UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE ÁREA DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM

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1 UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE ÁREA DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE ENFERMAGEM Carla Benevídio da Silva Laura Daniele Carlos Lage Marcilene Marinho do Nascimento Thiago Amorim Nogueira A IMPORTÂNCIA DAS MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA APÓS O DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: revisão bibliográfica Governador Valadares 2009

2 CARLA BENEVÍDIO DA SILVA LAURA DANIELE CARLOS LAGE MARCILENE MARINHO DO NASCIMENTO THIAGO AMORIM NOGUEIRA A IMPORTÂNCIA DAS MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA APÓS O DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: revisão bibliográfica Monografia para obtenção do grau de bacharel em Enfermagem, apresentada à Área de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce. Orientadora: Tatiana Heidi Oliveira Governador Valadares 2009

3 CARLA BENEVÍDIO DA SILVA LAURA DANIELE CARLOS LAGE MARCILENE MARINHO DO NASCIMENTO THIAGO AMORIM NOGUEIRA A IMPORTÂNCIA DAS MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA APÓS O DIAGNÓSTICO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA: revisão bibliográfica Monografia apresentada como requisito para obtenção do grau de bacharel em Enfermagem pela Área de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce. Governador Valadares, 24 de Novembro de Banca Examinadora: Profª. Tatiana Heidi Oliveira - Orientadora Universidade Vale do Rio Doce Profª. Andréia Eliane Silva Barbosa Universidade Vale do Rio Doce Profª. Carmem Rita Augusto Universidade Vale do Rio Doce Profª. Dalila Leão de Oliveira Almeida Universidade Vale do Rio Doce

4 Dedicamos este trabalho a Deus, a nossas famílias que compreenderam nossas ausências e contribuíram para o desenvolvimento deste. E a todos aqueles que nos motivaram e incentivaram.

5 AGRADECIMENTOS Agradecemos, primeiramente a Deus, por nos ter dado força de vontade para nunca desistirmos, apesar das dificuldades. Aos nossos pais, por absolutamente tudo. Eles serão responsáveis pelo sucesso obtido e cada degrau avançado, pelo tempo de nossas vidas. Durante todos esses anos vocês foram para nós um grande exemplo de força, de coragem, perseverança e energia infinita para que nunca desistíssemos ante ao primeiro obstáculo encontrado. Vocês são e sempre serão nossos heróis e, simplesmente, aqueles a quem mais amamos. Obrigada por estarem sempre conosco. Vocês nos ensinaram direta e indiretamente lições para toda a vida. À orientadora Tatiana Heidi, por compartilhar conhecimentos e nos direcionar ao objetivo proposto. Aos amigos e demais familiares, agradecemos todo o amor, a compreensão e o respeito.

6 Se um dia tiver que escolher entre o mundo e o amor... Lembre-se. Se escolher o mundo ficará sem o amor, mas se escolher o amor com ele você conquistará o mundo. Albert Einstein

7 RESUMO A Hipertensão arterial sistêmica é definida como uma elevação excessiva da pressão arterial, ou seja, acima dos valores de referência para a população em geral, e é considerada uma das doenças mais comuns do mundo moderno. A obesidade, o sedentarismo, o estresse e o consumo excessivo do álcool e do sal associados a uma predisposição hereditária, são apontadas como alguns dos fatores de risco mais comuns da hipertensão. Assim, este estudo foi realizado através de uma revisão bibliográfica, que teve como finalidade demonstrar a importância das modificações no estilo de vida do paciente, implicando assim na redução do peso corporal através de uma dieta balanceada, associada à atividade física. Esta dieta inclui a diminuição da ingestão de sódio e consumo do álcool, além de outras medidas, tais como, abandono do tabagismo, atividades antiestresse, que promovem mais benefícios à saúde. No decorrer da revisão, observou - se que a maioria dos autores concorda que de alguma forma tais modificações reduzem os níveis pressóricos, em conjunto ou independente. Conclui-se, a partir desse estudo que o sucesso dessas mudanças depende não só do profissional de saúde, mas em maior parte, da adesão dos hipertensos. Palavras-chave: Hipertensão arterial sistêmica. Fatores de risco. Estilo de vida.

8 ABSTRACT The Hypertension is defined as an excessive rise in blood pressure, above the reference values for the general population being considered one of the most common diseases of the modern world. Obesity, inactivity, stress and excessive consumption of alcohol and salt associated with a hereditary predisposition, are cited as some of the factors of the common risks of hypertension. Therefore, this study was conducted through a literature review that was designed to demonstrate the importance of changes in lifestyle of the patient thereby resulting in reduced body weight through a balanced diet associated with physical activity. This diet includes a reduced sodium intake and alcohol consumption, among other measures, such as smoking cessation, anti-stress activities, leading to a better health benefit. During the review it was noted that most authors agree that somehow the changes, together or independently, reduce blood pressure levels. We conclude from this study that the success of these changes depends not only on health care, but most of the accession of the hypertensive. Key words: Hypertension; factors of the common risks; lifestyle.

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 - Classificação da Pressão Arterial em Adultos... 19

10 LISTA DE SIGLAS AVC Acidente Vascular Cerebral AVE Acidente Vascular Encefálico ECA Enzima Conversora da Angiotensina ECG - Eletrocardiograma ESF Estratégia Saúde da Família HA Hipertensão Arterial HAS Hipertensão Arterial Sistêmica HAS Hipertensão Arterial Sistólica IMC Índice de Massa Corporal MMHG Milímetros de Mercúrio OMS Organização Mundial da Saúde PA Pressão Arterial PAS Pressão Arterial Sistólica PAD Pressão Arterial Diastólica SNC Sistema Nervoso Central UNIVALE Universidade Vale do Rio Doce

11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA A EPIDEMIOLOGIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA DA HIPERTENSÃO FATORES DE RISCO DA HIPERTENSÃO Fatores de risco não modificáveis Idade e sexo Etnia Hereditariedade Fatores de risco modificáveis Tabagismo Ingesta excessiva de sódio Obesidade Sedentarismo Estresse Profissão / Ocupação Escolaridade Diabetes Mellitus FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL MODIFICANDO O ESTILO DE VIDA Abandono do Tabagismo Redução do consumo de bebidas alcoólicas Adoção de hábitos alimentares saudáveis Controle de peso Práticas de atividade física regular METODOLOGIA CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 45

12 11 1 INTRODUÇÃO A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica com alta prevalência na população brasileira e mundial, com elevado custo econômico e social, principalmente em decorrência das suas complicações (CORRÊA et al., 2006). Segundo a Organização Mundial da Saúde OMS, o número de hipertensos no mundo gira em torno de 600 milhões e 500 milhões precisam de intervenção médica imediata. Em seu relatório anual, o World Health Report, acusa a hipertensão como sendo o terceiro principal fator de risco associado à mortalidade mundial, perdendo apenas para o sexo inseguro e desnutrição (ZENI, 2008). Segundo a Sociedade Brasileira de Hipertensão, 30% da população brasileira pode ser considerada hipertensa. Desse total, 5% são crianças e adolescentes. Anualmente, quase trezentas mil pessoas morrem no Brasil por doenças cardiovasculares sendo que mais da metade destas mortes são decorrentes da hipertensão. O Ministério da Saúde estima que cerca de 15 milhões de hipertensos desconheça sua condição. Em relação ao tratamento, a estimativa é de que apenas 7 milhões estejam sendo tratados (ZENI, 2008). A expectativa é que, até 2025, o número de hipertensos em países em desenvolvimento, como o Brasil, cresça 80%, segundo estudo realizado por especialistas da Escola de Economia de Londres, do Instituto Karolinska (Suécia) e da Universidade do Estado de Nova Iorque (SAÚDE & LAZER, 2008). De acordo com Brunner & Suddarth (2005) pressão arterial é a força com a qual o coração bombeia o sangue através dos vasos. É determinada pelo volume de sangue que sai do coração e a resistência que ele encontra para circular no corpo. Ela pode ser modificada pela variação do volume de sangue ou viscosidade (espessura) do sangue, da freqüência cardíaca (batimentos cardíacos por minuto) e da elasticidade dos vasos. A hipertensão é uma pressão sistólica superior a 140 mmhg e uma pressão diastólica maior de 90 mmhg durante um período sustentado, com base na média de duas ou mais

13 12 mensurações da pressão arterial, obtidas em dois ou mais contatos com o profissional de saúde, depois de uma triagem inicial. Além das elevações típicas da pressão arterial, a hipertensão é classificada de acordo com a causa, a gravidade e o tipo. Os dois tipos principais são: hipertensão idiopática, também conhecida como primária ou essencial que é a mais comum (90 a 95% dos casos) e a hipertensão secundária, causada por uma doença renal ou alguma outra coisa detectável (BOUNDY et al., 2004). A causa exata na maioria dos casos de hipertensão não é identificada, porém sabe-se que é uma condição multifatorial. Vários são os fatores de risco que associados entre si e a outras condições favorecem o aparecimento desta patologia, sendo eles: idade, sexo, hereditariedade, raça, obesidade, estresse, anticoncepcionais orais, dieta rica em sódio e gorduras e diabetes mellitus (TRINDADE et al., 2007). Em geral, as medidas não-farmacológicas são experimentadas em primeiro lugar, especialmente nos casos brandos recém diagnosticados. Se essas medidas forem ineficazes, o tratamento evolui de maneira progressiva para incluir vários tipos de agentes anti-hipertensivos (BOUNDY et al., 2004). Após o diagnóstico de hipertensão arterial faz - se necessário a mudança no estilo de vida do indivíduo. Alterar esse estilo de vida não é uma tarefa fácil, porém, se torna útil, pois assim o objetivo do tratamento será alcançado e o cliente poderá usufruir de uma vida mais saudável. A hipertensão arterial ocasiona transformações expressivas na vida dos pacientes, sejam elas na esfera psicológica (sensação de impotência, de medo), familiar (deixar de viajar com a família), social (isolamento, perda das atividades de lazer) ou econômica (deixar de trabalhar, aposentadoria) pela possibilidade de agravos em longo prazo (MANTOVANI et al., 2008). Socialmente, a doença crônica afeta a função ou o papel que o indivíduo desempenha perante os demais, de acordo com os valores, crenças e a cultura de cada um e, consequentemente, afeta os demais setores sociais como economia, educação, trabalho e lazer (BLACK et al., 1996 apud CASTRO; CAR, 2000). Portanto, essas mudanças geralmente irão provocar uma ruptura com o

14 13 estilo de vida anterior, sendo necessário incorporar a doença ao seu processo de vida e conviver com ela. Neste sentido buscou-se através desta revisão analisar a importância das diversas modificações no estilo de vida necessárias ao paciente a partir do diagnóstico da doença. Este material é necessário uma vez que os diversos profissionais, principalmente da atenção primária, estão diretamente envolvidos nessas adaptações, dependendo desta adesão para determinar o sucesso da assistência, seja ela individual ou coletiva. Sendo assim, o presente estudo tem como objeto citado, a seguinte questão norteadora: Quais são as modificações enfrentadas pelo paciente após o diagnóstico da Hipertensão Arterial Sistêmica e a importância dessa mudança? Justifica-se este estudo pelo convívio familiar direto com pacientes hipertensos, despertando assim o interesse em compreender as alterações ocorridas na vida destes, pelo fato da HAS constituir um agravo que acomete grande parte da população. Este estudo torna-se de relevância pessoal, porque a formação acadêmica propõe a capacidade do graduando de prestar uma assistência de enfermagem com qualidade, e de relevância social, porque em nível mundial e nacional é uma doença crônica degenerativa crescente e com dados alarmantes, como já citados anteriormente. No mundo atual, o binômio saúde doença não pode mais ser analisado isoladamente da pessoa que, concretamente, está vivenciando tal fenômeno. Há necessidade de uma abordagem que contemple esta totalidade existencial, examinando a doença como é vivida pelo SER que adoece e considerando as condições histórico-culturais e sociais implicadas nesse contexto (COSTA et al., 2005).

15 14 2 REVISÃO DA LITERATURA 2.1 CONCEITO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA O coração bombeia o sangue para os demais órgãos do corpo por meio de tubos chamados artérias. Quando o sangue é bombeado, ele é "empurrado" contra a parede dos vasos sangüíneos. Esta tensão gerada na parede das artérias é denominada pressão arterial (CAMPOS, 2004). Sendo assim, Kohlmann Jr et al. (1999) define a hipertensão arterial sistêmica (HAS) como uma entidade clínica multifatorial, conceituada como síndrome caracterizada pela presença de níveis tensionais mais elevados, associados às alterações metabólicas e hormonais e a fenômenos tróficos (hipertrofias cardíaca e vascular). Mas a Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) não pode ser vista apenas pelo aspecto das cifras tensionais elevadas. Na verdade a HAS existe num contexto sindrômico, com alterações hemodinâmicas, tróficas e metabólicas, entre as quais a própria elevação dos níveis tensionais, as dislipidemias, a resistência insulínica, a obesidade centrípeta, a microalbuminúria, a atividade aumentada dos fatores de coagulação, a redução da complacência arterial e a hipertrofia com alteração da função diastólica do ventrículo esquerdo (MANO, 2009). Os números da aferição da pressão arterial significam uma medida de pressão calibrada em milímetros de mercúrio (mmhg). O primeiro número, ou o de maior valor, é chamado de sistólico, e corresponde à pressão da artéria no momento em que o sangue foi bombeado pelo coração. O segundo número, ou o de menor valor é chamado de diastólico, e corresponde à pressão na mesma artéria, no momento em que o coração está relaxado após uma contração (BERTULANI, 2002). Não existe uma combinação precisa de medidas para se dizer qual é a pressão normal, mas em termos gerais, diz-se que o valor de 120/80 mmhg é o valor considerado ideal. Contudo, medidas até 140 mmhg para a pressão sistólica, e 90 mmhg para a diastólica, podem ser aceitas como normais. O local mais comum de verificação da pressão arterial é no braço, usando como ponto de ausculta a

16 15 artéria braquial. O equipamento usado é o esfigmomanômetro ou tensiômetro, vulgarmente chamado de manguito, e para auscultar os batimentos, usa-se o estetoscópio (BERTULANI, 2002). A Organização Mundial de Saúde (OMS) define como hipertensão arterial a ocorrência de PA sistólica superior a 160 mmhg (21,3 kpa) e/ou PA diastólica igual ou superior a 95 mmhg (12,6 kpa). A elevação mantida da pressão arterial pode representar efeito secundário de diversos estados patológicos (especialmente renais e endócrinos) ou pode ser independente de qualquer doença específica, constituindo a hipertensão primária ou essencial. Qualquer que seja sua natureza, a hipertensão arterial mantida acarreta efeitos indesejáveis sobre o coração e o sistema vascuiar, bem como sobre diversos órgãos e tecidos (NOCITE, 1988). A pressão arterial varia durante o dia dependendo da sua atividade. Ela aumenta quando você se exercita ou quando está excitado e diminui quando você está relaxado ou quando dorme. Até mesmo a postura - sentado ou em pé - influencia a pressão arterial. Este é o motivo pelo qual os médicos devem aferir várias vezes a pressão arterial para firmarem corretamente o diagnóstico de hipertensão arterial (HIPERTENSÃO, 2007). 2.2 A EPIDEMIOLOGIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL A hipertensão arterial sistêmica deve ser considerada um problema de saúde pública. É um importante fator de risco cardiovascular e sua prevalência gira em torno de 20%. Grande parte dos hipertensos desconhece sua condição e dos que a conhecem, apenas cerca de 30% apresentam um controle adequado. No Brasil, apesar de não haver estudo de prevalência com representatividade nacional e com padronização adequada, os estudos localizados mostram sempre valores elevados (OLMOS; LOTUFO, 2002). Conforme estudos Americanos a prevalência da HAS aumenta progressivamente com a idade em ambos os sexos. A prevalência entre os negros é sempre maior em qualquer idade. Até os 40 anos a prevalência é próxima a 10% (20% para a raça negra), até os 50 anos chega a 20% (40% para a raça negra),

17 16 após 60 anos ultrapassa os 40%, atingindo 60% após 70 anos (MANO, 2009). No Brasil, quando avaliamos os estudos de prevalência de HAS encontramos uma heterogeneidade de resultados ainda maior em função de um sem-número de problemas metodológicos como a diversidade de critérios diagnósticos, diferenças quanto ao tipo de hipertensão descrito, grandes variações nos limites inferiores e superiores das idades, tamanhos de amostras consideravelmente diferentes, nãorepresentatividade da população geral, opção de alguns autores pela medida da prevalência em voluntários e inúmeros outros aspectos não-mencionados, como padronização de técnicas, instrumentos, examinadores, número de examinadores e situação do examinado no momento da medida (LOLIO et al., 1993). Considerada um dos principais fatores de risco de morbidade e mortalidade cardiovasculares, seu alto custo social é responsável por cerca de 40% dos casos de aposentadoria precoce e de absenteísmo no trabalho em nosso meio (CONSENSO BRASILEIRO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 1998). Completa ainda Toscano (2004), que a hipertensão arterial é um problema crônico comum. Sua prevalência é alta e aumenta em faixas etárias maiores. Estudos epidemiológicos brasileiros estimam prevalências de 40% a 50% da população adulta com mais de 40 anos, a partir da medida casual da pressão. A hipertensão arterial contribui significativamente para uma elevada mortalidade cardiovascular em todas as regiões do país. Apesar da medida da pressão arterial ser um método diagnóstico simples, não invasivo e de baixo custo, estudos epidemiológicos têm demonstrado que muitos hipertensos desconhecem a sua condição. Embora exista um vasto arsenal terapêutico para o tratamento da hipertensão, apenas cerca de um terço dos hipertensos em tratamento tem seus níveis tensionais controlados (BLOCH; RODRIGUES; FISZMAN, 2006). A probabilidade de um indivíduo apresentar hipertensão arterial ao longo de sua vida é de aproximadamente 90%. A HA é um dos principais fatores de risco para as doenças cardiovasculares aumentando o risco de desenvolvimento de insuficiência coronária, insuficiência cardíaca, hipertrofia do ventrículo esquerdo, acidente vascular cerebral e insuficiência renal crônica (CORRÊA et al., 2006). Segundo Mano (2009), a hipertensão é um importante fator de risco para a doença cardiovascular, seja na forma de doença isquêmica, insuficiência cardíaca ou doença cerebrovascular. A mortalidade por doença cerebrovascular,

18 17 especificamente a hemorragia intraparenquimatosa, é diretamente relacionada com os níveis tensionais. Estudos americanos demonstram que um aumento de 10 mmhg da PA diastólica usual incorre no aumento de 56% da incidência de AVE e de 37% de doença coronariana. No Brasil, em 2003 as mortes por doença cardiovascular foram 27,4 % de todos os óbitos. Excluindo-se as mortes violentas e de origem não definida o índice sobe para 37%. A HAS está envolvida em 40% das mortes por doença cerebrovascular e em 25% das mortes por doença coronariana. 2.3 CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA DA HIPERTENSÃO A hipertensão arterial pode ser classificada segundo sua causa de base (primária ou secundária) e de acordo com os níveis tensionais. A hipertensão primária ou essencial representa aproximadamente 95% dos casos de hipertensão e se caracteriza por não possuir etiologia definida, mesmo quando exaustivamente investigada, possuindo importante componente genético e ambiental. Já a hipertensão arterial secundária, que corresponde a cerca de 5% dos indivíduos hipertensos, apresenta etiologia definida e possibilidade de cura com tratamento da doença primária (CORRÊA et al., 2006). Segundo MIO (2002), a hipertensão primária tem como causa uma combinação de diversas alterações no coração, nos vasos sanguíneos e nos sistemas de regulação de líquidos e eletrólitos do corpo. Quando a causa é conhecida, a doença denomina-se hipertensão secundária. Destacam-se: a) renal: estenose da artéria renal, pielonefrite, glomerulonefrite, tumores renais, doença policística renal, lesões do rim e radioterapia que afeta o rim; b) problemas hormonais: hiperaldosteronismo, síndrome de Cushing, feocromocitoma; c) medicamentos e substâncias: anticoncepcionais orais, corticosteróides, ciclosporina, eritropoietina, cocaína, abuso de álcool e alcaçuz (em quantidades excessivas); d) outras causas: coarctação da aorta, gravidez complicada por pré-

19 18 eclampsia, porfiria intermitente aguda e intoxicação aguda por chumbo. Segundo Corrêa et al. (2006), a classificação da HA foi recentemente modificada pelo Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Uma nova categoria designada a pré-hipertensão foi criada e os antigos estágios dois e três da hipertensão foram combinados em um mesmo estágio, dando ênfase ao seu controle e tratamento precoce. Tabela 1 Classificação da pressão arterial em adultos Normal Classificação PAS (mmhg) PAD (mmhg) Pré-hipertensão Estágio 1 Estágio 2 < >160 Hipertensão < >100 Fonte: BRASIL, Nota: O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. Silva & Souza (2004) deixam claro que a hipertensão arterial pode ser entendida como uma síndrome multifatorial, de patogênese pouco elucidada, na qual interações complexas entre fatores genéticos e ambientais causam elevação sustentada da pressão. Em aproximadamente 90% a 95% dos casos não existe etiologia conhecida ou cura, sendo o controle da pressão arterial obtido por mudanças do estilo de vida e tratamento farmacológico. 2.4 FATORES DE RISCO DA HIPERTENSÃO O termo risco é usado para definir a chance de uma pessoa sadia, exposta a determinados fatores, ambientais ou hereditários, adquirir uma doença. Os fatores

20 19 associados ao aumento do risco de se desenvolver uma doença são chamados fatores de risco. Em contrapartida, há fatores que dão ao organismo a capacidade de se proteger contra determinada doença, daí serem chamados fatores de proteção (INCA, 2002). Sendo assim, diversos estudos mostram que existem vários fatores denominados fatores de risco que influenciam no aparecimento ou agravamento da hipertensão arterial. Trabalhos de revisão sobre os mecanismos causais da hipertensão arterial, ou do aumento da pressão arterial, concordam em que essa causalidade é complexa e multifatorial (SIMONETTI; BATISTA; CARVALHO, 2002). Dentre os fatores de risco da HAS, destacam-se os não modificáveis ou imutáveis (aqueles que não podemos mudar e por isso não podemos tratá-los) e os modificáveis ou mutáveis (são fatores sobre os quais podemos influir, mudando, prevenindo ou tratando) (SIMONETTI; BATISTA; CARVALHO, 2002) Fatores de risco não modificáveis Idade e sexo Tratando-se da variável idade, vários trabalhos a consideram como um fator de risco importante que contribui para o aparecimento da hipertensão arterial, devido às alterações na musculatura lisa e no tecido conjuntivo dos vasos, como conseqüência do processo de envelhecimento (PESSUTO; CARVALHO, 1998). Associando idade e sexo, a hipertensão arterial ocorre com maior freqüência no sexo masculino, porém, devido às mudanças de hábitos das mulheres, essa freqüência tem diminuído. As mulheres que fumam e fazem uso de anticoncepcional, com mais de 30 anos, são as mais atingidas. No homem ela aparece depois dos 30 anos e na mulher, após a menopausa (PESSUTO; CARVALHO, 1998). De acordo com Irigoyen et al. (2003), os hormônios ovarianos são responsáveis pela pressão mais baixa nas mulheres (durante o climatério) e com a chegada da menopausa a prevalência da pressão alta entre homens e mulheres

21 20 tende a se aproximar. Em ambos os sexos, a freqüência da hipertensão cresce com o aumento da idade, sendo que os homens jovens têm pressão arterial mais elevada que as mulheres, porém após a meia idade este quadro se reverte (PESSUTO; CARVALHO, 1998). Segundo Lessa (1998), a presença de HAS em idosos merece maior atenção devido à vulnerabilidade frente às complicações cardiovasculares determinadas não só pela hipertensão, como também por outros fatores de risco que se acumulam com o passar do tempo Etnia A etnia negra é um forte fator predisponente à HAS, deixando as pessoas afro brasileiras expostas ao desenvolvimento de uma hipertensão mais severa, como também a um maior risco de ataque cardíaco e morte súbita quando comparadas às pessoas de etnia branca (CRUZ; LIMA, 1999). Sabe-se dos estudos de prevalência feitos nos Estados Unidos, que os negros têm maior prevalência de hipertensão arterial do que os brancos (LOLIO et al., 1993). Em consonância com Lolio et al. (1993), Pessuto e Carvalho (1998), relatam que em relação à raça, a negra é mais atingida, sendo que a maior incidência de hipertensão arterial na raça negra ocorre na faixa etária entre 35 a 44 anos. Confirma ainda Mano (2009), que estudos demonstram que além de uma prevalência maior da hipertensão na raça negra, esta possui também, pior evolução e complicações mais graves e freqüentes. Uma das explicações, segundo Mano (2009), talvez tenha correlação com o nível sócio econômico deste grupo de pacientes, não raramente pertencentes a classes sociais mais baixas. No entanto, a função renal entra em declínio mais rapidamente neste grupo mesmo com controle eficaz da PA. Pessoas de etnia negra parecem apresentar um defeito hereditário na captação celular de sódio e cálcio, assim como em seu transporte renal, o que pode

22 21 ser atribuído à presença de um gen economizador de sódio que leva ao influxo celular de sódio e ao efluxo celular de cálcio facilitando, deste modo, o aparecimento da HA (BARRETO et al., 1993). Associados ao fator de herança da própria etnia, encontram-se os fatores ambientais, tais como o fumo, álcool e estresse, dentre outros, que irão se unir ao primeiro e potencializar os riscos para o desenvolvimento da HAE (CRUZ; LIMA, 1999) Hereditariedade Variações genéticas podem contribuir na determinação dos níveis de pressão arterial de um indivíduo pela herdabilidade elevada da pressão arterial definida como um fenótipo ou ao caráter quantitativo de sua distribuição populacional. Diversos estudos familiares demonstraram a agregação familiar da hipertensão arterial, tanto entre irmãos quanto entre pais e filhos (KRIEGER; PEREIRA, 2008) Fatores de risco modificáveis Tabagismo O hábito do fumo, geralmente, é correlacionado positivamente com o risco de desenvolvimento de doenças isquêmicas do coração. Apesar disso, não tem sido demonstrada sua relação com a pressão arterial. Alguns estudos demonstram até que os fumantes têm pressão ligeiramente mais baixas do que os não-fumantes, porém sem diferenças significativas, e sugerem que estes achados se devem a interferências de fatores como o peso (KLEIN; ARAÚJO, 1985). Já um estudo mais recente aponta a nicotina como prejudicial ao organismo, pois promove a liberação de catecolaminas, que aumentam a freqüência cardíaca, a

23 22 pressão arterial e a resistência periférica. Aumenta também a capacidade orgânica em formar coágulos e diminui sua função de destruí-los. Há redução de oxigênio nos glóbulos vermelhos em cerca de 15 a 20%, pois o monóxido de carbono que resulta da queima do fumo e do papel, se liga à hemoglobina. Este último também lesa a parede interna dos vasos, propiciando a deposição de gorduras (PESSUTO; CARVALHO, 1998). Segundo Oparil (1997), o fator vasoconstricção é o mais relevante, pois acelera o processo de arteriosclerose. Geralmente, o fumante busca o famoso cafezinho, nas situações estressantes, sendo este consumo de cafeína juntamente com a nicotina, fatores que elevam agudamente a PA. Complementa Brasil (2002), que o tabagismo colabora para o efeito adverso da terapêutica de redução dos lípides séricos e induz resistência ao efeito de drogas antihipertensivas Alcoolismo Nas últimas décadas, o consumo de álcool em níveis elevados vem sendo apontado como fator de risco para um número crescente de doenças. Dentre estas as cardiovasculares assumem um papel de maior destaque, em particular os acidentes vasculares cerebrais (AVC) e a hipertensão arterial (LIMA et al., 1999). Sendo assim, o álcool é um fator de risco que contribui para o agravamento da patologia, segundo a literatura. O aumento das taxas de álcool no sangue eleva a pressão arterial lenta e progressivamente, na proporção de 2 mmhg para cada 30 ml de álcool etílico ingeridos diariamente, sendo que quando suspenso, as cifras revertem (PESSUTO; CARVALHO, 1998). O etanol (substância contida no álcool) apresenta um efeito bifásico sobre a pressão arterial. Num primeiro momento ele reduz a pressão arterial e depois, causa uma elevação da mesma (LIMA et al., 1999). Um outro estudo confirma que o abuso de álcool pode estar associado à pressão alta. O significado de "abuso" pode diferenciar de pessoa para pessoa, dependendo do peso, hábitos alimentares e hereditariedade. De qualquer maneira

24 23 recomenda-se moderação (CORRÊA et al., 2006) Ingesta excessiva de sódio A ingesta excessiva de sal predispõe ao aumento da pressão arterial (CORRÊA et al, 2006). Em consonância com Corrêa et al. (2006), Guyton & Hall (2002) relatam que o aumento da ingesta de sal tem muito mais probabilidade de elevar a pressão arterial do que o aumento da ingesta de água. A razão disso é que a água pura é normalmente excretada pelos rins quase tão rapidamente quanto é ingerida, enquanto o sal não é excretado com tanta facilidade. Ao acumular-se no organismo, o sal aumenta, indiretamente, o volume de líquido extracelular por duas razões básicas: a) quando existe excesso de sal no organismo, a osmolalidade dos líquidos corporais aumenta o que, por sua vez, estimula o centro da sede, motivando o indivíduo a ingerir quantidades adicionais de água para diluir o sal extracelular até a sua concentração normal. Esse processo aumenta o volume de líquido extracelular; b) aumento da osmolalidade do líquido extracelular também estimula o mecanismo secretor do hipotálamo hipófise posterior a secretar quantidades aumentadas de hormônio antidiurético. Por sua vez, o hormônio antidiurético induz os rins a reabsorver quantidade acentuadamente aumentada de água do líquido tubular renal, diminuindo, assim, o volume excretado de urina e aumentando, ao mesmo tempo, o volume de líquido extracelular. Por conseguinte, devido a essas importantes razões, a quantidade de sal que se acumula no organismo constitui o principal determinante do volume de líquido extracelular. Como apenas pequenos aumentos do líquido extracelular e do volume sanguíneo podem frequentemente, elevar de maneira acentuada a pressão arterial, o acúmulo de quantidade adicional de sal no organismo, até mesmo pequena e quase indetectável, pode resultar em elevação considerável da pressão arterial

25 24 (GUYTON; HALL, 2002) Obesidade As dietas altamente calóricas e o sedentarismo são os principais fatores relacionados ao aumento da prevalência da obesidade, outro fator de risco importante para a HAS. Vários estudos apontam para o crescimento acelerado da obesidade e reforçam a necessidade de programas preventivos, que teriam um impacto na redução da incidência da HAS (GALVÃO; KOHLMANN, 2002). Segundo Zaitune et al. (2006), a prevalência de hipertensão arterial é maior em indivíduos com sobrepeso ou obesos. A relação entre obesidade e hipertensão arterial tem sido relatada em diversos estudos. Em tempo afirma que cada quilo perdido corresponderia à diminuição de um milímetro de mercúrio da pressão arterial. De acordo com Carneiro et al. (2003), os mecanismos pelo qual a gordura abdominal se associa ao aumento da prevalência de hipertensão arterial não são totalmente claros. Alguns autores sugerem que a resistência à insulina e à hiperinsulinemia poderia ter um papel na gênese da HA associada à obesidade. A hiperinsulinemia provoca aumentos da atividade do sistema nervoso simpático e da reabsorção tubular de sódio, ações que contribuem para o aumento da pressão arterial. Por outro lado, a insulina é um hormônio vasodilatador e induz aumentos do fluxo sangüíneo para a musculatura esquelética, um efeito que parece ser mediado pelo óxido nítrico. Estes efeitos são acentuadamente diminuídos em pacientes obesos e hipertensos, portadores de resistência à insulina (CARNEIRO et al., 2003). Em indivíduos normotensos, entretanto, aumentos na produção de insulina, em geral, não se acompanham de elevações dos níveis pressóricos. A explicação para este fenômeno seria a de que o aumento da atividade simpática, conseqüente à hiperinsulinemia e que induz vasoconstricção, seria contrabalançada pela ação direta vasodilatadora da insulina. Em indivíduos com predisposição genética à hipertensão, nos quais a ação vasodilatadora da insulina estaria prejudicada, o

26 25 aumento da atividade simpática induzida pela hiperinsulinemia poderia ser responsável pela elevação dos níveis pressóricos (CARNEIRO et al., 2003). Outros mecanismos têm sido propostos para explicar a associação entre aumento de gordura visceral e hipertensão arterial. Carneiro et al. (2003) defendem a possibilidade da gordura visceral mediar a elevação da pressão arterial através da diminuição da natriurese. A maior retenção de sódio não seria dependente dos níveis séricos elevados de insulina, mas seria provocada por ativação do sistema renina - angiotensina, por ativação do sistema nervoso autônomo simpático e ainda por alterações da hemodinâmica intra-renal, conseqüente à compressão da medula renal Sedentarismo O sedentarismo é definido como a falta ou uma grande diminuição, da atividade física. Esta última, a atividade física, é definida como qualquer movimento corporal que implique em gasto de energia. Na realidade, o conceito não é associado necessariamente à falta de uma atividade esportiva. Do ponto de vista da medicina moderna, sedentário é o indivíduo que gasta poucas calorias por semana com atividades ocupacionais (NETO, 2008). A vida sedentária provoca literalmente o desuso dos sistemas funcionais. O aparelho locomotor e os demais órgãos e sistemas solicitados durante as diferentes formas de atividade física entram em um processo de regressão funcional, caracterizando, no caso dos músculos esqueléticos, um fenômeno associado à atrofia das fibras musculares, à perda da flexibilidade articular, além do comprometimento funcional de vários órgãos (NETO, 2008). Sendo assim, os pacientes hipertensos devem iniciar atividade física regular, pois além de diminuir a pressão arterial, o exercício pode reduzir consideravelmente o risco de doença arterial coronária e de acidentes vasculares cerebrais e a mortalidade geral, facilitando ainda o controle do peso (BRASIL, 2006).

27 Estresse O estresse é definido como a capacidade natural do indivíduo para reagir às situações de perigo, preparando-se para enfrentar ou fugir, sendo assim fundamental para a sobrevivência humana no seu ambiente primitivo, de constantes ameaças. Sob tensão, o organismo libera hormônios, como a adrenalina, que alertam o sistema nervoso sobre o perigo, mas também perturbam a estabilidade do organismo. A adrenalina provoca o aumento dos batimentos cardíacos e da pressão arterial, podendo resultar em um ataque cardíaco (SANTOS, 2004). Este fator de risco ataca indiscriminadamente qualquer pessoa, mas prevalece com mais intensidade no cidadão de grandes centros urbanos. Preocupações com a família, pressões diárias, excesso de trabalho, risco de desemprego, trânsito, falta de dinheiro, falta de segurança, desilusões amorosas são alguns dos desencadeadores desta reação primitiva e tão danosa (SANTOS, 2004) Profissão / Ocupação Segundo Pessuto & Carvalho (1998), tratando-se da profissão, alguns estudos relacionam a profissão/ocupação com a elevação da pressão arterial, sendo que os índices mais baixos de pressão arterial ocorrem no grupo socialmente mais privilegiado e os que nunca trabalharam ocupam uma posição intermediária em relação à prevalência de hipertensão Escolaridade Quanto à variável nível de escolaridade, ficou demonstrado que há uma tendência na queda da média da PAS e da proporção da hipertensão arterial, conforme o grau de educação aumenta. Talvez isso ocorra devido à influência de

28 27 outros fatores, como a ocupação e fatores de ordem social. Há uma menor prevalência da doença com o aumento do nível de escolaridade, sendo este dado relevante, já que irá interferir diretamente na assimilação das orientações necessárias ao tratamento (PESSUTO; CARVALHO, 1998). Em um outro estudo realizado, a condição social mais adversa, que é a menor escolaridade, encontrou-se associada à HAS, mesmo após o controle dos seus demais fatores causais. Os indivíduos que completam o terceiro grau têm um índice de prevalência de HAS 40% menor do que aqueles que têm menos de 10 anos de escolaridade (SANTOS; SILVA, 2002) Diabetes Mellitus A hipertensão e a diabetes são doenças inter-relacionadas. A hipertensão é duas vezes mais comum em diabéticos e aumenta com a idade. No momento do diagnóstico da diabetes, a hipertensão já existe em cerca de 40% dos doentes, o que sugere uma associação de mecanismos entre as duas: a obesidade e a resistência à insulina levam à hipertensão e esta agrava a intolerância à glicose (HIPERTENSÃO, 2002). Na maioria dos casos não se encontra uma causa para a hipertensão, é essencial (sem causa removível identificável), em particular na diabetes tipo 2. No diabetes tipo 1, é muitas vezes devida à nefropatia, que ocorre em uma a cada três pessoas diabéticas com mais de 15 anos de doença, contra apenas uma em cada cinco diabéticos tipo 2 (HIPERTENSÃO, 2002). 2.5 FISIOPATOLOGIA DA HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA Segundo Ennes (2009), o desenvolvimento da hipertensão depende da interação entre predisposição genética e fatores ambientais. Sabe-se, no entanto, que a hipertensão é acompanhada por alterações funcionais do sistema nervoso

29 28 autônomo simpático (concentrações aumentadas de noradrenalina no plasma em pacientes portadores de hipertensão essencial, particularmente em pacientes mais jovens. Estudos mais recentes, sobre atividade simpática medida diretamente sobre nervos simpáticos de músculos superficiais de pacientes hipertensos confirmam esses achados), renais (através de uma natriurese alterada, levando à retenção de sódio e água, quanto pela liberação alterada de fatores que aumentam a PA, como a renina) e do sistema renina angiotensina. Este está envolvido no controle fisiológico da pressão arterial e no controle do sódio. Tem importantes implicações no desenvolvimento da hipertensão renal e deve estar envolvido na patogênese da hipertensão arterial essencial. O papel do sistema renina-angiotensina-aldosterona a nível cardíaco, vascular e renal é mediado pela produção ou ativação de diversos fatores de crescimento e substâncias vasoativas, induzindo vasoconstricção e hipertrofia celular, além de outros mecanismos humorais e disfunção endotelial. O envolvimento do endotélio é na conversão da angiotensina I em angiotensina II, na inativação de cininas e na produção do fator relaxante derivado do endotélio ou óxido nítrico (MANUAIS DE CARDIOLOGIA, 2009). Além disso, o endotélio está envolvido no controle hormonal e neurogênico local do tônus vascular e dos processos homeostáticos. Também é responsável pela liberação de agentes vasoconstritores, incluindo a endotelina, que está envolvida em algumas das complicações vasculares da hipertensão. Assim a hipertensão resulta de várias alterações estruturais do sistema cardiovascular que tanto amplificam o estímulo hipertensivo, quanto causam dano cardiovascular (HEIMANN; KRIEGER; ZATZ, 2006). Sendo assim complexo o sistema de regulação da pressão arterial e não havendo consenso quanto à importância relativa de cada um, não chega a surpreender que também quanto aos mecanismos que levam à hipertensão essencial haja uma grande dose de controvérsia. Basicamente, a polêmica opõe duas grandes correntes: de um lado, os que propõem a existência em hipertensos essenciais de uma alteração do sistema nervoso central, de modo a que o ponto de ajuste da pressão arterial, presumivelmente determinado pelo próprio Sistema Nervoso Central (SNC), está elevado em relação ao normal. De outro lado, temos os que defendem um papel preponderante na gênese da hipertensão, de uma retenção

30 29 de sal e água pelos rins (HEIMANN; KRIEGER; ZATZ, 2006). Os proponentes da hipótese de que a hipertensão essencial é uma doença do SNC invocam uma série de evidências em apoio a sua tese. Salientam a importância do achado de que, em pacientes jovens com hipertensão limítrofe, a anomalia hemodinâmica encontrada é basicamente uma elevação do débito cardíaco e não, de início, um aumento da resistência periférica. Mais do que isso, apresentam evidências de que esse estado de hipercinese circulatória é decorrência de uma atividade do sistema nervoso autônomo, já que a administração de um betabloqueador e de um parassimpatolítico abolem a anomalia. Aliás, a administração de beta-bloqueadores é um dos procedimentos mais comuns no tratamento da hipertensão essencial, em consistência com essa hipótese. Além disso, a atividade parassimpática está reduzida nesses pacientes. Os indivíduos com hipertensão limítrofe são ainda, de acordo com algumas evidências, exageradamente responsivos ao estresse, desenvolvendo uma atividade simpática excessiva e hipertensão (HEIMANN; KRIEGER; ZATZ, 2006). Stevo Julius, um dos mais destacados defensores da hipótese da origem nervosa da hipertensão, argumenta em favor desse ponto de vista que as manobras que elevam a pressão arterial o fazem mesmo em face de profundas modificações hemodinâmicas induzidas farmacologicamente (HEIMANN; KRIEGER; ZATZ, 2006). Baseado nesse tipo de evidência, Stevo Julius propõe que o SNC seja na verdade o grande controlador da pressão arterial, mantendo-a constantemente ao redor de um valor previamente ajustado. Desarranjos desse mecanismo central, de acordo com essa teoria, forçam a pressão arterial a elevar-se. Se tentar impedir essa elevação bloqueando, por exemplo, a vasoconstrição periférica, o sistema ainda assim conseguirá trazer a pressão arterial a seu novo valor, aumentando o débito cardíaco. O inverso ocorrerá se o parâmetro bloqueado for o débito cardíaco: o que aumenta nesse caso é a resistência periférica. Portanto, o SNC funciona, de acordo com essa hipótese, como um regulador em longo prazo da pressão arterial. Nos hipertensos, o ponto de ajuste está alterado, de modo análogo ao que ocorre com o centro termorregulador em estados febris (HEIMANN; KRIEGER; ZATZ, 2006). O SNC exerce, sem sombra de dúvida, uma enorme influência sobre a pressão arterial. O centro vasomotor, situado na substância reticular do bulbo e na porção inferior da ponte, mantém através das fibras simpáticas um tônus contrátil na

31 30 musculatura lisa vascular, aumentando-o ou diminuindo-o conforme as necessidades imediatas do sistema circulatório, utilizando-se também do sistema parassimpático quando necessário. É crucial para o seu funcionamento a atuação de um sistema sensor, capaz de perceber variações da pressão arterial. Esse sistema é constituído pelos baroceptores situados no arco aórtico e no seio carotídeo. Através dos nervos vago, de Hering e glossofaríngeos (vias aferentes), esses baroceptores emitem continuamente sinais nervosos para o centro vasomotor, inibindo-o parcialmente e, portanto, modulando o efluxo simpático que dele emana. Quando a pressão arterial se eleva, o fluxo inibitório originado nos baroceptores aumenta, fazendo-a retornar a seu valor inicial. É por essa razão que a ligadura simultânea de ambas as carótidas, manobra que estimula ao máximo os baroceptores situados no seio carotídeo, provoca uma elevação acentuada da pressão arterial, servindo mesmo como um modelo de hipertensão arterial aguda (HEIMANN; KRIEGER; ZATZ, 2006). A disfunção dos baroceptores como causa de hipertensão arterial, parece hoje um tanto remota. O sinal proveniente dos baroceptores é de curta duração, esgotando-se após algumas horas se a alteração da pressão arterial persistir. Em outras palavras, os baroceptores adaptam-se ao novo nível pressórico, passando a adotá-lo como nova referência. Esta característica torna difícil imaginar como uma alteração do componente sensor desse sistema de controle poderia originar uma hipertensão persistente. Essa limitação fica evidente quando observamos o que ocorre quando os baroceptores são desconectados do SNC (deaferentados), por denervação dos receptores carotídeos e aórticos. Como não se conhecem outras formas através do qual o SNC poderia perceber variações da pressão arterial sistêmica, fica difícil entender como poderia funcionar o sistema de realimentação negativa proposto por Stevo Julius. Existe, no entanto a possibilidade de que uma disfunção neste sistema eleve cronicamente a PA através de sua íntima relação com o funcionamento renal (HEIMANN; KRIEGER; ZATZ, 2006). Em tempo Heimann, Krieger & Zatz (2006) relatam que, com base na teoria renal, o rim, único órgão a regular de modo significativo a excreção de sódio pelo organismo, é por essa mesma razão o responsável último pelos níveis de pressão arterial sistêmica em longo prazo. Ainda de acordo com essa teoria, além de constituir a única via de excreção de sódio de que dispõe o organismo, os rins são

32 31 também o único sistema capaz de responder diretamente a alterações da pressão arterial com uma variação da excreção desse íon. Isso ocorre devido ao fenômeno, mencionado acima, da natriurese pressórica, através do qual, variações da pressão de perfusão renal, em geral idêntica à pressão arterial sistêmica, deflagram rapidamente no interior do parênquima renal uma série de fenômenos ainda não muito bem compreendidos. 2.6 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS De acordo com Brunner & Suddarth (1996), as pessoas com HA podem estar assintomáticas e assim permanecer por muitos anos. Os sintomas quando ocorrem, geralmente indicam lesão vascular, com manifestações específicas relacionadas com os sistemas orgânicos servidos pelos vasos envolvidos. Em geral, o cliente hipertenso não faz referência a sintomas e a doença é detectada durante a avaliação de algum outro problema ou durante a aferição da pressão arterial em um programa de triagem. Quando se manifestam, os sintomas refletem o efeito da hipertensão nos sistemas do organismo. O cliente pode relatar que acorda com cefaléia na região occipital, a qual regride espontaneamente depois de algumas horas. Em geral esse sintoma está associado à hipertensão grave (BOUNDY et al., 2004). Além disso, o cliente pode queixar-se de tontura, taquicardia, fadiga e impotência. Se houver comprometimento vascular, pode queixar-se de epistaxe, hematúria, fraqueza e visão embaçada. As queixas de dor torácica e dispnéia podem indicar disfunção cardíaca (BOUNDY et al., 2004). 2.7 DIAGNÓSTICO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL O diagnóstico da HA é basicamente estabelecido pelo encontro dos níveis tensionais permanentemente elevados acima dos limites de normalidade, quando a

33 32 pressão arterial é determinada por métodos e condições apropriadas. Portanto, a medida da pressão arterial é o elemento chave para o estabelecimento do diagnóstico. Este é baseado na anamnese, exame físico e exames complementares (urina, dosagens de creatinina e potássio séricos, glicemia de jejum, colesterol, eletrocardiograma) que auxiliam na realização do diagnóstico da doença propriamente dita, sua etiologia, grau de comprometimento de órgãos-alvo e na identificação dos fatores de risco cardiovascular associados (MION et al., 1996). Completam ainda Brunner & Suddarth (1996), que são necessários história e exame físico meticulosos onde além dos níveis tensionais, o risco cardiovascular global estimado pela presença dos fatores de risco, a presença de lesões nos órgãos-alvo e as comorbidades associadas devem ser consideradas. De acordo com Nettina (2003), a avaliação diagnóstica também é realizada através do eletrocardiograma (ECG) para determinar os efeitos da hipertensão sobre o coração (hipertrofia ventricular esquerda, isquemia) ou a presença de cardiopatia subjacente; radiografia de tórax - pode mostrar cardiomegalia; proteinúria, nível sérico elevado de uréia e creatinina - indicam a doença renal como causa ou efeito da hipertensão; a dosagem de microalbumina no primeiro jato de urina ou em um exame de urina de 24h para verificar a relação albumina-creatinina, que são indicadores mais precoces; nível sérico de potássio - diminuído no hiperaldosteronismo primário e elevado na síndrome de Cushing; ambos são causas de hipertensão secundária; urina de 24h para catecolaminas - aumentadas no feocromocitoma; cintilografia renal para detectar doenças vasculares renais; pode incluir a ingesta de captopril, um inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA), para determinar seus efeitos sobre o fluxo sanguíneo renal; eco - doppler colorido para identificar estenose da artéria renal; medidas ambulatoriais da PA para pacientes externos; primeiramente, fazem-se exames para hipertensão essencial, a menos que sinais e sintomas específicos de hipertensão secundária estejam presentes. Segundo Brasil (2006), é preciso ter cautela antes de rotular alguém como hipertenso, tanto pelo risco de um diagnóstico falso-positivo, como pela repercussão na própria saúde do indivíduo e o custo social resultante. Em indivíduos sem diagnóstico prévio e níveis de PA elevada em uma aferição, recomenda-se repetir a aferição de pressão arterial em diferentes períodos, antes de caracterizar a presença