Alterações na imagem corporal entre adolescentes do sexo feminino e fatores associados

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1 ARTIGO ORIGINAL 11 Maria Tereza Cordeiro Beling 1 Mailla Francisca Ribeiro Ferreira 2 Ana Maria Miranda de Araújo 3 Allan Filipe da Silveira Barros 4 Gabriel Beling 5 Joel Alves Lamounier 6 Alterações na imagem corporal entre adolescentes do sexo feminino e fatores associados Body image alterations among female adolescents and associated factors RESUMO Objetivo: Avaliar alterações na imagem corporal dentre adolescentes do sexo feminino e os fatores associados. Métodos: A amostra, representativa e estratificada conforme rede escolar pública e privada, contou com 705 estudantes matriculadas no primeiro ano do ensino médio de escolas de Belo Horizonte/Mg. Foram aplicados o "Questionário sobre a imagem Corporal", validação do "Body Shape Questionnaire" (BSQ-34) para a língua portuguesa e avaliação antropométrica (peso e altura), com classificação através dos pontos de corte de Índice de Massa Corporal/idade estabelecidos pelo CdC (2000). Resultados: Apesar de a amostra apresentar-se majoritariamente eutrófica, foram encontradas prevalências de 27,2% de distorções significativas (moderadas ou graves) na imagem corporal. Foram encontradas associações significativas entre idade da menarca, rede de ensino e imc, além do gosto e prática de atividades físicas com a insatisfação com o corpo. Na análise multivariada, verificou-se proteção contra a insatisfação com a imagem corporal em adolescentes com baixo peso (or=0,08; [ic 0,01-0,61]) e maior prevalência de insatisfação em estudantes de escolas privadas. Conclusão: os dados, junto aos demais estudos da literatura, alertam para a importância do planejamento e avaliação de programas de intervenção voltados para este público, de modo a buscar melhorias na aceitação do próprio corpo. PALAVRAS-CHAVE Adolescente, imagem corporal, índice de massa corporal, menarca, exercício. ABSTRACT Objective: To assess body image alterations and associated factors among teenage girls. Methods: A representative sample, stratified in accordance with public and private school system, covered 705 students enrolled in the first year of the high schools of Belo Horizonte, Minas gerais State, Brazil. The validated Brazilian version of the Body Shape Questionnaire (BSQ- 34) was used, translated into Portuguese, with anthropometric assessments (weight and height) classified through the BMi / Age cut-offs established by the CdC (2000). Results: Although most (81.7%) of the sample was eutrophic, a prevalence rate of 27.2% was found for significant (moderate or severe) body image distortion. Significant associations were noted between dissatisfaction with body image and menarche age, school type and BMi, as well as enjoyment and involvement with exercise. A multi-variant analysis showed protection against body image dissatisfaction among low-weight girls 1 Doutora em Ciências da Saúde - Saúde da Criança e do Adolescente - Fac.Medicina/UFMG - Nutricionista do Serviço de Saúde do Adolescente e do Núcleo de Investigação de Anorexia e Bulimia - NIAB - HC/UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil. 2 Pós-Graduanda em Nutrição Esportiva Funcional - Universidade Cruzeiro do Sul - Nutricionista. Membro da equipe de Pesquisa/UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil. 3 Nutricionista. Membro da Equipe de Pesquisa/UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil. 4 Especialista em Treinamento Esportivo (UFMG) - Graduado em Educação Física - UNI-BH; Membro da equipe de Pesquisa/UFMG, Belo Horizonte, MG, Brasil. 5 Graduado em Educação Física (UNI-BH) - Educador Físico; Membro da equipe de Pesquisa/UFMG.Belo Horizonte, MG, Brasil. 6 Doutor em Saúde Pública e Nutrição (University of California) - Professor Titular da Universidade Federal de São João Del Rey, MG, Brasil. Maria Tereza Cordeiro Beling (terezabeling@yahoo.com.br) - Av. Prof. Alfredo Balena, Belo Horizonte, Mg, Brasil. CEP: Recebido em 25/07/ Aprovado em 26/09/2012

2 12 ALTERAÇÕES NA imagem CoRPoRAL ENTRE AdoLESCENTES Beling et al. (or=0.08; [ic ]), with higher dissatisfaction rates among private school pupils. Conclusion: Together with other studies in the literature, these data underscore the importance of planning and evaluating intervention programs targeting this segment, in order to enhance acceptance of their own bodies. KEY WORDS Adolescent, body image, Body Mass index, menarche, exercise. INTRODUÇÃO A imagem corporal desenvolve-se paralelamente à identidade do indivíduo e do corpo. Sua construção envolve uma interação entre fatores pessoais, fisiológicos, psicológicos, sociais e emocionais. Além disso, ocorre uma mistura de emoções, intenções, aspirações e tendências 1. o significado da aparência física na vida é aprendido através do ambiente, das vivências e da cultura, que padronizam o que é ou não atraente. diversas vezes, em meio às necessidades de inserção social, os indivíduos cedem à pressão externa para concretizar no próprio corpo um ideal físico culturalmente moldado. Sob pena de não serem aceitos pela sociedade, podem ignorar histórias pessoais, sentimentos e a própria realidade corporal 1. A adolescência é uma fase marcada por grande vulnerabilidade psicológica, preocupações e insatisfação com a imagem corporal, especialmente para o sexo feminino 2, 3. Sabe-se que a imagem corporal é composta de diversos construtos, mas os estudos acerca da percepção do próprio corpo entre as garotas têm sido favorecidos pela realidade atual. A combinação de fatores de fervor pela magreza e temor à obesidade pode ocasionar distorções e insatisfações com a forma física e a imagem, seguidas de condutas prejudiciais ao desenvolvimento das adolescentes 1-4. Pode, ainda, proporcionar maior risco para a ocorrência de transtornos, especialmente aqueles relacionados ao comportamento alimentar 3,4. É principalmente através da família e dos amigos que se formam os conceitos e hábitos referentes aos alimentos. As mensagens transmitidas no contexto familiar e social têm grande importância no delineamento da imagem, na medida em que estimulam modelos a serem seguidos e influenciam na perpetuação de atitudes e sentimentos negativos relacionados aos alimentos e à satisfação corporal 1,2. Um estudo longitudinal de Neumark-Sztainer et al. (2006) 3 constatou que mulheres com baixa satisfação corporal realizam mais frequentemente dietas, apresentam maior taxa de compulsão alimentar e, ao mesmo tempo, baixos níveis de atividade física 3. Foi também observado que a insatisfação corporal, ao invés de motivar os indivíduos a melhorar os comportamentos relativos à modificação do peso, com a adoção de estratégias saudáveis, predispõe os mesmos a tomar atitudes maléficas à saúde e que podem, inclusive, levar ao ganho ponderal. OBJETIVO o objetivo deste trabalho foi avaliar as alterações na imagem corporal entre as adolescentes de Belo Horizonte/Mg e verificar os principais fatores associados. MÉTODOS o presente estudo fez parte da dissertação de Mestrado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas gerais (UFMg), que visou avaliar a imagem corporal e comportamentos de risco para o desenvolvimento de transtornos alimentares em adolescentes matriculadas no primeiro ano do ensino médio de Belo Horizonte, Mg.

3 Beling et al. ALTERAÇÕES NA imagem CoRPoRAL ENTRE AdoLESCENTES 13 o cálculo amostral foi realizado tomando- -se a prevalência de transtornos alimentares então relatados pela literatura científica. Foi considerada uma margem de erro de 2%, um nível de significância α de 5% (erro tipo i) e um poder (1-β) de 80% (erro tipo ii). A amostra final foi calculada em aproximadamente 730 adolescentes. As adolescentes foram selecionadas em um universo de estudantes, matriculadas nas 256 escolas com ensino médio da capital, de acordo com o censo escolar de 2006, realizado pela Secretaria de Estado da Educação de Minas gerais. Foi feito um sorteio estratificado e aleatório das escolas com mais de cem alunas, mantendo-se as proporções da distribuição por rede de ensino (pública/particular) e de turmas como unidades de estudo. Foram realizadas visitas às escolas e todas as alunas das turmas sorteadas foram convidadas a participar. Foram excluídas do estudo as gestantes, adolescentes fora da faixa etária determinada (14 a 18 anos), ausentes nas escolas nos dias de coleta ou que não apresentaram os termos de consentimento, com vias para os pais e alunas, devidamente assinados. Ao final, foram investigadas 705 alunas. A coleta de dados foi realizada no ambiente escolar, em horário e sala cedidos pelos professores, no período de 2007/2008, com o auxílio de uma equipe de pesquisa devidamente treinada e capacitada. o protocolo da pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas gerais (CoEP/Parecer ETiC 274/07). Como instrumento inicial, foi aplicado um questionário especialmente desenvolvido para verificar a idade da ocorrência da menarca e com perguntas referentes à prática de atividades físicas e recreativas (se praticam ou não, o tipo e a frequência da atividade), além de outros objetivos do estudo original. A avaliação das alterações na imagem corporal foi feita através do Body Shape Questionnaire (BSQ-34), traduzido para o Português como Questionário sobre a imagem Corporal 5. o teste é autoaplicado e verifica o grau de preocupação com a forma do corpo e com o peso, a autodepreciação relacionada à aparência física e alguns comportamentos adotados em função disso durante o último mês. Consta de 34 itens, com seis opções de respostas, cada uma delas equivalente a determinada pontuação: nunca (1 ponto), raramente (2 pontos), às vezes (3 pontos), frequentemente (4 pontos), muito frequentemente (5 pontos) e sempre (6 pontos). A soma dos pontos obtidos em todo o teste (todas as perguntas) permite classificar o nível de preocupação quanto à imagem corporal da adolescente em questão, da seguinte forma: Resultado menor ou igual a oitenta (80) pontos é considerado padrão de normalidade e tido como ausência de distorção da imagem corporal; Resultado entre oitenta e um (81) e cento e dez (110) pontos é indicador de leve distorção da imagem corporal; Resultado entre cento e onze (111) e cento e quarenta (140) pontos é indicador de moderada distorção da imagem corporal; Resultado superior a cento e quarenta (140) pontos é indicador de grave distorção da imagem corporal. o BSQ é bastante utilizado em estudos em populações clínicas e não clínicas, com bons índices de validade discriminante e confiabilidade 6. Pelo poder do teste em distinguir questões específicas relacionadas à imagem corporal, tais como a precisão na estimativa do tamanho do corpo e os sentimentos relacionados, pode ser utilizado para avaliar o nível de satisfação corporal 6-8. Com este intuito, o resultado do BSQ foi dividido em duas categorias, como realizado por Alves et al. (2008) 8. Foram consideradas insatisfeitas ou BSQ+ aquelas que obtiveram alterações moderadas ou graves, e como satisfeitas ou BSQ- as que não obtiveram alterações na imagem corporal, junto às que apresentassem alterações leves 8. Através do Índice imc/idade, proposto pelo Centers for Disease Control and Prevention/National Center for Health Statistics (CdC) 9, foi realizada a classificação antropométrica, tomando-se os seguintes pontos de corte:

4 14 ALTERAÇÕES NA imagem CoRPoRAL ENTRE AdoLESCENTES Beling et al. baixo peso, menor que o percentil 5; eutrofia do percentil 5 e até o percentil 85; risco de sobrepeso maior que 85 e menor ou igual a 95 e sobrepeso/obesidade maior que o percentil 95. A altura foi verificada através de um estadiômetro fixado à parede, com extensão de 2,00 metros e escala em milímetros e visor de plástico, com esquadro acoplado a uma das extremidades. A pesagem foi realizada com balança digital Tanita, com capacidade para 180 kg e graduação em 50 gramas, devidamente calibrada. Todas as medidas antropométricas foram tomadas com as adolescentes descalças, em posição ereta, sem acessórios e pesos nos bolsos e trajando roupas leves, como sugerido na literatura científica 10. o banco de dados foi construído e conferido por amostragem aleatória e a análise feita com o software estatístico SPSS Statistical Package for the Social Sciences 11, considerando-se um nível de 5% de significância (valor p 0,05). inicialmente, as variáveis foram avaliadas por meio de estatística descritiva. Para a análise univariada foi utilizado o teste Qui-quadrado de Pearson para comparação de proporções. Para as variáveis numéricas, foi utilizado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney, devido ao seu caráter predominantemente assimétrico (Kolmogorov-Smirnov). Na análise multivariada, foi utilizada a regressão logística binária, de modo a controlar possíveis fatores de confusão. Para entrada das variáveis preditoras no modelo logístico, utilizou-se um p-valor de 0,15. Cada variável foi retirada individualmente do modelo, de acordo com critério backward. Para a permanência da variável no modelo final e para todas as análises, foi adotado um nível de 5% de significância (valor p 0,05). Foi estimada a oddsratio com intervalo de 95%, com ajuste do modelo com o teste de Hosmer&Lemeshow. Neste artigo, será comentada a realização da regressão logística para o teste BSQ com delimitação das variáveis de classificação da rede escolar e do estado nutricional no modelo final. RESULTADOS o teste BSQ foi respondido por 702 adolescentes e apresentou resultado médio de 88,4 pontos (dp = ± 35,1 pontos) e mediana de 81,0 pontos, com mínimo de 34 e máximo de 192 pontos. Mais da metade das estudantes avaliadas apresentavam algum tipo de distorção na imagem e pouco mais de um quarto apresentou alterações consideráveis (moderadas ou graves) na imagem corporal, o que permitiu sua classificação no grupo de estudantes insatisfeitas com o corpo ou BSQ+ (Tabela 1). Verificou-se, na avaliação do estado nutricional, que 81,7% das estudantes apresentavam-se eutróficas, 5,9% com magreza e 12,4% com excesso de peso. Através da análise univariada, não foi encontrada associação entre classificação da escola (pública ou privada), turno de matrícula e idade com o resultado do teste BSQ, mas ocorreram associa- Tabela 1. diferentes níveis de alteração na imagem corporal entre as adolescentes de acordo com os resultados do Teste BSQ (BH, 2007/2008). Aspecto Avaliado Frequência % Alteração na Imagem Corporal (n=702)* Ausente ,3 Leve ,5 Moderada ,4 grave 62 8,8 Satisfação Corporal (n=702)* BSQ- (Satisfeitas) ,8 BSQ+ (insatisfeitas) ,2 * Três adolescentes não completaram o teste BSQ.

5 Beling et al. ALTERAÇÕES NA imagem CoRPoRAL ENTRE AdoLESCENTES 15 ções significativas entre o teste e o índice de massa corporal. o imc foi menor entre as satisfeitas. Além disso, também foi encontrada associação entre a idade da menarca e o resultado do teste (Tabela 2). Percebe-se que as satisfeitas possuem maior média e máximo de idade da menarca (menarca mais tardia) que as insatisfeitas. Quanto à prática de atividades físicas, o percentual de satisfeitas foi maior entre as alunas que apresentaram maior frequência de participação nas atividades oferecidas pela escola e entre aquelas que relataram gostar de praticar exercícios (Tabela 3). Na realização da regressão logística (Tabela 4), verificou-se que as adolescentes de escolas particulares apresentavam 1,87 vezes mais chance de insatisfação com o corpo (BSQ+) quando comparadas àquelas das escolas públicas. Com relação ao estado nutricional, verificou-se que as adolescentes com baixo peso encontravam- -se protegidas da insatisfação corporal de acordo com o teste BSQ (or=0,08) se comparadas às eutróficas. Já as adolescentes com sobrepeso possuíam quase 5 vezes mais chance de estarem insatisfeitas, e para as que apresentavam obesidade essa chance aumentou para 6,85. Tabela 2. Associação entre a idade da menarca e o índice de massa corporal com o resultado do BSQ (BH, 2007/2008). Resultado do Teste BSQ Satisfeita (BSQ-) Insatisfeita (BSQ+) Valor-p IMC (n=693*) Média 20,1 23,5 Mediana 19,6 22,5 desvio-padrão 2,8 4,2 0,001 Mínimo 14,2 15,9 Máximo 34,3 42,7 Idade da menarca (n=653) Média 12,3 12,1 Mediana 12,0 12,0 desvio-padrão 1,2 1,3 0,024 Mínimo 9,0 9,0 Máximo 16,0 15,0 *n = 693. Valor-p teste Mann-Whitney< 0,001 para as duas variáveis; Teste de Mann-Whitney; 52 adolescentes não souberam informar a idade da menarca. Tabela 3. Associação entre prática e gosto por atividades físicas e resultado do teste BSQ na amostra estudada (BH, 2007/2008). Variáveis Resultado do Teste BSQ Satisfeita (BSQ-) Insatisfeita (BSQ+) Valor-p Frequência semanal de participação em atividades físicas escolares* Média 1,6 1,5 Mediana 2,0 2,0 desvio-padrão 0,7 0,7 0,022 Mínimo 0,0 0,0 Máximo 5,0 4,0 Gosto pela prática de atividades físicas* Sim 380 (74,8%) 128 (25,2%) Não 129 (67,2%) 63 (32,8%) 0,044 *N = 703; 2 adolescentes não completaram todas as respostas; Teste de Mann-Whitney; Teste Qui-quadrado de Pearson.

6 16 ALTERAÇÕES NA imagem CoRPoRAL ENTRE AdoLESCENTES Beling et al. Tabela 4. Modelo final de regressão logística binária* tendo como variável-resposta a insatisfação com a imagem ou BSQ+ (BH, 2007/2008). Variáveis Valor-p* OR IC 95% L (-) L(+) Classificação da escola Pública 1 Particular 0,005 1,87 1,21 2,88 Estado nutricional Eutrófico (referência) 1 Baixo peso 0,015 0,08 0,01 0,61 Sobrepeso <0,001 4,92 2,67 9,07 obeso <0,001 6,85 2,95 15,88 * Estatística de Hosmer&Lemeshow valor-p = 0,644, indicando bom ajuste do modelo; L(-) e L(+) = limites inferior e superior para o intervalo de Confiança (ic). DISCUSSÃO os instrumentos e resultados utilizados na avaliação da imagem corporal de adolescentes variam muito entre os estudos. Ainda assim, cada qual pode contribuir para elucidar questões relacionadas à satisfação com a imagem corporal 1,2. Através do BSQ, pesquisadores encontraram, em Santa Catarina (RS), uma prevalência de 18,8% de insatisfação corporal em adolescentes do sexo feminino, bastante inferior à do presente estudo 8. o estado nutricional, porém, apresentou semelhanças, com prevalência de excesso de peso de 13,8% 8. A associação entre as medidas antropométricas avaliadas, o estado nutricional e o resultado do teste BSQ mostram que os menores valores pertencem ao grupo dos satisfeitos com o corpo. Tais resultados enc ontram-se em concordância com os do estudo de Sampei (2001) 12, no qual as adolescentes com sobrepeso apresentavam 2,17 mais chances que as eutróficas de insatisfação com o peso e as obesas, 3,63 vezes mais 12. Resultados semelhantes foram reproduzidos por Mumford e Choudry (2000) 13 que, estudando asiáticas, encontraram fortes associações entre insatisfação corporal e imc 13. Na construção da imagem e aceitação do corpo, as adolescentes são influenciadas por diversos fatores, tais como o desconhecimento, a falta de preparo, a intensidade e a velocidade das mudanças que se seguirão, unidos aos estereótipos e à expectativa social 1, 2. dessa forma, a associação significativa entre idade da menarca e percepção corporal e o BSQ pode ser explicada pela maior rapidez das modificações nas adolescentes de menarca precoce, com um menor tempo para adaptação da imagem às novas formas. Estudos demonstram que o imc é significantemente maior nas adolescentes que já apresentaram a menarca quando comparadas às demais 14, o que é esperado, em função da relação entre desenvolvimento sexual e modificações corporais 15. Trabalhos recentes confirmam a correlação entre menarca precoce e maior imc ou maior prevalência de sobrepeso e obesidade 16, 17. dessa forma, tanto pela probabilidade de obter maior imc com menarcas mais precoces quanto pela associação entre menor idade da menarca e maiores dificuldades em lidar com as transformações do corpo, é de se supor que haja sustentação na relação entre a idade da menarca e o teste BSQ.

7 Beling et al. ALTERAÇÕES NA imagem CoRPoRAL ENTRE AdoLESCENTES 17 Levando-se em conta o delineamento transversal, é importante colocar que a utilização da temporalidade como critério causal neste estudo é limitada, em função de fatores de risco e desfechos apresentarem-se num mesmo momento e introduzirem o viés de causalidade reversa 18. dessa maneira, argumentos em direções distintas podem justificar os resultados relacionados à relação entre a prática de atividades físicas e a satisfação corporal encontrada. os exercícios levam à manutenção de uma forma saudável e socialmente aceitável, e consequente maior probabilidade de satisfação no teste; a busca por uma forma física desejável, por outro ponto de vista, pode levar a uma maior participação em atividades físicas e outras práticas, que conduzam a uma maior satisfação com o corpo. Neumark et al. (2006) corroboram com estes achados em seu trabalho, mulheres menos satisfeitas com o corpo fazem menos atividades físicas 3. No estudo de Bosi et al. (2008) 7, alterações na imagem corporal detectadas pelo BSQ não estiveram necessariamente relacionadas ao imc, mas sim à insatisfação com o peso corporal 7. Neste sentido, também pode ser encontrada plausibilidade nos resultados referentes ao afastamento das adolescentes insatisfeitas com a imagem da prática e gosto pelas atividades físicas em geral a percepção do peso corporal pode ser motivadora de um isolamento social, promovido pela insatisfação com a imagem comparada a um modelo irreal de beleza 1,2. As alterações na percepção do peso podem agregar-se às ponderais, já apresentadas ou não, e conduzir à baixa satisfação corporal. Assim como as alterações no estado nutricional, o fator percepção associa-se também à realização de dietas e à adoção de condutas alimentares de risco ou anormais, especialmente em mulheres, e por isso merece investigação 1, 4. No estudo de Alves et al. (2008) 8, a insatisfação com a imagem corporal (BSQ+) mostrou-se como o mais potente fator de risco para a manifestação dos sintomas de transtorno alimentar. A presença de sintomas relacionados, porém, foi mais associada à rede pública de ensino, contrariamente ao encontrado no presente estudo 8. Por fim, a imagem corporal é um fenômeno multidimensional. Sua avaliação é complexa e envolve diversos aspectos 1, 2. Portanto, existem limitações na utilização do teste BSQ enquanto instrumento isolado de avaliação da imagem corporal. CONCLUSÃO As adolescentes avaliadas apresentaram níveis de alteração na imagem corporal semelhantes aos de estudos nacionais, com alta prevalência de insatisfação com o corpo, o que pode conduzir à adoção de comportamentos alimentares inadequados, a prejuízos à saúde e a maior risco de desenvolvimento de transtornos alimentares. É importante desenvolver e avaliar continuamente programas que visem melhor aceitação corporal, bem como a adoção de hábitos alimentares e de vida saudáveis para o grupo em questão. AGRADECIMENTOS os autores agradecem à Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas gerais (FAPEMig) pela Bolsa de doutorado concedida a MTC Beling. Agradecem ainda às alunas e escolas participantes.

8 18 ALTERAÇÕES NA imagem CoRPoRAL ENTRE AdoLESCENTES Beling et al. REFERÊNCIAS 1. Tavares MCgC. imagem corporal: conceito e desenvolvimento. São Paulo: Manole; Campagna VN, Souza ASL. Corpo e imagem corporal no início da adolescência feminina. Bol Psicol. 2006;56(124): Neumark-Sztainer d, Paxton SJ, Hannan PJ, Haines J, Story M. does body satisfaction matter? Five-year longitudinal associations between body satisfaction and health behaviors in adolescent females and males. J Adolesc Health. 2006;39(2): Nunes MA, olinto MTA, Barros FC, Camey S. influência da percepção do peso e do índice de massa corporal nos comportamentos alimentares anormais. Rev Bras Psiquiatr. 2001;23(1): Cordás TA, Castilho S. imagem corporal nos transtornos alimentares. instrumento de avaliação: body shape questionnaire. Psiquiatr Biol. 1994; 2: Rosen JC, Jones A, Ramirez E, Waxman S. Body Shape Questionnaire: studies of validity and reliability. int J Eat disord. 1996;20(3): Bosi MLM, Luiz RR, Uchimura KY, oliveira FP. Comportamento alimentar e imagem corporal entre estudantes de educação física. J Bras Psiquiatr. 2008; 57(1): Alves E, Vasconcelos FAg, Calvo MCM, Neves J. Prevalência de sintomas de anorexia nervosa e insatisfação com a imagem corporal em adolescentes do sexo feminino do Município de Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. Cad Saude Publica. 2008;24(3): Center for disease and Control and Prevention - CdC. growth charts for the United States: methods and development. Series report 11, nº Atlanta: CdC; Lohman Tg, Roche AF, Martorell R, editors. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics; Statistical Package for the Social Sciences incorporation. SPSS for Windows. Release Chicago: SPSS inc., Sampei MA. Antropometria e composição corporal em adolescentes nipônica e não-nipônicas da rede escolar privada de São Paulo: comparação étnica e análise de distúrbios alimentares, imagem corporal e atividade física [Tese]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina; Mumford db, Choudry iy. Body dissatisfaction and eating attitudes in slimming and fitness gyms in London and Lahore: a cross-cultural study. Eur Eat disord Rev. 2000;8: Vitalle MSS, Tomioka CY, Juliano Y, Amancio om. Índice de massa corporal, desenvolvimento puberal e sua relação com a menarca. Rev Assoc Med Bras. 2003;49(4): Bini V, Celi F, Berioli Mg, Bacosi ML, Stella P, giglio P, et al. Body mass index in children and adolescents according to age and pubertal stage. Eur J Clin Nutr. 2000;54(3): Laitinen J, Power C, Järvelin MR. Family social class, maternal body mass index, childhood body mass index, and age at menarche as predictors of adult obesity. Am J Clin Nutr. 2001;74(3): Terres Ng, Pinheiro RT, Horta BL, Pinheiro KAT, Horta LL. Prevalência e fatores associados ao sobrepeso e à obesidade em adolescentes. Rev Saude Publica. 2006;40(4): Hulley, SB, Cumming SR, Browner WS, grady dg, Newman TB. delineando a pesquisa clínica. Uma abordagem epidemiológica. 2a ed. Porto Alegre: ARTMEd; 2003.