DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRECTIVO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE (VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)

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1 DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DIRECTIVO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE (VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL) Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio; Considerando os objectivos da actividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio; Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 42.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio; Visto o processo registado sob o n. º ERS/095/10;

2 I. DO PROCESSO I.1 Origem do processo 1. Em 22 de Julho de 2010, a Entidade Reguladora da Saúde (doravante ERS) recebeu uma reclamação subscrita pela utente A., relativa aos cuidados de saúde que lhe foram prestados no Instituto Cuf Diagnóstico e Tratamento S.A. (de ora em diante Instituto Cuf), sito na Rua Fonte das Sete Bicas, 170, Senhora da Hora, e registado no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS sob o n.º De acordo com a predita reclamação, o Instituto Cuf teria emitido à utente denunciante, cerca de cinco meses após a realização de uma consulta, uma factura adicional relativa a um exame alegadamente realizado no decurso da predita consulta. 3. A referida reclamação, bem como a resposta do Instituto Cuf, foram inicialmente tratadas no âmbito do processo de reclamação com o número de identificação REC/4664/2010, sendo que após análise preliminar da mesma, o Conselho Directivo da ERS, por despacho de 26 de Agosto 2010, ordenou a abertura do processo de inquérito registado sob o número ERS/095/10. I.2. Da reclamação 4. Conforme resulta da reclamação exarada na folha de reclamação n.º do Livro de Reclamações pertencente ao prestador denunciado, veio a exponente referir que no dia 10 de Março de 2009, durante a realização de uma consulta no referido prestador foi-lhe realizado um exame, o qual no momento de proceder ao pagamento [ ] não foi cobrado. ; 5. Tendo ainda acrescentado que [n]a altura tinha cartão multicare e só pagava 10% dos exames realizados.. 6. Certo é que, de acordo com a predita reclamação, vários meses após a referida consulta, [q]uando chegou a casa a factura [a utente] já tinha perdido a multicare [ ] tendo-lhe sido então [ ] apresentada uma conta no valor de [ ]. 1 Cfr. registo no SER junto aos autos.

3 7. Considera ainda a exponente que [c]omo o erro foi da Cuf que em vez de facturar o exame na hora, [lhe] enviou a conta para casa muitos meses depois [ ], só deve pagar 10% do exame [ ] assumindo a Cuf o valor que a multicare pagaria. cfr. reclamação junto aos autos. 8. Na sequência da reclamação da utente, o Instituto Cuf remeteu à ERS cópia da resposta que remeteu à utente em 21 de Julho de 2010, e na qual veio, em suma e no que importa considerar, lamentar o sucedido perante a utente e confirmar que [ ] no seguimento da consulta do passado dia , não lhe foi cobrado o exame a que faz referência.. 9. Refere ainda que [c]ontudo, mesmo que lhe fosse apresentada a factura, este exame não é comparticipado pelas entidades seguradoras ; 10. Pelo que o Instituto Cuf alega que [ ] se encontra o valor de [ ], pendente de pagamento por parte da [da utente]. 11. Na sua resposta veio ainda o prestador juntar cópia da factura n.º ICF2009/35171, emitida em 24 de Agosto de 2009, e relativa à realização de uma Visualização de Banda Gástrica no dia 10 de Março de 2009, e no valor de [ ] cfr. cópia de factura anexa à resposta do prestador de 21 de Julho de 2010, junta aos autos. I.3. Diligências 12. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se, entre outras, as diligências consubstanciadas (i) em pesquisa no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS; (ii) no pedido de elementos à exponente, de 8 de Setembro de 2010; e (iii) no pedido de elementos ao Instituto Cuf, de 8 de Setembro de 2010, respondido a 14 de Outubro de II. DOS FACTOS 13. No que importa anotar no âmbito do presente processo de inquérito, recorde-se que da reclamação da utente, bem como da resposta do prestador em causa, resultava que

4 (i) (ii) (iii) (iv) a utente A., durante a realização de uma consulta no Instituto Cuf em 10 de Março de 2010, teria igualmente efectuado um exame designado de visualização de banda gástrica, que, no entanto, no momento de proceder ao pagamento [ ] não foi cobrado ; a utente, no momento em que realizou a consulta e o exame, tinha cartão da multicare e, consequentemente, só pagava 10% dos exames realizados ; o Instituto Cuf alegou que o referido exame não é comparticipado pelas entidades seguradoras; a factura relativa ao exame visualização de banda gástrica no valor de [ ] e com data de realização de 10 de Março de 2009, foi emitida apenas a 24 de Agosto de 2009, ou seja, cerca de 5 meses após a sua realização e ao pagamento da consulta, no decurso da qual o exame teria sido realizado. 14. Analisados todos os factos e documentos tal como carreados para o processo, agora já em sede de processo do inquérito ERS/095/10, foi considerada pertinente a obtenção de alguns esclarecimentos e informações complementares à utente; e 15. Nessa sequência, por ofício datado de 8 de Setembro de 2010, a ERS solicitou, [ ] 1) Cópia da factura/recibo a que V. Exa. faz referência na reclamação, a qual lhe foi apresentada pelo Instituto no momento da alta, e por si já entretanto liquidada; 2) Esclarecimento sobre se no momento da alta foi efectivamente informado a V. Exa. que nada mais haveria a liquidar; 3) Demonstração que no momento da realização do exame, este seria comparticipado pela Seguradora Multicare. 4) Relativamente ao exame (visualização de banda gástrica) correspondente à referida factura/recibo n.º ICF2009/35171, de 10 de Março de 2009, queira informar: i. se foi previamente solicitado e oportunamente dado por V. Exa., o consentimento para a realização do referido exame; ii. se foram entregues a V. Exa., e quando, os documentos comprovativos da realização do exame, bem como os

5 correspondentes resultados e relatórios que hajam sido efectuados. 16. Sucede que, até ao momento presente, não foi recebida qualquer resposta da utente ao pedido de informação da ERS; 17. Sendo que, dessa forma, não é possível confirmar a data exacta em que a utente terá sido instada a efectuar o pagamento da segunda factura se por altura da data de missão da factura, ou seja, Agosto de 2009, se por altura da reclamação por si subscrita no Livro de reclamações do Instituto Cuf, ou seja, Julho de 2010; 18. Nem tampouco foi possível confirmar se a mesma, ainda assim, procedeu ou não à liquidação da predita factura; 19. Ou mesmo, se no momento da alta teria sido informada de que não haveria nada mais a liquidar. 20. Por seu turno, foi o Instituto Cuf notificado, por ofício da ERS de 8 de Setembro de 2010, para proceder igualmente a esclarecimentos e informações adicionais, designadamente: [...] 1. Cópia de todas as facturas/recibos emitidas por V. Exas. à utente [A.]; 2. Justificação sobre o envio à utente da factura/recibo n.º ICF2009/35171, de 24 de Agosto de 2010, tendo em atenção: (i) que o exame foi realizado à utente no dia 10 de Março de 2009, durante uma consulta; (ii) que nessa mesma data (10 de Março de 2009), e segundo a reclamação apresentada, [ ] durante uma consulta foi feito um exame, que quando fui pagar não foi cobrado ; (iii) que a utente alega que no momento da realização do exame, este seria comparticipado pela Seguradora Multicare. 3. Relativamente ao exame (visualização de banda gástrica) correspondente à referida factura/recibo n.º ICF2009/35171, de 10 de Março de 2009, queiram informar: (i) se foi previamente solicitado, e oportunamente obtido, o consentimento da utente, para a realização do referido exame;

6 (ii) se foram entregues à utente, e quando, os documentos comprovativos da realização do exame, bem como os correspondentes resultados e relatórios que hajam sido efectuados. 21. Na sua resposta ao pedido de elementos da ERS, de 14 de Outubro de 2010, veio o Instituto Cuf, conforme solicitado, juntar cópia de todas as facturas/recibos enviadas pelo mesmo à utente A.: i) factura/recibo n.º ICF2009/35171, de 24 de Agosto de 2009, relativa a uma visualização de banda gástrica, realizada em 10 de Março de 2009, e no valor de [ ] - cfr. anexo 1 ao ofício do prestador junto aos autos; ii) factura/recibo n.º ICFR2009/11163, de 10 de Março de 2009, relativa a uma consulta subsequente cirurgia bariártica, realizada em 10 de Março de 2009, sendo o encargo do beneficiário no valor de [ ] - cfr. anexo 2 ao oficio do prestador junto aos autos. 22. Quanto à resposta às questões colocadas no pedido de elementos da ERS, em suma, veio o Instituto Cuf referir que: (i) relativamente à factura/recibo n.º ICF2009/35171, de 24 de Agosto de 2010, a mesma foi enviada ao utente [ ] uma vez que o exame realizado de acordo com as condições acordadas não é comparticipado pela seguradora Multicare [ ] ; e (ii) [ ] o exame em questão não é evasivo, decorrendo o mesmo da consulta, sendo o mesmo efectuado na própria consulta, não sendo necessário o consentimento do doente [ ]. III. DO DIREITO III.1. Das atribuições e competências da ERS 23. De acordo com o n.º 1 do artigo 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, a ERS tem por missão a regulação da actividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde. 24. As atribuições da ERS, de acordo com o disposto no n.º 2 do artigo 3.º do Decreto- Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, compreendem [ ] a supervisão da actividade e

7 funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde no que respeita: [ ] b) À garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde e dos demais direitos dos utentes; c) À legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos operadores, entidades financiadoras e utentes Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 1 do artigo 8.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, [...] todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do sector público, privado e social, independentemente da sua natureza jurídica, nomeadamente hospitais, clínicas, centros de saúde, laboratórios de análises clínicas, termas e consultórios. 26. Consequentemente, o Instituto Cuf é um estabelecimento prestador de cuidados de saúde, para efeitos do referido art. 8.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio. 27. No que se refere ao objectivo regulatório previsto na alínea b) do artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, de assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, a alínea d) do artigo 35.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, estabelece ser incumbência da ERS zelar pelo respeito da liberdade de escolha nos estabelecimentos de saúde privados ; e 28. No que concerne ao objectivo regulatório previsto na alínea d) do mesmo artigo 33.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, de velar pela legalidade e transparência das relações económicas entre todos os agentes do sistema, a alínea a) do artigo 37.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, estabelece que incumbe ainda à ERS analisar as relações económicas nos vários segmentos da economia da saúde, tendo em vista o fomento da transparência, da eficiência e da equidade do sector, bem como a defesa do interesse público e dos interesses dos utentes; 29. Podendo fazê-lo mediante o exercício dos seus poderes de supervisão consubstanciado no dever de velar pela aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis às actividades sujeitas à sua regulação, bem como na emissão de ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências

8 individuais, sempre que tal seja necessário cfr. al. b) do artigo 42.º do Decreto- Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio. 30. Ora, do comportamento do Instituto Cuf, ao emitir uma factura relativa a um exame de Visualização de Banda Gástrica, mais de cinco meses após a realização de consulta subsequente de cirurgia, no decurso da qual tal exame teria sido realizado, e sem que tenha aparentemente sido prestada qualquer informação prévia sobre a possibilidade de vir a ser cobrada; 31. Resulta a necessidade da análise de tal situação sob o prisma de uma eventual violação dos interesses legítimos dos utentes, e in extemis, de todo e qualquer utente que se encontre em situação similar; 32. Designadamente por lesão do interesse fundamental da transparência nas relações com os utentes; 33. Bem como por lesão dos interesses financeiros dos utentes, que desde logo estabelecem não somente o direito à informação relativamente aos aspectos económicos da prestação de cuidados de saúde, tal como estabelecem o direito dos utentes à quitação relativamente aos cuidados de saúde que lhe foram prestados. 34. Pelo que, e apesar de a situação concreta da utente não poder ser analisada em razão da sua não colaboração, o comportamento em causa exige a intervenção regulatória da ERS ao abrigo e no âmbito das competências que lhe foram legalmente atribuídas, de forma a proceder à sua análise e, caso necessário obstar à sua repetição em situações análogas futuras. III.2. Do enquadramento legal da prestação de cuidados de saúde III.2.1. Dos direitos e interesses legítimos dos utentes Lei de Bases da Saúde 35. A relação que se estabelece entre prestadores de cuidados de saúde e os seus utentes deve pautar-se pela verdade, completude e transparência em todos os aspectos da mesma;

9 36. Sendo que tais características devem revelar-se em todos os momentos da relação, e incluindo nos momentos que antecedem a própria prestação de cuidados de saúde. 37. Nesse sentido, o direito à informação e o concomitante dever de informar surge aqui com especial relevância e é dotado de uma importância estrutural e estruturante da própria relação. 38. Na verdade, o direito do utente à informação não se limita ao que prevê a alínea e) do n.º 1 da Base XIV da Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto, para efeitos de consentimento informado e esclarecimento quanto a alternativas de tratamento e evolução do estado clínico; 39. Trata-se, antes, de um princípio que deve modelar todo o quadro de relações actuais e potenciais entre utentes e prestadores de cuidados de saúde. 40. A informação não pode, por isso, deixar de ser completa, verdadeira e inteligível; 41. Só assim se logrando obter a referida transparência na relação entre prestadores de cuidados de saúde e utentes. 42. Por outro lado, a informação errónea do utente, a falta de informação ou a omissão de um dever de informar são suficientes para distorcer o exercício da própria liberdade de escolha dos utentes; 43. Para além de facilitarem ou mesmo criarem - situações de lesões de direitos e interesses financeiros dos utentes. 44. Ora, na situação aqui em apreço coloca-se a questão de analisar a prestação de informação de maneira correcta sobre a totalidade dos aspectos financeiros decorrentes dos cuidados de saúde prestados no Instituto Cuf; 45. E concretamente se é lícito o Instituto Cuf apresentar, como no caso da utente A., mais de cinco meses após a realização de consulta subsequente de cirurgia e de exame de Visualização da Banda Gástrica, e do pagamento do primeiro, a factura/recibo n.º ICF2009/35171, de 24 de Agosto de 2009, relativa ao predito exame, e realizado em 10 de Março de 2009, e no valor de [ ]. 46. Sublinhe-se que só com base na absoluta transparência e completude de informação é que poderá ser salvaguardado o direito do utente de escolher

10 livremente o agente prestador de cuidados de saúde (alínea a), do n.º 1, da Base XIV da Lei de Bases da Saúde). 47. É óbvio que esta livre escolha ocorrerá em momento anterior à efectiva prestação de cuidados de saúde pelo que, se ao utente for dado a conhecer os serviços e os preços correspondentes em momento anterior à sua realização e se o mesmo souber que será obrigado ao seu pagamento num acto único, o exercício da sua liberdade de escolha toma contornos de efectiva realidade e não de mera orientação sem conteúdo. 48. Note-se ainda que os documentos de quitação devem pautar-se por princípios de verdade e transparência, designadamente devendo ser possível determinar quem é a entidade prestadora do serviço, bem como a discriminação de todos os serviços prestados, contendo a descrição inteligível e completa do(s) acto(s) praticado(s) e o respectivo preço. 49. Caso tal não ocorra, o alegado recibo não poderá como tal ser considerado; 50. Pois só assim será fornecida a correcta informação quanto à concreta posição na relação gerada. III.2.2. Da qualidade do utente-consumidor na prestação de serviços de saúde Lei do Consumidor 51. O utente assume a qualidade de consumidor na relação originada com o prestador de cuidados de saúde, por a Lei n.º 24/96, de 31 de Julho, que aprovou o regime legal aplicável à defesa do consumidor (Lei do Consumidor), definir como consumidor aquele a quem sejam fornecidos bens, prestados serviços ou transmitidos quaisquer direitos, destinados a uso não profissional, por pessoa que exerça com carácter profissional uma actividade económica que vise a obtenção de benefícios. cfr. n.º 1 do artigo 2.º do referido diploma legal. 52. E nesse seguimento, deve ter-se presente que O consumidor tem direito: [ ]

11 d) À informação para o consumo; e) À protecção dos interesses económicos; f) À prevenção e à reparação dos danos patrimoniais ou não patrimoniais que resultem da ofensa de interesses ou direitos individuais homogéneos, colectivos ou difusos [ ] cfr. artigo 3.º da Lei do Consumidor. 53. Ora, concretiza a Lei do Consumidor, no que respeita ao Direito à informação em particular, que O fornecedor de bens ou prestador de serviços deve, tanto nas negociações como na celebração de um contrato, informar de forma clara, objectiva e adequada o consumidor, nomeadamente, sobre características, composição e preço do bem ou serviço [ ] cfr. n.º 1 do artigo 8.º da referida Lei do Consumidor, destaque nosso; 54. Sendo certo que O fornecedor de bens ou o prestador de serviços que viole o dever de informar responde pelos danos que causar ao consumidor [ ] cfr. n.º 5 do artigo 8.º da Lei do Consumidor. 55. Por outro lado, e no tocante ao Direito à protecção dos interesses económicos, o n.º 1 do artigo 9.º da Lei do Consumidor estatui que O consumidor tem direito à protecção dos seus interesses económicos, impondo-se nas relações jurídicas de consumo a igualdade material dos intervenientes, a lealdade e a boa fé, nos preliminares, na formação e ainda na vigência dos contratos ; 56. Sendo expressamente determinado que O consumidor não fica obrigado ao pagamento de bens ou serviços que não tenha prévia e expressamente encomendado ou solicitado, ou que não constitua cumprimento de contrato válido, não lhe cabendo, do mesmo modo, o encargo da sua devolução ou compensação, nem a responsabilidade pelo risco de perecimento ou deterioração da coisa. cfr. n.º 4 do artigo 9.º da Lei do Consumidor, destaque nosso. 57. Assim, também por força dos aludidos dispositivos, o prestador de cuidados de saúde deve assegurar o direito do utente-consumidor a ser correctamente informado da sua posição contratual.

12 III.2.3. Da situação da utente 58. Recorde-se que a utente A. alegou que no momento em que procedeu ao pagamento da consulta, o exame Visualização da Banda Gástrica [ ] não foi cobrado. ; 59. Tendo, ademais, acrescentado que [n]a altura tinha cartão multicare e só pagava 10% dos exames realizados. ; 60. Considerando então que [c]omo o erro foi da Cuf que em vez de facturar o exame na hora, [lhe] enviou a conta para casa muitos meses depois [ ], só deve pagar 10% do exame [ ] assumindo a Cuf o valor que a multicare pagaria. cfr. reclamação junto aos autos. 61. Do alegado pela utente resultava assim, e desde logo, que a informação prestada não teria sido verdadeira, completa e transparente, designadamente quanto ao valor a pagar pela realização do referido exame. 62. O que foi confirmado pelo próprio prestador, que na sua resposta a um pedido de informação da ERS, para além de ter referido que [ ] o exame realizado de acordo com as condições acordadas não é comparticipado pela seguradora Multicare [ ] ; 63. Igualmente referiu que [ ] o exame em questão não é evasivo, decorrendo o mesmo da consulta, sendo o mesmo efectuado na própria consulta, não sendo necessário o consentimento do doente [ ]. 64. De tudo o exposto resultaria que os direitos e interesses legítimos da utente se encontrariam claramente prejudicados, por se afigurar extremamente difícil, mais de cinco meses depois da consulta, determinar qualquer desconformidade entre a facturação e os serviços efectivamente prestados. 65. Sucede que não foi possível obter a colaboração da utente para uma melhor compreensão da situação por si apresentada; 66. Nem tampouco se logrou obter uma resposta aos esclarecimentos que lhe foram solicitados por ofício de 8 de Setembro de Ainda assim, o comportamento do Instituto Cuf contraria claramente o dever imposto a todos os prestadores de informar de forma completa, verdadeira e

13 inteligível todos os seus utentes e potenciais utentes sobre todos os aspectos relevantes, e designadamente de carácter financeiro, resultantes da prestação dos serviços médicos contratados; e 68. Essa falta de transparência na informação é tão mais evidente quando se conclui que a utente não é conhecedora se, afinal, se mantém ou não na posição de devedor por muito mais tempo; 69. Pelo menos, pelo tempo que a lei determina até à obrigatoriedade da emissão de factura e, in extremis, até à prescrição do direito do prestador de cuidados de saúde em reclamar o seu crédito. 70. Ou seja, resulta dos elementos coligidos no processo que o procedimento adoptado pelo Instituto Cuf não é apto a garantir, com rigor e transparência, aos utentes que ali se dirigem, e a aos quais seja emitida uma factura/recibo pelos serviços prestados, qual a sua posição na relação gerada entre ambos. 71. E tal resulta na violação dos direitos dos utentes à informação tal como plasmados na Lei de Bases da saúde e no ordenamento que rege as relações entre aquela e o prestador de cuidados. 72. Reitera-se, assim, que a relação dos prestadores com os utentes deve ser pautada por princípios de verdade e transparência e, em todo o momento, conformada pelo direito dos utentes à informação, enquanto concretização do dever de respeito dos direitos e interesses legítimos dos utentes tal como enquadrado. 73. Por outro lado, por força do disposto nos supra aludidos dispositivos da Lei n.º 24/96, de 31 de Julho, também daí resulta que a aceitabilidade do procedimento seguido pelo prestador e que, note-se, não distingue as situações que pela sua excepcionalidade justificariam uma efectiva facturação posterior ao momento da cessação da relação contratual com o utente resultaria na violação do direito do utente a ser correctamente informado da sua posição contratual, bem como no seu interesse de se considerar exonerado de qualquer obrigação, mesmo após o seu cabal cumprimento. 74. Note-se que, a aceitar-se tal procedimento, ter-se-ia que igualmente aceitar que os utentes poderiam ser sempre interpelados pelo prestador e quando este assim o entendesse; 75. Eventualmente, quando os serviços competentes do prestador decidissem (novamente) analisar o processo em causa e contabilizar (ou recontabilizar) os valores resultantes da prestação;

14 76. Resultando esta possibilidade num verdadeiro desequilíbrio entre as partes e na desigualdade material dos intervenientes. III.3. Da obrigação da emissão do documento de quitação por parte do prestador III.3.1. Do seu enquadramento legal III No âmbito da Lei Civil 77. Em primeiro lugar, esclareça-se que a prestação de cuidados de saúde em unidades privadas implica a celebração de um contrato de prestação de serviços médicos, que pacificamente se considera como genericamente enquadrado no disposto no artigo 1154.º do Código Civil. 78. Consequentemente, entre um estabelecimento prestador de cuidados de saúde e um utente estabelece-se uma relação jurídica, de natureza contratual, que origina a subjacente relação creditícia. 79. Ou seja, e sendo o contrato de prestação de serviço aquele em que uma das partes se obriga a proporcionar à outra certo resultado do seu trabalho intelectual ou manual, com ou sem retribuição, será o estabelecimento prestador de cuidados de saúde credor do utente do valor correspondente a tal retribuição pelo que tenha sido o seu trabalho prestado e relativo aos serviços de saúde objecto de tal contrato. 80. Ora, determina o artigo 787.º do Código Civil sob a epígrafe Direito à quitação que Quem cumpre a obrigação tem o direito de exigir quitação daquele a quem a prestação é feita, devendo a quitação constar de documento autêntico ou autenticado ou ser provida de reconhecimento notarial, se aquele que cumpriu tiver nisso interesse legítimo. cfr. n.º 1 do artigo 787.º do Código Civil; 81. Sendo que nos termos do n.º 2 de tal norma, O autor do cumprimento pode recusar a prestação enquanto a quitação não for dada, assim como pode exigir a quitação depois do cumprimento Além do mais, dispõe o n.º 1 do artigo 786.º do mesmo diploma legal que Se o credor der quitação do capital sem reserva dos juros ou de outras prestações acessórias, presume-se que estão pagos os juros ou prestações. ; 83. E o n.º 3 que A entrega voluntária, feita pelo credor ao devedor, do título original do crédito faz presumir a liberação do devedor e dos seus condevedores,

15 solidários ou conjuntos, bem como do fiador e do devedor principal, se o título é entregue a algum destes Consequentemente, e desde logo ao abrigo do direito civil, o utente (devedor) que cumpra a sua obrigação do pagamento da retribuição do estabelecimento prestador dos serviços objecto do contrato tem direito à quitação; III No âmbito da Lei Fiscal e Tributária 85. No que respeita à obrigação do prestador de emitir a competente factura pelos serviços prestados, constata-se que o Código do IVA determina no n.º 1 do artigo 35.º que a factura deve ser emitida o mais tardar no 5.º dia útil seguinte ao do momento em que o imposto é devido; 86. Sendo que, nos termos da al. b) do n.º 1 desta última disposição legal o imposto pela prestação de serviços é devido no momento da sua realização e no caso de a prestação ser de carácter continuado, resultante de contratos que dêem lugar a pagamentos sucessivos, considera-se que os bens são postos à disposição e as prestações de serviços são realizadas no termo do período a que se refere cada pagamento, sendo o imposto devido e exigível pelo respectivo montante cfr. n.º 3 do artigo 7.º do referido Código do IVA; 87. Devendo o prestador, nos termos da al. b) do n.º 1 do artigo 29.º do mesmo diploma legal Emitir uma factura ou documento equivalente por cada transmissão de bens ou prestação de serviços, tal como vêm definidas nos artigos 3.º e 4.º do presente diploma, bem como pelos pagamentos que lhes sejam efectuados antes da data da transmissão de bens ou da prestação de serviços. 88. Reforça ainda a lei comercial no seu artigo 476.º que O vendedor não pode recusar ao comprador a factura das coisas vendidas e entregues, com o recibo do preço que houver embolsado Por outro lado, nos termos da alínea a) do n.º 3 do artigo 115.º do Código do IRC Todos os lançamentos devem estar apoiados em documentos justificativos, datados e susceptíveis de serem apresentados sempre que necessário. ; 90. Resultando numa infracção fiscal a não emissão de facturas ou recibos nos termos do Regime Geral das Infracções Tributárias.

16 91. Daqui resulta a obrigação do prestador em emitir um documento factura/recibo que comprove o pagamento de determinado preço resultante da prestação de determinado serviço, in casu, de cuidados de saúde que servirá (i) (ii) quer os interesses do utente que, desta forma, recebe quitação do valor que liquidou pelos cuidados de que foi alvo; quer do próprio prestador que, só assim, cumpre as obrigações fiscais e tributárias que assumiu perante o Estado e que lhe advêm do facto de ser credor do preço de um serviço por si prestado. 92. E independentemente de os serviços médicos fazerem parte do conjunto de serviços que podem encontrar-se isentos de IVA, nos termos no n.º 2 do artigo 9.º do CIVA, tanto não obsta, como visto, à obrigatoriedade de emissão e entrega de facturas ou recibos no referido prazo legal; 93. Uma vez que as obrigações estabelecidas no referido artigo 29.º do CIVA são aplicáveis às pessoas singulares ou colectivas que, de um modo independente e com carácter de habitualidade, exerçam actividades de produção, comércio ou prestação de serviços, incluindo as actividades extractivas, agrícolas e as das profissões livres, e, bem assim, as que do mesmo modo independente pratiquem uma só operação tributável, desde que essa operação seja conexa com o exercício das referidas actividades, onde quer que este ocorra, ou quando, independentemente dessa conexão, tal operação preencha os pressupostos da incidência real de IRS e de IRC. cfr. al. a) do n.º 1 do artigo 2.º do CIVA. III.3.2. Da relação originada entre a utente e o Instituto Cuf 94. Na sequência do episódio da consulta da utente no Instituto Cuf, foi emitida uma primeira factura relativa aos cuidados de saúde prestados no valor de [ ], e que correspondia ao encargo imputado à utente por força contrato de seguro detido com a entidade Multicare, tendo a mesmo sido liquidada cfr. factura n.º ICFR2009/11163, de 10 de Março de 2009, junta aos autos; 95. E não foi, nessa data, cobrado o exame Visualização de Banda Gástrica à utente;

17 96. O que aliás é confirmado pelo próprio Hospital quando veio lamentar o sucedido perante a utente e confirmar que [ ] no seguimento da consulta do passado dia , não lhe foi cobrado o exame a que faz referência. cfr. cópia da resposta à reclamação de 21 de Julho de 2010, junta aos autos. 97. Posteriormente, em 24 de Agosto de 2009, ou seja, em momento posterior ao da emissão e liquidação da primeira factura e cerca de cinco meses mais tarde, o Instituto Cuf emitiu a factura n.º ICF2009/35171, de 24 de Agosto, relativa ao exame de Visualização de Banda Gástrica, com data de realização de 10 de Março de 2009, e no valor de 60,00 cfr. cópia da factura, junta aos autos; 98. Acontece que tal comportamento não é consentâneo com a praxis que deve ser respeitada: no momento da alta, ou seja, no momento do terminus da prestação de serviços, deve ser feito o cálculo dos valores a pagar e apresentados a pagamento pelo prestador/credor ao utente/devedor. 99. Na verdade, o utente de cuidados de saúde tem, como visto, o direito à quitação; 100. O qual não pode, em prol da clareza, ser adulterado, dando-se alta com informação de que nada deve; 101. E que, consequentemente, sobre si já não subsiste um qualquer direito de crédito; 102. Para, posteriormente, ser esse mesmo utente intimado a proceder ao pagamento de montante em dívida que, afinal, ainda deveria ao abrigo da prestação de cuidados de saúde realizada Efectivamente, deve-se garantir que o utente, quando obtenha alta hospitalar (ou, por um outro qualquer motivo, deixe de permanecer nas instalações do prestador), saia com a certeza de que cumpriu a obrigação legal de pagar o preço total a que se obrigou por força do contrato de prestação de serviços de saúde que assumiu; 104. Sem a expectativa de se manter como devedor de uma situação que ele próprio desconhece Reitera-se, assim, que a relação dos prestadores com os utentes deve ser pautada por princípios de verdade e transparência e, em todo o momento,

18 conformada pelo direito do utente à informação, enquanto concretização do dever de respeito dos direitos e interesses legítimos dos utentes tal como enquadrado; 106. E que devem estar presentes na relação entre o prestador de cuidados de saúde e o utente desses mesmos cuidados; 107. In extremis, entre o fornecedor e o consumidor de um determinado serviço. III.4. Conclusão 108. Como já referido, a ERS tem por missão, nos termos do n.º 2 do art. 3.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, a supervisão da actividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, no que respeita [ ] b) à garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde e dos demais direitos dos utentes; c) à legalidade e transparência das relações económicas entre os diversos operadores, entidades financiadoras e utentes E daqui resulta, desde logo, que todos os direitos dos utentes que lhes são reconhecidos enquanto devedores no âmbito da relação contratual de prestação de serviços; 110. Ou enquanto consumidores, no âmbito da Lei do Consumidor; 111. Ou como contribuinte que procede ao pagamento de uma factura ou recibo, no âmbito da Lei Fiscal; 112. Ou como utente, no âmbito da Lei de Bases da Saúde; 113. São direitos dos utentes que devem ser defendidos no âmbito da intervenção regulatória da ERS a esse título; 114. Tal como todos os direitos à informação dos utentes dos cuidados de saúde são concomitantemente objectivos de transparência das relações económicas entre os diversos operadores, entidades financiadoras e utentes que a ERS deve prosseguir e impor.

19 115. E por tudo isto, não podem os utentes ser colocados na posição de espera de ser notificado pelo seu credor de que é (ainda) devedor, mesmo depois de lhe ter sido dada quitação de todos os valores que, alegadamente, seriam os devidos Ou seja, não pode o prestador emitir facturas posteriores e adicionais sempre que entenda e este sempre poderá estender-se, por exemplo e como no caso da utente A., até mais de cinco meses após a prestação dos cuidados de saúde que existem ainda valores a cobrar Conclui-se assim, pela inaceitabilidade do procedimento adoptado pelo Instituto Cuf, porquanto, é o mesmo lesivo dos direitos dos utentes, bem como da transparência das relações económicas entre o prestador e os seus utentes; 118. Pelo que, o comportamento em causa exige a intervenção regulatória da ERS ao abrigo e no âmbito das competências que lhe foram legalmente atribuídas; 119. Mas, e conforme visto, apenas quanto ao procedimento adoptado pelo prestador e quanto à necessidade de evitar a repetição no futuro de tais comportamentos face a outros utentes; 120. Uma vez que, na situação concreta em análise, não foi possível obter a colaboração da utente, quanto aos aspectos essenciais para a sua correcta análise. IV. AUDIÊNCIA DE INTERESSADOS 121. A presente decisão foi precedida da necessária audiência escrita de interessados, nos termos do art. 101.º n.º 1 do Código do Procedimento Administrativo, tendo sido chamado a pronunciar-se, relativamente ao projecto de deliberação da ERS, o prestador denunciado Certo é que no decurso do prazo legal para o efeito, e até ao presente momento, não foi a ERS notificada da pronúncia do prestador; 123. Pelo que se conclui pela inexistência de qualquer facto ou documento capazes de alterar o projecto de deliberação tal como notificado pela ERS àquele mesmo prestador e que, por isso, se mantém na íntegra Note-se que não foi a utente A. notificada do projecto de deliberação porquanto, e apesar de regulamente notificada para o efeito e para a morada por si fornecida, não logrou responder, até à presente data, ao solicitado no decurso das

20 diligências instrutórias tal como encetadas no âmbito do presente processo de inquérito. V. DECISÃO 125. Tudo visto e ponderado, o Conselho Directivo da ERS delibera, assim, nos termos e para os efeitos do preceituado no n.º 1 do artigo 41.º e na alínea b) do artigo 42.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, emitir uma instrução ao Instituto Cuf Diagnóstico e Tratamento, S.A. nos seguintes termos: (i) (ii) O Instituto Cuf Diagnóstico e Tratamento, S.A. deve respeitar o direito à quitação integral e incondicional de todos os seus utentes que procedam à liquidação dos valores resultantes dos cuidados médicos recebidos, abstendo-se de proceder à emissão de facturas posteriores ao momento da alta dos utentes; Apenas em situações excepcionais, objectivamente justificadas, devidamente identificadas e do conhecimento dos respectivos utentes, poderá o prestador adoptar procedimentos que afastem um tal direito à quitação integral e incondicional A instrução ora emitida constitui deliberação da ERS, sendo que a alínea b) do n.º 1 do artigo 51.º do Decreto-Lei n.º 127/2009, de 27 de Maio, configura como contra-ordenação punível in casu com coima de 1000 a ,81, [...] o desrespeito de norma ou de decisão da ERS que, no exercício dos seus poderes, determinem qualquer obrigação ou proibição Mais se delibera a abertura de um processo de monitorização de forma a acompanhar o cumprimento permanente, pelo Instituto Cuf Diagnóstico e Tratamento, S.A., da instrução ora emitida A presente deliberação será publicitada no sítio oficial da ERS na Internet. O Conselho Directivo.