DIAGNÓSTICO DE VÍRUS CAUSADORES DE INFECÇÃO NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL EM UMA UNIDADE TERCIÁRIA DE SAÚDE NO ESTADO DO AMAZONAS

Transcrição

1 i UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL DOUTORADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS DIAGNÓSTICO DE VÍRUS CAUSADORES DE INFECÇÃO NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL EM UMA UNIDADE TERCIÁRIA DE SAÚDE NO ESTADO DO AMAZONAS MICHELE DE SOUZA BASTOS BARRIONUEVO Manaus 2012

2 ii MICHELE DE SOUZA BASTOS BARRIONUEVO DIAGNÓSTICO DE VÍRUS CAUSADORES DE INFECÇÃO NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL EM UMA UNIDADE TERCIÁRIA DE SAÚDE NO ESTADO DO AMAZONAS Tese apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção do grau de doutor em Doenças Tropicais e Infecciosas Orientador (a): Prof a Dra. Maria Paula Gomes Mourão MANAUS 2012

3 iii Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Central da Universidade do Amazonas B276d Barrionuevo, Michele de Souza Bastos. Diagnóstico de vírus causadores de infecção no sistema nervoso central em uma Unidade Terciária de Saúde no Estado do Amazonas /Michele de Souza Bastos Barrionuevo: UEA, p.: il.; 30 cm Orientador: Maria Paula Gomes Mourão Tese (Doutorado em Doenças Tropicais e Infecciosas) Universidade do Estado do Amazonas, Manaus, Inclui bibliografia 1. Meningoencefalite. 2. Infecções agudas Sistema Nervoso. 3. Herpesvírus. 4. Arbovírus. 5. Enterovírus I. Mourão, Maria Paula Gomes. II. Universidade do Estado do Amazonas. III. Título

4 iv FOLHA DE JULGAMENTO DIAGNÓSTICO DE VÍRUS CAUSADORES DE INFECÇÃO NO SISTEMA NERVOSO CENTRAL EM UMA UNIDADE TERCIÁRIA DE SAÚDE NO ESTADO DO AMAZONAS MICHELE DE SOUZA BASTOS BARRIONUEVO Esta Tese foi julgada adequada para obtenção do Título de Doutor em Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa de Pós- Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado Banca Julgadora: Prof a Maria Paula Gomes Mourão, Dra. Presidente Prof. Luiz Tadeu Moraes de Figueiredo, Dr. Membro Prof. Marcelo Cordeiro dos Santos, Dr. Membro Prof. Maurício Lacerda Nogueira, Dr. Membro Prof. Wornei Silva Miranda Braga, Dr. Membro

5 v Dedicatória A minha mãe, Maria José de S. Bastos; a minha avó, Francisca P. de Souza, pelos melhores conselhos pelos bons exemplos e incentivos sempre.

6 vi Agradecimentos Em primeiro lugar aos meus meninos, por todos os momentos em que estiveram ao meu lado, pela paciência, pelo incentivo e por toda alegria que trouxeram e trazem a minha vida: Cesar Leiva, meu marido; Caio Cesar e Enzo, meus filhos. Aos meus irmãos, Ritta Bastos e Alessandro Bastos; à minha cunhada Lourdes Colares e a minha sobrinha, Salomé Bastos, por serem sempre carinhosos, incentivadores e solidários. Às minhas amigas Roselene Martins, Lauramares Aranha, Hildes Delduque e Regismeire Viana, pela amizade constante desde o mestrado, pelo incentivo, pela presença e pelo apoio nos momentos de difícil decisão. Aos meus professores orientadores da iniciação científica, Dra. Regina Luizão, Dra. Ângela Líbia e Dr. Adalberto Val que, pela dedicação e ensinamentos, despertaram em mim o interesse pela pesquisa. À minha orientadora, Dra. Maria Paula Gomes Mourão, não somente pela idéia central deste tema, mas também por ter acreditado, incentivado e orientado de modo preciso, este trabalho. À Rossicléia Lins Monte, por ter acreditado, incentivado, e pela primorosa triagem das amostras. À Dra. Regina Figueiredo, pela amizade, pelo incentivo constante e pela doação dos primeiros recursos, para que este trabalho fosse adiante. Ao amigo, Dr. Felipe Naveca, pela paciência, pelas minuciosas orientações metodológicas e pela amizade que se solidificou ao logo deste trabalho. Ao professor Luiz Tadeu Figueiredo pelos ensinamentos preciosos e pelas experiências compartilhadas e, sobretudo, pelo carinho e incentivo constante. Ao Dr. Rajendranath Ramasawmy, pelas orientações metodológicas e correções dos textos em inglês e, especialmente, pelo incentivo, tolerância e amizade. Ao Dr. Milton Moraes, pela orientação e ensinamentos de biologia molecular básica. Aos professores doutores, Edson Elias da Silva e Eliane Veiga da Costa, responsáveis pelo laboratório Referência Nacional de Enteroviroses, por terem me recebido com todo carinho e pelo treinamento em cultivo celular de enterovirus. À minha querida amiga Valquíria do Carmo Rodrigues Alves, pela presença constante em minha vida, pela participação e apoio e por ter sido uma grande companheira durante minha jornada academia.

7 vii Às minhas preciosas alunas Natália Lessa e Valéria Kramer, não apenas pela dedicação, participação ativa nos experimentos deste estudo mas, sobretudo, pelo carinho e amizade. À minha amiga, Jainara Cristina Alves, pelo apoio e carinho sempre. Ao Dr. Sérgio Nozawa, por ter cedido gentilmente seu laboratório para o sequenciamento das amostras. A todos os professores do Curso de Pós-Graduação em Medicina Tropical, pelos preciosos ensinamentos. À Conceição Tufic e Altariza Freitas (Iza), secretárias do PPGMT, pela colaboração e apoio sempre. À Universidade do Estado do Amazonas e ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical, por terem me acolhido e dado suporte para que este trabalho fosse realizado. Aos colegas da Gerência de Virologia da FMT-HVD, Dr. Wornei Braga, Dra. Cintia Mara Oliveira, Dra. Márcia Castilho, Elisabeth Galusso, Evaulino Itapirema, Liane Calado e alunos de graduação e pós-graduação Carol, Marcela, Sérgio e Renata, pelo apoio constante e convívio agradável. À Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, por permitir a realização deste estudo. À Dra. Leni Marreiros, Marlise Santana e Roosevelt Oliveira, pela pronta e eficiente colaboração sempre que foi necessária. À todos os colegas da pós-graduação, pela convivência agradável, pelo crescimento e amadurecimento conjuntos. À FAPEAM, que oportunamente financiou este projeto de pesquisa e concedeu a bolsa de estudo. À SUFRAMA, CAPES E FMURAKI, agências financiadoras e colaboradoras do PPGMT.

8 viii A coisa mais importante na vida é ter uma grande meta e possuir aptidão e perseverança para atingi-la. Goethe

9 ix Resumo As infecções agudas do sistema nervoso central são uma emergência médica e a maioria é causada por vírus. Dentre estes, os mais importantes são os herpesvírus humano os enterovírus e os arbovírus. A situação epidemiológica observada nos últimos quatro anos na cidade de Manaus revelou uma incidência de 21% de casos de meningites de provável etiologia viral, sem identificação do agente etiológico. Sendo assim, o objetivo principal deste estudo foi identificar agentes virais que causam infecção no sistema nervoso central em pacientes atendidos em uma Unidade Terciária de Saúde no Amazonas, a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, no período entre janeiro de 2010 a agosto de Durante a etapa deste estudo um total de 165 amostras de LCR foram testadas por métodos de diagnóstico molecular, tais como PCR e RT-PCR para identificação dos agentes virais. A média de idade destes pacientes foi de 27,2 anos; 91 (55,1%) eram do sexo masculino; 41 (24,8%) eram menores de 15 anos. O genoma de um ou mais agentes virais foi detectado em 49 (29,7%) das 165 amostras de LCR coletadas. Os enterovirus foram os mais prevalentes, sendo detectados em 16 (32,6%) das amostras positivas, seguido pelos EBV em 11 (22,4%), VZV em 10 (20,4%), CMV em 9 (18,4%), HSV-1 e HSV-2 em 2 (4,1%) cada, e pelos arbovirus em sete (14,3%); quatro vírus dengue (DENV); e três vírus Oropouche (OROV). A detecção de infecção simultânea por dois diferentes vírus, causando meningoencefalite, foi identificada em 8 (16,4%) dos pacientes analisados, sendo mais frequente a associação de CMV/VZV e EVs/EBV. Trata-se do primeiro estudo, na Amazônia Ocidental Brasileira, para detecção e monitoramento de infeções virais no sistema nervoso central que revela a importância desta abordagem para o manejo apropriado dos pacientes afetados pela doença e para o planejamento das políticas públicas de saúde. Palavras chave: Meningoencefalite, arbovírus, enterovírus, herpesvírus, diagnóstico molecular.

10 x Summary Acute infections of the central nervous system (CNS) are an important cause of medical emergency. Most are due to viruses, especially the human herpesvirus, enteroviruses and arboviruses. Epidemiology surveillance during the recent four years in the city of Manaus revealed an incidence of 21% of meningitis of probable viral etiology. However, the viral agents were not identified. The main aim of this study was to identify the viruses that caused infections of the CNS in patients enrolled in a Tertiary Health Unit of the state of Amazonas, the Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, from January 2010 through August A total of 165 samples of cerebrospinal fluid (CSF) was submitted for viral molecular diagnostic by Polymerase Chain Reaction and Reverse Transcriptase - Polymerase Chain Reaction. The mean age of the patients was 27.2 years. Of the 165 patients, 41 (24.8%) were below 15 years and 91 (55.1%) were male. In 49 samples (29.7%), the viral agents genomes were identified. Among these patients, 11 were >15 years, 9, 6 and 5 suffered from encephalitis, meningitis and meningoencephalitis respectively. Co-infections (CMV/VZV; VZV/EBV; CMV/EVs and EBV/EVs) were detected in 16,4%. Enteroviruses (16/49; 32.6%) were the most prevalent, followed by EBV (11/49;22.4%), VZV (10/49;20.4%) CMV (9/49; 18.4%), HSV-1 (2/49; 4.1%), HSV-2 ((2/49; 4.1%), and the arbovíruses (7/49;14.3%). Of the arboviruses, 4 were of dengue virus (3 DENV-2 and 1 DENV-1) and 3 of the oropouche virus (OROV). This is the first time such a study has been undertaken for the identification of viral agents causing infections of the CNS in the Brazilian Occidental Amazon. The detection of different viruses in the CNS of patients with meningitis or encephalitis highlights the importance of maintaining a system of active laboratorial monitoring diagnostics with rapid methodology of high sensitivity in areas of viral hyperendemicity such as Manaus. Keywords: Meningoencephalitis, arbovirus, enterovírus, herpesvírus, molecular diagnostic.

11 xi Lista de Abreviaturas AIDS Síndrome da imunodeficiência adquirida CMV Citomegalovírus cdna DNA Complementar DNA Ácido Desoxirribonucléico DENV Vírus Dengue DENV-1 Vírus dengue sorotipo 1 DENV-2 Vírus dengue sorotipo 2 DENV-3 Vírus dengue sorotipo 3 DENV-4 Vírus dengue sorotipo 4 EBV Vírus Epstein-Barr EEEV Vírus da Encefalite Equina do Leste EV Enterovírus FMT-HVD Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado HEV Enterovírus Humano HSV Vírus herpes simples HSV-1 Vírus herpes simples tipo 1 HSV-2 Vírus herpes simples tipo 2 JEV Vírus da Encefalite Japonesa LCR Líquido Cefalorraquidiano LACV Vírus Lacross MHC Complexo de Histocompatibilidade Principal MAC-ELISA Ensaio imunoenzimático para captura de IgM NHE Núcleo Hospitalar de Epidemiologia OROV Vírus Oropouche PCR Reação em Cadeia da Polimerase PV Poliovírus RNA Ácido Ribonucléico RT-PCR Transcrição Reversa Reação em Cadeia da Polimerase ROCV Vírus Rocio SLEV Vírus da Encefalite de Saint Louis SMV Síndrome da Meningoencefalite Viral SNC Sistema Nervoso Central TBEV Tick-borne encephalitis vírus VZV Vírus Varicela Zoster VEEV Vírus da Encefalite Equina Venezuelana WNV Vírus do Oeste do Nilo WEEV Vírus da Encefalite Equina do Oeste

12 xii Lista de Figuras Figura 1: Distribuição dos casos de meningites, por etiologia, atendidos em uma unidade terciária de saúde do Estado do Amazonas, a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, entre 2007 e Figura 2: Representação esquemática do ciclo de vida dos arbovírus Figura 3: Algoritmo de processamento das amostras de LCR para identificação viral... 44

13 xiii Lista de Tabelas Tabela 1: Tabela 2: Tabela 3: Agentes causadores de doença neurológica, distribuídos de acordo com o material genético, DNA e RNA Distribuição dos Herpesvirus de acordo com a doença, epidemiologia, transmissão e rotas de acesso ao sistema nervoso central Classificação dos vírus da família Herpesviridae em subfamília, gênero, nome popular e latência Tabela 4: Propriedades biológicas das subfamílias dos Herpesviridae Tabela 5: Tabela 6: Distribuição dos vírus RNA, de acordo com a doença, epidemiológia, vetor e rotas de acesso ao sistema nervoso central Características do líquido cefalorraquidiano nas infecções bacterianas e virais Tabela 7: Relação dos vírus investigados na pesquisa Tabela 8: Relação dos iniciadores utilizados para detectar os vírus da família Herpesviridae Tabela 9: Relação das cepas virais utilizadas como controle Tabela 10: Tabela 11: Relação dos iniciadores utilizados para detecção dos gêneros Alphavirus, Flavivirus e Orthobunyavirus Relação dos iniciadores espécie-específicos utilizados no utilizados no estudo para identificação dos Alphavirus, Flavivirus e Orthobunyavirus Tabela 12: Relação dos iniciadores utilizados para detecção dos Enterovirus... 43

14 xiv Sumário 1 INTRODUÇÃO 1.1 Apresentação do problema A doença Etiologia das meningoencefalites virais A família Herpesviridae Estrutura viral Replicação viral Vírus herpes simples Vírus varicela zoster Vírus epstain-barr Citomegalovirus Arbovírus Família Flaviviridae Família Togaviridae Família Bunyaviridae Família Picornaviridae Diagnóstico Laboratorial OBJETIVOS 2.1 Geral Específicos MATERIAL E METÓDOS 3.1 Tipo de Estudo Participantes do Estudo Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão Critério de Exclusão a posteriori Aspectos éticos Seleção dos pacientes e coleta do material biológico Algoritmo de investigação e diagnóstico Diagnóstico Molecular Metodologia para identificação dos vírus DNA Extração do DNA da amostra PCR para identificação dos vírus da família Herpesviridae... 33

15 xv Metodologia para identificação dos Arbovírus Cepas virais controle Produção dos Estoque virais utilizados como controles Isolamento viral em culturas celulares de mosquito A. albopictus Extração do RNA viral Reação de Transcrição Reversa RT Reação em Cadeia da Polimerase Detecção dos gêneros Alphavirus, Flavivirus e Orthobunyavirus Semi-Nested-PCR para identificação de Alphavirus e Flavivirus Nested-PCR para identificação do vírus Oropouche Detecção do genoma viral dos Enterovirus Tentativas de isolamento viral em culturas celulares Detecção do gênero Enterovirus por RT-PCR Visualização dos produtos amplificados Fluxograma simplificado da metodologia Sequenciamento Nucleotídeo RESULTADOS Resultados estão apresentados na forma de artigo Artigo publicado Artigo enviado para publicação CONCLUSÃO 5.1 Conclusão Considerações Finais REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS Anexo 1: Protocolo de aprovação do projeto no Comitê de Ética em Pesquisa da FMT-HVD Anexo 2: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pós-informado Anexo 3: Protocolo de seguimento hospitalar dos pacientes com suspeita de infecção viral no sistema nervoso central Anexo 4: Fluxograma para coleta e separação das amostras de LCR

16 1. Introdução 1

17 2 1.1 APRESENTAÇÃO DO PROBLEMA As infecções do sistema nervoso central (SNC) atingem anualmente milhões de pessoas em todo o mundo. Podem ser causadas por vírus DNA e RNA e são responsáveis por um grande numero de doenças neurológicas (1). Dentre elas, as mais frequentes são as meningites, encefalites e meningoencefalites (2), infecções de grande importância, devido ao grande potencial em causar danos neurológicos e morte (3). Estas infecções manifestam-se, geralmente, por um quadro clínico de início súbito, agudo e com alta gravidade por sua localização, dependendo do agente etiológico. Por outro lado, os sinais e sintomas apresentados por estes pacientes estão relacionados à irritação meníngea e/ou ao acometimento encefálico, com cefaleia, alterações da consciência e crises convulsivas e, na maioria dos casos, não permitem chegar, pelo quadro clínico, à etiologia. Também, deve-se ressaltar que existe tratamento antiviral efetivo para o caso de algumas meningoencefalites por vírus, como é o caso da herpética e da citomegalovirótica quando utilizado, idealmente com precocidade, pode melhorar significantemente a evolução desses quadros (4). Ainda, para outras meningoencefalites, como as por arbovírus e enterovírus, o conhecimento etiológico pode gerar medidas epidemiológicas visando ao controle de surtos (5). Neste contexto, deve-se ressaltar que o diagnóstico laboratorial rotineiro destas infecções não costuma ocorrer na maior parte do Brasil, apesar da sua enorme importância. A identificação de agentes virais causadores de meningites no Brasil só tem sido possível em algumas situações, como nos surtos, nas quais existe um esforço conjunto para o esclarecimento do agente etiológico. Sendo assim, o sistema de vigilância epidemiológica de meningites virais dispõe de poucos dados sobre os principais agentes (6). A Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD), localizada na cidade de Manaus, estado do Amazonas, é um centro de referência para doenças tropicais. O seu Núcleo Hospitalar de Epidemiologia (NHE) é responsável por aproximadamente 80 a 90% das notificações de casos de meningites conhecidos no município de Manaus. As meningites virais são

18 3 diagnosticadas neste hospital, como na maior parte do país, através da clínica, citologia, bioquímica liquórica, e epidemiologia. No período entre 2007 a 2010 o NHE da FMT-HDV, notificou, entre todos os casos de meningites, 21% de meningite com suposta etiologia viral, porém sem diagnóstico etiológico definido (Figura 1). Essa situação epidemiológica vivida no Brasil e mais especificamente no Amazonas, demonstra a necessidade de desenvolver e padronizar metodologias que possibilitem o diagnóstico confiável de agentes causadores da infecção no sistema nervoso central. M.Outras Etiologias 4% M. Viral 21% M. Não Especificada 6% M. Bacteriana 66% M. Tuberculose 3% Fonte: SINAN/FMT-HVD Figura 1: Distribuição dos casos de meningites, por etiologia, atendidos em uma unidade terciária de saúde do Estado do Amazonas, a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, entre 2007 e 2010.

19 4 1.2 A DOENÇA As doenças infecciosas estão continuamente emergindo nas populações humanas. Muitas destas infecções são reconhecidas como causa de doença neurológica e 39% evoluem para quadros grave causando encefalite (7). As infecções do sistema nervoso central podem ser classificadas segundo a forma de apresentação, evolução clínica e região afetada do SNC. Neste aspecto, as infecções são classificadas em meningites, encefalites e mielites. Meningites são mais comuns na população pediátrica, cursando de forma aguda com sinais meníngeos, cefaleia, fotofobia e febre. Geralmente é benigna, com duração de, no máximo, duas semanas. Os enterovírus são os principais responsáveis por casos de meningites virais em crianças (8). Encefalite é um processo agudo, geralmente difuso, que acomete o encéfalo, determinando alterações no nível de consciência, febre, convulsões e sinais neurológicos focais. Dentre as causas estão os vírus, agentes etiológicos mais importantes, destacando-se nos hospedeiros imunocompetentes os vírus do grupo herpesvirus, arbovirus e enterovírus (9-11). Mielite é a inflamação da medula espinhal e pode ser causada por vários agentes incluindo os vírus e pode apresentar-se como paralisia flácida aguda ou disfunção neurológica devido ao envolvimento da substancia branca. A infecção mais proeminente da medula espinhal pode resultar na síndrome da mielite transversa aguda, quando os indivíduos afetados exibem fraqueza, perda sensorial, e comprometimento da bexiga urinária (12). As infecções virais do sistema nervoso são quase sempre parte de uma doença infecciosa sistêmica e generalizada. Assim, outros órgãos podem estar envolvidos antes ou em associação com as manifestações clínicas do SNC, e as evidências devem ser investigadas a partir da história ou durante o exame clínico do paciente. Erupções cutâneas, por exemplo, são pouco frequentes em infecções virais do sistema nervoso central, no entanto, podem estar relacionadas às infecções por herpesvirus; sinais de doença gastrointestinal podem estar relacionadas à enterovírus, também achados de infecção respiratória, como a gripe, podem acompanhar infecções como encefalite pelo HSV-1 (13).

20 5 Há uma variedade de vírus que podem invadir e causar doença no sistema nervoso central, como observado na Tabela 1. Estes vírus estão agrupados de acordo com o seu material genético, que é constituído por ácido ribonucleico (RNA) ou ácido desoxirribonucleico (DNA) (14). Tabela 1. Agentes causadores de doença neurológica, distribuídos de acordo com material genético, DNA e RNA. Doença neurológica RNA vírus DNA vírus Meningites Coxsackievirus HSV-2 (associado com herpes genital primária), VZV Echovirus Caxumba (raro) Encefalites JE vírus HSV-1 (adultos) Coxsackievirus Echovirus HSV-2 (recém-nascidos) Adenovirus, VZV, CMV * Artropod-borne EBV WNV, EEEV, WEEV, VEEV SLEV Mielites WNV Poliovirus HSV-1, VZV, EBV Abreviaturas: CMV, citomegalovirus; EBV, vírus epstein-barr; EEEV, vírus da encefalite equina do leste; HSV, vírus do herpes simples; JEV, vírus da encefalite japonesa; VZV, vírus varicela zoster; VEEV, vírus da encefalite eqüina venezuelana; WEEV, vírus da encefalite eqüina do oeste; WNV, vírus do oeste do Nilo (14).

21 6 1.3 ETIOLOGIAS DA MENINGOENCEFALITE VIRAL A Família Herpesviridae A família Herpesviridae pertence à ordem Herpesvirales e possui mais de 200 espécies já identificadas (15) ; cinco delas são descritas como patógenos humanos causadores de infecção no SNC. (Tabela 2). Os herpesvírus são amplamente distribuídos na natureza. A maioria das espécies animais hospeda algum destes vírus, os quais são uma das principais causas de doenças virais humanas, perdendo apenas para o vírus da gripe. Eles são capazes de estabelecer infecção latente em tecidos específicos (14). Tabela 2. Distribuição dos herpesvirus de acordo com a doença, epidemiologia, transmissão e rotas de acesso ao sistema nervoso central. Vírus Doença no SNC Curso da doença Transmissão Rotas ao SNC HSV tipo 1 Encefalite Aguda (congênita) Esporádica (reativação) Humana Neuronal, sangue HSV tipo 2 Meningite e encefalite Primária ou recorrente Aguda (congênita) Humana Neuronal, sangue CMV Encefalite (imunossuprimidos e neonatos) Aguda e Subaguda Humana Sangue EBV Encefalite, meningite, mielites, Guillain- Berré síndrome Aguda Humana Sangue VZV Encefalite, meningite, mielite e cerebelite Aguda pós-infecciosa, Reativação latente Humana Abreviaturas: HSV, vírus do herpes simples; CMV, citomegalovírus; EBV, vírus epstein-barr; VZV, vírus varicela zoster. Sangue, neuronal

22 7 O termo herpes é derivado do grego herpes, etos e do latim herpes, etis, que significa doença da pele (16). O Comitê Internacional de Taxonomia dos Vírus (17) classificou a família Herpesviridae em três subfamílias: alphaherpesvirinae, betaherpesvirinae e gammaherpesvirinae, de acordo com suas propriedades biológicas, sua localização e estado de latência (Tabela 3 e Tabela 4). Tabela 3. Classificação da família Herpesviridae em subfamília, gênero, nome popular e latência. Nome Oficial Subfamília Gênero Nome Popular Latência Human herpesvirus 1 Human herpesvirus 2 Human herpesvirus 3 Human herpesvirus 4 Human herpesvirus 5 Human herpesvirus 6 Human herpesvirus 7 Human herpesvirus 8 Alphaherpesvirinae Simplexvirus Herpes simples tipo 1 (HSV-1) Alphaherpesvirinae Simplexvirus Herpes simples tipo 2 (HSV-2) Alphaherpesvirinae Varicellovirus Varicela zoster (VZV) Gammaherpesvirinae Lymphocryptovirus Epstein-Barr (EBV) Betaherpesvirinae Cytomegalovirus Citomegalovirus (CMV) Betaherpesvirinae Roseolovirus Herpes vírus linfotrópico (HHV-6) Betaherpesvirinae Roseolovirus Vírus herpes humano 8 (HHV-8) Gamaherpesvirinae Rhadinovirus Sarcoma de Kaposi (KSHV) Fonte: (2012) Neurônio Neurônio Neurônio Linfócito B Monócitos, linfócito Linfócito T Linfócito T Desconhecido Estrutura viral O genoma dos herpesvirus é constituído de filamento linear de DNA fita dupla, circundado pelo capsídeo icosaédrico contendo 162 capsômeros. Os herpesvirus são dotados de envelope derivado de membrana nuclear, com capsídeo variando de 120 a 300nm. Esta variação está relacionada à espessura do tegumento e às características do envelope. Envelopes intactos são impermeáveis e geralmente mantêm o formato esférico do vírion (18).

23 8 Tabela 4. Propriedades biológicas das subfamílias dos vírus da família Herpesviridae Propriedades comuns - O genoma é de DNA dupla fita, linear e grande. - A síntese de DNA e montagem de capsídeo ocorre dentro do núcleo, adquire envelope por brotamento através da membrana nuclear. - Apresenta uma grande variedade de enzimas envolvidas no metabolismo e síntese do ácido nucléico. - Produção da progênie viral resulta na destruição da célula hospedeira. - Estabelece latência em seus hospedeiros naturais. Alphaherpesvirinae - Gama de hospedeiros variáveis - Ciclo reprodutivo curto. - Rápida propagação em cultura de células. - Destruição eficiente de células infectadas. - Estabelece latência, principalmente, mas não com exclusividade nos gânglios sensoriais. Betaherpesvirinae - Gama de hospedeiros restritos (propriedade não exclusiva desta subfamília) - Ciclo reprodutivo longo. - Propagação lenta em cultura. - Latência nas glândulas secretoras, células linforeticulares, rins e outros tecidos. Gammaherpesvirinae - Gama de hospedeiros experimentais limitados à família ou à ordem do hospedeiro natural. - Replicação in vitro em células linfoblastóides. - Na replicação in vivo e latência em ambos os linfócitos T ou B. Adaptado de (CLEATOR & KLAPPER, 2005) (15)

24 Replicação viral O ciclo replicativo inicia-se com a ligação do vírus aos receptores de superfície celular, através das glicoproteínas do envelope externo. O nucleocapsídeo é liberado no citoplasma através da fusão do envoltório com a membrana plasmática. Após penetrar no núcleo celular a proteína regulatória viral é ativada e leva a tradução dos genes alfa e beta. Assim, ocorre a produção de múltiplas cópias do DNA de novos vírions do herpes vírus (18). O genoma viral é transcrito por uma RNA polimerase DNA dependente, e regulados por fatores nucleares da célula hospedeira. A inter-relação destes fatores determina se a infecção será lítica, persistente ou latente. Após a infecção no hospedeiro natural, o vírus estabelece uma infecção latente que persiste durante toda a vida. No estado latente apenas um pequeno subconjunto dos genes virais são expressos. A reativação, com expressão de proteínas virais e produção de progênie viral, pode ocorrer em intervalos e produzir infecção recorrente Vírus herpes simples Os vírus do herpes simples (HSV) foram os primeiros vírus humanos a serem descobertos e estão entre os mais intensamente estudados. Com base em similaridades do genoma, tipagem sorológica e sintomas clínicos, foram separados em dois tipos: herpes simples tipo 1 (HSV-1) e herpes simples tipo 2 (HSV-2) (19). O homem é o único hospedeiro natural. Durante a infecção, estes vírus estabelecem latência, sempre nos sítio da infecção primária que, para o HSV-1 é o gânglio trigêmeo; e para o HSV-2, o gânglio sacral. Outros sítios, como a raiz do gânglio dorsal, incluindo o cervical superior, vagal e gânglio genicular também podem abrigá-los (15). As infecções mais severas causadas por estes vírus ocorrem no sistema nervoso central são as encefalite e as meningites asséptica.

25 10 A encefalite por herpes simples produz uma infecção nos neurônios têmporomediais com intenso fenômeno inflamatório local. A doença é progressiva e a gravidade dos sintomas aumenta; leva a uma redução da consciência, podendo evoluir para casos graves como o coma e ou a morte. A encefalite herpética ocorre em todas as idades e gêneros com a mesma frequência (15). Os HSV são os agentes mais comuns em casos de encefalite esporádica fatal (20). O HSV-1 é responsável por 90% dos casos de encefalite focal em adolescentes e adultos imunocompetentes. O HSV-2 está associado à encefalite em pacientes imunocomprometidos (21). A encefalite por herpesvírus não tratada tem uma taxa de 70% de letalidade; em pacientes tratados, diminui para 19%, no entanto 50% destes pacientes apresentam sequelas neurológicas que vão de moderada a grave. A incidência desta doença, só nos EUA, é de aproximadamente 2000 casos por ano, sendo o HSV-1 responsável por mais de 90% das encefalite na infância e nos adultos (22). É preciso ressaltar que um terço dos casos de encefalite HSV-1 ocorre em menores de 20 anos, em consequência de uma infecção primária, enquanto o restante dos casos é decorrente da reativação viral. Em contraste, o HSV-2 é responsável por 80% dos casos no período neonatal, em consequência da passagem por um canal de parto infectado (23). Outras complicações observadas em associação com o HSV-2 são as doenças neurológicas, incluindo meningite asséptica, radiculopatia recorrente e mielite, em pacientes imunocomprometidos. Os sintomas observados são dores de cabeça, febre, rigidez de nuca e pleocitose linfomonocitária no LCR (24). A meningite causada pelo HSV-2 ocorre entre 4-8% dos casos de herpes genital primário. As mulheres parecem ser mais afetadas que os homens, apesar de o HSV-2 ser a causa mais comum. Ocasionalmente, o HSV-1 também pode causar meningite após infecção genital primária (15). A patogênese de encefalite por herpes ainda não é muito bem compreendida. A estrutura da vasculatura dentro do cérebro, juntamente com as meninges que o envolvem, representam, no hospedeiro fisiologicamente normal, uma barreira significativa à entrada de vírus para o parênquima cerebral. A disseminação viral através da via hematogênea para o cérebro é normalmente evitada pelas barreiras sangue-cérebro e sangue-líquido cefalorraquidiano. Para ter acesso ao órgão, o

26 11 vírus deve contornar as barreiras anatomo-fisiológicas. O vírus pode conseguir este trânsito a partir da periferia dentro das células nervosas. Várias vias têm sido propostas, mas, embora com toda a probabilidade, não há ainda, uma rota que explique todos os casos de encefalite por herpes (15). Acredita-se que os lobos frontais e temporais, associados à estrutura límbica do cérebro, parecem ser os alvos principais do processo infeccioso (25) Vírus varicela zoster O vírus varicela-zoster (VZV), outro membro dos herpesvirus, causa encefalite que segue três diferentes padrões clínicos, dependendo da localização do vírus durante a reativação e de como ele foi transportado para o sistema nervoso central. A disseminação por via hematogênea leva à vasculite de grandes vasos (infartos isquêmicos ou hemorrágicos) e à vasculite de pequenos vasos (pequenas lesões isquêmicas ou hemorrágicas nas zonas de substância cinza e branca); e a disseminação ventricular leva à encefalite, que se apresenta em forma de periventriculite. Essa gravidade na infecção por VZV é mais observada em pacientes imunocomprometidos (23). A infecção por VZV ocorre em mais de 90% da população antes da adolescência e, aproximadamente, 20-30% irão desenvolver herpes zoster na vida adulta (26). A incidência na população, em geral, é de aproximadamente 2,9-3,3 por 1000 pessoas/ano e aumenta para 10,2 ou 11,6 em pacientes com idade acima dos 80 anos (27) Vírus epstein-barr A infecção pelo vírus Epstein-Barr (EBV) está associada a várias doenças do sistema nervoso central (SNC), em hospedeiros imunocomprometidos e imunocompetentes. Essas doenças podem ser meningite, encefalite e linfoma do sistema nervoso central, em pacientes com AIDS. O EBV também esta associado à síndrome de Guillain-Barré, mielorradiculite e encefalomieloradiculite (28).

27 12 EBV infecta os linfócitos B e T de mais de 90% da população, em geral, antes da idade adulta. EBV replica na orofaringe e é transmitido através de secreções orais. Infecção primárias por EBV, frequentemente, resulta em mononucleose infecciosa (29). Encefalite e meningite são as complicações neurológicas mais comumente observadas em associação com a mononucleose infecciosa. A síndrome Guillain-Barré também está a ela relacionada. Estima-se que as complicações neurológicas ocorrem em 1-5% de indivíduos com mononucleose infecciosa (28) Citomegalovirus Citomegalovírus é o herpesvirus que mais causa manifestações clinicas, variando desde uma infecção inaparente até casos fatais. Normalmente, a infecção ocorre na infância e permanece latente em indivíduos imunocompetentes. No entanto, pacientes imunocomprometidos, principalmente os transplantados de órgãos e os HIV, podem desenvolver uma doença clínica grave, a partir de uma infecção primária ou após reativação viral (30). A maioria das infecções são primárias é assintomática em 60% dos adultos nos países desenvolvidos e, praticamente, 100%, em países em desenvolvimento, apresentam anticorpos contra CMV. Normalmente a encefalite por CMV é autolimitada, apresentando episódios febris com manifestações clínicas de meningoencefalite não específicas, com dor de cabeça, confusão e raramente, convulsões e coma. O líquido cefalorraquidiano apresenta pleocitose, proteína levemente aumentada, níveis normais de glicose (31).

28 Arbovírus O termo arbovírus origina-se das duas primeiras letras das palavras que compõem a expressão inglesa arthopod-borne, acrescida da palavra vírus. Significa vírus transmitidos por artrópodes (mosquitos e carrapatos) para primatas humanos e não humanos, aves, répteis, marsupiais, entre outros. Eles constituem o maior grupo conhecido, com 537 membros registrados no Catálogo Internacional dos Arbovírus distribuídos em 63 grupos antigênicos (32). Com base em suas propriedades físico-químicas, a maioria dos arbovírus se distribui por 5 famílias: Bunyaviridae, Flaviviridae, Reoviridae, Rhabdoviridae e Togaviridae (32, 33). Os arbovírus são vírus mantidos na natureza, mediante transmissão biológica entre hospedeiros vertebrados suscetíveis e artrópodes hematófagos ou entre hospedeiros artrópodes, por meio da via transovariana e, possivelmente, da via venérea; multiplicam-se e produzem viremia nos vertebrados, assim como nos tecidos dos artrópodes. São transmitidos a novos vertebrados suscetíveis através da picada do inseto, após um período de incubação extrínseca, vide ciclo Figura 2 (34). As infecções por arbovírus, pertencentes aos gêneros Flavivirus, Alphavirus e Bunyavirus, podem levar a uma síndrome clínica conhecida como doença aguda do sistema nervoso central, que se manifesta na forma de meningite e encefalite conforme observado na tabela 5 (35). Os Arbovírus, amplamente distribuídos em todo o mundo, representam quase 30% de todas as doenças infecciosas emergentes da última década (36). Embora as variáveis que contribuem para a epidemiologia de todos os vírus sejam únicas, alguns outros fatores como os sócio-econômicos, os ambientais e os ecológicos têm papel relevante para a emergência destas arboviroses (37). O comportamento humano tem desempenhado um papel significativo na emergência e reemergência de doenças por arbovírus, sugerindo que o aumento da exposição humana aos mosquitos e a outros artrópodes vetores é um importante fator no surgimento da doença (36). A encefalite por arbovírus é causa importante de mortalidade e morbidade em muitas regiões tropicais do mundo onde estes vírus causam epidemias.

29 14 As viagens modernas e o comércio entre países facilitaram a propagação dos arbovírus de forma altamente eficiente. Vários exemplos comprovam isso, como a introdução do tigre asiático, o mosquito Aedes albopictus na América do Norte e Europa (38), a introdução do Vírus Oeste do Nilo (WNV), em 1999, na América do Norte, a partir do Oriente Médio (39) ; a propagação do vírus da encefalite japonesa (JEV) na Índia, Nepal e norte da Austrália (40, 41) ; e os surtos explosivos de da infecção pelo vírus Chikungunya, no Oceano Índico e na Índia (42, 43). Figura 2. Representação esquemática do ciclo de vida dos arbovírus. (Ciclo adaptado de Hollidge, B.S. e col) (34). Os vetores são representados pelos mosquitos nesta figura. Para muitos arbovírus, a transmissão vertical de mosquito fêmea infectado para sua progênie ocorre por via transovariana, exemplo LACV [vermelho] e WNV [verde]. Mosquitos infectados do sexo masculino podem infectar mosquitos fêmeas virgens por transmissão venérea. No ciclo enzoótico, os arbovírus usam a transmissão silvestre (linhas em vermelho e verde) (por exemplo, LACV, pequenos roedores e WNV e SLEV, aves). Na maioria dos casos, humanos servem como hospedeiro final e não desempenham um papel importante na manutenção do ciclo dos arbovírus. No entanto, alguns arbovírus (por exemplo, VEEV, cavalos e JEV, porcos) estabeleceram ciclos de amplificação epizoótica em animais domésticos (cinza). Uma preocupação crescente é que alguns arbovírus (por exemplo, DENV) pode manter amplificação em humano (azul) em um cenário urbano.

30 15 Tabela 5. Distribuição dos vírus RNA de acordo com a doença, epidemiologia, vetor e rotas de acesso ao sistema nervoso central. RNA vírus Doença no SNC Casos Fatais (%) Vetor Rotas SNC Alphavírus (WEEV, EEEV, VEEV) Meningites e Encefalites WEEV 3-10 EEEV >30 VEEV <1 Mosquitos Sangue JEV 25 Flavivírus (JEV, SLEV, WNV, TBEV) Meningites e Encefalites SLEV 7 WNV 11 a 33 Mosquitos Carrapatos Sangue TBEV 20 Bunyavírus Vírus encefalite Califórnia Meningites e Encefalites <1% Mosquitos Sangue Abreviaturas: WEEV, vírus da encefalite equina do oeste; EEEV, vírus da encefalite equina do leste; VEEV, vírus da encefalite equina venezuelana; JEV, vírus da encefalite japonesa; SLEV, vírus da encefalite de Saint louis; WNV, vírus oeste do Nilo; TBEV, Tick-borne encephalitis vírus Família Flaviviridae Os Flavivírus, mesmo tirando a participação dos vírus do dengue, são importante causa de doença em todo mundo, destacando-se um complexo identificado filogeneticamente por vírus zoonóticos de aves, transmitido por mosquitos culicídeos e que ao infectarem o homem podem causar meningoencefalites (44). Membros importantes do complexo encefalite japonesa são os vírus da Encefalite de Saint Louis (SLEV), Rocio (ROCV), e vírus Oeste do Nilo (WNV). Cada um desses causa doença similar em humanos, variando de assintomática ou de uma doença de média gravidade gripe-símile a uma encefalite (45). O vírus da encefalite Saint Louis está amplamente distribuído em todo o hemisfério ocidental do Canadá à Argentina. O SLEV foi isolado pela primeira vez

31 16 em 1933, durante uma grande epidemia que ocorreu em Saint Louis (Missouri, EUA), com relato de aproximadamente 1000 casos de encefalite (46). Foram descritos nos Estados Unidos, no período entre 1999 a 2007, 188 casos de doença neuroinvasiva, ocasionada pelo vírus da encefalite de Saint Louis - dados provenientes de 19 estados - sendo Louisiana, Texas, Arizona, Michigan e Mississipi responsáveis por 87% de todos os casos (11). No Brasil, o SLEV foi isolado pela primeira vez na 1960 de um pool de mosquitos na Bacia Amazônica. Posteriormente, o vírus foi repetidamente isolado de animais e artrópodes na região Amazônica e estado de São Paulo (47). No entanto, o isolamento do SLEV, a partir de soros humanos, ficou restrito a apenas dois, isolados na região amazônica, na decada de setenta. Em ambos os casos, o quadro clinico foi de uma doença febril com icterícia, sem envolvimento do sistema nervoso central (47-49). Mais recentemente, o SLEV foi isolado de um paciente com doença febril, suspeito de dengue, em 2005, na cidade de São Pedro (50). No ano seguinte, foi detectado em quatro pacientes com sintomas clínicos semelhantes aos observados nos casos de dengue, assim como em dois outros pacientes, clinicamente diagnosticados com meningoencefalite viral, em São José do Rio Preto, São Paulo (51). Além disso, um inquérito sorológico, realizado em equinos do Pantanal, revelou uma alta prevalência de anticorpos neutralizantes (50,9%) para SLEV (52). O WNV foi Isolado pela primeira vez em 1937 no distrito de West Nile, Uganda. Este vírus não tinha sido encontrado no hemisfério ocidental até 1999, quando foi detectado em um surto na cidade de Nova York, o que resultou em 62 casos de encefalite com sete mortes (39, 53, 54). Após a introdução de WNV em Nova York, o vírus se expandiu pelos 48 estados americanos e também para o Canadá, México, Caribe e Colômbia (55, 56). Entre 2002 e 2003, a doença se expandiu de tal modo que houve confirmação de cerca de 3000 casos de doença neuroinvasiva (encefalite, meningite, paralisia flácida aguda) (57). WNV é agora a principal causa de encefalite por arbovírus nos Estados Unidos da América (55, 58). WNV tem a mais ampla distribuição geográfica de todos os flavivírus. Estende-se na América (do Norte à do Sul), Europa, Oriente Médio, África, Ásia Ocidental e Austrália (39).

32 17 Estudos recentes notificaram a presença de anticorpos neutralizantes para WNV em equinos na Colômbia (59). Em 2007, o vírus foi isolado de equinos na Argentina (60). No Brasil, o WNV ainda não foi isolado, mas anticorpos neutralizantes foram recentemente relatados em cavalos no Pantanal (61). Mais recentemente foi verificada evidência sorológica de que o WNV tem circulado não apenas em cavalos, mas também em aves (62). Até o momento a presença deste vírus ainda não foi detectada em humanos (63). O vírus Rocio (ROCV) foi originalmente isolado do tecido nervoso de um caso de encefalite fatal na década de 70 e, posteriormente, foi responsável por uma epidemia de encefalite, em humanos, no Vale do Ribeira, sudeste do Estado de São Paulo, entre 1973 e Neste período foram notificados 1021 casos de encefalite, onde foi observado quadro clinico agudo de febre, dor de cabeça. Os pacientes evoluíram com convulsão e, ou alteração da consciência, resultando em 10% de letalidade (64). Além disso, cerca de 20% dos sobreviventes desenvolveram sequelas, tais como alterações motoras (49,65%), especialmente da marcha e equilíbrio (65). O vírus foi isolado de ave da espécie Zenothrichia capensis e estudos sorológicos sugerem que as aves selvagens podem ser seus reservatórios, como também, de pool de mosquitos do gênero Psorophora e Aedes (64, 66). Apesar de a epidemia de ROCV ter sido um episódio isolado, ocorrido há mais de três décadas, inquéritos sorológicos em moradores do interior do Estado de São Paulo (5, 67) e do Estado da Bahia (68) mostraram evidência de anticorpos neutralizantes para ROCV. Recentemente, inquérito sorológico realizado em equinos dos estados de São Paulo, Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro e Paraíba revelou soro positividade do tipo monotípica para o vírus Rocio em 6% dos animais testados (69), isso indica a dispersão deste vírus pelo país, especialmente em áreas rurais e mantém um risco permanente de reemergência do ROCV, podendo vir a causar novas epidemias (5). O dengue é a arbovirose mais importante em todo o mundo e está amplamente distribuída. Cerca de 2,5 bilhões de pessoas que vivem em áreas tropicais e subtropicais estão em risco de infecção por esse vírus (70). A infecção por dengue é causada por quatro sorotipos diferentes (DENV-1,2,3 e 4) e é transmitida principalmente pelo mosquito Aedes aegypti. Pode causar infecção assintomática ou dois diferentes quadros clínicos: a febre do dengue (DF) e

33 18 / ou febre hemorrágica do dengue / síndrome do choque por dengue (FHD / SCD) (71). Nos últimos anos, manifestações incomuns da infecção por dengue, como a síndrome neurológica, têm sido descritas (72-75), incluindo encefalite, encefalomielite aguda disseminada, mielite transversa e síndrome de Guillain Barré (75-78). Estes achados corroboraram com o aumento das evidências clínicas e laboratoriais, dando suporte à hipótese de neurotropismo pelo vírus dengue (79). Manaus, capital do estado do Amazonas, com quase 2 milhões de habitantes, sofre com surtos de dengue desde 1998, a partir da introdução do DENV-1 (80). Em 2001, com a introdução do DENV-2 e a segunda epidemia (81). O DENV-3 foi detectado em 2002; desde então, observa-se um número crescente de casos graves da doença, principalmente em crianças (82). Até 2008 no Brasil, circulavam apenas três sorotipos do vírus, quando o DENV-4 foi detectado em três pacientes em Manaus (83), após 26 anos de seu primeiro relato na cidade de Boa Vista, estado de Roraima. Estes dados indicaram a circulação dos quatro sorotipos em momentos deferentes. No entanto, seguindo uma tendência de aumento da dengue no Brasil, nos primeiros meses de 2011, Manaus começou com um novo surto, com quase casos, que afetou pacientes de todas as regiões da cidade e causou doenças de gravidades distintas. Durante este surto foi detectada a circulação simultânea dos quatro sorotipos do vírus dengue, evidência clara de hiperendemicidade o que poderá resultar em aumento da morbidade, formas graves da doença e mortes (84). Essa situação epidemiológica, observada em Manaus, deve ser vista como um alerta, principalmente, em relação ao surgimento de casos neurológicos em pacientes com síndrome febril, pois estudos realizados no Rio de Janeiro demonstraram que meningite e encefalite foram as manifestações neurológicas mais comuns entre os pacientes com dengue em área endêmica (85, 86). Outro estudo, realizado pelos mesmos pesquisadores, também mostrou que o dengue é o agente mais comum de encefalite viral em pacientes adolescentes e adultos imunocompetentes (86).

34 Família Togaviridae O gênero Alphavirus compreende 29 espécies virais, agrupados em, pelo menos, sete complexos antigênicos (87). Estes vírus são esféricos, envelopados, medem entre 60 a 70 nm de diâmetro, têm o genoma composto por RNA linear de fita simples, com polaridade positiva. As proteínas são codificadas por sete genes, sendo quatro não estruturais (NSP1, NSP2, NSP3 e NSP4) e as proteínas estruturais (glicoproteínas E1, E2 e E3, glicoproteínas do envelope e a proteína C do capsídeo) (88). Pertencentes a este gênero têm-se os vírus da Encefalite Equina Venezuelana (VEEV), Encefalite Equina do Leste (EEEV) e Encefalite Equina do Oeste (WEEV). São vírus do Novo Mundo e, como o nome sugere, causam encefalite em cavalos e em seres humanos. No entanto, os três vírus apresentam virulência e incidência variável (89). O VEEV foi detectado na década de 90 no México (7) e, posteriormente, no Peru, mas as maiores epidemia e epizootia ocorreram em 1995, quando este vírus infectou aproximadamente 100 mil pessoas e milhares de equinos na Venezuela e na Colômbia (90, 91). O WEEV, em 2009, foi responsável por um caso fatal de encefalite no Uruguai (92). O EEEV, endêmico nas regiões das Américas, é encontrado desde o sudeste do Canadá. Atinge a costa leste e golfo dos Estados Unidos e Caribe e da América Central se estendeu para Trinidad, Brasil, Guiana e Argentina (93). Este vírus apresenta duas distintas variantes antigênicas: cepas da América do Norte e América do Sul (94). A primeira causa surtos periódicos de encefalite em humanos e equinos (95, 96) ; é altamente neurovirulenta e, em comparação com o VEEV e WEEV, causa encefalite em humanos de maior gravidade. Considerando que VEEV e WEEV normalmente causam doença febril mas raramente progride para a encefalite (97), adultos infectados com cepas de EEEV americano, ao contrário, desenvolvem doença com evolução rápida, cujos sintomas iniciais são febre, calafrios, mialgia, artralgia, dor retro-ocular, dor de cabeça e redução dos níveis de consciência (95). Os indivíduos mais jovens, muitas vezes, experimentam, ainda, sintomas neurológicos

35 20 sem pródromos. A doença neurológica resulta em paralisia, convulsões, coma e morte em 30-80% dos pacientes. Estima-se, também que ocorram déficits neurológicos em 35% dos sobreviventes (97). Quando os Alphavirus causadores de encefalite infectam os neurônios, ocorre rapidamente alterações no SNC para iniciar uma resposta protetora (98). Os neurônios podem responder à infecção através da produção de Interferon β e γ, IL-6 e quimiocinas, como CXCL10, CCL21 e CX3CL1 (99, 100). Macrófagos e células da glia são ativados nas fases iniciais da resposta e produzem rapidamente uma variedade de citocinas (IL-1, TNF-α, IL-6) e quimiocinas (CXCL10, CCL2, CCL5) (101, 102) os quais rapidamente regulam o complexo principal de histocompatibilidade (MHC) em células da micróglia, para melhorar a entrada de células ativas no SNC. Esta atividade imunológica pode contribuir para ambos os mecanismos de proteção ou patogênicos (103). Dentre os Alphavirus de importância no Brasil, tem-se descrito os vírus das Encefalites Equina Venezuelana (VEEV), Equina do Leste (EEEV) e Equina do Oeste (WEEV), como os agentes responsáveis por epizootias em equinos domésticos e surtos de doença febril aguda ou meningoencefalites em humanos (47) Família Bunyaviridae Os vírus da família Bunyaviridae são esféricos, medem entre 80 a 120 nm e são envelopados. O genoma é constituído por três segmentos de RNA fita simples, denominados (S) pequeno, (M) médio e (L) grande (104). O segmento S codifica duas proteínas, a nucleoproteína estrutural N e uma outra, pequena, não estrutural NSs em sobreposição de fase de leitura. O segmento M codifica uma poliproteína precursora que, após clivagem, dá origem as proteínas estruturais G1 e G2 do envelope e a proteína NSm, presente apenas entre os Orthobunyavirus. A proteína L codifica uma grande proteína que contem atividade de RNA polimerase, importante na replicação e transcrição dos segmentos genômicos (105).