TIBIAL LOCKING NAIL. Técnica Cirúrgica Haste Tibial Intramedular

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1 TIBIAL LOCKING NAIL Técnica Cirúrgica

2 Tibial Locking Nail COLABORADORES: Dr. Geraldo Motta Filho MATERIAL: Aço inox NBR ISO Indicações Para fixação intramedular das fraturas da tíbia. Esta fixação pode ser estática com o uso dos quatro parafusos para bloqueio ou fixação dinâmica com o uso parcial dos parafusos. Vantagens A, é uma haste bloqueada, que permite o uso de dois parafusos corticais para região distal e dois parafusos para região proximal. Todos os parafusos são auto-cortantes, com diâmetro de 4,5 mm e comprimentos diversos. As hastes com diâmetros de 8, 9, 10 e 11 mm são canuladas, para uso com fio guia. Para evitar o crescimento ósseo no interior da haste existe um parafuso superior que é posicionado após a colocação da mesma. O desenvolvimento das hastes bloqueadas tem como objetivo acompanhar e atender os modernos conceitos de fixação intramedular de fraturas. Todas as fixações de fraturas de ossos longos, sofrem grande solicitação mecânica, que é minimizada através do sistema de bloqueio. A localização dos orifícios distais da pode ser feita através do Guia Externo Distal. CÓDIGO DAS BANDEJAS: CG / CG TEMPLATE: TE:

3 Introdução O desenvolvimento do Sistema de Hastes Intramedulares Baumer, tem como objetivo atender aos avanços tecnológicos que permitem a fixação intramedular bloqueada das fraturas da tíbia. As recomendações deste manual deverão ser utilizadas somente como referência para o manuseio do sistema, o julgamento, avaliação e capacidade do cirurgião deverá definir a melhor forma de tratamento. Planificação pré-operatória Radiografias da tíbia contralateral ou transparências, deverão ser utilizadas para avaliação do diâmetro da haste. O comprimento da haste pode também ser determinado utilizando-se as radiografias e transparências ou ainda, medindo-se a distância entre a parte superior da tuberosidade tibial e o maléolo medial. Características das fraturas e cominuição, devem ser observadas quando da escolha do comprimento ideal da haste, prevendo-se a eventual impacção que possa ocorrer após a dinamização do sistema. 1. Posicionamento O paciente deverá ser posicionado em decúbito dorsal na mesa de fraturas. O quadril deverá ser fletido em torno de 70 graus e o joelho em flexão de 90 graus, de tal forma que não ocorra impacto e lesão das partes moles e patela, quando da realização do procedimento cirúrgico. O pé deverá ser fixado a mesa, de tal forma que se tenha acesso amplo ao tornozelo, o que permitirá o travamento distal. Pode-se também utilizar um pino de transfixação instalado no calcâneo, que permite a realização de tração e acesso amplo ao terço distal da perna. A seguir, deve-se avaliar a rotação do membro utilizandose os parâmetros clássicos. A possibilidade de visualização fluoroscópica de toda a perna ou a utilização de Raio-X simples, deverá ser possível antes que se inicie o procedimento. 2. Acesso O acesso cutâneo será realizado medial ao tubérculo tibial, estendendo-se até o polo inferior da patela. Após a identificação do bordo medial do tendão patelar, prosseguese com o acesso até que se tenha correta visualização da tuberosidade tibial. 3

4 3. Orifício inicial O ponto de entrada da fresa está localizado na linha do canal medular do eixo tibial. Adicionalmente uma inserção proximal levemente voltada para superfície plana da face tibial antero-superior, poderá ser selecionada. Utilizando-se a fresa inicial 3850, realiza-se orifício que deverá ter diâmetro suficiente para acomodar a parte proximal da haste. Para as hastes de Ø 8,0 e 9,0 mm o diâmetro proximal é de 11,0 mm. Para as hastes de Ø 10,0, 11,0, 12,0 e 13,0 mm o diâmetro proximal é de 13,0 mm. O posicionamento do orifício inicial é de crucial importância para a preservação do joelho e correto alinhamento da fratura FG.9 4. Colocação do fio guia Conseguindo-se o acesso ao canal medular, introduz-se o fio guia FG.9, até um ponto proximal ao foco de fratura, verificando-se sua posição em AP e Perfil com auxílio de fluoroscopia ou Raio-X simples. Neste momento ajusta-se a redução da fratura, prosseguindose a introdução do fio guia no fragmento distal, em posição central no canal medular e a uma distância de 10 a 20 mm da articulação do tornozelo. CH OBSERVAÇÃO: Opções - fresado e não fresado A aplicação da haste Locking Nail Tibial, fresado ou não fresado, depende da necessidade cirúrgica ou preferência individual do cirurgião. Para aplicação fresada, veja o passo-a-passo desta técnica cirúrgica. FR.7 5. Fresagem do canal (opcional) Optando-se pela fresagem, utilize o protetor de pele GS.19 e as fresas flexíveis FR.7 com incrementos de 0,5 mm, utilizando-se o intensificador de imagens ou raio-x simples, para não realizar fresagem excessiva. Na eventualidade da utilização da fresagem deve-se selecionar uma haste com diâmetro 1,0 mm menor que a maior fresa utilizada. Ex.: fresa utilizada de 11,0 mm, utilize a haste com diâmetro de 10,0 mm. GS.19 OBSERVAÇÃO: Em relação ao comprimento da fresagem, frese 5 mm maior que a haste previamente selecionada. Ex.: haste selecionada de 330 mm, frese até 335 mm. 4

5 6. Introdução da haste Selecione previamente o implante que irá utilizar. Acople o mesmo ao guia para perfuração GS.104. A seguir introduza o impactor IP.85 no orifício do guia para perfuração GS.104 e rosquei-o no orifício proximal do implante. Introduza a haste do impactor/extrator IP.7 no orifício do impactor/extrator IP.8. Conecte a haste do impactor/extrator IP.7 no orifício superior do impactor IP.85. Certifique que todos os componentes estejam bem apertados, com auxílio da chave 4434.E, pois se algum instrumento estiver solto, poderá fraturar durante a introdução da haste. GS.104 IP.7 IP.8 IP.85 IP.84 GS.104 Se preferir, acople o implante ao guia de perfuração GS.104, introduza o impactor IP.84 no orifício do guia e o rosqueie no orifício proximal do implante. Certifique o correto aperto do conjunto. A seguir com o auxílio de um martelo ou diapasão, procede-se a introdução da haste no restante do canal medular com o cuidado necessário para evitar eventual encarceramento da mesma. O procedimento deverá ser acompanhado através da fluoroscopia ou raio-x simples e a introdução final deverá ser realizada retirando-se o fio guia para evitar que este se deforme e fique preso a haste. A posição distal deverá ser confirmada com imagens em AP e perfil e a parte proximal da haste não deverá ficar proeminente em relação ao orifício proximal. 5

6 7. Montagem do Guia Distal Acople ao guia proximal GS.104 a haste de localização distal lado direito GS.104.C e a haste de localização distal lado esquerdo GS.104.F, encaixe os pinos guia e aperte a roldana até a haste ficar totalmente fixa. GS.104 GS.104.F Encaixe sobre a haste de localização distal lado direito e o esquerdo o localizador do guia trava GS.104.B e fixe-o na escala correspondente a haste implantada. Ex.: 330 mm GS.104.C GS.104.B GS.100 GS.104.B 8. Furo de localização anterior Coloque o guia da broca GS.100 no orifício do localizador, introduza até encostar na cortical anterior da tíbia. Com a broca BR.25 faça o furo na cortical proximal da tíbia. Verifique a perfeita visualização do orifício da Haste Intramedular Tibial. 6

7 9. Fixação anterior Geralmente durante o processo de introdução a haste intramedular tibial descoloca-se dentro do canal medular da tíbia para o ladoposterior, anterior, lateral ou medial. Para rosquear o guia pescador GS.104.G na haste intramedular tibial, o mesmo deve ser desconectado do cabo T. GS.104.G GS.104.G (cabo T ) Em seguida, posicione a ponta do pescador em direção ao cabo T e fixe as duas partes. GS.104.G (Pescador) Após montagem do guia pescador, encoste-o no guia localizador e fixe com a roldana. 7

8 10. Travamento distal Introduz-se o passador de parafusos GS.45.A e a seguir o perfurador inicial GS.45.B no guia proximal. Ponteie o local onde será introduzido o mesmo. Realiza-se uma incisão de aproximadamente 10 mm estendendo-se até o osso. Com o perfurador inicial faça o início do furo na tíbia para que a broca não desvie e faça falso trajeto. GS.45.A GS.45.B Retire o perfurador inicial e introduza o guia de broca GS.45.C no passador de parafusos. Realiza-se o orifício com a broca 3,2 mm BR.14.32, até que a segunda cortical seja encontrada. Utiliza-se o medidor ME-13, para determinação do comprimento adequado do parafuso ou ainda realizando-se a leitura da graduação da broca. BR GS.45.A GS.45.C 8

9 11. Colocação do parafuso Com a chave hexagonal CH.40, introduza o parafuso selecionado previamente, através do guia de parafusos GS.45.A GS.45.A CH.40 Quando a marcação da chave hexagonal coincidir com a base do guia, o parafuso estará posicionado. O mesmo procedimento deverá ser repetido para colocação do segundo parafuso. 9

10 12. Travamento proximal Introduz-se o passador de parafusos GS.45.A e a seguir o perfurador inicial GS.45.B no guia proximal. Ponteie o local onde será introduzido o mesmo. Realiza-se uma incisão de aproximadamente 10 mm estendendo-se até o osso. GS.45.A Com o perfurador inicial, faça o início do furo na tíbia para que a broca não desvie e faça falso trajeto. GS.45.C GS.45.A Retire o perfurador inicial e introduza o guia de broca GS.45.C no passador de parafusos. Realiza-se o orifício com a broca 3,2 mm BR.14.32, até que a segunda cortical seja encontrada. Utiliza-se o medidor ME-13, para determinação do comprimento adequado do parafuso ou ainda realizando-se a leitura da graduação da broca. BR Com a chave hexagonal CH.40, introduza o parafuso proximal selecionado previamente, através do guia GS.45.A. 10

11 O mesmo procedimento deverá ser repetido para colocação do segundo parafuso proximal. 13. Fechamento da ferida Antes de proceder o fechamento da ferida operatória, o parafuso superior que oblitera a porção proximal da haste deverá ser colocado. O objetivo deste parafuso é impedir o crescimento ósseo para o interior da haste, o que dificultaria em muito sua eventual retirada. 14. Remoção da haste Retire o parafuso superior, os parafusos de travamento proximal e os parafusos de travamento distal. Rosqueie o extrator EX.3.A na haste tibial, coloque o impactor/extrator IP.8 sobre a haste IP.7 e rosqueie no EX.3.A e faça a remoção da haste, através de movimentos leves. EX.3.A 15. Pós operatório A carga não deverá ser permitida quando se realiza o travamento estático. Inicia-se quando existirem sinais radiográficos de início da consolidação da fratura. A dinamização, retirada de parafusos, proximais ou distais, não deverá ser realizada quando comprometer a estabilidade da fixação. A decisão de quais parafusos deverão ser retirados será baseada na avaliação de quais parafusos fornecem maior estabilidade ao sistema. Serão retirados os menos críticos para estabilidade. Nos casos em que foi realizado o travamento de forma dinâmica a carga deverá ser parcial prosseguindo na medida que exista sinais de consolidação óssea. Nas hastes travadas dinamicamente os parafusos só serão retirados quando da eventual retirada da haste. A imobilização de proteção utilizada pelo paciente deverá ser retirada periodicamente para mobilização das articulações do joelho e tornozelo e para manutenção do tônus muscular. IP.8 IP.7 11

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