos com entidades privadas para a prestação de cuidados e apoia e fiscaliza a restante actividade privada na área da saúde. 80. Assim, o Ministério da Saúde e as administrações regionais de saúde podem contratar com entidades privadas a prestação de cuidados de saúde aos beneficiários do Serviço Nacional de Saúde sempre que tal se afigure vantajoso, nomeadamente face à consideração do binómio qualidade-custos, e desde que esteja garantido o direito de acesso ; 81. Daqui decorre que a rede nacional de prestação de cuidados de saúde abrange os estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde e os estabelecimentos privados e os profissionais em regime liberal com quem sejam celebrados contratos nos termos do número anterior, no âmbito da qual é aplicável o direito de acesso dos utentes aos cuidados de saúde cfr. n.º 3 e 4 da Base XII da LBS. 82. Em tais casos de contratação com entidades do setor privado ou do setor social, os cuidados de saúde são prestados ao abrigo de acordos específicos, por intermédio dos quais o Estado incumbe essas entidades da missão de interesse público inerente à prestação de cuidados de saúde no âmbito do SNS, passando essas instituições a fazer parte do conjunto de operadores, públicos e privados, que garantem a imposição constitucional de prestação de cuidados públicos de saúde. 83. Por outro lado, o Estatuto [do SNS] aplica-se às instituições e serviços que constituem o Serviço Nacional de Saúde e às entidades particulares e profissionais em regime liberal integradas na rede nacional de prestação de cuidados de saúde, quando articuladas com o Serviço Nacional de Saúde. cfr. artigo 2.º do Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de janeiro. 84. Nesta medida, todos os prestadores convencionados do SNS deverão atender todos os utentes portadores de credenciais emitidas pelos respetivos Centros de Saúde na qualidade de utentes do SNS e nunca a título particular, o que significa, designadamente, que aos utentes do SNS apenas poderão ser cobradas no acesso 16

17 aos prestadores convencionados, as taxas moderadoras correspondentes aos atos em causa, sem prejuízo das isenções previstas no artigo 4.º do Decreto-Lei n.º 128/2012 de 21 de junho. 85. Além do mais, é dever das entidades convencionadas receber e cuidar dos utentes, em função do grau de urgência, nos termos dos contratos que hajam celebrado, bem como, nos termos do n.º 2 do artigo 37.º do Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de Janeiro, cuidar dos doentes com oportunidade e de forma adequada à situação, isto é, de forma pronta e não discriminatória. 86. No mesmo sentido, prevê o artigo 5.º do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril que as convenções se destinam a contribuir para a necessária prontidão, continuidade e qualidade na prestação de cuidados de saúde e a equidade do acesso dos utentes aos cuidados de saúde. 87. O estabelecimento Fernando Guerra e Costa, na qualidade de prestador de cuidados de saúde convencionado com o SNS na valência de gastrenterologia integra, assim, a rede nacional de prestação de cuidados de saúde, tal como definida no n.º 4 da Base XII da LBS. 88. Recorde-se ainda o facto de ter sido negada ao utente C( ) a marcação de uma colonoscopia na qualidade de utente do SNS porquanto não terá aceite realizar o ato prévio de anestesia e, nessa sequência, liquidar a quantia de 180,00, a título particular. 89. Pelo que, o acesso daquele concreto utente à referida colonoscopia foi condicionado à realização de uma anestesia e nessa sequência ao pagamento de uma contraprestação pecuniária adicional. 90. Importando, então, averiguar se dali não resultará uma violação do acesso dos utentes aos cuidados de saúde e aos termos contratos por convenção. Vejamos, III.3. Análise da situação concreta 91. No que respeita aos utentes do SNS, e tendo em atenção a legislação atualmente em vigor relativamente às taxas moderadoras, os prestadores apenas poderão cobrar diretamente aquelas taxas correspondentes aos atos em causa, sem 17

18 prejuízo das categorias de isenção previstas no art.º 4.º do Decreto-Lei n.º 113/2011 de 29 de novembro. 92. O acesso às prestações de saúde no âmbito do SNS implica, nos termos do artigo 2.º do mesmo diploma, o pagamento de taxas moderadoras [ ] Na realização de exames complementares de diagnóstico e terapêutica em serviços de saúde públicos ou privados, designadamente entidades convencionadas [ ] cfr. alínea b) daquela disposição legal. 93. De tanto resultando, então, que o estabelecimento Fernando Guerra e Costa, enquanto prestador de cuidados de saúde detentor de uma convenção com o SNS, e como tal integrado na rede nacional de prestação de cuidados de saúde, se acha obrigado ao integral respeito dos direitos dos utentes do SNS, designada mas não limitadamente, em matéria de proibição de cobrança de quaisquer encargos que não aqueles previstos pelo próprio quadro do SNS; 94. Isto é, ao escrupuloso cumprimento das taxas e preços de cuidados de saúde [ ] estabelecidos por convenção entre o SNS e entidades externas. 95. Ora, compete às entidades convencionadas o cálculo e a cobrança das taxas moderadoras, sem que dali decorra a possibilidade de cobrança de um qualquer outro valor. 96. De onde resulta, então, que o prestador denunciado nos presentes autos se encontra limitado à observância dos preços convencionados/acordados, não podendo haver qualquer margem de discricionariedade da sua parte no estabelecimento e cobrança de outros preços ou taxas aos utentes. 97. Analisados todos os elementos carreados para os presentes autos, certo é que o referido comportamento por um prestador convencionado com o SNS constitui uma situação de violação do direito de acesso universal e equitativo aos serviços públicos de saúde e publicamente financiados. 98. Sendo que, é necessário salientar que, não resultou das diligências empreendidas nos autos, qualquer aceitação, pelo prestador Maciel Cuidados de Saúde, de utentes detentores de credenciais do SNS. 18

19 99. Recorde-se que, em resposta à denúncia do utente, o prestador Fernando Guerra e Costa veio confirmar ser titular de Convenção celebrada com a ARS Norte para a prestação de cuidados de saúde no âmbito da valência de Gastrenterologia; e que 100. Realiza os referidos cuidados de saúde nas instalações do Hospital de Santa Maria Porto ao abrigo de um contrato de cedência de instalações O referido prestador apenas aceita submeter os utentes, sejam utentes particulares, beneficiários do SNS ou de seguros, ao exame colonoscopia com a realização de anestesia, facto de que o utente foi devidamente informado; 102. Esclarecendo que in casu Uma vez que o Serviço Nacional de Saúde não custeia [ ] a anestesia, o prestador convencionado cobra aos utentes do SNS uma contraprestação pecuniária adicional; 103. Na tabela de actos convencionados da ARS Norte para gastrenterologia, apenas figura o exame colonoscopia, designadamente no que respeita ao valor a pagar por taxas moderadoras, não abrangendo a possibilidade de realização de anestesia; 104. Nessa sequência, não foi efectivamente realizado ao utente C( ) a colonoscopia tal como prescrita pelo médico de família, ou seja, sem anestesia Ora, como já referido supra o estabelecimento Fernando Guerra e Costa é um prestador de cuidados de saúde convencionado com o SNS na valência de gastrenterologia integrando, assim, a rede nacional de prestação de cuidados de saúde, tal como definida no n.º 4 da Base XII da LBS Pelo que, o facto de ter sido negada a marcação de uma colonoscopia ao utente C( ) na qualidade de utente do SNS porquanto este não terá aceite realizar o ato prévio de anestesia e, nessa sequência, liquidar a quantia de 180,00, a título particular, consubstancia-se numa violação do direito de aos cuidados de saúde e, bem assim, dos termos da convenção celebrada com o SNS Importando que o mesmo cesse imediatamente o comportamento de condicionar a realização de colonoscopias aos utentes do SNS, à realização de anestesia e, nessa sequência, ao pagamento de uma contraprestação pecuniária, a título particular Por outro lado, constatou-se que as entidades Fernando Guerra e Costa e Maciel Cuidados de Saúde, prestam cuidados de saúde no âmbito da valência de 19

20 gastrenterologia de forma autónomo na mesma morada do Hospital de Santa Maria Porto, isto é na Rua de Camões, n.º 906, Porto; 109. Tal ilação decorre desde logo da própria exposição do utente porquanto o mesmo esclarece que exame pretendido não é realizado pelo Hospital de Santa Maria mas pelas entidades Fernando Guerra e Costa e Maciel Cuidados de Saúde; 110. Mais resulta da cópia dos contratos para utilização de instalações celebrado entre o Hospital de Santa Maria - Porto e o Maciel Cuidados de Saúde, e Hospital de Santa Maria - Porto e o Fernando Guerra e Costa, junto aos autos e finalmente da consulta do site na Administração Regional de Saúde do Norte, I.P., na área das entidades convencionadas com o SNS, resulta que na mesma morada do Hospital de Santa Maria Porto, Rua de Camões, n.º 906, Porto, consta apenas a entidade Fernando Guerra e Costa Serviços de Saúde, Lda., sendo a mesma detentora de Convenção com o SNS para gastrenterologia No entanto, não consta do SRER da ERS registo de que os referidos prestadores detenham qualquer estabelecimento de cuidados de saúde com domicílio na Rua de Camões, n.º906, Porto. IV. AUDIÊNCIA DE INTERESSADOS 112. A presente deliberação foi precedida da necessária audiência escrita de interessados, nos termos e para os efeitos do disposto no artigo 101.º n.º 1 do Código do Procedimento Administrativo, aplicável ex vi do artigo n.º 41.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, tendo sido chamados a pronunciar-se, relativamente ao projeto de deliberação da ERS, o utente e os prestadores Hospital de Santa Maria, Fernando Guerra e Costa e Maciel Cuidados de Saúde Nessa sequência, apenas o prestador Fernando Guerra e Costa exerceu o seu direito de pronúncia mediante exposição escrita recebida no dia 20 de maio de IV.1. Pronúncia do prestador Fernando Guerra e Costa 114. Na referida pronúncia, que se dá aqui por integralmente reproduzida para todos os efeitos legais, o prestador vem referir que [ ] reitera o entendimento 20

21 anteriormente aduzido no que à realização de colonoscopias com sedação diz respeito Segundo o prestador [ ] para garantir índices de qualidade nos exames, é hoje assumido como boa pratica médica, pelos principais centros de exames e Sociedades Cientificas, a realização [dos mesmos] sob sedação/anestesia, motivos pelos quais [a entidade Fernando Guerra e Costa] só os efetua sob anestesia. ; 116. Acrescentando que Só quando realizados sob sedação/anestesia se obtêm elevadas taxas (>95%) de explorações completas de cólon [ ] e é possível praticar com segurança atos terapêuticos como polipectomias [pois] de outra forma, a dor e agitação do doente, levam frequentemente à necessidade de interrupção do exame [ ] impedindo um completo despiste de eventuais lesões ou à sua remoção em segurança e levando à necessidade de repetição do mesmo exame, já sob sedação/anestesia, ou recurso a outros [MCDT] como o clister opaco ou a colonoscopia virtual, com significativa menor acuidade e aumento dos custos. ; 117. Aliás, o prestador tem sido procurado [ ] por muitos utentes que tentaram em vão efetuar o exame nos poucos centros que ainda aceitam praticá-lo sem sedação/anestesia. ; 118. Mais referindo que [ ] quer no âmbito do acordo que estabeleceu com o SNS, quer com qualquer outro sistema convencionado ou privado e de acordo com as melhores práticas nacionais e internacionais, desde há vários anos que [aquela] Entidade entendeu, só aceitar submeter doentes a este exame sob sedação/anestesia [ ] a qual é mesmo solicitada frequentemente, quer pelos médicos que requerem os exames [ ] quer pelos próprios doentes Alega o prestador que Ao validar as requisições informatizadas emitidas pelos Centros de Saúde, em que é expressamente solicitada pelos seus médicos prescritores colonoscopia com sedação/anestesia, está explicitamente o SNS a aceitar a sua prescrição, mas recusa-se a custear os seus encargos que não competem de todo à Entidade prestadora custear, por não estarem acordados. ; 120. Considerando, por isso, que o SNS [ ] está implicitamente a retirar ao utente a possibilidade de efetuar nas melhores condições e com vista a obter a 21

22 melhor informação, o exame que o SNS lhe prescreveu, que até o seu médico prescritor do SNS entende como necessário [ ] Segundo o prestador [ ] estes exames são também efetuados em ambiente hospitalar estatal, onde são regularmente realizados sob sedação/anestesia sem que isso traga encargos acrescidos ao utente, o que [considera] que por si só consubstancia desde logo uma descriminação entre utentes do SNS, perpetrada pelo próprio SNS, que paga esses custos adicionais às entidades hospitalares estatais, sem que isso seja considerado desconformidade [ ] ; 122. Mais referindo que [ ] as normas [daquela] Entidade que impõem a realização de colonoscopias sob sedação/anestesia [ ] não se estendem a [outros exames pois são exames] não dolorosos [ ] de mais curta duração e tecnicamente menos complexos, que [ ] são habitualmente realizados com elevados níveis de qualidade técnica, sem sedação/anestesia [cuja utilização] é deixada ao critério do médico assistente e do próprio doente. ; 123. Acrescentando que ao contrário do SNS [ ] todos os demais subsistemas de saúde [incluindo a ADSE e seguros] têm nos seus protocolos de acordo, códigos específicos para a sedação/anestesia e assumem os respetivos encargos [pelo que considera não ser o prestador] que tem praticas discriminatórias [mas sim] o SNS que discrimina os seus beneficiários ambulatório versus hospitais estatais, e SNS em geral, versus subsistema A.D.S.E., não lhes garantindo igualdade de acesso às melhores práticas de saúde No entanto vem informar a ERS que Sem prescindir de tudo o supra alegado, a sociedade Fernando Guerra e Costa - Cuidados de Saúde, Lda., [ ] mesmo que técnico-cientificamente [discorde do conteúdo do projeto de deliberação notificado] diligenciará pelo cumprimento da instrução que vier a ser proferida [pela ERS]. 22

23 IV.2. Análise 125. Refira-se, ab initio, que os argumentos apresentados pelo prestador Fernando Guerra e Costa foram devidamente considerados e ponderados pela ERS; 126. Ainda que dos mesmos não resulte uma alteração do sentido da decisão que a ERS ora entende emitir; 127. E isto porque os argumentos aduzidos não põem em causa o quadro legal apresentado pela ERS no seu projeto de deliberação; 128. Assim como o dispositivo de instrução da ERS, tal como constante do projeto de deliberação regularmente notificado O prestador Fernando Guerra e Costa veio referir ser seu entendimento que para garantir os índices de qualidade nas colonoscopias é estritamente necessário a realização destas sob anestesia, motivo pelo qual estabeleceu como norma apenas aceitar submeter os utentes a este exame sob anestesia; 130. Mais alegando que o SNS, apesar de aceitar as prescrições emitidas pelos Centros de Saúde em que é expressamente solicitada pelos médicos de família colonoscopia com anestesia, recusa-se a custear os encargos da mesma que não estão abrangidos pela Convenção celebrada; 131. Sendo que, por outro lado, alega que os mesmos exames são também efetuados nos Hospitais do SNS, sob anestesia, sem que tal facto origine encargos acrescidos ao utente, o que considera desde logo consubstanciar uma discriminação entre utentes do SNS, perpetrada pelo próprio SNS, que paga esses custos adicionais às entidades hospitalares estatais, sem que isso seja considerado desconformidade No entanto, refira-se desde logo que o utente C( ) solicitou a marcação de uma colonoscopia tal como prescrita pelo seu médico de família, ou seja, sem anestesia Pelo que nunca foi aqui questionada a possibilidade do SNS custear os encargos da anestesia, mas o facto do prestador não ter procedido à marcação de uma colonoscopia ao utente do SNS porquanto este não terá aceite realizar o ato 23

24 prévio de anestesia e, nessa sequência, proceder ao pagamento de uma contraprestação pecuniária adicional Recorde-se que o prestador Fernando Guerra e Costa presta cuidados de saúde ao utentes do SNS no âmbito da valência de gastrenterologia, porquanto é titular de Convenção celebrada com a ARS Norte Aliás, o prestador reconhece que é sua a decisão de prestar o cuidado contratado com o SNS, sob a sedação/anestesia sem que tanto decorra da convenção, tanto mais que, conforme realça, o SNS recusa-se a custear os encargos decorrentes da sedação/anestesia [ ] que não competem de todo à Entidade prestadora suportar, por não estarem acordados Ora, como já referido, em casos de contratação do SNS com entidades do setor privado ou do setor social, os cuidados de saúde são prestados ao abrigo de acordos específicos, cujo conteúdo o prestador convencionado se obriga a respeitar; 137. In casu, na tabela de atos convencionados da ARS Norte para gastrenterologia, apenas figura o exame colonoscopia, designadamente no que respeita ao valor a pagar por taxas moderadoras, não abrangendo a possibilidade de realização de anestesia; 138. Pelo que, o facto do prestador não ter aceitado realizar a colonoscopia ao utente constitui uma situação de violação dos termos da convenção celebrada com o SNS Nesta medida, todos os prestadores convencionados do SNS deverão atender todos os utentes portadores de credenciais emitidas pelos respetivos Centros de Saúde na qualidade de utentes do SNS, e nunca a título particular, o que significa, designadamente, que aos utentes do SNS apenas poderão ser cobradas no acesso aos prestadores convencionados as taxas moderadoras correspondentes aos atos em causa, sem prejuízo das isenções previstas no artigo 4.º do Decreto-Lei n.º 128/2012 de 21 de junho Face ao exposto, considera-se que da pronúncia do prestador não resulta qualquer elemento factual ou documental novo ou capaz de infirmar o entendimento da ERS tal como projetado na deliberação regularmente notificada às partes, que deve ser mantido na íntegra. 24

25 V. DECISÃO 141. O Conselho Diretivo da ERS delibera, assim, nos termos e para os efeitos do preceituado no n.º 1 do artigo 41.º e da alínea b) do artigo 42.º. ambos do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de maio, emitir uma instrução nos seguintes termos: (i) O prestador de cuidados de saúde Fernando Guerra e Costa Serviços de Saúde, Lda. enquanto prestador convencionado do SNS, deve abster-se imediatamente de não aceitar proceder à realização de colonoscopias sem anestesia aos utentes do SNS; (ii) O prestador de cuidado de saúde Fernando Guerra e Costa Serviços de Saúde, Lda deve dar conhecimento à ERS, no prazo máximo de 30 dias após a notificação da presente deliberação, de todas as ações adotadas para cumprimento da presente instrução A versão não confidencial da deliberação será publicitada, a final, no sítio oficial da ERS na Internet. O Conselho Diretivo 25