ACÓRDÃO APELAÇÃO Relator

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1 ACÓRDÃO APELAÇÃO Relator Apelante Advogados Apelada Advogado PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA PARAÍBA GABINETE DO DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO PORTO CÍVEL N /001 Capital. : Dr. Marcos William de Oliveira, Juiz convocado em substituição ao Des. José Ricardo Porto. : Unimed João Pessoa - Cooperativa de Trabalho Médico. : Caius Marcellus Lacerda e outros. : Juliana Maria Chaves de Moura. : Klebea Verbena Palitot Clementino Bastista. APELAÇÃO CÍVEL. UNIMED - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. AÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA ABUSIVA. PLANO DE SAÚDE. EXCLUSÃO DE COBERTURA DE PARTO. PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO. ARGUMENTO INFUNDADO. MIGRAÇÃO PARA OUTRO PLANO. PORTABILIDADE. PRAZO EXAURIDO NO CONTRATO ANTERIOR. ABUSIVIDADE CARACTERIZADA. PRECEDENTES DOS TRIBUNAIS PÁTRIOS. DESPROVIMENTO DO RECURSO. - A alegação de não cumprimento do período de carência não se sustenta, pois a autora ingressou no plano pelo regime da portabilidade, em que se aproveita a carência cumprida em outra operadora. - O princípio da boa-fé objetiva, corolário do estado democrático de direito, deve incidir em todos os contratos firmados, visando o cumprimento de sua função social, nos moldes da constitucionalização do novo direito civil brasileiro. Esse princípio é um dever de conduta que impõe ao contratado lealdade aos contratantes, não somente para a feitura do contrato, mas impõe ao contratante agir com honestidade e dispense tratamento digno, no caso, ao segurado, no momento da execução dos serviços prestados (art. 422, do CCB/02). O contrário configura falha na prestação do serviço. - Se a pretensão dos planos médicos é agir de forma complementar ao sistema de saúde nacional, onde para isso, inclusive, cobram um valor considerável de seus segurados, devem também atuar de forma global no trato da matéria, sem exclusão dessa ou daquela enfermidade, assumindo os riscos próprios de sua atividade.

2 VISTOS, relatados e discutidos os presentes autos. A C ORD A a Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba, à unanimidade, negar provimento ao recurso. RELATÓRIO JULIANA MARIA CHAVE DE MOURA, devidamente qualificada nos autos, moveu AÇÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA ABUSIVA COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA contra UNIMED JOÃO PESSOA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente identificada, alegando, em síntese, que, em decorrência da gravidez diagnosticada, necessitou realizar o parto através de procedimento cirúrgico, havendo negativa por parte da operadora de saúde, motivo pelo qual requereu a autorização para a realização do referido procedimento. Com o advento da sentença (fls. 111/117), a juíza a quo decidiu pela procedência da ação, confirmando a liminar de fls. 63/65, que determinou a autorização por parte da promovida, da intervenção cirúrgica solicitada na exordial. Às fls. 188/131, a UNIMED apelou, inicialmente, suscitando a preliminar de ilegitimidade passiva, no mérito, sustenta que a apelada não cumpriu com a carência para realização de parto, estabelecida pela cláusula do contrato celebrado entre as partes, o que impossibilitou a autorização da cirurgia pelo plano. Ao final, requer o provimento do recurso, no sentido de que seja julgado improcedente o pedido formulado na inicial!. Contrarrazões encartadas às fls. 135/142. É o relatório. VOTO. Preliminar de Ilegitimidade Passiva da UNIMED JOÃO PESSOA. Arguiu a recorrente, que a promovente está vinculada a UNIMED PAULISTANA, sendo a UNIMED JOÃO PESSOA pessoa jurídica absolutamente distinta da referida empresa, não possuindo, portanto, legitimidade para figurar no polo passivo da demanda. Tal tese não deve prosperar, uma vez que o próprio logotipo da "Unimed" induz o consumidor à conclusão de que se trata de empresas pertencentes ao mesmo conglomerado econômico. Dessa forma, aplicável ao caso em tela a Teoria da Aparência, já que não se pode obrigar o contratante de boa-fé a realizar uma verificação aprofundada da personalidade jurídica do plano médico antes de contratar ou de demandar contra ele. Ap, n /001 2

3 A título de ilustração, colaciono os seguintes julgados: "WPELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. DIU. FORNECIMENTO DE MATERIAL. ILEGITIMIDADE PASSIVA AFASTADA. INTERESSE PROCESSUAL CONFIGURADO. AGRAVO RETIDO. DENUNCIAÇÃO À LIDE. Ausente prova da obrigação da Unimed Central Nacional em indenizar a requerida caso procedente a demanda, descabe a denunciação à lide postulada. Não-preenchimento dos requisitos do artigo 70, III, do CPC. ILEGITIMIDADE PASSIVA. O argumento de que a empresa contratada no plano de saúde é pessoa jurídica absolutamente distinta da Unimed Porto Alegre não prospera, seja porque a ré não logrou comprovar que o contrato fora celebrado com a Unimed Central Nacional, seja porque o próprio logotipo das Unimeds induz o consumidor à conclusão de que se trata, no mínimo, de empresas pertencentes ao mesmo conglomerado econômico. Aplicabilidade da Teoria da Aparência, porquanto não se pode obrigar o contratante de boa-fé a realizar uma verificação aprofundada da personalidade jurídica da empresa antes de contratar ou de demandar contra ela. RESPONSABILIDADE DA UNIMED PORTO ALEGRE. (TJRS, AC n , 5 Câmara Cível, Rel. Des. Isabel Dias Almeida, J ). Grifo nosso. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA. ILEGITIMIDADE PASSIVA. PRELIMINAR AFASTADA. PLANO DE SAÚDE Negativa de cobertura. O argumento de que a empresa contratada no plano de saúde é pessoa jurídica absolutamente distinta da requerida não deve prosperar, uma vez que o próprio logotipo da "unimed" induz consumidor à conclusão de que se trata de empresas pertencentes ao mesmo conglomerado econômico. Assim, não há que se falar em ilegitimidade passiva. De acordo com o disposto no art. 54, 4, do CDC, as cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão. Dessa forma, ante a imprecisão da cláusula limitativa imposta pela requerida, deve aquela ser interpretada em favor do consumidor. (TJMG; APCV ; Cataguases; Décima Quarta Câmara Cível; Rel. Des. Valdez Leite Machado; Julg. 30/06/2011; DJEMG 02/08/2011) Grifo nosso. Por tais razões, rejeito a questão prévia suscitada. Mérito. De início, importante ressaltar que, segundo a definição legal, constitui contrato de seguro "aquele pelo qual uma das partes se obriga para com a outra, mediante pagamento de um prêmio, a indenizá-la pelo prejuízo resultante de riscos futuros, previstos no contrato" (Código Civil/1916, artigo 1.432), definição esta reproduzida, em outras palavras, pelo legislador de 2002, ao dispor no artigo 757 do NCCB que "pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados". Ap. n /001 3

4 Daí se conclui que tal avença é formada a partir da promessa condicional de indenização de uma importância, prevista para a hipótese de ocorrência do sinistro. Sabe-se, também, que o Código de Defesa do Consumidor tem inteira aplicação à espécie enfocada, consoante se depreende de seu artigo 3, parágrafo 2, litteris: "Art. 3. (..) 2 Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista". Sobre a aplicação das normas consumeristas ao contrato de seguro, nos ensina CLÁUDIA LIMA MARQUES, na sua obra "Contratos no Código de Defesa do Consumidor", 2a edição, São Paulo, Ed. Revista dos Tribunais, 1995, p. 141: 'Resumindo, em todos estes contratos de seguro podemos identificar o fornecedor exigido pelo art. 3 do CDC, e o consumidor. Note-se que o destinatário do prêmio pode ser o contratante com a empresa seguradora (estipulante) ou terceira pessoa, que participará como beneficiária do seguro. Nos dois casos, há um destinatário final do serviço prestado pela empresa seguradora. Como vimos, mesmo no caso do seguro-saúde, em que o serviço é prestado por especialistas contratados pela empresa (auxiliar na execução do serviço ou preposio), há a presença do 'consumidor' ou alguém a ele equiparado, como dispõe o art. 2 e seu parágrafo único". Como se vê, dúvidas não pairam a respeito da submissão dos contratos de seguro saúde ao Código de Defesa do Consumidor, o que implica na obrigatoriedade das cláusulas estarem de acordo com o diploma legal em evidência, respeitando-se as formas de interpretação e elaboração contratuais, a fim de coibir desequilíbrios entre as partes. (r, C.) ETJ Nesse norte, a título de melhor esclarecimento dos fatos, transcrevo passagem da sentença (fis. 111/117), prolatada pelo juiz de primeiro grau, haja vista o ilustre magistrado ter abordado com percuciência o âmago da lide posta em juízo, conforme se observa abaixo: "No caso vertente, busca a autora a declaração de nulidade da cláusula contratual disposta no aditivo de fl.28, e aplicável aos contratantes provenientes das operadoras Amil à qual era anteriormente vinculada a promovente - que estipula prazo de carência de 300 dias para cobertura de parto. Atente-se que não se trata de aferição de urgência do atendimento, cuja recusa é peremptoriamente vedada pela lei /98, mas sim a averiguação da possibilidade de aproveitamento da carência do plano anterior, relativa ao atendimento obstétrico almejado. Nesse diapasão, analisando os documentos acostados aos autos, inferese que a cobertura do aludido procedimento era previsto no plano anterior, cláusula 6.6, bem como estava sujeita ao decurso de 300 dias Ap. n /001 4

5 para que a contratante pudesse efetivamente usufruir do beneficio (cláusula 14.1, VI), consoante instrumento de fls. 54/62. Outrossim, observa-se que a carência havia sido integralmente cumprida ainda na vigência da primeira avença, uma vez que a mesma fora celebrada e, 12/01/2009 e distratada em 31/01/2011, ou seja, 25 meses após a contratação. Com efeito, a migração entre os planos assistenciais ocorreu somente em 26/02/2011, quando já era incontestável o transcurso de 300 dias de carência a partir da proposta de adesão, disposta na cláusula 14.2 do contrato, fi. 601v. Por sua vez, o novel instrumento celebrado com a demandada, em sucessão ao anterior, prevê a cobertura do procedimento negado por esta e perseguido no caso em epígrafe pela autora, com prazo de carência idêntico ao anterior, embora não isento de redução ou exclusão, sequer nos casos de portabilidade. (-) Desse modo, há de se concluir pela ilicitude cometida pelo plano de saúde demandado em indeferir a pretensão da autora, sob o argumento de não atendimento de carência do novo plano, e nulidade da cláusula negativa de direitos constante do contrato firmado, fls.28, eis que a portabilidade se relaciona à transferência dos prazos de carência já cumpridos sob a égide do plano anterior." Grifo nosso. Assim, configurada a hipótese de necessidade do procedimento cirúrgico da segurado, a operadora do plano de saúde está obrigada a cobrir o procedimento solicitado pelo médico, ainda que o fato ocorra durante o período de carência contratual. Acerca do tema, colaciono decisões dos Tribunais Pátrios, que seguem o mesmo entendimento, conforme observa-se abaixo: E APELAÇÃO E RECURSO ADESIVO, PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE PARTO. Alegação de não :1; - cumprimento do período de carência que não se sustenta, pois a autora ingressou no plano pelo regime da portabilidade, em que se aproveita a carência cumprida em outra operadora. Dano moral caracterizado pela indevida negativa de cobertura. Sentença bem fundamentada e, salvo quanto ao valor da indenização, mantida (art. 252 do RITJSP). Apelação desprovida. Recurso adesivo provido para majorar o quantum indenizatório. (LISP; APL ; Ac ; São Bernardo do Campo; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Cesar Ciampolini; Julg. 06/11/2012; DJESP 04/12/2012) Grifo nosso. CONSTITUCIONAL. CIVIL. CONSUMIDOR. RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PORTABILIDADE DE CARÊNCIA. PARTO. DESCUMPRIMENTO DE NORMA LEGAL. INTERPRETAÇÃO SISTEMÁTICA DAS NORMAS APLICÁVEIS. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS SUCUMBENCIAIS. FIXAÇÃO. PARÂMETROS DO ARTIGO 20 DO CPC. 1. A Constituição Federal de 1988 assegura ao cidadão existência digna, conforme os ditames da justiça social. É, portanto, dever do estado assegurar aos cidadãos o direito à saúde, direito social básico, e à assistência social, nos dermos Ap. n /001 5

6 do art. 196 da Constituição Federal; havendo possibilidade deste serviço ser prestado pela iniciativa privada. 2. O Código de Defesa do Consumidor foi editado com o intuito de emoldurar o âmbito de ingerência de outras normas do ordenamento jurídico nas relações de consumo, de modo a preservar os direitos e garantias idealizados pelo constituinte originário em beneficio do consumidor (art. 5 0, inciso xxxii, da Constituição Federal). 3. O princípio da boa-fé objetiva, corolário do estado democrático de direito, deve incidir em todos os contratos firmados, visando o cumprimento de sua função social, nos moldes da constitucionalizaçâo do novo direito civil brasileiro. Esse princípio é um dever de conduta que impõe ao contratado lealdade aos contratantes não somente para a feitura do contrato, mas impõe ao contratante agir com honestidade e dispense tratamento digno, no caso, ao segurado, no momento da execução dos serviços contratados (art. 422, do CCB/02). O contrário configura falha na prestação do serviço. 4. Os artigos 760 e 757 do Código Civil tratam das condições gerais dos contratos de seguro, estabelecendo a base do ajuste, cobertura dos riscos do objeto que se pretende garantir. Certo de que se trata de risco futuro e incerto, não adstrito a vontade exclusiva dos contratantes, não há como no seguro saúde, como o contratado, prever todas as possibilidades de necessidade de cobertura. 5. Ao se realizar interpretação sistemática das normas regentes do caso, com vistas a limitar o uso e a aplicabilidade da regra restritiva do direito do segurado, inserida no contrato firmado entre as partes, fica certa a prevalência das normas do CDC para afastar essa regra, por ausência de prova de fato que ampare o exercício negativo de direito do réu em negar o custeio do parto precoce (Súmula n 7, STJ). 6. Cumprida carência do plano de saúde coletivo anterior e sendo recontratada a mesma empresa na modalidade de plano familiar, a seguradora contratada deverá oferecer cobertura de assistência nos mesmos moldes anteriormente contratados. 7. Os honorários advocatícios sucumbenciais devem guardar similitude com os parâmetros propostos pelo artigo 20 do código de processo civil e, sendo estes atendidos, o valor fixado em 1 grau deve ser mantido. 8. Recurso conhecido e não provido. (7'JDF; Rec ; Ac ; Primeira Turma Cível; Rel. Des..Alfeu Machado; DJDFTE 18/12/2012; Pág. 347) Grifo nosso. R g (-5 AGRAVO DE INSTRUMENTO. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PORTABILIDADE DE CARÊNCIA. NECESSIDADE DE PARTO. Para a concessão da antecipação de tutela o artigo 273 do CPC exige a prova inequívoca das alegações do autor, bem como a verossimilhança da alegação expendida, cumulando-a com o fundado receio de dano irreparável ou de difícil reparação ou o abuso de direito de defesa ou manifesto propósito protelatório do réu. É inegável o receio de dano irreparável ou de difícil reparação a parte que está em vias de ser submetida a procedimento de parto e, por óbvio, necessita dos serviços médicohospitalares objeto do contrato mantido com a operadora de planos de saúde. A existência de prova inequívoca e da verossimilhança das alegações está caracterizada por haver a consumidora cumprido 363 dias de carência no seu vínculo anterior mantido com a GOLDEN Ap. n /001 6

7 CROSS, ou seja, período superior à carência de 300 dias previsto no novo contrato oriundo de portabilidade e firmado com a UN1MED. Recurso não provido. (TJMG; AG1N ; Belo Horizonte; Décima Câmara Cível; Rel. Des. Cabral da Silva; Julg. 15/02/2011; DJEMG 04/03/2011) Grifo nosso. PLANO DE SAÚDE. MIGRAÇÃO DE PLANO COLETIVO PARA PLANO INDIVIDUAL, COM APROVEITAMENTO DE CARÊNCIAS. Operadora que, durante a vigência do plano coletivo, já tinha recebido o devido prêmio para cobrir os custos das despesas médicas pretendidas pela autora, colmatando o período de carência. Impossibilidade de se admitir a reabertura de prazos de carência, em contrato individual subseqüente celebrado com a mesma operadora. Condenação da ré à cobertura do parto. Ação procedente. Sentença mantida. Recurso não provido. (TJSP; APL ; Ac ; São Paulo; Quarta Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Francisco Loureiro; Julg. 21/01/2010; DJESP 03/03/2010) Grifo nosso. Além do mais, o contrato de seguro cuida do amparo à saúde de quem o pactua, na medida em que fornece ao segurado os meios concretos e imprescindíveis existentes no ambiente médico-hospitalar disponível para tratá-lo e muitas vezes curá-lo. Neste ponto da discussão, é pertinente lembrarmos que a saúde de um indivíduo não deve ser avaliada por meios econômicos, especialmente quando for verificada a complexidade de algumas doenças, como no caso em tela, onde a gravidez, a qual foi acometida a recorrida, necessita de intervenção médica, cirúrgica e medicamentosa, qu encarece o tratamento pago pelo plano, mas que não poderá medir esforços para lograr um bom êxito. Zá3 r Ora, é compreensível que a cooperativa médica busque o lucro de seu empreendimento, contudo, é imperativo que, ao buscá-lo, prime, em primeiro lugar, pelo bem-estar de seus associados, respeitando os direitos maiores do ser humano, que são a saiide e a vida. Assim, não se concebe que seguros de saúde, que movimentam anualmente um montante pecuniário altíssimo arrecadando mensalidades de um número sem fim de segurados, possam escolher às doenças e procedimentos que irão ou não cobrir e arcar, numa forma clara de se obter apenas o bônus de sua categoria contratual. O art. 199 e seu 1, da Constituição Federal assevera: "Art A assistência à saúde é livre a iniciativa privada.,sç 1 As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos". Portanto, se a pretensão dos planos dessa natureza é a de agir de forma complementar ao sistema de saúde nacional, onde para isso, inclusive, cobram um valor Ap. n /001 7

8 considerável de seus segurados, é seu dever atuar de forma global no trato do bem-estar, sem exclusão dessa ou daquela enfermidade ou tratamento, assumindo os riscos próprios de sua atividade. Por todo o exposto, DESPROVEJO A APELAÇÃO CÍVEL, mantendo o decisum recorrido incólume. É como voto. Presidiu a sessão o Excelentíssimo Desembargador Leandro dos Santos. Participaram do julgamento, além do relator, o Exmo. Dr. Marcos William de Oliveira (Juiz convocado para substituir o Exmo. Des. José Ricardo Porto, com jurisdição limitada) Des. Leandro dos Santos e a Exm. Dr. Aluízio Bezerra Filho (Juiz convocado para substituir o Exmo. Des. José Di Lorenzo Serpa). Lucena. Presente à sessão a Procuradora de Justiça D?. Otanilza Nunes de Sala de Sessões da P ieira Câmara Cível "Desembargador Mário Moacyr Porto" do Egrégio Tribunal de J iç. do Estado da Paraíba, em João Pessoa, 09 de abril de Dr. REL m de Oliveira ONVOCADO.1/06 R 1( Ap. n /001 8

9 Rit3UNAL.DC Diretoria Judiciária stndo ern 4/Ur)