Volume 10 - Número Outubro/Novembro/Dezembro ISSN Técnicas em. Ortopedia

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1 Volume 10 - Número Outubro/Novembro/Dezembro ISSN Técnicas em Ortopedia w w w. o r t o p e d i a h s p e. c o m. b r

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3 Sumário Técnicas em ORTOPEDIA ISSN Órgão Oficial do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital do Servidor Público do Estado de São Paulo - IAMSPE e Centro de Estudos Ortopédicos Plínio Souza Dias EDITOR: Roberto Dantas Queiroz CORPO EDITORIAL: Cantídio Salvador Filardi Filho Carlos Eduardo A. S. Oliveira Cláudio Roberto Martins Xavier Fabiano Rebouças Ribeiro Hidero Sakaki Juliano Valente Lestingi Marcelo Itiro Takano Marcos Hajime Tanaka Milton Iacovone Mônica Paschoal Nogueira Richard Armelin Borger Rogério Teixeira de Carvalho Rômulo Brasil Filho Samir S. Daher Wellington Farias Molina Wolf Akl Filho Editoral Utilização de Espaçador de Cimento para o Tratamento de Artroplastia Total de Quadril Infectada Maurício Morita Sugiyama, Marcelo Itiro Takano, Lauro Cardozo Magalhães Filho, Daniel Arruda Mello, Rodrigo Moretti Arantes, Richard Armelin Borger, Rubens Salem Franco, Roberto Dantas Queiroz Tratamento de Lesão Crônica do Tendão Patelar com Dispositivo de Proteção Rogério Teixeira de Carvalho, Pedro Gouveia Bastos, Francisco Mendes Ferreira Neto, Caetano Scalizi Jr, Wolf Akl Filho Tratamento das Fraturas do Fêmur Proximal com Placa de Apoio Trocantérica associada ao DHS Lauro C. Magalhães Filho, Daniel Arruda Mello, Mauricio Sugiyama Morita, Richard Armelin Borger, Marcelo Itiro Takano, Rubens Salem Franco, Rodrigo Morette Arantes, Roberto Dantas Queiroz Osteotomia Tibial Alta com o Auxílio do Sistema de Navegação Rogério Teixeira de Carvalho, Francisco Mendes Ferreira Neto, Caetano Scalizi Júnior, Pedro Gouveia Bastos,Wolf Akl Filho Publicação editada por Hypermarcas S/A Esta revista está disponível para download no site:

4 Navegação em Ortopedia Dra Sandra Umeda Sasaki Editorial O que é navegação? Esta questão poderia trazer respostas que vão desde técnicas náuticas que remontam aos primeiros povos como a orientação por estrelas, passando por bússolas, mapas... até o atual GPS- sistema de rastreamento em que a localização e o movimento do veículo é constantemente exibido em um mapa. Mal comparando, a cirurgia por navegação assemelha-se a este sistema, onde o navegador funciona como um GPS para o cirurgião. Nessas cirurgias, os sistemas de navegação são usados como um guia para o médico, revelando aspectos não visíveis a olho nu. Os sistemas de navegação em uso atualmente podem ser caracterizados por três componentes principais: o objeto cirúrgico (ossos e tecidos), o objeto virtual (representação virtual do objeto cirúrgico) e o navegador (que cria um sistema de coordenadas em que a localização e a orientação do alvo, bem como os terminais são expressos). Ou seja, não se trata de cirurgia robótica, onde um robô ou braços mecânicos substituem a mão do cirurgião e sim de cirurgia assitida por computador, onde o sistema auxilia o cirurgião a enxergar além. Com a navegação, o rastreamento dos ossos e parâmetros anatômicos, as próteses de joelho e quadril, enxerto de ligamento cruzado anterior e parafusos na coluna são colocados de forma milimetricamente segura em parâmetros de posicionamento, angulação e alinhamento. Com isso, as próteses tendem a se desgastar menos, os ligamentos um parâmetro a mais de estabilidade, e as complicações de cirurgias de coluna reduzidas. A grande vantagem desses sistemas é que a margem de erro torna-se diminuta. De acordo com os ortopedistas, a técnica é indicada também na correção de deformidades da tíbia. A Navegação foi inicialmente utilizada na neurocirurgia. Na Europa, mais especificamente na Alemanha, passou a auxiliar cirurgias ortopédicas, principalmente de joelho, coluna e quadril. No Brasil, chegou há 8 anos, o primeiro país das Américas a utilizar o navegador na ortopedia, antes mesmo dos Estados Unidos. E hoje, seguindo a vanguarda da cirurgia mundial e da ortopedia brasileira, o IAMSPE oferece de rotina aos seus pacientes do Serviço de Ortopedia e Traumatologia, cirurgias de artroplastias de quadril (Grupo de Quadril) e de Reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior do Joelho (Grupo de Medicina Esportiva) o moderno sistema de cirurgia ortopédica navegada. Dra Sandra Umeda Sasaki Médica Voluntária Grupo de Medicina Esportiva- IAMSPE

5 A PRIMEIRA E ÚNICA NIMESULIDA BETACICLODEXTRINA PARA O ALÍVIO RÁPIDO DA DOR COM MELHOR 1, 2, 9 TOLERABILIDADE GASTRINTESTINAL. A ação analgésica de Maxsulid inicia mais rápido que a nimesulida isolada. 1,2,3 Tratamento da dor após cirurgia artroscópica de joelho. 1 age em até 3 MAXSULID (nimesulida betaciclodextrina) - embalagens com 10 comprimidos. INDICAÇÕES: é indicado como anti-inflamatório, analgésico e antipirético em estados flogísticos dolorosos e não dolorosos acompanhados ou não por febre, inclusive os relacionados ao aparelho osteoarticular. CONTRA-INDICAÇÕES: hipersensibilidade individual ao produto, ao ácido acetilsalicílico ou a outros medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, hemorragias gastrintestinais, úlcera duodenal em fase ativa; disfunções hepáticas e renais graves. PRECAUÇÕES: Administrar com cautela a pacientes com antecedentes de doenças hemorrágicas, portadores de infecções do trato gastrintestinal superior e em pacientes sob tratamento com anticoagulantes e outros medicamentos inibidores da agregação plaquetária. Pacientes com insuficiência renal necessitam de adaptação da posologia devido À eliminação renal da substância. O tratamento deve ser suspenso caso ocorram perturbações visuais em pacientes apresentando história de alterações oculares devidas a outros fármacos anti-inflamatórios não esteróides. Nesses casos, recomenda-se exame oftalmológico. O medicamento não é recomendado durante a gravidez e lactação. Cautela ao se administrar o produto A pacientes idosos. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: À semelhança de outros anti-inflamatórios não esteroides, a nimesulida pode sofrer interações com o álcool e com substâncias comprovadamente irritativas da mucosa gástrica, ampliando os respectivos potenciais gastrolesivos. com anticoagulantes, pode aumentar o risco de hemorragias gastrintestinais. REAÇÕES ADVERSAS: Raramente ocorrem náusea, epigastralgia, diarreia, vômitos e, muito raramente, erupções cutâneas do tipo alérgica, sonolência, vertigem e cefaléia. Embora ainda não tenham sido relatados podem ocorrer ulcerações pépticas e sangramento gastrintestinal, efeitos adversos observados com medicamentos anti-inflamatórios não esteroides. POSOLOGIA: Um comprimido (400mg) duas vezes ao dia. Farm. Resp.: J.G. Rocha - CRF/SP nº 4067 M.S VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Referências Bibliográficas: 1) Vizzard M,et.al. Nimesulide beta cyclodextrin(nimesulide-betadex)versus nimesulide in the treatment of pain after arthroscopic surgery.current Therapeutic Research 1996;59(3): ) Berruto M, et.al. Rapiditá dell effeto analgésico della nimesulide beta ciclodestrina (nimesulide betadex)in confronto com nimesulide nel dolore-postooperatorio.minerva Ortopedica e Traumatologia 1997;48: ) Scolari G, et.al. A comparison of nimesulide beta cyclodexrin and nimesulide in postoperative dental pain. Int J Clin Pract 1999;53(5): Abril Contraindicações: hipersensibilidade individual ao produto, ao ácido acetilsalicílico ou a outros medicamentos anti-inflamatórios não esteroides, hemorragias gastrintestinais, úlcera duodenal em fase ativa; disfunções hepáticas e renais graves. Interações medicamentosas: a nimesulida pode sofrer interações com o álcool e com substâncias comprovadamente irritativas da mucosa gástrica, ampliando os respectivos potenciais gastrolesivos. Com anticoagulantes, pode aumentar o risco de hemorragias gastrintestinais.

6 Utilização de Espaçador de Cimento para o Tratamento de Artroplastia Total de Quadril Infectada Maurício Morita Sugiyama 1, Marcelo Itiro Takano 2, Lauro Cardozo Magalhães Filho 1, Daniel Arruda Mello 1, Rodrigo Moretti Arantes 2, Richard Armelin Borger 2, Rubens Salem Franco 2, Roberto Dantas Queiroz 3. RESUMO Os autores apresentam a descrição do tratamento de artroplastia total de quadril infectada utilizando a técnica de revisão em duas etapas, com emprego de espaçador de cimento. Descritores: Artroplastia, infecção. SUMMARY The author describes the treatment of infected total hip arthroplasty using the twostage technique with cimented spacer implant. Keywords: Arthroplasty; infection. INTRODUÇÃO A infecção na artroplastia total do quadril apresenta incidência de 1% nos serviços especializados, mesmo com os avanços na técnica cirúrgica, cuidados de assepsia, antissepsia e antibioticoprofilaxia Estagiário do grupo do quadril do serviço de ortopedia e traumatologia do HSPE - IAMPE 2. Medico assistente do grupo do quadril do serviço de ortopedia e traumatologia do HSPE - IAMPE 3. Chefe do grupo do quadril e diretor do serviço de ortopedia e traumatologia do HSPE - IAMPE Técnicas em Ortopedia 2010; 4:4-8

7 UTILIZAÇÃO DE ESPAÇADOR DE CIMENTO 5 Nos casos de infecções crônicas está indicada a retirada do implante. Após amplo desbridamento e limpeza do leito infectado e desvitalizado, o cirurgião tem como opção a revisão em um ou duas etapas, sempre associados à antibioticoterapia. A revisão em uma etapa envolve a substituição imediata por nova artroplastia. A simples retirada é reservada para pacientes com saúde debilitada, nos casos complexos ou com grandes perdas ósseas 1, 2. Nas revisões em duas etapas temos a opção da utilização do espaçador. Com a função de manter o comprimento e preencher o espaço morto, seu uso é reconhecido na literatura atual 1. Em todos os tipos de tratamento é de suma importância a cultura de material colhido no intra-operatório, de preferência de três sítios cirúrgicos diferentes e com material ósseo associado 1. Descreveremos a seguir a técnica operatória da revisão em dois tempos para o tratamento da artroplastia total do quadril infectada, através da utilização de um espaçador impregnado com cimento. INDICAÇÕES Infecções crônicas Infecções subagudas Fracasso do desbridamento radical e antibioticoterapia no pós-operatório imediato de infecções hematogênicas agudas. Estoque ósseo suficiente Paciente clinica e psicologicamente apto para o procedimento TÉCNICA CIRÚRGICA A avaliação radiográfica pré-operatória é fundamental para a definição da estratégica cirúrgica. Na radiografia são freqüentes os sinais de soltura no implante e de áreas com importante osteólise(fig.1). Realizamos o posicionamento e abordagem lateral da articulação coxo-femoral pela técnica de Hardinge, modificado por Pascarel1 (fig.2). Técnicas em Ortopedia 2010; 4:4-8

8 6 Técnicas em Ortopedia Figura 1 - Radiografia nas posições frente e perfil visualizando soltura de componente femoral e áreas de lise Figura 2- Posicionamento do paciente para abordagem cirúrgica. Em destaque, cicatrizes previas e fistula purulento ativa. A abordagem segue-se com o desbridamento amplo de todo tecido desvitalizado e remoção dos implantes. O componente acetabular não cimentado é geralmente mais fácil de remover quando há sinais de soltura ou não integração. Na retirada, é importante ser meticuloso e minimizar a perda óssea. Já o componente femoral pode apresentar algumas dificuldades. Infecções precoces podem não resultar em afrouxamento dos implantes cimentados, enquanto nas tardias ou crônicas são geralmente associados com afrouxamento séptico. Embora seja relativamente fácil remover uma haste lisa do manto de cimento, a remoção do manto de cimento solidamente fixo exige instrumental especial e experiência para evitar comprometer a extremidade superior do fêmur. Uma possibilidade é a osteotomia trocantérica estendida. Todo esforço deve ser feito para remover todo o cimento ósseo devido ao aumento do risco de recorrência da infecção quando uma grande quantidade de cimento ósseo contaminado é deixado para trás 1, 2,3. Figura 3- Foto intra operatório apresentando fêmur pós limpeza, debridamento e retirada de componente femoral e cimento Técnicas em Ortopedia 2010; 4:4-8

9 UTILIZAÇÃO DE ESPAÇADOR DE CIMENTO 7 O uso de espaçadores articulados temporário tem-se tornado a técnica padrão nos protocolos de revisão em duas etapas. O espaçador mantém o comprimento do membro e proporciona função articular, impedindo a retração dos tecidos. Espaçadores articulados com antibiótico associado têm apresentado elevados níveis terapêuticos por até quatro meses. Em decorrência de tais vantagens, a revisão torna-se mais fácil. Existem no mercado espaçadores pré-moldados. O emprego destes facilita o intraoperatório, principalmente pela possibilidade do uso de instrumental para testes de estabilidade e tamanho. Devemos estar atentos à limitação de tamanhos dos espaçadores pré-moldados. Diferentemente dos implantes convencionais, não dispomos da totalidade dos tamanhos necessários. Para adequação do tamanho da porção cefálica, realizamos moldagem manual com cimento, aumentando o volume do componente (fig.4) 1,5. Nas situações em que não dispomos do espaçador pré-moldado, podemos confeccioná-lo de forma totalmente manual, utilizando estrutura interna (fio de Kirschner e/ou haste de Kuntcher) com o cuidado de estabelecimento de off-set adequado. Após a adequação do tamanho e testes de estabilidade em relação à altura do componente, realizamos a fixação do implante somente na porção femoral proximal com cimento, em aproximadamente 1 cm proximal. Utilizamos cabo de cerclagem proximal para redução da osteotomia (fig.5). Após o posicionamento final do implante, realizamos o fechamento por planos de forma análoga à técnica convencional. Figura 4 - Espaçador pré-moldado com aumento de volume da cabeça com cimento ósseo associado à antibiotico Figura 4 - Espaçador pré-moldado com aumento de volume da cabeça com cimento ósseo associado à antibiotico Técnicas em Ortopedia 2010; 4:4-8

10 8 Técnicas em Ortopedia CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS Devemos sempre deixar claro ao paciente que o espaçador não é um implante convencional. Desta forma, para evitarmos complicações relacionadas com a estabilidade e comprometimento do estoque ósseo residual, é fundamental a restrição total da carga no membro operado, bem como evitar amplitudes de movimento exageradas. COMENTÁRIOS Embora a cirurgia em um estágio ainda é popular em alguns centros europeus, a revisão em dois estágios predomina na América do Norte. Os resultados das duas fases, com espaçadores e antibiótico, têm sido claramente melhores na literatura. 1,5 Complicações a essa técnica são descritos como fratura e luxação do implante, embora com taxas aceitáveis de cada um associadas à erradicação da infecção têm sido relatados. 1,4,5 Durante o intervalo entre as fases, os antibióticos intravenosos devem ser administrados sob a supervisão de um consultor de doenças infecciosas. Excelentes resultados, incluindo as taxas de cura da infecção entre 90% a 95. No entanto, a duração ideal de antibióticos intravenosos e orais ou não foi estabelecido, apesar dos muitos relatos. 1,2,5 Referências Bibliográficas 1. Callaghan, John J.; Rosenberg, Aaron G.; Rubash, Harry E.ed Adult Hip, The, 20Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Fitzgerald RH. The infected total hip arthroplasty: current concepts in treatment. In: Welch RB, ed. The Hip: Proceedings of the Twelfth Open Scientific Meeting of the Hip Society. St. Louis: CV Mosby; Buchholz HW, Elson RA, Engelbrecht E, Lodenkamper H, Rottger J, Siegel F. Management of deep infection of total hip replacement. J Bone Joint Surg Br. 1981;63: Lieberman JR, Callaway GH, Salvati EA, et al. Treatment of the infected total hip arthroplasty with a two-stage reimplantation protocol. Clin Orthop. 1994;301: Cabrita HB et al. Prospective study of the treatment of infected hip arthroplasties with or without the use of an antibioticloaded cement spacer. Clinics, São Paulo, v. 62, n. 2, Técnicas em Ortopedia 2010; 4:4-8

11 Seu paciente pegou pesado? Você prescreve, o paciente miorrelaxa. MIOFLEX-A (diclofenaco sódico, carisoprodol, paracetamol, cafeína). Indicações: reumatismo nas suas formas inflamatório-degenerativas agudas e crônicas; crises agudas de gota; estados inflamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Exacerbações agudas de artrite reumatoide e osteoartrose e estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares. Coadjuvante em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos. Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade; discrasias sanguíneas; diáteses hemorrágicas (trombocitopenia, distúrbios da coagulação); porfiria; insuficiências cardíaca, hepática ou renal graves; hipertensão arterial grave. pacientes asmáticos nos quais o ácido acetilsalicílico e demais inibidores da síntese de prostaglandinas via ciclooxigenase precipitam acessos de asma, urticária ou rinite aguda. o produto não é indicado para crianças abaixo de 14 anos com exceção de casos de artrite juvenil crônica. Advertências: este medicamento deverá ser usado sob prescrição médica. Não use outro produto que contenha paracetamol. A possibilidade de reativação de úlceras pépticas requer cuidadosa anamnese quando houver história pregressa de dispepsia, hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica. Nas indicações do produto por períodos superiores a 10 dias deverão ser realizados hemograma e provas da função hepática antes do início, periodicamente e após o tratamento. a diminuição na contagem de leucócitos e/ou plaquetas ou do hematócrito requer a suspensão do tratamento. Em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, deve-se considerar a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema. A medicação deverá ser imediatamente suspensa caso ocorram reações alérgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, icterícia, cianose ou sangue nas fezes. Gravidez e lactação: embora os estudos realizados não tenham evidenciado efeitos teratogênicos, o uso do medicamento nesses períodos não é recomendado. Uso pediátrico: a segurança e a eficácia do diclofenaco independentemente da formulação farmacêutica - não foram estabelecidas em crianças. Assim sendo, com exceção de casos de artrite juvenil crônica, o uso do diclofenaco não é recomendado em crianças com idade inferior a 14 anos. Interações medicamentosas: o diclofenaco sódico pode elevar a concentração plasmática de lítio ou digoxina, quando administrados concomitantemente. Alguns agentes antiinflamatórios não esteróides são responsáveis pela inibição da ação de diuréticos da classe da furosemida e pela potencialização de diuréticos poupadores de potássio, sendo necessário o controle periódico dos níveis séricos de potássio. A administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. A biodisponibilidade do produto é alterada pelo ácido acetilsalicílico quando esses compostos são administrados conjuntamente. Recomenda-se a realização de exames laboratoriais periódicos quando anticoagulantes forem administrados juntamente com o medicamento para verificar se o efeito anticoagulante desejado está sendo mantido. Estudos clínicos realizados com pacientes diabéticos mostram que o produto não interage com hipoglicemiantes orais. Pacientes em tratamento com metotrexato não devem usar o produto 24 horas antes ou após a administração do metotrexato, uma vez que sua concentração sérica pode elevar-se aumentando a toxicidade desse quimioterápico. Reações adversas: podem ocorrer distúrbios gastrointestinais como dispepsia, dor epigástrica, recorrência de úlcera péptica, náuseas, vômito e diarréia. Ocasionalmente, podem ocorrer cefaléia, confusão mental, tonturas, distúrbios da visão, edema por retenção de eletrólitos, hepatite, pancreatite, nefrite intersticial. Foram relatadas raras reações anafilactoides urticariformes ou asmatiformes, bem como síndrome de Stevens-Johnson e síndrome de Lyell, além de leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose e anemia aplástica. O uso prolongado pode provocar necrose papilar renal. Posologia: a dose mínima diária recomendada é de 1 comprimido a cada 12 horas. Entretanto, aconselha-se, individualizar a posologia, adaptando-a ao quadro clínico, idade do paciente e condições gerais. A duração do tratamento, sempre que possível, não deverá ultrapassar 10 dias. Tratamentos mais prolongados requerem observações especiais (vide advertências). Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros (sem mastigar) junto com líquidos, às refeições. Venda sob prescrição médica. Farmacêutico responsável: Dr. J. G. Rocha - CRF-SP nº Reg. MS: Contra indicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade. Interações medicamentosas: a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais.

12 Tratamento de Lesão Crônica do Tendão Patelar com Dispositivo de Proteção Rogério Teixeira de Carvalho 1, Pedro Gouveia Bastos 2, Francisco Mendes Ferreira Neto 2, Caetano Scalizi Jr 1, Wolf Akl Filho 3 RESUMO Os autores apresentam uma opção para o tratamento da lesão crônica do tendão patelar, com um dispositivo de proteção mais resistente, diminuindo o risco de novas rupturas. Descritores: Joelho, tendão patelar, ruptura, dispositivo de proteção. SUMMARY The authors present a option for the treatment of chronic patellar tendon injury, with a protection device more resilient, reducing the risk of further disruption. Keywords: Knee, patellar tendon rupture, protection device. INTRODUÇÃO A lesão do tendão patelar é menos comum que a lesão do tendão quadríceps, tem maior incidência em pacientes com menos de 40 anos, e frequentemente observadas em esportistas. A maioria das rupturas assume a forma de avulsão do pólo inferior da patela 1. O mecanismo de lesão é uma contração excêntrica do mecanismo extensor, geralmente associado a algum fator de risco como: artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, diabetes, insuficiência renal crônica, corticoterapia sistêmica, injeção local de esteróides ou tendinite patelar crônica Médico Assistente do Grupo de Joelho do serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE IAMSPE São Paulo 2- Médico Estagiário do Grupo de Joelho do serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE IAMSPE São Paulo 3- Chefe do Grupo de Joelho do serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE IAMSPE São Paulo Técnicas em Ortopedia 2010; 4:10-13

13 TRATAMENTO DE LESÃO CRÔNICA DO TENDÃO PATELAR 11 As lesões do tendão patelar são frequentemente negligenciadas no pronto socorro, devido à falta de um exame físico meticuloso. O atraso no diagnóstico dificulta consideravelmente a recuperação da lesão pelos tecidos moles inadequados, resultantes da retração e reabsorção3. O tratamento exige um desbridamento cuidadoso até atingir o tecido saudável, que geralmente está enfraquecido e não resistiria a uma simples sutura. Uma imobilização por longo período de duração ou, um mecanismo de proteção interno, para inicio precoce da reabilitação é necessário 3,4. INDICAÇÃO Ruptura crônica do tendão patelar. TÉCNICA CIRÚRGICA O paciente é posicionado em decúbito dorsal, sob anestesia peridural. Realizado então, uma incisão mediana no joelho estendendo da tuberosidade anterior de tíbia (TAT) até o pólo superior da patela. Realiza-se o desbridamento cirúrgico até encontrar o tecido saudável (fig1). Figura 1 - Incisão e visão após desbridamento Figura 2 - Furos na patela para passagem de enxerto e reforço Figura 3 - Sistema de proteção fixado Realiza-se a sutura boca a boca do tendão patelar, caso seja uma lesão intrasubstancial, ou a passagem de múltiplos fios através de 03 orifícios longitudinais da patela. A sutura deve ser realizada sob controle radioscópico em incidência anterior e perfil, utilizando como parâmetro a linha articular e a linha de Blumensat, respectivamente. Posteriormente é realizado um furo transverso no terço proximal da patela para a passagem do fio de aço que servirá de reforço para o tendão (fig2). Técnicas em Ortopedia 2010; 4:10-13

14 12 Técnicas em Ortopedia As duas extremidades do fio entrecruzam sobre a patela e são tensionadas. Realizase então três voltas no fio e o sistema com as duas pontas do fio é levado até a tuberosidade anterior da tíbia(tat). Introduz-se um parafuso de cortical de 3,2mm, com arruela, medialmente a TAT, numa direção oblíqua de distal para proximal, fixando na cortical posterior (fig3). Após realizada a fixação, é feito o controle radioscópico, e observado o posicionamento do sistema de proteção e a altura patelar (fig.4 e 5). Figura 4 - Posicionamento do sistema Figura 5 - Verificação da altura patelar Realiza-se irrigação local com soro fisiológico 0,9% e feito fechamento de ferida operatória por planos, fazendo a maior cobertura possível do material de síntese. REABILITAÇÃO O paciente é estimulado a iniciar a flexo extensão assistida pelo fisioterapeuta o qual inicia a movimentação passiva precoce e exercícios isométricos de quadríceps, além de eletroestimulação precoce. Retirada a carga por 04 semanas, com retorno gradual da carga nas 04 semanas seguintes. COMPLICAÇÕES Relatado em literatura infecção, trombose venosa profunda, embolia pulmonar, rompimento do reforço, rigidez articular e necrose de pele. Técnicas em Ortopedia 2010; 4:10-13

15 TRATAMENTO DE LESÃO CRÔNICA DO TENDÃO PATELAR 13 RECOMENDAÇÕES Seleção criteriosa do paciente. Conhecimento do material e da técnica operatória. Utilização de itensificador de imagem para evitar posicionamento inadequado da patela. Atenção na perfuração da patela e posicionamento do parafuso. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Shelbourne KD, Darmelio MP, Klootwyk TE. Patellar tendon rupture repair using Dall-Miles Cable. Am J Knee Surg. 2001; 14(1): Enad JG, Loomis LL. Primary patellar tendon repair and early mobilization: results in an active-duty population. J South Orthop Assoc. 2001;10(1): Enad JG, Loomis LL. Patellar tendon repair: postoperative treatment. Arch Phys Med Rehabil. 2000;81(6): Bhargava SP, Hynes MC, Dowell JK, Traumatic patellar tendon rupture: early mobilisation following surgical repair. Injury. 2004; 35(1):76-9 Técnicas em Ortopedia 2010; 4:10-13

16 Tratamento das Fraturas do Fêmur Proximal com Placa de Apoio Trocantérica associada ao DHS Lauro C. Magalhães Filho 2, Daniel Arruda Mello 2, Mauricio Sugiyama Morita 2, Richard Armelin Borger 3, Marcelo Itiro Takano 3, Rubens Salem Franco 3, Rodrigo Morette Arantes 3, Roberto Dantas Queiroz 1 RESUMO Os autores descrevem a técnica cirúrgica de osteossíntese com placa de apoio trocantérica associada ao DHS para tratamento de fraturas transtrocantéricas. Apresentam suas principais indicações e contra-indicações, descrição da técnica, assim como os cuidados pós-operatórios e complicações relacionadas ao procedimento. Descritores: Fratura Transtrocantérica / Cirurgia. Fixação Interna de Fraturas. SUMMARY The authors describe the surgical technique of trochanteric fractures with DHS plus trochanteric stabilization plate. In this article, they present its main indications and contra indications, technique s description, post-operative care and complications related to the procedure. Keywords: Trochanteric Fractures / Surgery. Fracture Fixation, Internal. 1- Médico Diretor do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE IAMSPE São Paulo 2- Médico Estagiário do Grupo de Quadril do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE IAMSPE São Paulo 3- Médico Assistente do Grupo de Quadril do Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE IAMSPE São Paulo Endereço: Rua Borges Lagoa, º Andar - Sala São Paulo-SP Técnicas em Ortopedia 2010; 4:14-21

17 TRATAMENTO DAS FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL 15 INTRODUÇÃO As fraturas transtrocanterianas são responsáveis por aproximadamente 50% de todas as fraturas do fêmur proximal, sendo mais comum nas mulheres devido às alterações metabólicas no osso pós-menopausa. A idade média de incidência é de anos (1), elevando o risco com o aumento da idade (2). Além disso, as fraturas no quadril são causas comuns de morbidade e mortalidade na população idosa e são associadas com consideráveis gastos em saúde na maioria dos países industrializados. (3) O principal mecanismo de trauma nos pacientes idosos é a queda ao solo com impacto direto na região lateral do quadril. (1) As classificações mais utilizadas são: a de Evans (fig. 1) e a de Tronzo (fig. 2) que baseiam-se na estabilidade pré e pós-redução, nas incidências anteroposterior e perfil; sendo os critérios de instabilidade: traço subtrocanctérico, cominuição póstero-medial e traço reverso. A fratura transtrocanteriana deslocada é de tratamento iminentemente cirúrgico, exceto nos pacientes sem condições clínicas adequadas, para promover uma saída precoce do leito, diminuindo riscos de complicações pulmonares e circulatórias. Ao longo do tempo, materiais de osteossíntese foram desenvolvidos, como placa de ângulo fixo, parafuso dinâmico de quadril (DHS), hastes intramedulares (4) e a placa de apoio trocantérica associada ao DHS (figura 3 e 4). O DHS tem sido usado como tipo de fixação convencional para fraturas transtrocantéricas (5,6), constituindo o método de escolha para o tratamento dessas fraturas, exceto nas com traço reverso (7,8,9). Porém, o sucesso do tratamento depende de cinco fatores: qualidade do osso, tipo da fratura, obtenção da redução e posicionamento do implante. (10) Figura 1 - Classificação de Evans Figura 2 - Classificação de Tronzo Técnicas em Ortopedia 2010; 4:14-21

18 16 Técnicas em Ortopedia Figura 3 - Placa de apoio trocantérica associada ao DHS Figura 4 - Placa de Apoio Trocantérica INDICAÇÕES A indicação para osteossíntese de fraturas transtrocantéricas com placa de apoio trocantérica associada ao DHS é: Fratura com destacamento do trocânter maior CONTRA-INDICAÇÕES As contra-indicações para o procedimento são: Infecção ativa Falta de condições clínicas do paciente Inexperiência do cirurgião TÉCNICA CIRÚRGICA O paciente é colocado na mesa de tração sob raquianestesia. Inicialmente é imprescindível a redução da fratura, por meio indireto com auxílio da radioscopia. Caso não se consiga uma redução incruenta desejável, deve-se realizá-la de modo direto com manipulação do foco de fratura após feita a via de acesso. Faz-se assepsia de todo membro e colocam-se campos cirúrgicos estéreis. Realiza-se uma via lateral no quadril acometido, com incisão na pele e subcutâneo, abertura da fáscia lata e acesso retrovasto lateral. Técnicas em Ortopedia 2010; 4:14-21

19 TRATAMENTO DAS FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL 17 Determina-se a anteversão colocando um fio guia de 2.5 mm, anteriormente, ao longo do colo do fêmur, utilizando o guia adequado do ângulo do DHS (figura 5). Com cuidado, introduz-se o fio na cabeça femoral. Isto ajudará, posteriormente, na colocação correta do fio guia no centro da cabeça femoral. Alinha-se o guia angular com o eixo da diáfise femoral, colocando-o na lateral do fêmur. Insere-se um fio guia de 2.5 mm através do guia angular, paralelo ao fio de anteversão e em direção ao centro da cabeça femoral. O fio guia deve passar no eixo do colo do fêmur na visão em AP e em perfil, devendo ser introduzido até o osso subcondral (figura 6). Mensura-se a profundidade que foi inserido o fio guia com o dispositivo adequado e desconta 10 mm para fazer a perfuração com o perfurador triplo (três diferentes calibres simultâneos parafuso, tambor e escareador para junção placa/tambor) (figuras 7 e 8). Utiliza-se o macho e insere o parafuso adequado com movimentos de giro no sentido horário (figuras 9 e 10). Antes de remover a montagem, alinha-se o cabo no mesmo plano da diáfise femoral. Desliza-se a placa DHS para dentro do orifício, encaixando-a no parafuso deslizante e assente a placa com o impactador (figuras 11 e 12). Prenda a placa DHS na diáfise femoral com apenas um parafuso, através do segundo furo DCP mais proximal (figura 13). Se necessário, modele a porção final da placa de apoio trocantérica, em forma de colher, para ajustar no trocânter maior (figura 14). Posiciona-se a placa acima do DHS, assegurando-se que esteja bem assentada e que o orifício oval permita a colocação do parafuso de compressão final do DHS (figura 15). Prenda o conjunto placa de apoio-dhs através dos orifícios remanescentes (figura 16). Perfure com broca 3.2 mm com auxílio do protetor de partes moles. Mensure o tamanho dos orifícios e coloque os parafusos equivalentes. Se desejar, coloque o parafuso de compressão do DHS conforme a técnica padrão (figura 17). Fixação adicional deve ser usada através dos orificios da porção em forma de colher da placa de apoio, com parafusos esponjosos de 4.0 mm, fios de cerclagem ou cabos de cerclagem (figuras 18, 19, 20, 21 e 22) e a reinserção do glúteo médio com suturas. Figura 5 - Fio guia de anteversão Figura 6 - Fio guia no eixo do colo Técnicas em Ortopedia 2010; 4:14-21

20 18 Técnicas em Ortopedia Figura 7 - Mesuração do fio guia Figura 8 - Desconto de 10mm para perfuração Figura 9 - Passagem do macho Figura 10 Colocação do parafuso Figura 11 - Colocação da placa DHS Figura 12 - Impacção da placa DHS Figura 13 - Fixação provisória do DHS Figura 14 - Modelagem da placa de poio Técnicas em Ortopedia 2010; 4:14-21

21 TRATAMENTO DAS FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL 19 Figura 15 - Encaixe do conjunto placa de apoio/dhs Figura 16 - Fixação dos demais orificios Figura 17 Colocação do parafuso de compressão Figura 18 - Fixação adicional com parafusos canulados Figura 19 - Fixação adicional com fios de cerclagem Figura 20 - Fixação adicional com cabos Figura 21 - Pós-op imediato Figura 22 - Pós-op imediato Técnicas em Ortopedia 2010; 4:14-21

22 20 Técnicas em Ortopedia CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS O paciente é autorizado a mobilizar o quadril precocemente e permanecer com carga parcial no membro operado durante seis semanas. Após, um programa de treino de marcha com carga total e força muscular progressiva é instituído. COMPLICAÇÕES As complicações possíveis são: infecção aguda (superficial ou profunda), pseudartrose, trombose venosa profunda. RECOMENDAÇÕES Usar mesa de tração. Obter uma redução adequada Durante a dissecção, deve-se tomar cuidado para evitar danos à vascularização dos fragmentos ósseos. Posicionar o fio guia no centro da cabeça e no eixo do colo femoral. Respeitar o Índice de Baumgaertner. Fazer a fixação adicional com parafusos esponjosos de 4.0 mm, fios de cerclagem ou cabos de cerclagem e reinserir o glúteo médio com suturas. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Koval KJ, Zuckerman JD. Handbook of fractures. 3th ed. Philadelphia: J.B.Lippincott; Alarcon T, Gonzalez-Montalvo JI, Barcena A, Saez P. Further experience of nonagenarians with hip fractures. Injury 32: , Boufous S, Finch CF, Lord SR. Incidence of hip fracture in New South Wales: are our efforts having an effect? Med J Aust 2004; 180: Sakaki MH, Oliveira AR, Coelho FF, et al.: Estudo da Mortalidade na fratura do Fêmur Proximal em idosos. Acta Ortop Bras 2004; 12(4): Bolhofner BR, Russo PR, Carmen B. Results of intertrochanteric femur fractures treated with a 135-degree sliding screw with a two-hole side plate. J Orthop Trauma 1999; 13: Shah MR, Aharonoff GB, Wolinsky P, Zuckerman JD, Koval KJ. Outcome after hip fracture in individuals ninety years of age and older. J Orthop Trauma 2003; S Kyle RF, Cabanela ME, Russell TA, Swiontkowski MF, Winquist RA, Zuckerman JD et al. Fractures of the proximal part of the femur. Instr Course Lect. 1995;44: Técnicas em Ortopedia 2010; 4:14-21

23 TRATAMENTO DAS FRATURAS DO FÊMUR PROXIMAL Koval KJ, Zuckerman JD. Hip fractures. II. Evaluation and treatment of intertrochanteric fractures. J Am Acad Orthop Surg. 1994; 2(3): O Brien PJ, Meek RN, Blachut PA, Broekhuse HM, Sabharwal S. Fixation of intertrocantheric hip fractures: Gamma nail versus dynamic hip screw. A randomized prospective study. Can J Surg. 1995; 38(6): Schwartsmann CR, Boschin LC. Quadril do adulto. In: Pardini Junior AG; Barros Filho T0E P,organizadores. Ortopedia e traumatologia - princípios e prática. 3a. ed. Porto Alegre: Artes Médicas; p 990. Técnicas em Ortopedia 2010; 4:14-21

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25 Osteotomia Tibial Alta com o Auxílio do Sistema de Navegação Rogério Teixeira de Carvalho 1, Francisco Mendes Ferreira Neto 2, Caetano Scalizi Júnior 1, Pedro Gouveia Bastos 2,Wolf Akl Filho 3 RESUMO Os autores apresentam a técnica de osteotomia em cunha de adição, para correção de deformidade em varo da tíbia, com o auxílio do sistema de navegação. Descritores: Osteotomia, varo, joelho. SUMMARY The authors present the technique of open wedge osteotomy to correction of varus deformity of the tibia with the aid of the navigation system. Keywords: Osteotomy, varus, knee. INTRODUÇÃO A osteotomia para correção de deformidades dos membros está entre as mais antigas cirurgias. Existem duas teorias sobre a razão pela qual a osteotomia tibial alta alivia a dor na correção do eixo mecânico do joelho. O primeiro conceito propõe a hipótese de que a osteotomia redistribui a carga que passa através da articulação do joelho, com modificação associada da circulação sanguínea. A pressão venosa intra-óssea reduzida, após o procedimento, aliviará a dor acumulada através do lado medial do joelho. A outra teoria é mecânica, levando em consideração que o alívio da dor é obtido pela restauração do alinhamento normal do joelho Médico Assistente do Grupo de Joelho do serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE IAMSPE São Paulo 2. Médico Estagiário do Grupo de Joelho do serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE IAMSPE São Paulo 3. Médico Chefe do Grupo de Joelho do serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE IAMSPE São Paulo Técnicas em Ortopedia 2010; 4:23-27

26 24 Técnicas em Ortopedia A prevalência da osteotomia tem dimunuído com o passar do tempo, devido ao sucesso da artroplastia total do joelho e a recente artroplastia unicompartimental. Apesar desse declínio, a osteotomia permanece como um procedimento viável para pacientes cuidadosamente selecionados com artrite e desvio de eixo 2. O sistema de navegação veio para tornar o procedimento mais preciso, executar a cirurgia planejada no pre-operatório e diminuir as falhas no intra-operatório 3,4. INDICAÇÃO CIRÚRGICA A osteotomia tibial alta (OTA), está indicada em pessoas com menos de 60 anos, com osteoartrite e deformidade em varo menor que 150. A cirurgia não deve ser realizada em joelhos com movimento limitado. Contratura em flexão maior que 100 e movimento global menor que 900 contra indicam o procedimento, assim como dor difusa, queixa de dor patelofemoral, meniscectomia no compartimento destinado a tranferência de carga, doenças inflamatórias, instabilidade ligamentar moderada ou severa. PLANEJAMENTO PRÉ OPERATÓRIO Durante o exame físico pré operatório, avaliar a marcha, amplitude de movimento, estabilidade ligamentar. Uma radiografia panorâmica com carga nas incidências anteroposterior e perfil deve ser obtida para planejar a osteotomia. O eixo mecânico e eixo tibiofemoral devem ser avaliados. O alinhamento do joelho é avaliado pré-operatoriamente (fig.1 e 2). Depois que o grau de deformidade em varo é conhecido, a cunha de osso a ser ressecada deve ser determinada. A cunha de osso ou enxerto sintético é triangular com base localizada na cortical medial. Figura 1 - Alinhamento em varo Figura 2 - Compartimento medial afetado Técnicas em Ortopedia 2010; 4:23-27

27 OSTEOTOMIA TIBIAL ALTA 25 TÉCNICA CIRÚRGICA O paciente é colocado em posição supina sobre uma mesa radiotransparente, sob anestesia peridural. É realizado assepsia, colocação padronizada de campos estéreis. O navegador (OrthoPilot Aesculap ) a m do joelho afetado e são fixados os transmissores no fêmur à 450 e na tíbia à 900 com o seus respectivos eixos reflexores e posicionado de 1.7 a 2.1m (fig.3). Figura 3 - Transmissores reflexores Em seguida serão registrados com o pointer, o centro anatômico do joelho (fig4), quadril (fig5), tornozelo (fig.6), epicôndilos medial (fig.7) e lateral, maléolos medial e lateral (fig.8), região anterior do tornozelo, ponto medial do platô tibial (fig.9), eixo mecânico do membro inferior, ligamentos colaterais medial e lateral e por final o eixo mecânico do membro inferior corrigido. Figura 4 - Centro anatômico do joelho Figura 5 - Centro anatômico do quadril Técnicas em Ortopedia 2010; 4:23-27

28 26 Técnicas em Ortopedia Figura 6 - Centro anatômico do tornozelo Figura 7 - Epicôndilo medial Figura 8 - Maléolo medial Figura 9 - Ponto medial do platô Uma pequena incisão vertical é realizada no nível da inserção da pata de ganso à meia distância da borda medial do tendão patelar e a borda posterior da tíbia, expondo, dessa maneira, a fáscia do sartório. Essa fáscia é incisada para expor os tendões flexores do joelho. Afastadores são colocados anteriormente e posteriormente para proteger o tendão patelar e estruturas neurovasculares. Sob radioscopia, um fio guia é passado através da tíbia proximal de medial para lateral. (fig.10) O fio guia é posicionado ao nível da região superior da tuberosidade da tíbia e orientado obliquamente até cerca de 1cm abaixo da articulação na borda lateral da tíbia. O ponto de inserção do guia é usualmente à 4cm abaixo da linha articular. A serra é inserida adjacente ao fio guia e avançada até cerca de 1 cm da linha articular na cortical lateral e seu ângulo exato de corte é controlado pelo monitor em tempo real. (fig11) Depois de terminado a osteotomia, realiza-se, através do navegador, a abertura necessária da cunha para corrigir a deformidade. Coloca-se o enxerto (fig12) e a osteomia é fixada com placa e 4 parafusos bloqueados com a perna em total extensão.(fig13) É realizado irrigação local com soro fisiológico 0,9%, o subcutâneo é suturado com Vycril 2,0 e a pele com pontos separados de Nylon 3,0. Técnicas em Ortopedia 2010; 4:23-27

29 OSTEOTOMIA TIBIAL ALTA 27 Figura 10 - Passagem do fio guia Figura 11 - Realização da osteotomia Figura 12 - Introdução do enxerto Figura 13 - Fixação da osteotomia PÓS OPERATÓRIO O membro inferior é colocado em um brace inguinomaleolar, sem carga por 6 a 8 semanas. A progressão da carga ao paciente vai depender das evidências radiológicas de consolidação óssea. COMPLICAÇÕES Infecção, pseudoartrose/consolidação retardada, fratura intra-articular. RECOMENDAÇÕES: 1-Respeitar a distância de cerca de 1 cm abaixo da linha articular lateral para evitar fratura intrarticular e da cortical lateral 2-Posicionamento correto da placa para não alterar o slope tibial REFERENCIAS: 1. Billings A, Scott DF, Camargo MP, ET AL.: High tibial osteotomy with a calibrated guide ridid internal fixation, and early motion. Long term follow up. J Bone Joint Surg 82A:70, Rinoapoli E, Mancini GB, Corvaglia A, et al. Tibial osteotomy for varus gonarthrosis. Clin Orthop 1998: 353: Prymka MD, Hassenplug MD.: High Tibial Osteotomy with a Kinematic Navigation System. Techniques in Orthpaedics. 18(2): , Iorio R, Vadala A, Gianetti S, Pagnotelli M. Computer-assisted high tibial osteotomy:preliminary results. Orthopedics Oct 1;33(10):82-6. doi: / Técnicas em Ortopedia 2010; 4:23-27

30 Instruções aos Autores TÉCNICAS EM ORTOPEDIA Revista publicada trimestralmente, pelo Serviço de Ortopedia e Traumatologia e pelo Centro de Estudos Ortopédicos do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) - São Paulo, com o objetivo registrar a produção científica em descrever as técnicas cirúrgicas de todas as sub-especialidades em ortopedia e traumatologia, desde as mais tradicionais até as mais inovadoras, ressaltando principalmente a experiência de cada cirurgião, em seus casos. São aceitos trabalhos originais, em português, inglês ou espanhol. Todos os trabalhos, após aprovação pelo Conselho Editorial, serão encaminhados para e análise e avaliação de dois revisores, sendo o anonimato garantido em todo o processo de julgamento. As normas que se seguem foram baseadas no formato proposto pelo International Committee of Medical Journal Editors e publicado no artigo: Uniform requiremenrs for manuscriprs submitted to biomedical journals. Ann Intern Med 1997; 126:36-47, e atualizado em maio de Disponível no endereço eletrônico unifreqr.htm. Requisitos técnicos: Devem ser enviadas: a) duas cópias, em papel tamanho ISOA4 (212x297mm), digitadas em espaço duplo, fonte tamanho 12, margem de 2,5cm de cada lado, com páginas numeradas em algarismos arábicos, iniciando cada seção em uma nova página na sequência: Página de título, resumo e descritores, texto, agradecimentos, referências, tabelas e legendas; b) permissão para reprodução do material; c) aprovação de um Comitê de Ética da Instituição onde foi realizado o trabalho, quando referente a intervenções em seres humanos. O trabalho deve ser enviado com cópia gravada em CD-ROM, contendo arquivo digitado no programa Microsoft Word (texto completo). Para manter a qualidade das imagens é necessário o envio das mesmas salvas diretamente no CD-ROM, nunca utilizando outros programas da Microsoft para tal. Os originais não serão devolvidos. Somente a Técnicas em Ortopedia poderá autorizar a reprodução dos artigos nela contidos. PREPARO DO MANUSCRITO Página de identificação: Deve conter: a) Título do artigo, em português (ou espanhol) e inglês, que deverá ser conciso, porém informativo; b) nome completo de cada autor, com o seu grau acadêmico e afiliação institucional; c) nome do departamento e Instituição aos quais o trabalho deve ser atribuído; d) nome, endereço. Fax e do autor responsável e a quem deve ser encaminhada correspondência; e) fontes de auxilio à pesquisa, se houver. Resumo e descritores: A segunda página deve conter o resumo, em português (ou espanhol) e inglês, de não mais que 150 palavras. Deverá ser estruturado, contendo os objetivos do estudo, metodologia principal indicações e contraindicações da técnica as mais significativas. Abaixo do resumo, especificar 5 descritores que definam o assunto do trabalho. Os descritores deverão ser baseados no DeCS (Descritores em Ciências da Saude) publicado pela Bireme que é uma tradução do MeSH (Medical Subject Headings) da National Library of Medicine e disponível no endereço elerrônico: hrrp:// Texto: Deverá apresentar as seguintes partes: Introdução. Indicações /Contraindicações, Planejamento pré-operatório. Técnica Cirúrgica, Conduta pós-operatório, Reabilitação, Complicações. Recomendações, Caso ilustrativo. Referências. Cartas ao editor, Comentários, também são aceitos. A citação dos autores no texto deverá ser numérica e sequencial, utilizando algarismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. Agradecimentos: Inclui colaborações de pessoas que merecem reconhecimento, mas que não justificam sua inclusão como autor; agradecimentos por apoio financeiro, auxílio técnico, etc.. Referências: Devem ser numeradas consecutivamente, na mesma ordem que foram citadas no texto e identificadas com números arábicos. A apresentação deverá estar baseada no formato denominado Vancouver Sryle, conforme exemplos abaixo, e os títulos de periódicos deverão ser abreviados de acordo com o estilo apresentado pela Ust of Joumal Indexed in Index Medicus. da National Library of Medicine e disponibilizados no endereço: h[tp:l/ Para todas as referências, cite todos os autores até seis. Acima de seis, cite os seis primeiros, seguidos da expressão et al. ARTIGOS DE PERIÓDICOS Ramalho Jr A, Cipola wwv. Jardim IF, PegotarO M. Epifisiolisrese proximal do femue: fixação in situo com um único parafuso canulado. Rev Bras Ortop 1995;30:31-8. LIVROS Rockwood CAJr, Marsen III FA lhe Shoulder. Philadelphia: Saunders; CAPÍTULOS DE LIVROS: BiglianiLU. Fracrures ofthe proximalhumerus.ln: Rockwood CAJr, Matsen m FA lhe Shoulder. Philaddphia: Saunders; p TESES Queiroz, RD. Análise do desgaste do polietileno do componente acetabular da prótese total do quadril, utilizando o método de elementos finitos de simulação computadorizada. [Tese] São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; Tabelas: A numeração deve ser seqüencial, em algarismos arábicos, na ordem que foram citadas no texto. Todas as tabelas deverão ter título e cabeçalho para todas as colunas. No rodapé da tabela deve constar legenda para abreviaturas e testes estatísticos utilizados. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações): As figuras devem gravadas em CD-ROM e deverão estar no formato JPG em alta resolução (300 DPI). Se as ilustrações já tiverem sido publicadas em outro local, deverão vir acompanhadas de autorização por escrito do autor/editor e constando a fonte na legenda da ilustração. Legendas: Imprimir as legendas para as ilustrações usando espaço duplo. Cada legenda deve ser numerada em algarismos arábicos, correspondendo a cada ilustração e na ordem que foram citadas no trabalho. Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome completo quando citadas pela primeira vez. Nas legendas das tabelas e figuras devem ser acompanhadas de seu significado. Não devem ser usadas no título e no resumo. ENVIO DO MANUSCRITO Os documentos deverão ser enviados pelo correio, ao endereço: Serviço de Ortopedia e Traumatologia do HSPE - IAMSPE Rua Borges Lagoa, º andar - sala 180. CEP: Vila Clementino - São Paulo - Brasil Fone: (11) / Fax (11)

31 Seu paciente pegou pesado? Você prescreve, o paciente miorrelaxa. MIOFLEX-A (diclofenaco sódico, carisoprodol, paracetamol, cafeína). Indicações: reumatismo nas suas formas inflamatório-degenerativas agudas e crônicas; crises agudas de gota; estados inflamatórios agudos, pós-traumáticos e pós-cirúrgicos. Exacerbações agudas de artrite reumatoide e osteoartrose e estados agudos de reumatismo nos tecidos extra-articulares. Coadjuvante em processos inflamatórios graves decorrentes de quadros infecciosos. Contraindicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade; discrasias sanguíneas; diáteses hemorrágicas (trombocitopenia, distúrbios da coagulação); porfiria; insuficiências cardíaca, hepática ou renal graves; hipertensão arterial grave. pacientes asmáticos nos quais o ácido acetilsalicílico e demais inibidores da síntese de prostaglandinas via ciclooxigenase precipitam acessos de asma, urticária ou rinite aguda. o produto não é indicado para crianças abaixo de 14 anos com exceção de casos de artrite juvenil crônica. Advertências: este medicamento deverá ser usado sob prescrição médica. Não use outro produto que contenha paracetamol. A possibilidade de reativação de úlceras pépticas requer cuidadosa anamnese quando houver história pregressa de dispepsia, hemorragia gastrointestinal ou úlcera péptica. Nas indicações do produto por períodos superiores a 10 dias deverão ser realizados hemograma e provas da função hepática antes do início, periodicamente e após o tratamento. a diminuição na contagem de leucócitos e/ou plaquetas ou do hematócrito requer a suspensão do tratamento. Em pacientes portadores de doenças cardiovasculares, deve-se considerar a possibilidade de ocorrer retenção de sódio e edema. A medicação deverá ser imediatamente suspensa caso ocorram reações alérgicas pruriginosas ou eritematosas, febre, icterícia, cianose ou sangue nas fezes. Gravidez e lactação: embora os estudos realizados não tenham evidenciado efeitos teratogênicos, o uso do medicamento nesses períodos não é recomendado. Uso pediátrico: a segurança e a eficácia do diclofenaco independentemente da formulação farmacêutica - não foram estabelecidas em crianças. Assim sendo, com exceção de casos de artrite juvenil crônica, o uso do diclofenaco não é recomendado em crianças com idade inferior a 14 anos. Interações medicamentosas: o diclofenaco sódico pode elevar a concentração plasmática de lítio ou digoxina, quando administrados concomitantemente. Alguns agentes antiinflamatórios não esteróides são responsáveis pela inibição da ação de diuréticos da classe da furosemida e pela potencialização de diuréticos poupadores de potássio, sendo necessário o controle periódico dos níveis séricos de potássio. A administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais. A biodisponibilidade do produto é alterada pelo ácido acetilsalicílico quando esses compostos são administrados conjuntamente. Recomenda-se a realização de exames laboratoriais periódicos quando anticoagulantes forem administrados juntamente com o medicamento para verificar se o efeito anticoagulante desejado está sendo mantido. Estudos clínicos realizados com pacientes diabéticos mostram que o produto não interage com hipoglicemiantes orais. Pacientes em tratamento com metotrexato não devem usar o produto 24 horas antes ou após a administração do metotrexato, uma vez que sua concentração sérica pode elevar-se aumentando a toxicidade desse quimioterápico. Reações adversas: podem ocorrer distúrbios gastrointestinais como dispepsia, dor epigástrica, recorrência de úlcera péptica, náuseas, vômito e diarréia. Ocasionalmente, podem ocorrer cefaléia, confusão mental, tonturas, distúrbios da visão, edema por retenção de eletrólitos, hepatite, pancreatite, nefrite intersticial. Foram relatadas raras reações anafilactoides urticariformes ou asmatiformes, bem como síndrome de Stevens-Johnson e síndrome de Lyell, além de leucopenia, trombocitopenia, pancitopenia, agranulocitose e anemia aplástica. O uso prolongado pode provocar necrose papilar renal. Posologia: a dose mínima diária recomendada é de 1 comprimido a cada 12 horas. Entretanto, aconselha-se, individualizar a posologia, adaptando-a ao quadro clínico, idade do paciente e condições gerais. A duração do tratamento, sempre que possível, não deverá ultrapassar 10 dias. Tratamentos mais prolongados requerem observações especiais (vide advertências). Os comprimidos devem ser ingeridos inteiros (sem mastigar) junto com líquidos, às refeições. Venda sob prescrição médica. Farmacêutico responsável: Dr. J. G. Rocha - CRF-SP nº Reg. MS: Contra indicações: hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da fórmula; úlcera péptica em atividade. Interações medicamentosas: a administração concomitante de glicocorticoides e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides pode levar ao agravamento de reações adversas gastrointestinais.