ACÓRDÃO. O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores LUIZ ANTONIO DE GODOY (Presidente sem voto), DE SANTI RIBEIRO E ELLIOT AKEL.

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1 ACÓRDÃO Registro: Vistos, relatados e discutidos estes autos de Apelação nº , da Comarca de São José do Rio Preto, em que é apelante UNIMED - SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO sendo apelado ROBERTO ANTONIO LUZ BRAGA. ACORDAM, em 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, proferir a seguinte decisão: "Deram provimento ao recurso. V. U.", de conformidade com o voto do Relator, que integra este acórdão. O julgamento teve a participação dos Exmos. Desembargadores LUIZ ANTONIO DE GODOY (Presidente sem voto), DE SANTI RIBEIRO E ELLIOT AKEL. São Paulo, 13 de dezembro de Rui Cascaldi RELATOR Assinatura Eletrônica

2 VOTO Nº: APEL.Nº: COMARCA: SÃO JOSÉ DO RIO PRETO APTE. : UNIMED SÃO JOSÉ DO RIO PRETO COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO APDO. : ROBERTO ANTONIO LUZ BRAGA JUIZ : ANTONIO ROBERTO ANDOLFATO DE SOUSA PLANO DE SAÚDE Despesas referentes a internação e tratamento médico realizado em hospital e profissionais não credenciados pela ré Pagamento comprovado pelo autor Legitimidade deste - Negativa de reembolso pela ré - Cabimento Contrato que restringe a cobertura apenas pela rede conveniada e o reembolso de despesas em caso de impossibilidade de seu uso e quando se verificar urgência ou emergência Inocorrência da primeira situação Hospital e médicos de livre escolha do autor - Abusividade não caracterizada - Reembolso indevido Recurso da operadora do plano de saúde provido. Trata-se de apelação de sentença, cujo relatório se adota, que julgou procedente ação de cobrança proposta pelo ora apelado contra a apelante para condená-la ao reembolso das despesas tidas no Hospital Albert Einsten, no valor de R$ ,63, atualizado monetariamente a partir do desembolso e acrescido de juros de mora de 1% ao mês desde a citação, bem como ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios fixados em 15% do valor da condenação. Recorre, a ré, operadora do plano de saúde, insistindo na ilegitimidade do autor para pleitear o reembolso de despesas quitadas por terceiros, como comprovam os documentos de fls. 29, 34 e 36, e, no mérito, que o atendimento a que se referem tais despesas foi prestado em hospital por ela não credenciado e por médico não cooperado, não se tratando de situação de urgência. Alega que o autor se dirigiu ao Hospital Albert Einsten e contratou os serviços deste por conta própria, de forma particular, sem solicitar a sua autorização. Em contrarrazões, sustentou-se a manutenção do decisum. Apelação nº /5

3 É o relatório. Em primeiro lugar, tem o autor legitimidade para figurar no pólo ativo da demanda, já que se encontra na posse dos recibos que comprovam o pagamento dos valores pelos quais pretende reembolso, emitidos pelo hospital e médicos que o atendeu, sendo irrelevante que em alguns dos depósitos bancários efetuados indiquem como depositante o nome de terceiro, que apenas significa a pessoa que realizou o depósito no estabelecimento bancário. No mérito, pelo que consta dos autos, em 21 de abril de 2009, o autor necessitou de atendimento médico de urgência quando estava em viagem pelo Peru, tendo sido diagnosticado problemas de natureza cardiológica. O atendimento foi realizado no British American Hospital, tendo ficado internado por apenas um dia, como mostram os documentos das fls. 50/58. Liberado, o autor, ora apelado, embarcou de volta para o Brasil já no dia seguinte (23/04/2009), em vôo regular, conforme e-ticket de fls. 59, tendo se dirigido diretamente ao Hospital Israelita Albert Einsten, onde deu entrada nesse mesmo dia como paciente particular, tendo sido internado para realização de procedimento cirúrgico para correção de válvula cardíaca (Mitral), com alta no dia 03 de maio do mesmo ano, de acordo com os documentos de fls. 66/89. Informa que as despesas com o atendimento médico-hospitalar nesse nosocômio somaram R$ ,63, os quais acabaram sendo por ele desembolsados, tendo a ré, com quem mantém plano de saúde, se negado ao reembolso. Seu pleito, contudo, esbarra no contrato firmado entre as partes, que prevê a cobertura médica e hospitalar pela rede conveniada e, fora dela, o reembolso nos casos de urgência ou emergência e a demonstração de que o usuário não teve condições de usar os serviços próprios ou contratados pelas UNIMEDS (cf. cláusula do contrato juntado às fls. 24/28). No caso dos autos, havendo optado o autor por utilizar os serviços hospitalares de Apelação nº /5

4 estabelecimento não-credenciado pela ré - no caso, o Hospital Albert Einsten apenas por este possuir alta tecnologia na área cardiológica... buscando resposta terapêutica mais eficiente..., conforme ele próprio informa na inicial, ainda que para atendimento de urgência, não há como obrigar a ré, apelante, ao reembolso do que pagou pelo tratamento. Em outras palavras, a ré não pode responder pelos custos da internação e tratamento do autor quando a sua opção pelo referido hospital e médicos citados na inicial não se revelou amparada na inexistência de tratamento similar ou condições técnicas dos profissionais e estabelecimentos por aquela credenciados, mas decorreu única e exclusivamente de sua livre escolha. Nem há que falar em abusividade da referida cláusula, redigida de forma clara, permitindo fácil compreensão por parte do consumidor, como previsto no art. 54, 4º, do CDC, e que apenas limita a responsabilidade em função do prêmio, o que é legalmente possível, tanto que existem no mercado vários planos de saúde, com as mais diversas coberturas, com diferentes clínicas, hospitais e profissionais credenciados, cada um com um preço. Quanto a isso, pertinentes os argumentos do eminente Desembargador Vito Guglielmi, integrante da 6ª Câmara de Direito Privado deste Tribunal, exarados quando do julgamento da apelação nº e a seguir transcritos: O que não se pode deixar de reconhecer, em primeiro lugar, é que os planos de saúde, sejam os de prestação de serviço, sejam os de seguro médico, são atividades econômicas exercidas por empresas, e que, portanto, buscam, como resultado dessa atividade, um lucro. Posta assim a questão, e certo que o contrato é tipicamente de seguro, não se veda o estabelecimento de cláusulas limitativas de responsabilidade. Até porque o prêmio pago guarda nítido cálculo atuarial em relação ao risco assumido. O que não se deve permitir, o que é bem diferente, com base no Código do Consumidor, é apenas a presença de cláusulas dúbias, omissas ou abusivas. Limitar a responsabilidade em função do prêmio é o procedimento normal em qualquer contrato de seguro. Não impressionam, com todo o respeito que nos merece, os argumentos de que se justapõem direitos diversos Apelação nº /5

5 (patrimônio e vida) e, portanto, toda solução deve ser dirigida à parte, ao menos em princípio, hipossuficiente no contrato. Planos de saúde existem vários e com as mais diversas coberturas. E, obviamente, cada qual tem seu preço. Na medida em que, sob o apanágio do Código do Consumidor, se igualam, por força de decisões, os riscos assumidos, duas situações surgem, necessariamente. A primeira, direcionada à seguradora, a inviabilizar a atividade econômica. A segunda, direcionada a todos os consumidores, agravados no prêmio, pela verdadeira "socialização" dos eventuais prejuízos. Permite-se antever, sem dificuldade, que será mais cômodo optar pelos planos de menor prêmio e depois buscar o afastamento de todas as limitações. Ainda que moral ou eticamente sejam defensáveis esses posicionamentos, com eles o direito, no mais das vezes, não se compadece. Na medida em que se despreza a autonomia da manifestação de vontade, cria-se a insegurança jurídica, desrespeita-se o ato jurídico perfeito e acabado (CR., artigo 5º, inciso XXXVI). E nada, no estado de direito, é mais grave. O Poder Judiciário não pode criar obrigações contratuais inexistentes. Pode - e deve - coibir o abuso do direito. Não o uso regular, dentro dos princípios constitucionais. Isso só se defere à própria lei. No caso dos autos, a cláusula que limita o atendimento fora da rede referenciada ao sistema de reembolso nos limites contratuais não apenas é lícita, sob a perspectiva consumerista, como nenhuma dúvida ou omissão suscita. Nunca é demais ressaltar que a prestação ilimitada de assistência à saúde é dever do Estado, por expressa disposição constitucional (artigo 196, da Constituição Federal de 1988), e não dos particulares, no exercício da livre atividade econômica. Portanto, e se o Estado não cumpre - como deve e deveria - esse dever, certamente não é transferindo aos particulares esse ônus que as dificuldades serão superadas. (j ). Diante do exposto, DÁ-SE PROVIMENTO ao recurso para julgar improcedente a ação proposta pelo ora apelado, invertida a sucumbência, arbitrados os honorários advocatícios em R$ 2.000,00, de forma a atender o disposto no 4º do art. 20 do CPC. Des. RUI CASCALDI Relator Apelação nº /5

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