Neoplasia Mamária Em Cadelas- Revisão de literatura

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1 1 Wanessa Michelle Silva Neoplasia Mamária Em Cadelas- Revisão de literatura Recife/PE 2016

2 2 Wanessa Michelle Silva Neoplasia Mamária em Cadelas- Revisão de literatura Monografia apresentada ao Curso de Especialização em clínica e cirurgia de pequenos animais sob a orientação Msc. Magda Lorena Batista Freitas, como requisito final para obtenção do título de especialista. Recife/PE 2016

3 3 Wanessa Michelle Silva Neoplasia mamária em cadelas- Revisão de literatura Monografia apresentada ao Curso de Especialização em clínica e cirurgia de pequenos animais sob a orientação da Msc. Magda Lorena Batista Freitas, como requisito final para obtenção do título de especialista. Recife/PE, de de 20 Msc.Magda Lorena Batista Freitas Orientadora Médica Veterinária autônoma Recife/PE 2016

4 4 Agradecimento Agradeço a todos osprofessores, coordenadores,a minha orientadora Magda Lorena Batista Freitas que de boa e fé e de bom coração contribuiudiretamente para mais uma etapa de minha vida. A meus pais e a Deus que todos os dias me mantiveram forte nesta trajetória e que desde o começo de minha vida vem sendo meu porto seguro.

5 5 Resumo O objetivo desse trabalho foi fazer uma revisão de literatura sobre neoplasias mamárias em cadelas. Teve como ferramenta de estudo trabalhos publicados nos últimos cinco anos na base de dados do Google acadêmico e em e periódicos, com temas referentes à patologia. Os tumores das glândulas mamárias em cadelas são os tipos de neoplasia mais comum, cujos fatores desencadeantes são fatores hormonais, nutricionais, genéticos e ambientas, afeta mais comumente fêmeas não castradas com faixa etária entre oito a dez.os animais com mais riscos de desenvolverem os tumores de mama são as fêmeas da raça miniatura pinsher, poodle e cockers.as glândulas mais acometidas são as abdominais caudais e as inguinais.os tumores podem se apresentar de forma isolada ou múltipla e podem ocorrer em uma ou mais de uma glândula,podem ainda ser soltos ou aderidos, localizados ou difusos, encapsulados ou ulcerados, de crescimento rápido ou lento. O diagnóstico é dado através do histórico do animal, sinais clínicos e exames complementares. O grau de disseminação da neoplasia e prognóstico é feito através do sistema de classificação TNM e exames como radiografias e ultrassonografia, assim como citologia aspirativa com agulha fina eidentificação de linfonodo sentinela. O tratamento pode ser clinico ou cirúrgico na dependência do grau histológico do tumor e de seu prognóstico. Após a analise dos dados conclui-se que se faz necessário constante aprimoramento dos conhecimentos científicos dos profissionais da área, a fim de buscar melhores formas de prevenção, diagnóstico e tratamento dos pacientes. Palavras-chave:caninos;oncologia; tumor mamário

6 6 LISTA DE TABELAS Tab. I- Estadiamento tumoral do câncer em cadelas, modificado por Sonremo

7 7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO MATERIAIS E MÉTODOS REVISÃO DE LITERATURA ASPECTOS ANATÓMICOS DA GLÂNDULA MAMARIA E SUA INFLUÊNCIA NA ONCÔGENESE ETIOLOGIA EPIDEMIOLOGIA SINAIS CLÍNICOS DIAGNÓSTICO ESTADIAMENTO LINFONODO SENTINELA TRATAMENTO PROGNÓSTICO ASPECTOS COMPARATIVOS RELEVANTES A NEOPLASIA MAMARIA DE CADELAS E GATAS CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...26

8 8 1-INTRODUÇÃO Partindo do princípio que à medida que um indivíduo envelhece a probabilidade de ocorrer uma divisão celular aberrante aumenta e de que os mecanismos imunitários responsáveis pela detecção e eliminação dessas células aberrantes se tornam menos eficazes, faz com que o câncer seja uma doença típica da velhice. Decorrente do aumento da média de vida dos animais tem-se observado nos últimos anos um aumento significativo das neoplasias a nível mundial, sendo atualmente esta patologia uma das principais causas de mortalidade nos animais de companhia (CASSALI et al, 2011). O termo neoplasia associa-se, a uma mutação genética, caracterizada pela proliferação desordenada e persistente de células de qualquer tecido do organismo, a qual não responde aos seus mecanismos normais de controle (KUMAR et al. 2004).As glândulas mamárias são o local mais comumente afetado por neoplasias em cadelas. Nas fêmeas, as neoplasias mamárias representam a segunda neoplasia mais comum, sendo apenas excedida pelas neoplasias da pele. A sua incidência é maior nesta espécie do que em qualquer outro animal doméstico, sendo três vezes superior à encontrada na mulher (VILLALOBOS,2007). Os tumores de mama representam aproximadamente 70% de todas as neoplasias na fêmea canina, sendo que 50% destas são malignas (GREEN, 2009). Cerca de 50% dos casos clínicos de neoplasias mamárias em cadelas aparecem em consulta, apresentando lesões múltiplas, não apenas devido à rapidez de progressão do tumor, mas também devido ao adiamento na apresentação dos animais à avaliação clínica do médico veterinário. Tal como na generalidade das neoplasias, a probabilidade de desenvolvimento de tumores mamários aumenta com a idade do animal, situando-se a idade média de manifestação tumoral, nas cadelas, entre os 10 e os 11 anos. (LANA et al. 2007). Os fatores prognósticos incluem a dimensão da neoplasia, a extensão da cirurgia, o grau histológico, a presença de metástases, a invasão ganglionar, o estádio clínico e a ulceração cutânea (QUEIROGA, 2002). Este trabalho tem por objetivo fazer uma revisão de literatura sobre o tema, com o intuito de fornecer informações importantes sobre a patologia, visando o bem estar animal e melhor atuação profissional.

9 9 2. MATERIAL E MÉTODOS Para a pesquisa de informação foram utilizados periódicos publicados nos últimos cinco anos em base de dados do google acadêmico, Scielo e Pubmed com assuntos referentes a patologia. 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1. ASPECTOS ANATÔMICOS DA GLÂNDULA MAMÁRIA E SUA INFLUÊNCIANA ONCÔGENESE As glândulas mamárias distribuem-se em duas cadeias e a sua nomenclatura é atribuída consoante a sua localização, sendo que, na cadela, se identificam geralmente 5 pares de glândulas: 2 pares torácicos (craniais e caudais); 2 pares abdominais (craniais e caudais); 1par inguinal. Apesar de pouco frequente, é possível algumas cadelas apresentarem 4 ou 6pares de glândulas.relativamente à circulação sanguínea os principais vasos que irrigam as glândulasmamárias são: os ramos lateral e ventral da artéria intercostal e as artérias torácica interna elateral que irrigam os dois pares de mamas torácicas; os vasos epigástricos superficiaiscraniais que irrigam o segundo par torácico e o primeiro abdominal; e os vasos epigástricossuperficiais caudais que irrigam o segundo par abdominal e o par inguinal (FOSSUM, 2015). Estruturalmente, as glândulas mamárias são formadas por lóbulos (separados por septos conjuntivos), cujos ductos drenam para canais excretores mais calibrosos (ductos lactíferos). Estes abrem-se no teto, em número variável. O epitélio de revestimento dos ductos é duplo, onde as células podem ser cúbicas ou cilíndricas baixas. Os alvéolos das glândulas mamárias também são compostos por epitélios luminal e basal. As células epiteliais luminais sintetizam e excretam proteínas lácteas e lipídeos durante a lactação, e as células basais ou mioepiteliais contraem-se, sob a influência da ocitocina, expelindo assim o leite. Além do tecido epitelial, ainda há a presença de fibroblastos e células adiposas que compõem e fazem a sustentação do tecido mamário. Essa formação é de extrema importância no estudo dos tumores mamários, pois existe uma relação direta entre seus componentes e o prognóstico da lesão (ZUCCARI et al, 2001b). Além disso, as células mioepiteliais são utilizadas como importante ferramenta no estudo do desenvolvimento normal da mama durante a lactação e na sua involução, assim como na formação tumoral maligna e metastática (ZUCCARI et al, 2002).

10 10 O sistema linfático é considerado a principal via para metástases de tumores malignosda glândula mamária em cães. A cirurgia para tumores mamários implica na remoção do tumor e dos linfonodos associados à drenagem linfática das glândulas acometidas. É importante que o cirurgião tenha conhecimento sobre a drenagem linfática dos tumores, para aexcisão cirúrgica ser realizada de forma adequada e um prognóstico preciso seja determinado. Os linfonodos inguinais são excisados como parte da mama inguinal, no entanto, os linfonodos axilares somente serão removidos se estiverem aumentados ou demonstrarem células neoplásicas ao exame citológico (CASSALI et al,2011). A circulação linfática promove o contato de glândulas homolaterais, mas não existe contato direto entre as cadeias direita e esquerda. Todas as glândulas têm drenagem independente para o linfonodo mais próximo. No entanto, as glândulas abdominais craniais são as únicas que drenam simultaneamente para o linfonodo axilar e para os inguinais.(rassottoet al, 2011). A drenagem linfática dos três pares de glândulas craniais é feita, através do linfonodo axilar, enquanto que o linfonodo inguinal superficial é tributário dos dois pares caudais. Em situações normais, a circulação linfática estabelece ligação entre algumas glândulas homolaterais. É, no entanto, importante salientar que a circulação linfática pode alterar-se no decorrer de um processo neoplásico, estando já descrita a comunicação entre as cadeias direita e esquerda, assim como entre glândulas adjacentes de uma mesma cadeia em direção cranial e caudal. Estas alterações têm significado clínico pois a disseminação de metástases linfáticas pode fazer-se sem obedecer ao fluxo normal da corrente linfática (QUEIROGA & LOPES, 2002). Os fatores que influenciam na oncogênese são os receptores de estrógeno, progesterora, hormônio do crescimento. Que por sua vez estimulam a proliferação do epitélio mamário, nos respectivos lugares onde são expressos incrementando a probabilidade de ocorrer erros genéticos, podendo originar mutações com potencial oncogénico. (PEÑA et al, 2014). 3.2 ETIOLOGIA Os aspectos relacionadoscom o desenvolvimento de tumores mamários incluem fatores hormonais, nutricionais, genéticos, de crescimento e ambientais (SORENMO et

11 11 al, 2011).sendo os mais importantes (SORENMOetal, 2010). a idade e a exposição a hormônios FATORES HORMONAIS A glândula mamária sofre influência dos esteroides ovarianos devido areceptoresexpressos em seu tecido sendo hormônio-dependente, exercendo assim os esteroides sexuais femininos papel fundamental para o desenvolvimento deste tipo de tumor nas cadelas e nas gatas.um forte indicativo do fator hormonal contribuindo para o desenvolvimento de neoplasias mamárias é a diferente incidência que ela apresenta entre cadelas inteiras e castradas em diferentes tempos(chang et al, 2009). Os estrógenos estimulam a proliferação do epitélio mamário, incrementando a probabilidade de ocorrer erros genéticos, podendo originar mutações com potencial oncogênico. Por sua vez, a progesterona pode aumentar a produção do hormônio de crescimento (GH), que atua através da indução de fatores de crescimento semelhantes ao IGF (fator de crescimento tipo insulina) 1 e 2, estimulando a proliferação do epitélio mamário, o qual quando alterado conduz ao desenvolvimento tumoral.(feliciano et al,2008). A ovariohisterectomia realizada antes do primeiro estro reduz o risco de desenvolvimento da neoplasia mamaria para 0,5%; este risco aumenta significativamente nas fêmeas esterilizadas após o primeiro ciclo estral (8,0%) e o segundo (26%). A proteção conferida pela castração desaparece após os dois anos e meio de idade, quando nenhum efeito é obtido. Além disso, a prolactina estimula o crescimento do tumor mamário por meio da sensibilização celular aos efeitos do estrógeno, promovendo aumento no número de receptores de estrógeno. Portanto o estrógeno quanto a prolactina são necessários ao crescimento de tumores mamários.(ginneken & BRANTEGEM, 2011) FATORES GENÉTICOS As neoplasias são resultado de uma divisão celular aberrante. Famílias de genes exercem um efeito supressor ou ativador dessa divisão celular desorganizada. O gene p53 é responsável pela produção de uma proteína que regula a proliferação celular, exercendo assim um efeito supressor de tumor. A sua mutação está associada ao desenvolvimento e progressão de neoplasias mamárias (ALLREDet al, 1993).

12 12 Os tumores encontram-se associados a um acúmulo progressivo de anomalias genéticas e epigenéticas, as quais levam a alterações no crescimento, na apoptose e diferenciação celulares, nos mecanismos de reparação do DNA e outras vias celulares críticas. À medida que os tumores evoluem, assiste-se à diminuição da capacidade de reparação do DNA e a um aumento da instabilidade genômica. Estes eventos aceleram a acumulação de alterações genéticas nas células neoplásicas (KUSEWITT e RUSH, 2007). Quanto às anomalias no conteúdo do ácido desoxirribonucleico (ADN) nuclear, ou seja, aneuploidia cromossômica, estas são encontradas em número superior nas neoplasias mamárias (MISDORP, 2002). Noentanto, o fato de ser encontrada nos tumores benignos, parece estar associado ao seu potencial de progressão para a malignidade (LANA et al, 2007). Além disso, está associado com a aneuploidia um aumento da fração de células na fase S do ciclo celular, estando ambos os fatores relacionados com um prognóstico reservado (MISDORP, 2002; RUTTEMAN E KIRPENSTEIJN, 2003) FATORES NUTRICIONAIS A obesidade e dietas ricas em gordura aumentam o risco de desenvolvimento de tumores mamários. A alimentação à base de comida caseira em detrimento da ração comercial e a ingestão de carnes vermelhas, ao invés da proveniente de aves, potencializa o aparecimento de neoplasias mamárias (MISDORP, 2002) FATORES DE CRESCIMENTO O fator de crescimento epidérmico (EGF) e o fator de transformação do crescimento (TGF) parecem estar envolvidos na carcinogênese mamária, uma vez que estão relacionados com a presença de receptores de estrógeno(re) e receptores de progesterona (RP) nos tumores mamários malignos. O VEGF é um potente fator mitogênico para as células do endotélio vascular, Ele produz uma rápida e completa resposta que causa angiogênese e aumento da permeabilidade capilar. Este fator é produzido e secretado por uma série de células normais, e possui secreção aumentada em células tumorais, incluindo células do câncer de mama(peñaet al, 2014). Investigação da expressão dos receptores de fator de crescimento tipo 2 HER-2 tem sido alvo de diversos estudos tanto na medicina veterinária quanto na humana já que os tumores HER-2 positivos apresentam prognóstico desfavorável e sua

13 13 determinação precoce possibilita uma terapêutica especifica com perspectiva de melhor prognóstico. (GUTIERREZ & SCHIFF, 2011). Segundo Ressel et a,l (2013) identificaram aumento na expressão do HER-2 em 27,3% dos adenomas e 28,6% dos carcinomas mamários de cadelas pelo método da imuno-histoquímica e ressaltaram, ainda, o aumento da proteína nos tecidos normais e hiperplásicos/displásicos localizados nas adjacências dos carcinomas das cadelas avaliadas. Bertagnolli et al,(2011) encontraram aumento na expressão em 8,3% dos tumores mistos benignos, e em 10% dos casos de carcinoma, associando a superexpressão com os piores prognósticos, dados também observados na medicina humana IDADE O risco de aparecimento de tumores aumenta com a idade tornando-se significativo aos 7 e 8 anos e continuando a aumentar até aos 11 a 13 anos. A idade média de aparecimento de tumores mamários malignos está compreendida entre os 9 e os 11 anos enquanto que para tumores benignos se encontra entre os 7 e os 9 anos (SORENMOet al.2013) OUTROS FATORES A enzima cicloxigenase-2 (COX-2) cataliza a reação de conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas e tromboxanos, essenciais à homeostase celular. Esta enzima encontra-se sobre-expressa em várias neoplasias caninas, incluindo a mamária, estando relacionada com o tipo histológico do tumor. Assim, quanto mais indiferenciados são os tumores, maior é a frequência e intensidade da expressão da COX-2, em relação aos mais diferenciados (TAKETO, 2008).Assim Cassali et al, (2011) ressaltam que a COX-2 e seus produtos inibem a apoptose (aumentando a expressão de proteínas anti-apoptóticas homólogas de células B, como o Bcl-2), diminuem a adesão celular, destroem a membrana basal, induzem a proliferação celular, favorecem a angiogênese (aumentando aprodução de VEGF) e mantêm a resposta inflamatória, que, por sua vez, contribui para a carcinogênese.

14 EPIDEMIOLOGIA Características epidemiológicas, clínicas, biológicas e genéticas semelhantes aos da espécie humana. Entre estas, podem ser citadas: faixa etária de aparecimento, morfologia, efeito protetor da ovariohisterectomia, presença de receptores de estrógeno e progesterona na massa tumoral, órgãos alvo de metástase, evolução clínica e a hereditariedade em alguns casos. Também foi demonstrado que neoplasias mamárias de cadelas apresentam genótipo antigênico comparável àquele observado em lesões de mama em seres humanos com homologia entre ambos os genes (QUEIROGAet al,2014). 3.4 SINAIS CLÍNICOS As neoplasias mamárias podem se apresentar como nódulos pequenos ou grandes, aderidos ou móveis, únicos ou múltiplos, dependendo do comportamento biológico do tumor. Em alguns casos o tumor pode apresentar ulceração cutânea ou sinais evidentes de inflamação, (SORENMO et al,2011). As glândulas abdominais caudais e inguinais são mais afetadas, provavelmente pela maior quantidade de tecido glandular (CASSALI et al,2011;sorenmo et al,2011,feliciano et al.2012). 3.5 DIAGNÓSTICO A avaliação diagnóstica dos pacientes com câncer de mama deve constar de exame físico completo, hemograma, perfil bioquímico sérico, assim como radiografias torácicas em busca de metástases pulmonares, citologia e histopatológica. (SORENMO et al,2011) EXAME FÍSICO A primeira abordagem de paciente com nódulos mamários deve consistir em exame físico minucioso, não apenas das glândulas mamárias, mas também de características gerais que possibilitem avaliar o estado geral do animal. Ao exame físico da cadeia mamária, devem-se registrar aspectos como número, localização, consistência e tamanho da e ou das neoplasias, assim como eventuais sinais de aderência aos tecidos adjacentes, deformações das mamas e ulceração na pele (LANA et al, 2007). O exame físico específico deve permitir o estadiamento da doença neoplásica, uma vez que a identificação de metástases em linfonodos ou órgãos distantes encontra-se associada ao

15 15 pior prognóstico, com grande impacto na abordagem terapêutica do paciente (MARCHETTIet al, 2012). Embora seja impossível estabelecer um diagnóstico de malignidade exclusivamente com base no aspecto macroscópico da neoplasia, existem algumas características que podem ser usadas como indicadores de um comportamento maligno, o crescimento rápido, as margens mal definidas, a fixação à pele e aos tecidos adjacentes, a ulceração e inflamação intensa, a linfadenomegalia regional e a dispneia quando da presença de infiltrados pulmonares. A presença de um ou mais destes sinais indica um risco acrescido de se tratar de uma neoplasia maligna No entanto, a sua ausência não garante a benignidade da lesão.do mesmo modo, o crescimento lento de lesões bem delimitadas sugere a presença de neoplasias benignas, hiperplasias ou displasias (CASSALIet al, 2011). Linfonodos com alteração de forma, consistência ou volume, devem ser submetidos à punção aspirativa com agulha fina para coleta de material para exame citológico, que apresenta sensibilidade e especificidade de 100% e 96%, respectivamente, para a identificação de macrometástases (HORTAet al.2013) ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS As alterações sanguíneas que podem ocorrer nas síndromes paraneoplásicas nos animais com neoplasias mamárias são: trombocitose, eosinofilia (particularmente no carcinoma anaplásico), basofilia, hipoglicemia e hipercalcemia.provas de coagulação devem ser realizadas no caso de existir reação inflamatória intensa, uma vez que é causa frequente de coagulação intravascular disseminada.(ettinger & FELDMAN, 2010) EXAME RADIOGRÁFICO Ao exame radiográfico devem-se realizar três projeções radiográficas do tórax: ventrodorsal e laterolaterais direita e esquerda (SORENMO, 2003;FELICIANO et al, 2012).A realização de três projeções radiográficas do tórax é essencial para avaliar a presença de metástases pulmonares e pleurais assim como alterações em linfonodos mediastinais. Embora o exame de tomografia computadorizada apresente maior acurácia na detecção de metástases pulmonares.pois massas menores que 2 cm não podem ser vistas ao exame radiográfico. (OTONI et al, 2010; ALEXANDER et al. 2012).

16 IMUNO-HISTOQUIMICA A imuno-histoquímica pode ser aplicada na oncologia veterinária, como ferramenta auxiliar, para o diagnóstico exato de neoplasmas indiferenciadas e determinação da origem de metástases. A identificação de receptores celulares e moléculas relacionadas à progressão tumoral permite caracterizar oimunofenótipo das células neoplásicas, constituindo fatores prognósticos e preditivos importantes. (MOHAMMED et al,2011). A mesma é usada para detectar micrometástases ocultas em linfonodos regionais considerados não afetados ou suspeitos quando avaliados por colorações de rotina como a hematoxicilina-eosina (SORENMO et al,2011). A análise imuno-histoquímica ainda não é rotina e até mesmo o exame anatomopatológico tem sido, por vezes, negligenciado. A definição de um prognóstico preciso e a escolha de um tratamento mais adequado só pode ser inferida a partir da obtenção de um diagnóstico detalhado, sendo necessário, em alguns casos, explorar o imunofenótipo neoplásico (CASSALI et al,2011) EXAME CITOLÓGICO O exame denominado citologia por aspiração com agulha fina pode também ser realizado. Este é um procedimento fácil e de baixo custo e alguns critérios que podem indicar malignidade são avaliados. O diagnóstico citológico é realizado pela aspiração do tecido tumoral e auxilia na distinção de massas inflamatórias, benignas e malignas. Pode-se fazer também a aspiração de linfonodos para que assim se determine o estágio da doença. (SLEECKX et al. 2011). A citologia aspirada por agulha fina consiste na obtenção de uma amostra a partir de um aumento de volume pápula, nódulos, placa, massa, entre outros, pela introdução de uma agulha 25x7 mm acoplada ou não a uma seringa estéril de variável volume. Esta agulha é movimentada em várias direções, por 3-4 vezes, por exemplo, e, se a agulha estiver acoplada a seringa, será aplicada pressão negativa a fim de se obter quantidade adequada de material. A pressão negativa deverá ser interrompida antes de remover a agulha do tecido e, em seguida, a amostra é transferida para a lâmina e adequadamente espalhada (COWELLet al, 2008;RASKIN E MEYER, 2010; SANGHA E SINGH, 2012). Pelo menos quatro diferentes punções devem ser feitas de diferentes áreas para a confecção de pelo menos quatro lâminas, pois este procedimento aumenta a

17 17 probabilidade de acessar diferentes áreas de um tumor heterogêneo e minimiza a obtenção de amostras inadequadas e/ou de baixa celularidade (SIMONet al,2009;sleeckx et al,2011; SANGHA E SINGH, 2012). Outro cuidado na obtenção da amostra é evitar o centro da lesão, principalmente de tumores grandes, que tendem a formar áreas císticas devido à necrose (RASKIN E MEYER, 2010). Quando da presença de células não tumorais ou não representativas, que ocorre em processo inflamatório gerado em algumas neoplasias o citológico por aspiração com agulha fina se torna impreciso na detecção do tipo histológico dos tumores, pois estas células atrapalham. Na histopatologia isto é muito difícil de ocorrer, especialmente quando realizada a partir da peça cirúrgica, sendo usada, portanto, para se obter o diagnóstico definitivo.(cassali et al, 2011). Para tanto a citologia pode ser muito útil para diferenciar outras causas do edema da região mamária de neoplasias e diferenciar o tumor mamário canino de tumores não mamários como o mastocitoma (SLEECKX et al, 2011). Também é útil para investigar novos parâmetros relacionados à sobrevida livre da doença e à sobrevida total (QUEIROGA, 2010). A CAAF já é um método valioso no diagnóstico de várias doenças, incluindo as de origem neoplásica (VENTURA et al,2012); para tumores de pele, por exemplo, a concordância diagnóstica (citopatológica/histopatológica) pode ultrapassar 90%.De acordo com Ventura et al, (2012) na medicina Veterinária, a citologia aspirativa já é utilizada amplamente para o diagnóstico de vários tumores e os achados citológicos correlacionam bem com o diagnóstico histopatológico, no entanto, o valor diagnóstico deste método é questionado quando aplicado a neoplasias mamárias de cães, devido principalmente à baixa sensibilidade e especificidade demonstradas em alguns estudos(simeonov, 2010). Segundo Sontas et al,(2012) o uso da citologia aspirativa como método diagnóstico nos tumores mamários de cadelas vem aumentando e a concordância diagnóstica com a histopatologia tem mostrado sucesso em estudos mais recentes. No entanto, não há estudos comparativos dos achados citopatológicos em cada tipo de tumor, e não se conseguiu diferenciar, citologicamente, tumores complexos de tumores mistos, o que, possivelmente, poderia ser utilizado como indicativo de prognóstico no pré-operatório. A citologia é um método seguro apenas para pesquisa de metástases em linfonodos, com alta taxa de especificidade e sensibilidade na detecção das metástases.

18 18 A punção aspirativa por agulha fina deve ser executada nos linfonodos regionais de todos os animais com tumores malignos. Caso a punção seja positiva ou revelar alguma alteração, a possibilidade de excisão do linfonodo afetado deve ser considerada. (SONREMO 2003) HISTOPATOLOGIA. Os tumores mamários são presuntivamente diagnosticados com base no histórico do paciente, na idade, no histórico reprodutivo, nos sinais clínicos e no exame físico, mas o diagnóstico definitivo e o tipo de tumor são determinados pelo exame anatomopatológico, principalmente histopatológico (WITHROWet al, 2013). O exame histopatológico é considerado o método padrão-ouro para o diagnóstico, no entanto pode limitar prévia decisão clínica e/ou cirúrgica, já que na maioria dos casos, a avaliação histológica do nódulo/massa somente é feita pós-remoção cirúrgica. A histopatologia permite a avaliação estrutural do tecido, além de permitir observar detalhadamente a presença de pleomorfismo, o grau de diferenciação, o número de mitose, a ocorrência de necrose e as margens cirúrgicas O método de eleição para o diagnóstico preciso das neoplasias é o exame histopatológico, tornando possível a identificação da morfologia das células neoplásicas. Sendo assim O diagnóstico definitivo é baseado no resultado histopatológico após biópsia excisional. (QUEIROGA & LOPES, 2002) OUTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS A termografia, que é uma técnica rápida, indolor e não invasiva, sem envolvimento de radiação ou necessidade de contraste possui como principal aplicação clínica a localização de áreas de inflamação, agudas ou crônicas, pois ocorrem variações de temperatura relacionadas às modificações do fluxo sanguíneo e do metabolismo das células mamárias, assim como produção de óxido nítrico pelas células cancerígenas, que induz à angiogênese e à vasodilatação, o que possibilita sua utilização no diagnóstico precoce de tumores de mama, mesmo que ainda não observados clinicamente. (NUNES; FILHO; SARTORI, 2007).

19 ESTADIAMENTO O estadiamento descreve aspectos do câncer, como localização, disseminação, e se está afetando as funções de outros órgãos do corpo. Conhecer o estágio do tumor ajuda na definição do tipo de tratamento e a prever o prognóstico do paciente.(cassali et al, 2014).O mínimo de exames a ser realizado para correto estadiamento são: hemograma, bioquímicos, radiografia torácica e ultrassonografia (CASSALI et al, 2014;SONREMO et al,2013). O estadiamento clínico é estabelecido de acordo com o sistema TNM estabelecido pela OMS- organização mundial de saúde, para os tumores de mama caninos. Baseado nisto, T significa tamanho da lesão primaria, N a presença de metástase em linfonodo regional e M metástase a distancia, Como mostra a tabela abaixo. O tamanho é fator prognóstico, pois nódulos com três centímetros ou menores tem melhor prognóstico comparado a neoplasias maiores.(cassali et al,2014). Fonte: Simone passos Bianchi; porto alegre Esta classificação, no entanto, não leva em conta as diferenças na localização de nodos positivos, ou seja, ou ipsilateral ou contralateral, o tamanho do foco metastático, a relevância clinica dos núcleos isolados ou pequenos de células neoplásicas ou os métodos utilizados para detectar micrometástases ocultas. (CASSALI et al, 2014).

20 LINFONODO SENTINELA Um linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo que drena uma neoplasia e por essa razão será o primeiro local a receber metástases se ocorrer disseminação linfática.os linfonodos sentinelas são identificados pela incorporação de um marcador (por exemplo, marcador radioativo, vital corante, ou uma combinação de ambos) ou pela identificação de um vaso linfático aferente marcado. Os corantes azul de metileno, iopamidol e verde indocianina e hemossiderina podem ser utilizados (SOUZA et al, 2012). Após a injeção o corante é drenado pelo sistema linfático, permitindo a visualização da cadeia linfática regional durante o procedimento cirúrgico (EL KHATIB et al, 2011). A identificação de linfonodos regionais comprometidos indica macrometástases de glândula mamaria sendo essencial para a determinação do prognostico. A metástase em linfonodo é um dos fatores prognósticos mais importantes em animais sendo sua avaliação regional essencial no estadiamento do câncer de mama determinando a sua evolução e tratamentos adjuvantes ideais. Portanto mapear significa detectar quais linfonodos estão drenando o tumor e onde existe a maior probabilidade de encontrar metástases (SONREMO et al, 2013). Em cães, o uso de marcadores para a identificação de linfonodos é raramente usado, no entanto esta técnica é de baixo custo, fácil execução, não havendo necessidade de treinamento prévio podendo ser aplicada com sucesso na rotina cirúrgica de pequenos animais. (EL KHATIB et al, 2011). 3.8 TRATAMENTO A cirurgia é a primeira linha de tratamento para tumores mamários em cães, com exceção do carcinoma inflamatório, a extensão da cirurgia depende da fase do paciente, drenagem linfática, tamanho e localização das lesões. A mastectomia consiste na remoção cirúrgica de tecido mamário, em extensão variável, sendo realizada de forma rotineira na clínica-cirúrgica de pequenos animais (HORTA et al,2010), com duração média de 50 minutos (AL-ASADIet al, 2010). Trata-se de um procedimento de baixa morbidade, uma vez que o tecido mamário não apresenta conexões diretas com nenhuma outra cavidade corporal ou estrutura visceral. No entanto, é considerada uma cirurgia invasiva, com margem significativa para o desenvolvimento de complicações

21 21 pós-operatórias, principalmente quando o cirurgião decide pela realização de procedimentos mais extensos. (POLTON, 2009). A escolha da técnica cirúrgica para a remoção do tumor e a quantidade de tecido mamário depende do tamanho do tumor, localização e consistência.quando não existam informações suficientes que apontem riscosde desenvolvimento de lesões malignas em cadelas com histórico de câncer de mama, os tumores mamários devem ser tratados com o procedimento cirúrgico mais simples, necessário para a remoção completa da lesão e do tecido linfático associado, minimizando as complicações, pós-cirúrgicascomo seroma, deiscência da ferida cirúrgica e edema do membro posterior, priorizando assim a melhor recuperação pós-operatória. (AL-ASADIet al, 2010). As técnicas vão desde a lumpectomia até a mastectomia radical. A lumpectomia é a excisão de uma massa e margem de tecido mamário grosseiramente normal, utilizada em massas tumorais pequenas (< 5mm), encapsuladas e não invasivas, que estejam na periferia da glândula (HEDLUND, 2008). A mastectomia simples é a excisão de uma glândula inteira que contenha o tumor, esta indicada quando a neoplasia acomete a região central da glândula ou maior parte dela. Esse procedimento evita complicações pós-operatórias causadas por extravasamento de leite e linfa. A mastectomia regional compreende a excisão da glândula acometida e das glândulas adjacentes, quando múltiplos tumores aparecem nas glândulas adjacentes na cadeia mamária ou quando às formações se encontram entre duas glândulas. Já a mastectomia radical consiste na remoção de uma ou ambas as cadeias mamárias por inteiro, quando existe comprometimento de toda a cadeia ou de ambas.(fossum, 2008). A excisão cirúrgica pode ser curativa em cães com estágio 1 da doença, que apresentam tumores pequenos e carcinomas não invasivos e bem diferenciados. Cães que apresentam tumores grandes e de alto grau, com maior chance de desenvolvimento metastático podem se beneficiar de terapia adicional como, por exemplo, a quimioterapia (CASSALI et al,2011). A quimioterapia é o tratamento farmacológico dos tumores que envolvem aplicação sistêmica ou regional de fármacos capazes de destruir as células neoplásicas ou interromper a proliferação destas. No entanto, estes fármacos não são seletivos na

22 22 destruição exclusiva de células tumorais, já que as maiorias desses agentes farmacológicos atuam em um ou mais estágios do ciclo celular. As células e os tecidos com maiores taxas de divisão são mais afetados. A administração dos quimioterápicos leva em consideração um equilíbrio dinâmico entre atividade citotóxica tumoral máxima e a toxicidade aceitável para os tecidos normais do paciente (RODASKI & NARDI, 2008). A quimioterapia pré-operatória também denominada neoadjuvante é utilizada quando o tratamento quimioterápico é a primeira escolha. É indicada para reduzir o tamanho dos tumores localmente invasivos, permitir a ressecção mais segura da neoplasia, e evita o uso de cirurgias mutiladoras. É vantajosa no tratamento imediato das micrometástases provavelmente presentes no momento do diagnóstico.(euleretal, 2012).A quimioterapia adjuvante é empregada após a eliminação loco-regional do tumor pela cirurgia ou radioterapia. Normalmente é utilizada para o controle de micrometástases em potencial, em pacientes que apresentam riscos de moderado a grande, de recidivas ou metástase. (EULERet al, 2011) A quimioterapia paliativa consiste na utilização de fármacos antineoplásicos como única forma de tratamento para uma neoplasia avançada. O paciente apresenta lesões metastáticas em vários locais, nos quais, o tratamento loco-regional através da cirurgia ou irradiação não permitirão o controle da neoplasia. Logo o objetivo desta terapia é apenas aumentar a sobrevida do paciente. A fase de indução da quimioterapia tem por objetivo provocar a remissão da neoplasia, geralmente, dura cerca de quatro semanas, onde o paciente recebe doses mais altas de quimioterápicos em um menor intervalo de tempo entre as seções. A fase de manutenção é a continuação de um protocolo quimioterápico, porém com menos intensidade, utilizada para manter a remissão neoplásica após uma terapia de indução (RODASKI & NARDI, 2008). Os fármacosquimioterápicos mais utilizados são doxorrubicina associada à ciclofosfamida ou a utilização de cisplatina ou carboplatina como fármacos únicos.(euleret al,2011). A Radioterapia em cadelas pode ser um adjuvante pré ou pós-operatório e deve ser considerado quando não é possível realizar completa ressecção de um tumor. Entretanto, esta terapia ainda não está muito bem definida na espécie canina (WITHROW, 2007).

23 PROGNÓSTICO O prognóstico dos animais que apresentam neoplasias mamárias depende de diversos fatores, dos quais se destacam, estadiamento, tipo de células neoplásicas e comportamento clínico do tumor, idade e condição clínica do animal, e presença de metástases.(tavares et al,2010). O tamanho dos nódulos mamários varia consideravelmente e é considerado fator independente para o prognóstico. Tumores menores que 3 cm têm melhor prognóstico comparado com tumores maiores que 5 cm por exemplo, pois os tumores maiorestem evidências de progressão para a malignidade. O tamanho do tumor deve ser sempre considerado no estadiamento clínico, juntamente com a presença de metástases em linfonodos regionais, e metástases à distância.(cassaliet al, 2011). A inibição dos receptores de estrógeno, por meio de drogas anti-estrogênicas, como o tamoxifeno e a ovário-histerectomia podem influenciar na sobrevida desses pacientes (TAVARES et al, 2010). A marcação imunohistoquímica específica para a-actina (proteína expressa no citoplasma de células musculares lisas) e p63 (proteína codificada pelo gene p63 e expressa no núcleo das células mioepiteliais) pode auxiliar o patologista a avaliar a integridade da camada de células mioepiteliais. A perda da expressão dessas moléculas pode ser associada a um pior prognóstico. assim comoas células tumorais produzem fatores pró- angiogênicos, várias citocinas pró-inflamatórias, fatores de crescimento, carcinógenos e oncogenes que podem induzir a atividade da COX-2. A expressão dessa enzima em processos neoplásicos, tanto na espécie humana, quanto em outras espécies animais está relacionada à progressão tumoral, sendo considerado um fator de prognóstico ruim para vários tipos histológicos. As possibilidades para utilização da técnica imuno-histoquímica em oncologia veterinária são ilimitadas. A avaliação da proliferação celular, angiogênese, expressão de COX-2 e outros marcadores celulares representam fatores prognósticos e preditivos para inúmeros processos neoplásicos.(chun & THAMM, 2007).

24 ASPECTOS COMPARATIVOS RELEVANTES A NEOPLASIA MAMARIA DE CADELAS E GATAS. As neoplasias mamárias são o tipo de tumor mais comum nas cadelas, com uma incidência de cerca de 25% a 50 % de todos os tumores descritos (MUNSON E MORESCO, 2007). Por outro lado, nas gatas é o terceiro tumor mais frequente, logo depois dos tumores cutâneos e hematopoiéticos, com uma representação de 17% de todas as neoplasias (MISDORP, 2002).Histologicamente cerca de um terço até metade dos tumores mamários em cadelas são malignos, ao passo que nas gatas, apesar desta patologia ter menor representação em relação às cadelas, esta percentagem é superior e encontra-se entre os 80% e os 90%, podendo mesmo superar este último valor (SORENMO, 2003;KUSTRITZ, 2007). No que diz respeito às gatas, estas apresentam apenas 4 pares de glândulas mamárias, nomeadamente, as torácicas craniais, as torácicas caudais, as abdominais craniais e as abdominais caudais. Quanto à drenagem linfática, normalmente esta não cruza a linha média, ou seja, não permite a comunicação entre as cadeias direita e esquerda, no entanto põe em contato algumas glândulas homolaterais. É de ressaltar ainda que, nesta espécie, a circulação linfática da cadeia mamária faz-se de modo independente no que diz respeito às duas glândulas anteriores e às duas posteriores. Existem ainda anastomoses entre os vasos linfáticos das glândulas torácicas e abdominais anteriores homolaterais, e comunicações entre as glândulas abdominais homolaterais. (GIMÉNEZ, HECHT, CRAIG, & LEGENDRE, 2010). Etiologicamente o desenvolvimento de tumores mamários nas gatas está também relacionado a fatores ambientais, de crescimento, genéticos, hormonais, nutricionais, etário e racial. Assim como nas cadelas, Também nas gatas o gene oncogênese HER2 (receptor do fator de crescimento humano tipo 2) responsável pela expressão de fatores de crescimento, também se encontra sobre-expresso nas neoplasias malignas (LANA et al,2007). A idade média de manifestação neoplásica, nas cadelas, situa-se entre os 10 e os 11 anos, ao passo que nas gatas, encontra-se entre os 10 e os 12 anos. Nas gatas assim como nas cadelas também estão descritos níveis elevados da enzima Cox 2, estando presente em 87% a 96% de todos os carcinomas mamários (SAYASITHet al, 2009).

25 25 Nas neoplasias mamárias felinas, principalmente nos carcinomas, está descrita a presença de partículas virais, antígenos de vírus da leucemia felina, ao passo que nas neoplasias de cadelas não se foi verificado o mesmo. (RASOTTOet al,2011). Em relação às gatas, o efeito da ovariohisterectomia não é tão claro como nas cadelas (MOORE, 2006). No entanto segundo Bergman (2007) concluiu que as gatas esterilizadas antes dos primeiros 6 meses de vida, apresentavam apenas 9% de probabilidade de desenvolvimento de tumores de mama, ao passo que naquelas sujeitas ao procedimento após um ano de idade, a incidência aumentava para 14%. Nas gatas os tumores malignos possuem número de receptores de estrógeno baixo, mas os receptores de progesterona apresentam uma expressão significativa (TODOROVA; 2006). A neoplasia mamária na espécie felina se apresenta como nódulos discretos ou massas presentes nas glândulas mamárias, podendo ou não apresentar ulceração, se presente pode sugerir malignidade. Estas massas podem ser únicas ou múltiplas, presentes em uma ou mais glândulas simultaneamente. Os tumores múltiplos são comuns nas gatas, quer sejam de diferentes tipos histológicos como do mesmo tipo, embora tipo histológico diferentes seja menos propenso(henrik, 2010). Os linfonodos regionais podem ou não estar hipertrofiados podendo inclusivamente surgir casos de metastização pulmonar sem que estes pareçam estar afetados. Outros sinais clínicos podem aparecer, e correspondem ao local de metástase da neoplasia como no caso da dispneia em caso de metástases pulmonares.(sorenmoet al,2013), Devido a rápida progressão do carcinoma mamário felino, essa espécie possui um sistema de classificação de estadiamento tumoral independente. Nesse caso, o T1 diz respeito a um diâmetro menor que 2 cm, T2 compreende ao intervalo entre 2 e 3 cm e T3 corresponde a um diâmetro maior que 3 cm (TRAVASSOS, 2004). Por sua vez, N0 significa a ausência de metástases nos linfonodos e N1 a sua presença, enquanto M0 corresponde à ausência de metastização à distância e M1 à sua presença. Assim como nas cadelas, da mesma forma deve se estabelecer um prognóstico e instituir a terapêutica mais adequada a cada caso, para tanto deve ser determinado o estadiamento do tumor segundo o sistema TNM proposto pela organização mundial de saúde para felinos(travassos, 2004; LANA et al, 2007).

26 26 A abordagem terapêutica de eleição para os tumores mamários nas gatas, também é a excisão cirúrgica, desde que estas neoplasias sejam operáveis, exceto carcinoma inflamatório, da mesma forma que a quimioterapia no combate a neoplasia, cujos fármacos utilizados com mais frequência, diferentemente das cadelas, são doxorrubicina e aciclofosfamida. Também se tem feito o uso do paclitaxel, um inibidor mitótico, que tem sido utilizado com sucesso, aumentando a sobrevivência tanto de gatas como de cadelas, em alguns casos em principal onde já existe metastatização pulmonar ou de outros órgãos (CASSALIet al, 2011). Alguns fatores como: Cirurgia conservativa ao invés da mastectomia radical,diâmetro maior que 2 a 3 cm, a idade avançada, pouca diferenciação celular, aumento de figuras mitóticas, presença de necrose, presença de metástases nos linfonodos à distância, predisposição racial (a raça Siamesa) e cor de pelagem tricolor são representativos de pior prognóstico(bergman, 2007). 5.0 CONCLUSÃO Apósanalise dos dados e diante de grande morbidade da enfermidade, conclui-se que se faz necessário constante aprimoramento dos conhecimentos científicos dos profissionais da área, em busca uma melhor forma de prevenção, diagnóstico e tratamento dos pacientes. 6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALEXANDER, K.; JOLY, H.; BLOND, L.; D'ANJOU, M.A.; NADEAU, MÈ.; OLIVE, J.; BEAUCHAMP, G. A. Comparison of computed tomography, computed radiography, and film-screen radiography for the detection of canine pulmonary nodules.vet Radiol Ultrasound 53(3), p , AL-ASADI, R.N.; AL-KELEDARM N.A.R.; AL-KADI, K.K. An Evaluation of mastectomyfor removal of mammary glands tumors in bitches. Basrah Journal of Veterinary Research,v. 10, n. 2, p , BERTAGNOLLI, A. C. et al. Canine mammary mixed tumours: immunohistochemical expressions of EGFR and HER-2. Australian Veterinary Journal, v.89, n.8, p , 2011.

27 27 BERGMAN PJ. Mammary gland tumors. In: Latin American Veterinary Conference cedidoemMar.6,2012fromhttp:// BOUDREAU, N.; MYERS, C. Breast cancer-induced angiogenesis: multiple mechanisms and the role of the microenvironment. Breast Cancer Res., v. 5, n. 3, p CASSALI, G. D. et al. Canine mammary mixed tumours: a review. Veterinary MedicineInternational,Disponívelem:< 97.v. 2012, CASSALI, G. D. et al.consensus ofthe Diagnosis, Prognosis and Treatment of Canine Mammary Tumors. Braz. J. Vet. Pathol., p CHANG, C. C. et al. Evaluation of Hormone Receptor Expression for Use in Predicting Survival of Female Dogs With Malignant Mammary Tumors. J. Am. Vet. Med. Assoc. no 235, p CHUN, R., THAMM, D.H. Targeting angiogenesis and tumor vasculature. In: WITHROW, S.J.; MACEWEN, E.G. Withrow and MacEwen s small animal clinical oncology. 4.ed.Philadelfia: Saunders,. Cap.14, section E, p COWELL, R. L. et al. Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat. 3rd. ed. St. Louis: Mosby Elsevier, COSTA, C. et al. Cyclo-oxygenase-2 expression is associated with angiogenesis and lymph node metastasis in human breast cancer. Journal of Clinical Pathology, v.55, p , Disponível em:. Acesso em: 06 fev DAGLI MLZ The search for suitable prognostic markers for canine mammary tumors: A promising outlook. The Veterinay Journal, 177:03-05, DHAYGUDE V.S. The study of canine mammary tumors with special referenceto mutations in p53 tumor suppressor gene by PCR-SSCP. Dissertação demestrado, Anand Agricultural University DE NARDI AB, RODASKI S, SOUSA RS, COSTA TA, MACEDO TR, RODIGHERI SM etal.prevalência de neoplasias e modalidades de tratamentos em cães atendidosno

28 28 Hospital Veterinário da Universidade Federal do Paraná. Archiv of Vet Scie.2002; 7(2): Medvep - Revista Científica de Medicina Veterinária - Pequenos Animais e Animais de Estimação ETTINGER, S.J. & FELDMAN, E.C. (2010). Textbook of veterinary internal medicine: Volume2. (7th ed), Missouri: Saunders Elsevier. EULER, H. (2011). Tumours of the mammary glands. In J. M. Dobson & B. D. Lascelles, BSAVA Manual of canine and feline oncology. (3th Ed.) FELICIANO, M.A.R.; VICENTE, W.R.R.; LEITE, C.A.L.; et al. Abordagemultrassonográfica da neoplasia mamária em cadelas: revisão de literatura. Revista Brasileira de Reprodução Animal, Belo Horizonte, v.32, n.3, p , Citado em REVISTA CIENTÍFICA ELETRÔNICA DE MEDICINA VETERINÁRIA ISSN: FELICIANO, M.A.R.; JOÃO, C.F.; CARDILLI, D.J.; CRIVELARO, R.M.; VICENTE, W.R.R. Neoplasia mamária em cadelas revisão de literatura. Revista científica eletrônica de Medicina Veterinária: Ano IX, n.1, São Paulo, FILHO, J., KOMMERS, G., MASUDA, E., MARQUES, B., FIGHERA, R., IRIGOYEN, L. & BARROS, C. (2010).Estudo retrospectivo de tumores mamários em cães. Pesq. Vet. Bras, 30(2), Disponível em: FOSSUM, T. W. Cirurgia de pequenos animais. In:HEDLUND, C. S. Cirurgia dos sistemas reprodutivo e genital. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, p. 28;731. GIMÉNEZ, F., HECHT, S., CRAIG, L. E., & LEGENDRE, A. M. (2010). Early detection, aggressive therapy: optimizing the management of feline mammary masses. Journal of Feline Medicine and Surgery, 12, GREEN K. T., FRANCIOSI A., SANTOS M. B. F., GUERIOS S. D. (2009). Incidência de neoplasiamamária em fêmeas caninas atendidas no Hospital Veterinário da Universidade do Paraná -Curitiba. VI Encontro Internacional de Produção Científica, Centro Universitário de Maringá, Maringá. Cedido em 20 de Maio de 2014 em

29 29 GOBELLO C, CORRADA Y. Canine Mammary Tumors: An Endocrine Clinical Approach. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian. 2001;23: GUTIERREZ, C. & SCHIFF R. (2011). HER-2: biology, detection, and clinical implications. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 135 (1), HEDLUND, C.S. Cirurgias do Sistema Reprodutor. Cirurgia de Pequenos Animais. 3ed. Mosby Elsevier, p , Disponível em HENRIK, V. E.Tumors of the mammary glands. In J. M. Dobson & B. D. X. Lascelles(Eds.), BSAVA manual of canine and feline oncology 3rd ed pp Gloucester: British Small Animal Veterinary Association. HENRY, C. J. Mammary tumors. In C. J. Henry & M. L. Higginbotham (Eds.), Cancermanagement in small animal practice. (2010). pp Saint Louis: Saunders Elsevier. HORTA, R.S.; VALENTE, P.C.L.G.; CAXITO, L.M. et al. Estudo retrospectivo ( ) de 388 exames citológicos de tecidos hematopoiéticos (linfonodo, baço e medulaóssea) de cães. Clínica Veterinária, v. XVIII, n. 102, p , KUSEWITT, D.F. & RUSH, L.J.Neoplasia and tumor biology. In M.D. McGavin & J.P. Zachary (Eds.), Pathologic basis of veterinary disease. (4rd ed.) Missouri: Mosby Elsevier. KUSTRITZ MVR. Determining the optimal age for gonadectomy of dogs and cats. Journal of theamerican Veterinary Medical Association LANA, S. E., RUTTEMAN, G. R., & WITHROW, S. J.Tumors of the mammarygland. In S. J. Withrow & D. M. Vail (Eds.), Withrow & MacEwen's Small Animal Clinical Oncology (4 ed., pp ). St. Louis: Saunders Elsevier, MACEWEN EG, WITHROW SJ. Tumors of the mammary glands. In: MacEwen EG, Withrow SJ, eds. Small Animal Clinical Oncology. 2a ed. Philadelphia, E.U.A.: Saunders. 1996: