DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRECTIVO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE

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1 DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRECTIVO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde (doravante ERS) conferidas pelo artigo 6.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro; Considerando os objectivos da actividade reguladora da ERS estabelecidos no artigo 25.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro; Considerando os poderes de supervisão da ERS estabelecidos no artigo 27.º do Decreto- Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro; Visto o processo registado sob o n.º ERS/058/08; I. DO PROCESSO I.1. Origem do processo 1. Em 29 de Julho de 2008, a ERS recebeu uma exposição remetida, via correio electrónico, pelo utente R., residente na R. e portador do Bilhete de Identidade n.º ( ), relativa à tentativa de realização de cirurgia maxilo-facial na Casa de Saúde da Boavista, entidade com o NIPC , com sede na Rua Domingos Machado, n.º 186, Porto e registada no SRER da ERS sob o n.º

2 2. Na sequência dessa exposição, o Conselho Directivo da ERS deliberou, em 7 de Agosto de 2008, a abertura do processo de inquérito que corre termos sob o registo n.º ERS/058/08. I.2. A exposição do utente 3. Sumariamente, o utente em questão trouxe ao conhecimento da ERS que recebeu, na qualidade de utente inscrito no Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia (doravante SIGIC), o vale-cirurgia n.º ( ), para realização de cirurgia maxilo-facial. 4. O utente terá posteriormente contactado a Casa de Saúde da Boavista, entidade constante do referido vale e, durante a consulta realizada em 28 de Julho de 2008, a médica informou-o que naquela entidade não fazem a operação, e que teriam que ficar com o vale-cirurgia. I.3. Diligências 5. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as diligências consubstanciadas em (i) (ii) Ofício de pedido de elementos enviado à Casa de Saúde da Boavista, em 12 de Agosto de 2008; Obtenção de informação junto da Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia e com a Unidade Regional de Gestão de Inscritos para Cirurgia do Norte, em 8 e 11 de Setembro de 2008, respectivamente. 6. Foram ainda, e com vista ao esclarecimento de factos suscitados no decurso da audiência de interessados, efectuadas diligências complementares, designadamente: (i) Ofícios de pedido de elementos enviados à Casa de Saúde da Boavista, em 14 de Outubro de 2008 e 17 de Dezembro de 2008; 2

3 (ii) Nova obtenção de informação junto da Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia, em 29 de Outubro de II. DOS FACTOS 7. O utente R. é beneficiário do SNS com o n.º ( ) e titular, no âmbito do programa SIGIC, do processo n.º ( ) cfr. cópia da Proposta de Intervenção Cirúrgica Programada, junta aos autos. 8. O utente recebeu o vale-cirurgia n.º ( ), emitido pelo SIGIC, para realização de cirurgia maxilo-facial. 9. A proposta de intervenção cirúrgica programada apresentava como diagnóstico préoperatório uma hiperplasia mandibular (CID52402) e uma hipoplasia maxilar (CID 52403), e estabelecia como procedimento cirúrgico previsto a estoplastia total (osteotomia) da maxila (CID 7666) e a cirurgia ortognatica da mandíbula NCOP (CID 7664). 10. Alega o exponente que, após contacto telefónico estabelecido com algumas das entidades constantes do referido vale, escolheu a Casa de Saúde da Boavista, que afirmou que fazem a operação pretendida e que mais tarde entravam em contacto para confirmar consulta cfr. exposição inicial, junta aos autos. 11. O exponente foi consultado, no referido prestador, em 28 de Julho de 2008, tendo a médica informado que naquela entidade não fazem a operação, e que teriam que ficar com o vale-cirurgia cfr. exposição inicial, junta aos autos; 12. Uma vez que, apesar de realizarem cirurgias maxilo-faciais, não fazem a ortognática, para a qual o utente se encontra inscrito cfr. mensagem de correio electrónico enviada à ERS pelo exponente, em 1 de Agosto de 2008, em complemento da exposição inicial, junta aos autos. 13. A Casa de Saúde da Boavista confirmou a não realização da referida cirurgia cfr. resposta da Casa de Saúde da Boavista ao pedido de elementos da ERS, de 5 de Setembro de

4 14. Acrescentou, ainda, que a retenção do vale se justifica por força do regulamento do SIGIC de forma a evitar a utilização do vale junto de outra instituição hospitalar, tendo o processo sido devolvido à ARS Norte para emissão de novo vale-cirurgia cfr. resposta da Casa de Saúde da Boavista ao pedido de elementos da ERS, de 5 de Setembro de E, na verdade, consta da Proposta de Intervenção Cirúrgica Programada do utente, preenchida pela própria Casa de Saúde da Boavista, o seguinte: Para cirurgia ortognática. Esta intervenção não é realizada neste Hospital no âmbito deste contrato (SIGIC) cfr. cópia junta aos autos. 16. No entanto, aquando da devolução do processo do utente R. à Unidade Regional de Gestão de Inscritos para Cirurgia do Norte, a Casa de Saúde da Boavista alegou não realizar a cirurgia maxilo-facial ortognática, na medida em que entende que aquela intervenção deve ser realizada mediante outra técnica (cirurgia orgânica) cfr. Memorando da diligência de contacto telefónico estabelecido em 11 de Setembro de Note-se, porém, que o prestador em causa não propôs, na sequência da alegada discordância, a alteração do procedimento cirúrgico inicialmente proposto pelo Hospital de Origem (Hospital de Pedro Hispano). 18. A Unidade Regional de Gestão de Inscritos para Cirurgia do Norte autorizou a devolução do processo ao Hospital de Origem com o fundamento referido, aguardando presentemente o utente emissão de novo vale-cirurgia cfr. Memorando da diligência de contacto telefónico estabelecido em 11 de Setembro de Acresce que, segundo informação fornecida à ERS pela Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia, constavam do vale-cirurgia emitido ao utente, para além da Casa de Saúde da Boavista, as entidades seguintes: Hospital da Misericórdia de Vila do Conde, Hospital da Arrábida, Hospital da Misericórdia de Fão e Casa de Saúde de Guimarães cfr. Memorando da diligência de contacto telefónico estabelecido em 8 de Setembro de

5 III. DO DIREITO 20. De acordo com o art. 3.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro, a ERS tem por objecto a regulação, a supervisão e o acompanhamento, nos termos previstos naquele diploma, da actividade dos estabelecimentos, instituições e serviços prestadores de cuidados de saúde. 21. As atribuições da ERS, de acordo com o art. 6.º n.º 1 do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro, compreendem a regulação e a supervisão dos estabelecimentos, instituições e serviços prestadores de cuidados de saúde, no que respeita ao cumprimento das suas obrigações legais e contratuais relativas ao acesso dos utentes aos cuidados de saúde, à observância dos níveis de qualidade e à segurança e aos direitos dos utentes, constituindo atribuição desta Entidade Reguladora, nos termos do n.º 2 alíneas a) e b) daquele preceito legal, defender os interesses dos utentes e garantir a concorrência entre operadores, no quadro da prossecução dos direitos dos utentes. 22. Constitui objectivo da ERS, em geral, nos termos da alínea a) do n.º 1 do art. 25.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro assegurar o direito de acesso universal e igual a todas as pessoas ao serviço público de saúde, bem como, nos termos da alínea c) do mesmo preceito legal, assegurar os direitos e interesses legítimos dos utentes. 23. Mais se concretiza na alínea a) do n.º 2 daquela norma, que, para efeito de assegurar o direito de acesso dos utentes, incumbe à ERS zelar pelo respeito da liberdade de escolha nas unidades de saúde privadas ; 24. Bem como, nos termos da alínea d) do n.º 2, prevenir e punir as práticas de rejeição discriminatória ou infundada de pacientes nos estabelecimentos e serviços do Serviço Nacional de Saúde. 25. A Casa de Saúde da Boavista é um operador, para efeitos do art. 8.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro, encontrando-se devidamente registada no SRER da ERS sob o n.º

6 26. O n.º 4 da Base I da Lei de Bases da Saúde, aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto, estabelece que os cuidados de saúde são prestados por serviços e estabelecimentos do Estado ou, sob fiscalização deste, por outros entes públicos ou por entidades privadas, sem ou com fins lucrativos, consagrando-se nas directrizes da política de saúde estabelecidas na mencionada Lei que é objectivo fundamental obter a igualdade dos cidadãos no acesso aos cuidados de saúde, seja qual for a sua condição económica e onde quer que vivam, bem como garantir a equidade na distribuição de recursos e na utilização de serviços (Base II). 27. Ora, nos termos do n.º 2 da Base IV da Lei de Bases da Saúde, para efectivação do direito à protecção da saúde, o Estado actua através de serviços próprios, celebra acordos com entidades privadas para a prestação de cuidados e apoia e fiscaliza a restante actividade privada na área da saúde. 28. Assim, o Ministério da Saúde e as administrações regionais de saúde podem contratar com entidades privadas a prestação de cuidados de saúde aos beneficiários do Serviço Nacional de Saúde sempre que tal se afigure vantajoso, nomeadamente face à consideração do binómio qualidade-custos, e desde que esteja garantido o direito de acesso ; 29. Daqui decorre que a rede nacional de prestação de cuidados de saúde abrange os estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde e os estabelecimentos privados e os profissionais em regime liberal com quem sejam celebrados contratos nos termos do número anterior, no âmbito da qual é aplicável o direito de acesso dos utentes aos cuidados de saúde cfr. n.º 3 e 4 da Base XII da Lei de Bases da Saúde. 30. Em tais casos de contratação com entidades privadas ou do sector social, os cuidados de saúde são prestados ao abrigo de acordos específicos, por intermédio dos quais o Estado incumbe essas entidades da missão de interesse público inerente à prestação de cuidados de saúde no âmbito do SNS, passando essas instituições a fazer parte do conjunto de operadores, públicos e privados, que garantem a imposição constitucional de prestação de cuidados públicos de saúde (art. 64.º da Constituição da República Portuguesa). 31. Por outro lado, o Estatuto [do SNS] aplica-se às instituições e serviços que constituem o Serviço Nacional de Saúde e às entidades particulares e profissionais 6

7 em regime liberal integradas na rede nacional de prestação de cuidados de saúde, quando articuladas com o Serviço Nacional de Saúde. cfr. artigo 2.º do Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de Janeiro. 32. A Casa de Saúde da Boavista, na qualidade de prestador convencionado com o SNS no âmbito do SIGIC integra, assim, a rede nacional de prestação de cuidados de saúde, tal como definida no n.º 4 da Base XII da Lei de Bases da Saúde. 33. O SIGIC foi criado pela Resolução do Conselho de Ministros n.º 79/2004, de 3 de Junho, tendo como objectivo minimizar o período que decorre entre o momento em que um doente é encaminhado para uma cirurgia e a realização da mesma, garantindo, de uma forma progressiva, que o tratamento cirúrgico decorre dentro do tempo clinicamente admissível. 34. As convenções celebradas pelas ARS para execução do programa SIGIC encontramse, apesar das suas especificidades, ainda sujeitas ao disposto no Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril, bem como ao Regulamento do SIGIC, aprovado pela Portaria n.º 45/2008, de 15 de Janeiro. 35. Assim, o recurso a acordos ou convenções, por parte do Estado, para cumprimento da imposição constitucional de prestação de cuidados públicos de saúde, deverá ter sempre como pressuposto a garantia de que os direitos dos utentes do SNS não são, por tal facto, prejudicados ou total ou parcialmente exauridos de conteúdo. 36. Tudo concorre, desta forma, para a imposição clara e inequívoca das regras relativas ao acesso à prestação de cuidados de saúde e à não discriminação dos utentes do SNS às entidades do sector social e/ou do sector privado que, pela via do recurso à contratação com o Estado in casu, no âmbito do SIGIC integram a rede nacional de prestação de cuidados de saúde. 37. Constitui, então, dever das entidades convencionadas receber e cuidar dos utentes, nos termos dos contratos que hajam celebrado, bem como, nos termos do n.º 2 do artigo 37.º do Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de Janeiro, cuidar dos doentes com oportunidade e de forma adequada à situação. 7

8 38. No mesmo sentido, prevê o art. 5.º do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril que as convenções se destinam a contribuir para a necessária prontidão, continuidade e qualidade na prestação de cuidados de saúde e a equidade do acesso dos utentes aos cuidados de saúde. 39. Assim sendo, não podem tais entidades convencionadas recusar a prestação de cuidados de saúde a utentes do SNS com base em quaisquer motivos de ordem financeira, de gestão ou outra, sob pena de colocarem em crise a missão de interesse público que o Estado lhes atribuiu mediante a celebração de convenção com o SNS e de violação da citada alínea b) do n.º 2 do art. 10.º do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril e do n.º 2 do artigo 37.º do Estatuto do SNS. 40. Por outro lado, a alínea b) do n.º 2 do art. 10.º do referido Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril, relativo aos direitos e deveres das entidades convencionadas, estabelece que os operadores convencionados estão obrigados a prestar cuidados de saúde de qualidade aos utentes do SNS, em tempo útil, nas melhores condições de atendimento, e a não estabelecer qualquer tipo de discriminação. 41. Da mesma forma, a alínea d) da Cláusula 6.ª do Clausulado tipo de convenção entre as ARS e as entidades privadas para a prestação de cuidados de saúde no âmbito do SIGIC, aprovado pelo Despacho n.º /2004, de 23 de Novembro, estabelece que as entidades convencionadas se obrigam a prestar aos utentes as melhores condições de atendimento, não estabelecendo qualquer tipo de discriminação. 42. Nesta medida, a Casa de Saúde da Boavista deverá atender todos os utentes do SNS portadores de vales-cirurgia emitidos no âmbito daquele programa, e onde surja na qualidade de prestador convencionado. 43. Decorre igualmente do exposto a inadmissibilidade da alegação apresentada pela Casa de Saúde da Boavista de que, por se tratar de cirurgia maxilo-facial ortognática, a intervenção não seria realizada no âmbito do SIGIC cfr. cópia da Proposta de Intervenção Cirúrgica Programada, junta aos autos; 44. Tanto mais que foi o facto de o referido prestador ter o procedimento disponível nas listagens do SIGIC informação que foi carreada pelo próprio para o sistema no 8

9 momento da adesão (ou alteração) à convenção que determinou que o mesmo constasse do vale-cirurgia emitido ao utente R Note-se que, de acordo com o Manual de Gestão de Inscritos para Cirurgia. Processo de Gestão do Utente, na versão publicada pela Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia, em 15 de Fevereiro de 2005, a identificação do diagnóstico operatório é feita de acordo com a Classificação Internacional de Doenças (ICD9); 46. Realizando-se o processo de transferência de utentes ( ) através do cruzamento dos códigos ICD9 dos procedimentos que constam na proposta cirúrgica e dos procedimentos cirúrgicos oferecidos pelos hospitais. De forma a garantir um cruzamento eficaz dos respectivos dados, a proposta cirúrgica deverá ser codificada no mínimo com 3 dígitos no que respeita aos procedimentos cirúrgicos. Isto significa que o utente poderá ser transferido para um hospital que ofereça o mesmo código ICD9 de 3 dígitos ou um código de 4 dígitos pertencente ao mesmo grupo de 3 dígitos. 47. Emitido o vale-cirurgia, e dirigindo-se o utente a uma das entidades nele constantes, a sua cativação implica que o prestador privado ou social verifique se o vale-cirurgia se encontra dentro do prazo de validade. Em caso afirmativo e caso aceite o utente, o hospital privado deverá cativar o vale-cirurgia através do SIGLIC. Se não aceitar a cativação do vale-cirurgia, o utente deverá seleccionar outro hospital privado referido na listagem de entidades convencionadas que recebeu juntamente com o valecirurgia. 48. Ainda de acordo com o citado Manual, o hospital de destino só poderá não aceitar a cativação do vale-cirurgia caso identifique uma desconformidade no processo, inibitória da realização da cirurgia, ou caso não possua, objectivamente, condições para tratar o utente com segurança. Todas as situações de não aceitação serão auditadas pela URGIC ou pela UCGIC. Se não houver outro hospital convencionado disponível no directório do vale-cirurgia, o processo do utente deverá ser devolvido à UCGIC. 49. O procedimento de cativação do vale-cirurgia é representado no quadro seguinte, constante do Manual de Gestão de Inscritos para Cirurgia. Processo de Gestão do Utente, elaborado pela Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia: 9

10 50. De acordo com o quadro apresentado, a cativação do vale-cirurgia pelo Hospital Convencionado in casu, a Casa de Saúde da Boavista implica o cumprimento do procedimento subsequente, nomeadamente no que respeita à confirmação da proposta cirúrgica, conducente à realização da cirurgia. 51. A recusa da proposta cirúrgica apenas deverá ter lugar, nos termos daquele Manual, caso o hospital não concorde com a proposta cirúrgica face à situação clínica actual do utente. 52. Por outro lado, nos termos das Linhas Directas n.º 5 e 10, emitidas pela Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia, respectivamente em 2 de Fevereiro de 2005 e 1 de Dezembro de 2005, e destinadas ao esclarecimento das Unidades Hospitalares e Regionais de Gestão de Inscritos para Cirurgia, as entidades convencionadas não podem cativar um vale sem autorização informada do utente. ( ) 10

11 Deverá ser explicado ao utente que ao permitir que uma entidade convencionada cative o VC este não poderá ser utilizado em qualquer outra entidade convencionada. 53. Considerada a impossibilidade de utilização de um vale-cirurgia já cativado, deverá atender-se que tal cativação assim como a autorização informada dada pelo utente se justifica e tem como pressuposto a posterior realização da cirurgia para a qual o utente se encontra inscrito. 54. Recorde-se, porém, que das observações produzidas pela Casa de Saúde da Boavista na Proposta de Intervenção Cirúrgica Programada do utente consta Para cirurgia ortognática. Esta intervenção não é realizada neste Hospital no âmbito deste contrato (SIGIC) ; 55. O que corresponde a uma mera não realização da intervenção cirúrgica do utente, na medida em que não terá sido invocada qualquer alteração da proposta cirúrgica; 56. Comportamento que não só integra uma violação do direito de acesso dos utentes aos cuidados de saúde, designadamente em termos temporais, na medida em que coloca em crise a necessidade de obtenção daqueles cuidados em tempo útil, como igualmente tende a contrariar os objectivos do próprio SIGIC que consistem em assegurar aos utentes que o tratamento cirúrgico decorre dentro do tempo clinicamente admissível. 57. Nem sequer poderá a Casa de Saúde da Boavista invocar, perante a Unidade Regional de Gestão de Inscritos para Cirurgia do Norte, como forma de vir, a final, justificar a cativação do vale-cirurgia do utente, que não realizaria a cirurgia maxilofacial ortognática dado entender que aquela intervenção deve ser realizada mediante técnica distinta. 58. Isto porque, nos termos do referido Manual, a cativação do vale-cirurgia depende apenas da não verificação de qualquer desconformidade no processo, inibitória da realização da cirurgia, e da existência das condições objectivas para tratar o utente com segurança; 11

12 59. Da mesma forma que a posterior recusa da proposta cirúrgica apenas deverá ter lugar se a proposta cirúrgica do Hospital de Origem não se revelar adequada, face à situação clínica actual do utente. 60. Ora, ao alegar que a intervenção não é realizada neste Hospital no âmbito deste contrato, a Casa de Saúde da Boavista não está a invocar qualquer discordância com a proposta cirúrgica realizada pelo Hospital Pedro Hispano, face à situação clínica actual do utente. 61. E recorde-se, a este propósito, que a proposta de intervenção cirúrgica programada era não somente clara quanto ao diagnóstico pré-operatório (hiperplasia mandibular (CID52402) e hipoplasia maxilar (CID 52403), bem como quanto ao procedimento cirúrgico proposto (estoplastia total (osteotomia) da maxila (CID 7666) e a cirurgia ortognatica da mandíbula NCOP (CID 7664). 62. Ora, e como já referido, a Casa de Saúde da Boavista constava da lista de entidades anexas ao vale-cirurgia exactamente pelo facto de, ela própria, haver comunicado e registado livremente no SIGIC a capacidade de realização de tais actos cirúrgicos; 63. O que é aferido, como visto, ( ) através do cruzamento dos códigos ICD9 dos procedimentos que constam na proposta cirúrgica e dos procedimentos cirúrgicos oferecidos pelos hospitais Isto significa, então, que a eficácia e certeza de funcionamento do SIGIC assenta na integridade da informação carregada para o sistema pelos próprios prestadores convencionados; 65. Fazendo perigar, de forma grave, uma tal eficiência de funcionamento o facto de um prestador inserir a informação no SIGIC da realização de determinados actos quando, de facto ou na prática, posteriormente se vem a constatar como não realizando tais actos. 66. Por último, da análise da Classificação Internacional de Doenças (ICD9), constata-se que o diagnóstico pré-operatório respeita a actos inseridos na classificação mais abrangente de Grandes Anomalias do Tamanho da Mandibula, identificado pelo ICD 5240; 12

13 67. Inserindo-se, por seu turno, os procedimentos cirúrgicos propostos na classificação de Reparações de Ossos da Face e Cirurgia Ortognatica NCOP, identificado pelo ICD Consequentemente, a proposta de intervenção cirúrgica programada era clara, bem como o eram os CID (ICD) da mesma constantes; 69. E tendo-se registado a Casa de Saúde da Boavista como apta à realização dos actos assim identificados; 70. O que igualmente significará a assunção pela Casa de Saúde da Boavista do dever de verificação da capacidade de realização dos referidos actos previamente à cativação do vale-cirugia. 71. Por outro lado, nos termos da alínea e) do 44 do Regulamento do SIGIC, aprovado pela Portaria n.º 45/2008, de 15 de Janeiro, o utente inscrito no SIGIC tem direito a escolher, quando haja lugar a transferência, de entre os hospitais indicados para a realização daquela cirurgia ; 72. Deve, igualmente, o vale-cirurgia emitido especificar, nos termos da alínea b) do 113 daquele Regulamento, que o utente é livre de escolher qualquer entidade do SNS ou convencionada que preste os cuidados de que necessita e esteja disponível, ainda que não conste da lista anexa ao vale cirurgia. 73. Assim, no exercício de tal direito, o utente R. escolheu a Casa de Saúde da Boavista, tendo comparecido na consulta designada para o dia 28 de Julho de No caso em apreço, constavam do vale-cirurgia emitido ao utente, para além do referido prestador, também o Hospital da Misericórdia de Vila do Conde, o Hospital da Arrábida, o Hospital da Misericórdia de Fão e a Casa de Saúde de Guimarães; 75. Pelo que a não realização da cirurgia pela Casa de Saúde da Boavista não só constitui rejeição discriminatória ou infundada de utentes por entidade convencionada com o SNS, como viola o princípio fundamental da liberdade de escolha das unidades privadas de saúde pelos utentes. 13

14 76. Note-se que esta liberdade de escolha nas unidades de saúde privadas, que constitui um dos pilares fundamentais da relação utente-prestador de cuidados de saúde, não poderá ser restringida pela assimetria de informação existente entre o utente e os prestadores de cuidados de saúde. 77. A própria retenção do vale-cirurgia para efeitos de devolução do processo ao Hospital de Origem, como decorrência da não realização da intervenção, lesa aquela liberdade de escolha, na medida em que impede o recurso a qualquer outra das entidades convencionadas; 78. Recorde-se a este título, que nos termos do quadro apresentado anteriormente, apenas a não cativação do vale-cirurgia permitia que o utente procurasse outra entidade convencionada. 79. Tal comportamento produz, igualmente e de facto, uma outra consequência directa e necessária no campo concorrencial entre os prestadores de cuidados de saúde; 80. Uma vez que, por um lado, reduz de forma artificial o acesso à oferta de prestadores (isto é, pelo comportamento da Casa de Saúde da Boavista o utente vê-se impedido pelo menos no imediato - de buscar satisfação da sua necessidade junto de um outro prestador que se achava igualmente em condições de concorrer com a Casa de Saúde da Boavista na prática daquela acto médico em concreto); 81. Como lesa, por outro lado, o direito dos outros prestadores convencionados, com condições de praticar tal acto, a concorrer pela efectiva prestação dos serviços aqui em análise. IV. AUDIÊNCIA DE INTERESSADOS 82. A presente decisão foi precedida da necessária audiência escrita de interessados, nos termos do art. 101.º n.º 1 do Código do Procedimento Administrativo, tendo sido chamados a pronunciar-se, relativamente ao projecto de deliberação da ERS, o exponente R., a Casa de Saúde da Boavista, a Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia e a Unidade Regional de Gestão de Inscritos para Cirurgia do Norte. 14

15 83. Apenas a Casa de Saúde da Boavista e a Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia exerceram o direito de pronúncia relativamente ao projecto de deliberação da ERS. IV.1. A pronúncia da Casa de Saúde da Boavista 84. Por ofício de 10 de Outubro de 2008, veio a Casa de Saúde da Boavista afirmar que após conhecimento do procedimento cirúrgico, proposto pelo Hospital de origem, fomos informados pelo cirurgião plástico de que este não é realizado, nesta Instituição, no âmbito do SIGIC, uma vez que alega não ter a Casa de Saúde da Boavista contrato com o SIGIC para osteoplastia total do maxilar (CID 7666). 85. Acresce que, segundo afirma, a Casa de Saúde da Boavista actualiza regularmente as listas de procedimentos contratados, mas apesar disso recebe frequentemente vales de cirurgia para actos cirúrgicos para os quais nunca teve contrato, como é o caso do CID 7666 ( ). 86. No entanto, mais alega que em qualquer dos casos tal cirurgia não poderia ser realizada neste Hospital, visto a verba disponibilizada pela ARS, para este tipo de cirurgia, não cobrir, nem sequer o preço do material a adquirir para tal fim. IV.2. Resultados das diligências complementares subsequentes 87. Na sequência do referido ofício, foi a Casa de Saúde da Boavista instada pela ERS a apresentar prova cabal da alegada não contratação, no âmbito do SIGIC, da intervenção cirúrgica a que corresponde o ICD Em consequência de tal pedido de elementos, veio a Casa de Saúde da Boavista remeter à ERS, em 24 de Outubro de 2008, cópia da lista dos procedimentos cirúrgicos contratados no âmbito do SIGIC na especialidade de Cirurgia plástica, onde consta o procedimento identificado com o ICD 7664 Cirurgias ortognáticas na mandíbula NCOP mas não o procedimento identificado com o ICD 7666 Estoplastia total (osteotomia) da maxila. 15

16 89. Ora, tal resposta da Casa de Saúde da Boavista motivou que a ERS tivesse de novo obtido informação junto da Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia, com vista a esclarecer se, efectivamente, a listagem remetida corresponde aos actos praticados pela Casa de Saúde da Boavista, no âmbito do SIGIC, à data de emissão do vale-cirurgia n.º ( ), ao utente R. e, em concreto, se aquela listagem não incluía a intervenção cirúrgica com o ICD Por mensagem de correio electrónico de 12 de Dezembro de 2008, veio a Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia afirmar inequivocamente que no momento da emissão do vale cirurgia n.º ( ), relativo ao utente R., o procedimento 7666 estava activo no serviço de Ortopedia da Casa de Saúde da Boavista, desde destaques nossos. 91. Isto porque em regra, a aplicação informatica de apoio ao SIGIC não pode, nem consegue, emitir um vale cirurgia (VC) se as unidades hospitalares convencionadas tiverem o procedimento inactivo, cancelado ou suspenso, ou seja, só é possível emitir um VC se existir, pelo menos, uma instituição com esse procedimento activo / disponível num dos seus serviços contratualizados Acresce que a listagem remetida pela Casa de Saúde da Boavista à ERS, em 24 de Outubro de 2008, reporta, ainda segundo a Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia apenas aos procedimentos cirúrgicos disponibilizados na especialidade/ serviço de Cirurgia Plástica o que não esgota a oferta disponibilizada pela Casa de Saúde da Boavista destaques nossos. 93. Assim, foi a Casa de Saúde da Boavista directamente confrontada com o conteúdo de tal esclarecimento; 94. Tendo a mesma, por ofício de 8 de Janeiro de 2009, vindo finalmente admitir que, afinal, o procedimento cirúrgico identificado com o ICD 7666 está activo no Serviço de Ortopedia da Casa de Saúde da Boavista, porque o contrato foi baseado no GDH 233, que inclui muitas das cirurgias ortopédicas e também cirurgias mandibulares. 16

17 95. No entanto, alegou ainda a Casa de Saúde da Boavista que os ortopedistas não realizam qualquer tipo de cirurgia maxilo facial e o contrato com os cirurgiões plásticos, embora incluídos no GDH 233, só contempla cirurgias simples e não inclui o ICD IV.3. A pronúncia da Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia e da Unidade Regional de Gestão de Inscritos para Cirurgia do Norte 96. Por ofício de 28 de Outubro de 2008, veio a Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia afirmar a sua intenção de não se pronunciar relativamente ao projecto de deliberação da ERS, por se tratar de matéria da competência da URGIC Norte. 97. No entanto, acrescentou que o processo do utente R. se encontrava pendente/suspenso por ausência de condições no hospital de destino, tendo sido desbloqueado, o que conduziu à emissão do vale cirurgia n.º ( ), que disponibiliza várias instituições na área do grande Porto. 98. Por seu turno, também a URGIC Norte havia sido chamada pela ERS a, querendo, pronunciar-se sobre o projecto de deliberação assim notificado; 99. Não tendo esta entidade exercido o referido direito de pronúncia. IV.4. Análise 100. Relativamente à concreta situação do utente R., o Projecto de Deliberação da ERS tinha em vista, na alínea a) do 84, a emissão de uma recomendação dirigida à Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia e à Unidade Regional de Gestão de Inscritos para Cirurgia do Norte, nos seguintes termos: Que considerem que a situação administrativa do processo do utente em questão não deverá ser por qualquer modo prejudicada pelo comportamento descrito da Casa de Saúde da Boavista, para isso adoptando todas as diligências, ainda que excepcionais, necessárias ao efectivo e imediato acesso do utente aos actos cirúrgicos necessários 17

18 101. Constata-se, porém, que no decurso do prazo da audiência de interessados, a Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia deu cabal cumprimento à alínea a) da recomendação projectada, mediante a emissão, ao utente em questão, do vale cirurgia n.º ( ), que disponibiliza várias instituições na área do grande Porto Assim, resulta da audiência de interessados a desnecessidade de emitir a referida recomendação, bem como de qualquer outra intervenção regulatória da ERS relativamente à concreta situação que deu origem ao processo de inquérito; 103. Por tais entidades já haverem adoptado, na esfera das suas competências, os comportamentos necessários e adequados à garantia do direito de acesso do utente aos cuidados de saúde necessários Remanesce, no entanto, a questão atinente ao próprio comportamento da Casa de Saúde da Boavista; 105. E concretamente aquela relativa à alegação de que o procedimento cirúrgico identificado com o ICD 7666 está activo no Serviço de Ortopedia da Casa de Saúde da Boavista, porque o contrato foi baseado no GDH 233, que inclui muitas das cirurgias ortopédicas e também cirurgias mandibulares Efectivamente, da posição adoptada pela Casa de Saúde da Boavista ressalta uma situação (alternativa ou até cumulativa) (i) (ii) de gestão da convenção celebrada com o SIGIC num óptica interna departamental ou de serviços; e/ou uma ausência de coordenação interna entre os diferentes serviços da Casa de Saúde da Boavista em concreto, o Serviço de Ortopedia e o Serviço de Cirurgia Plástica que terá estado na origem da não realização da cirurgia ao utente R., no âmbito do SIGIC Isto porque a Casa de Saúde da Boavista afirmou, por ofício de 10 de Outubro de 2008, não ter, segundo informação do Serviço de Cirurgia Plástica, contrato com o SIGIC para osteoplastia total do maxilar (CID 7666), vindo posteriormente afirmar, por ofício de 8 de Janeiro de 2009, que o procedimento cirúrgico identificado com o ICD 7666 está activo no Serviço de Ortopedia da Casa de Saúde da Boavista, porque o 18

19 contrato foi baseado no GDH 233, que inclui muitas das cirurgias ortopédicas e também cirurgias mandibulares Ora, e como parecerá claro, a entidade que constitui a contraparte na convenção celebrada pela ARS para execução do programa SIGIC é a Casa de Saúde da Boavista; 109. E não um qualquer serviço desta E, consequentemente, é sobre o prestador de cuidados de saúde isto é, a Casa de Saúde da Boavista que impende o dever legal de respeitar as regras relativas ao acesso à prestação de cuidados de saúde e à não discriminação dos utentes do SNS; 111. Porque é também o prestador de cuidados de saúde assim convencionado que, por via do recurso à contratação com o Estado in casu, no âmbito do SIGIC integra a rede nacional de prestação de cuidados de saúde tal como definida na Lei de Bases da Saúde (cfr. n.º 4 da Base XII) Ora, se é dever das entidades convencionadas receber e cuidar dos utentes, nos termos dos contratos que hajam celebrado, bem como (i) nos termos do n.º 2 do artigo 37.º do Estatuto do SNS, aprovado pelo Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de Janeiro, cuidar dos doentes com oportunidade e de forma adequada à situação ; (ii) nos termos do art. 5.º do Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril, com a necessária prontidão, continuidade e qualidade na prestação de cuidados de saúde e com equidade do acesso dos utentes aos cuidados de saúde ; (iii) (iv) nos termos da alínea b) do n.º 2 do art. 10.º do referido Decreto-Lei n.º 97/98, de 18 de Abril, em tempo útil, nas melhores condições de atendimento, e a não estabelecer qualquer tipo de discriminação ; e nos termos da alínea d) da Cláusula 6.ª do Clausulado tipo de convenção entre as ARS e as entidades privadas para a prestação de cuidados de saúde no âmbito do SIGIC, aprovado pelo Despacho n.º /2004, de 19

20 23 de Novembro, nas melhores condições de atendimento, não estabelecendo qualquer tipo de discriminação ; 113. Não podem tais entidades convencionadas, claro está, recusar a prestação de cuidados de saúde a utentes do SNS com base em quaisquer motivos de ordem financeira, de gestão ou outra; 114. O que, claramente, não admite a situação alegada pela Casa de Saúde da Boavista, que assenta no facto de um determinado procedimento cirúrgico identificado com o ICD 7666 estar activo no Serviço de Ortopedia da Casa de Saúde da Boavista O que permitiria rejeitar um utente que tivesse acedido a tal prestador por via do Serviço de Cirurgia Plástica da Casa de Saúde da Boavista O inverso porventura também poderia ocorrer, isto é, um utente que necessitasse de realização de procedimentos cirúrgicos com os ICD 7666 e 7664 e que acedesse primeiramente por via do Serviço de Ortopedia seria rejeitado por aquele último (ICD 7664) não estar activo em tal Serviço E se se compreende que os diferentes procedimentos terão, necessariamente, campos de intervenção e/ou especialidade distintas, o que é verdade é que, como bem referiu Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia, o que se afigura relevante é a oferta disponibilizada pela Casa de Saúde da Boavista; 118. Necessariamente competindo à mesma que a sua organização interna ou problemas atinentes à mesma não exaurem de efeito aquilo que, enquanto prestador de cuidados de saúde, livremente aceitou contratar e disponibilizar ao SIGIC Assim sendo, não poderia a Casa de Saúde da Boavista ter recusado como recusou a prestação de cuidados de saúde a utentes do SNS sob pena de colocar em crise a missão de interesse público que o Estado lhes atribuiu mediante a celebração de convenção com o SNS para a prestação de cuidados de saúde no âmbito do SIGIC; 120. Desde logo porque a recusa da proposta cirúrgica não decorreu da não concordância com a proposta cirúrgica face à situação clínica actual do utente, de 20

21 acordo com o que prevê o Manual de Gestão de Inscritos para Cirurgia. Processo de Gestão do Utente, mas antes de motivos de ordem financeira ou de gestão; 121. E recorde-se, a este propósito e por último, que a Casa de Saúde da Boavista veio afirmar, por ofício de 10 de Outubro de 2008, que em qualquer dos casos tal cirurgia não poderia ser realizada neste Hospital, visto a verba disponibilizada pela ARS, para este tipo de cirurgia, não cobrir, nem sequer o preço do material a adquirir para tal fim Comportamento que integra uma violação do direito de acesso dos utentes aos cuidados de saúde, designadamente em termos temporais, que importará acautelar, designadamente, mediante revisão dos actos e procedimentos cirúrgicos contratados entre a Casa de Saúde da Boavista e o SIGIC e ulterior aceitação, pelo prestador em causa, de todos os utentes do SNS portadores de vales-cirurgia Assim, tendo sido devidamente considerados e ponderados os argumentos apresentados pela Casa de Saúde da Boavista, resulta claro que os mesmos não são de molde a infirmar os factos e sua apreciação tal como constantes do projecto de deliberação da ERS; 124. O que decorre, no essencial, da constatação da efectiva contratação, pelo preferido prestador, dos dois procedimentos cirúrgicos para os quais o utente se encontrava inscrito no âmbito do SIGIC Consequentemente, justifica-se, ainda, a emissão de uma instrução à Casa de Saúde da Boavista, nos termos previstos no Projecto de Deliberação da ERS Acresce que a ausência de discriminação, nos vales-cirurgia, do(s) procedimento(s) que integra(m) a proposta cirúrgica recorde-se que dos valescirurgia consta, em regra, apenas o serviço com aptidão para realizar a cirurgia constitui também um factor que potencia a ocorrência de situações como a que deu origem ao presente processo de inquérito Isto porque apenas o conhecimento, pela entidade convencionada livremente escolhida pelo utente, do(s) código(s) correspondente(s) ao(s) ICD9 do(s) 21

22 procedimento(s) propostos para cada utente permitirá a imediata aferição da capacidade daquela entidade para a realização da cirurgia; 128. Bem como restringirá os casos de cativação e subsequente impossibilidade da utilização do vale noutra entidade convencionada dele constante às situações em que a primeira entidade tenha efectivamente capacidade para a realização da cirurgia Assim, e por forma a obviar a que a referida ausência de discriminação dos actos conduza a restrições no acesso aos cuidados de saúde, designadamente em termos temporais, que seriam contrárias aos próprios objectivos do SIGIC, deverão o(s) procedimento(s) constante(s) da proposta do Hospital de origem passar a constar igualmente dos vales-cirurgia emitidos. V. DECISÃO 130. Considerando que o comportamento da Casa de Saúde da Boavista, que procedeu à cativação de um vale-cirurgia sem que, subsequentemente e de forma infundada, haja procedido à realização do procedimento cirúrgico correspondente, consubstancia uma prática de rejeição infundada de pacientes nos estabelecimentos e serviços do Serviço Nacional de Saúde e uma violação do direito fundamental de acesso aos cuidados de saúde; 131. Considerando que o comportamento da Casa de Saúde da Boavista, que procedeu à cativação de um vale-cirurgia sem que, subsequentemente e de forma infundada, haja procedido à realização do procedimento cirúrgico correspondente, consubstancia igualmente uma violação do princípio fundamental da liberdade de escolha das unidades privadas de saúde pelos utentes, tal como viola, por impedir uma tal escolha alternativa, o direito dos outros prestadores convencionados, com condições de praticar tal acto, a concorrer pela efectiva prestação dos serviços de saúde em questão; 132. O Conselho Directivo da ERS delibera, assim, nos termos e para os efeitos do preceituado nos art. 27.º e 36.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro emitir uma instrução à Casa de Saúde da Boavista, nos seguintes termos: 22

23 a. A Casa de Saúde da Boavista, na qualidade de entidade convencionada do SNS no âmbito do SIGIC, deve proceder à revisão imediata dos actos e procedimentos cirúrgicos que contratou realizar com o Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia, de forma a que a informação constante de tal Sistema seja completa, verdadeira e fidedigna; b. A Casa de Saúde da Boavista deve informar formalmente, no prazo máximo de 10 dias contados da recepção da presente instrução, a Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia da lista de actos e procedimentos cirúrgicos que efectivamente executa no âmbito do SIGIC, com subsequente conhecimento à ERS; c. A Casa de Saúde da Boavista é obrigada a aceitar todos os utentes do SNS portadores de vales-cirurgia emitidos no âmbito do SIGIC que se enquadrem nos procedimentos cirúrgicos que livremente contratou realizar com tal Sistema Integrado de Gestão de Inscritos para Cirurgia e em consonância com as regras de funcionamento do mesmo O Conselho Directivo da ERS delibera, ainda, nos termos e para os efeitos do preceituado nos art. 27.º e 36.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro recomendar à Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia e à Unidade Regional de Gestão de Inscritos para Cirurgia do Norte: a. Que extraiam as consequências devidas do comportamento da Casa de Saúde da Boavista, revendo a lista de actos e procedimentos cirúrgicos que a Casa de Saúde da Boavista pratica no âmbito do SIGIC O Conselho Directivo da ERS delibera, igualmente, nos termos e para os efeitos do preceituado nos art. 27.º e 36.º do Decreto-Lei n.º 309/2003, de 10 de Dezembro recomendar à Unidade Central de Gestão de Inscritos para Cirurgia: a. Que faça constar dos vales-cirurgia a emitir no âmbito do SIGIC o(s) código(s) correspondente(s) ao(s) ICD9 do(s) procedimento(s) constante(s) da proposta cirúrgica de cada utente, por forma a evitar situações como a que deu origem ao presente processo de inquérito. 23

24 135. O Conselho Directivo da ERS delibera, por último, proceder à abertura de um processo de monitorização após adopção a final da presente deliberação, de forma a acompanhar o escrupuloso cumprimento das regras do SIGIC pela Casa de Saúde da Boavista A presente decisão será publicitada no sítio oficial da ERS na Internet Da presente decisão será dado conhecimento à ARS Norte. Porto, 5 de Fevereiro de O Conselho Directivo. 24