Erik Vecina 1 Cássio Augusto de Mello Rusconi 2 Juliana Freitag de Miras 3 Zaffer Maito 3 COLUNA/COLUMNA. 2008;7(4)

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1 Artigo de ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE Análise tomográfica do posicionamento de parafusos pediculares Tomographic analysis of pedicle screws position Análisis tomográfica del posicionamiento de tornillos pediculares Erik Vecina 1 Cássio Augusto de Mello Rusconi 2 Juliana Freitag de Miras 3 Zaffer Maito 3 RESUMO Objetivo: mostrar o posicionamento dos parafusos pediculares implantados sob controle radiográfico simples, avaliando a precisão do método, tendo como base a análise de tomografias computadorizadas feitas no pósoperatório. Métodos: foram avaliadas tomografias de 40 pacientes operados no Serviço de Coluna Vertebral do Conjunto Hospitalar de Sorocaba (SP) Brasil, entre os anos de 2002 e A idade variou de 16 a 42 anos, e a maioria deles (36 90%) foi vítima de trauma. O posicionamento de um total de 228 parafusos (116 torácicos e 112 lombares) foi determinado. Resultados: houve um índice de localização correta de 48,28% para o segmento torácico, e de 64,29% para o ABSTRACT Objective: to show the result of medical interventions performed under the control of intraoprative radiographs, through the analysis of postoperative computadorized axial tomography (CAT) scans to evaluate the procedure accuracy. Methods: CAT scans of 40 patients, which went through surgery between 2002 and 2005, in the Serviço de Coluna Vertebral do Conjunto Hospitalar de Sorocaba (SP) Brasil, were evaluated. The ages ranged from 16 to 42 years, and 36 (90%) of them was composed by trauma victims. The location of 228 screws was determined (116 thoracic and 112 lumbar). Results: the rates of correct location, without complication, were of 48.28% and 64.27% for thoracic RESUMEN Objetivo: mostrar el posicionamiento de los tornillos pediculares implantados sobre control radiográfico simple, evaluando la precisión del método teniendo como base el análisis de tomografías computadorizadas hechas en el postoperatorio. Métodos: fueron evaluadas tomografías de 40 pacientes, operados en el Serviço de Coluna Vertebral do Conjunto Hospitalar de Sorocaba (SP) Brasil, entre los años 2002 al La edad varió de 16 a 42 años, siendo la mayor parte (36 90%) víctimas de trauma. El posicionamiento de un total de 228 tornillos (116 toráxicos y 112 lumbares) fue determinado. Resultados: hubo un índice de localización correcta de 48.28% para el segmento toráxico y Trabalho realizado no Conjunto Hospitalar de Sorocaba - Sorocaba (SP), Brasil. 1 Chefe do Serviço de Coluna do Conjunto Hospitalar de Sorocaba (SP) Brasil. 2 Médico Assistente do Serviço de Coluna Vertebral do Conjunto Hospitalar de Sorocaba (SP) Brasil. 3 Estagiário do Grupo de Patologia da Coluna Vertebral do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo USP São Paulo (SP), Brasil. Recebido: 19/06/2008 Aprovado: 10/09/2008

2 298 Vecina E, Rusconi CAM, Miras JF, Maito Z lombar, sem evidência de complicações. Conclusão: os resultados correspondem aos apresentados na literatura, sendo que foram considerados de posição adequada 91,37% para a porção torácica e, 94,64% para a lombar. and lumbar procedures. Conclusion: the results are consistent to the existing literature. Adequate position was considered 91.37% for thoracic procedures and 94.64% for lumbar procedures. de 64.29% para el lumbar, sin evidencia de complicaciones. Conclusión: los resultados concuerdan con la literatura, siendo considerados con posición adecuada 91.3% para la porción torácica y 94.64% para la lumbar. DESCRITORES: Parafusos ósseos; Dispositivos de fixação ortopédica; Coluna vertebral/ radiografia; Tomografia computadorizada por raios-x KEYWORDS: Bone screws; Orthopedic fixation devices; Spine/radiography; Tomography, X-ray computed DESCRIPTORES: Tornillos óseos; Columna vertebral/ radiografía; Tomografía computarizada por rayos-x INTRODUÇÃO O implante de parafusos pediculares para a fixação da coluna torácica, lombar e lombossacra, tornou-se um procedimento amplamente utilizado a partir de 1990, para o tratamento de lesões decorrentes de diversas etiologias As técnicas para a sua colocação não são totalmente precisas, considerandose que a visão direta dos pedículos não é possível, e sim, somente o ponto de entrada do parafuso. Devido a isso, várias complicações são atribuídas ao ato, tais como perda da fixação, dano neurológico, tamponamento cardíaco e lesão vascular, que podem ter suas incidências reduzidas a partir do uso de métodos que detectem a violação da parede pedicular 4. Embora haja muitas intercorrências, que vão desde lesões de grandes vasos até órgãos 2-4, a principal delas é a lesão de estruturas nervosas, situadas nas proximidades dos limites vertebrais, principalmente as localizadas próximas à parede medial do pedículo 2-4,8-9. Para evitar esse e outros problemas no implante de parafusos, além de técnicas para a localização do seu ponto de entrada, são usados alguns parâmetros para auxiliar no seu correto posicionamento. Radiografia e fluoroscopia da coluna, eletroneuromiografia com potenciais evocados, neuronavegação e a observação de saída de partículas de gordura pelos orifícios de entrada dos implantes metálicos 4 são alguns destes artifícios, porém, nenhum é totalmente preciso quando usado de forma isolada. Dos métodos citados, a radiografia simples de coluna tem sido muito utilizada, pois apresenta baixa complexidade técnica e é de fácil disponibilidade e boa acurácia. O objetivo deste trabalho é mostrar o posicionamento dos parafusos pediculares, implantados sob controle radiográfico simples, avaliando a precisão do método, tendo como base a análise de tomografias computadorizadas feitas no pós-operatório. MÉTODOS No período de junho de 2002 a dezembro de 2005, foram operados 72 pacientes por dois cirurgiões de coluna vertebral no Conjunto Hospitalar de Sorocaba. Para a realização deste trabalho, foram analisadas 40 tomografias computadorizadas de 40 pacientes operados nesse mesmo período, sendo 36 do sexo masculino e quatro do sexo feminino, com idade entre 16 e 42 anos. O fator etiológico predominante foi trauma, com 36 casos 90%; dois (5%) pacientes apresentavam tumor e outros dois (5%) doença degenerativa. No Quadro 1, são mostrados os casos analisados segundo número de ordem, identificação, idade, sexo e etiologia dos pacientes que foram submetidos à colocação de parafusos pediculares pela técnica de reparos anatômicos associados ao controle radiográfico (radiografias simples, em incidência antero-posterior e perfil), tanto para coluna torácica, como para a lombar. O exame tomográfico foi realizado no pós-operatório para a avaliação da localização dos implantes metálicos e revisão dos mesmos, quando necessário, limitando-se aos segmentos que sofreram artrodese. Os pacientes, sob anestesia geral, foram colocados em decúbito ventral, sobre coxins, para que o tórax e o abdome permanecessem livres. A via de acesso, após assepsia com PVPI e colocação de campos estéreis foi a mediana, desde um nível acima até outro abaixo do segmento vertebral a ser fixado, com dissecção por planos, auxiliada por bisturi elétrico até que fossem expostos os arcos posteriores e os processos transversos das vértebras. Para a colocação dos parafusos pediculares foi utilizada a mesma técnica (convencional) para todos, ou seja, a descrita por Roy Camille 3,10, associada ao controle radiográfico no intraoperatório. A técnica de Roy Camille 3,10 consiste em determinar o ponto de entrada do parafuso, utilizando como parâmetro para tal o ponto de intersecção de duas linhas imaginárias, sendo a primeira vertical, que cruza a porção média das articulações interfacetárias, e a segunda horizontal, que cruza a porção média dos processos transversos vertebrais, como mostra a Figura 1.

3 Análise tomográfica do posicionamento de parafusos pediculares 299 QUADRO 1 Distribuição dos pacientes conforme ordem, identificação, idade, sexo e etiologia Nº Identificação Idade Sexo Etiologia 1 A B 41 M Trauma 2 A P S 32 M Trauma 3 A C L 29 M Trauma 4 A R 21 M Trauma 5 A P R 19 F Trauma 6 A A D S 35 M Trauma 7 B R G 40 M Trauma 8 E T 31 M Tumor 9 F F S 21 M Trauma 10 F D A G V 42 M Trauma 11 J C D M 19 M Trauma 12 L A 23 F Trauma 13 L F P D C 19 M Trauma 14 R R 32 M Trauma 15 T D A C 21 M Trauma 16 V D D S 41 M Trauma 17 A B M D S 16 M Trauma 18 E F C 23 M Trauma 19 W F F 31 M Degenerativa 20 O A D S 16 M Trauma 21 J A O 30 M Trauma 22 S V F 36 M Trauma 23 A J S 21 M Trauma 24 M B 22 F Trauma 25 W S 35 M Degenerativa 26 F O B 40 M Trauma 27 R F 31 M Trauma 28 W A O 24 M Trauma 29 V F S 21 M Trauma 30 R B 26 M Trauma 31 L A S 30 M Trauma 32 E A B 32 M Trauma 33 G F S 20 M Trauma 34 F R 31 M Trauma 35 O J S 22 M Trauma 36 O S S 28 M Trauma 37 Z F 42 F Tumor 38 S S 23 M Trauma 39 J O F 28 M Trauma 40 M R P 31 M Trauma Figura 1 Coluna lombar com traçado das linhas imaginárias, segundo o método de Roy Camille Após ser encontrado esse ponto, o mesmo foi marcado com uma fresa inicial, sendo então feito o trajeto a ser seguido pelo implante, com um direcionador, de forma que a direção a ser seguida fosse perpendicular ao plano posterior da vértebra. Como passo seguinte, esse trajeto foi palpado com uma sonda, de modo a determinar a integridade das paredes ósseas, e então demarcado com fios metálicos, como mostra a Figura 2, para a posterior confecção de radiografias, tanto no plano frontal, como no sagital, da coluna vertebral. Quando considerados adequados os trajetos citados, os mesmos eram então preenchidos com os implantes metálicos (de diâmetro e comprimento pré-determinados de acordo com imagem tomográfica da vértebra obtida antes da cirurgia), o que é ilustrado nas Figuras 3 e 4. Como passo seguinte, foi realizada descompressão medular, quando necessária, e então foram conectados os parafusos com as hastes de associação, travadas por meio de bloqueadores. Finalmente, foi decorticado o local receptor e colocados os enxertos ósseos de origem esponjosa, retirados com o auxílio de curetas a partir da região posterior da crista ilíaca, sobre o segmento a ser realizada a artrodese. A revisão quanto à hemostasia foi realizada, seguida pelo fechamento Figura 2 Imagem obtida no transoperatório, com a demarcação dos trajetos dos implantes nos pedículos vertebrais Figura 3 Imagem dos parafusos pediculares implantados, obtida no transoperatório

4 300 Vecina E, Rusconi CAM, Miras JF, Maito Z Figura 4 Radiografia em incidência pôstero-anterior da coluna lombar, feita como controle do posicionamento dos implantes recentemente colocados por planos da ferida cirúrgica, sem o uso de drenagem aspirativa. Foi administrada antibioticoterapia endovenosa profilática por 24 horas no pós-operatório, consistindo em cefazolina (1g 8/8hs). As tomografias realizadas no pós-operatório foram analisadas por dois observadores, de forma independente, porém, seguindo o uso do mesmo sistema métrico (régua milimetrada) e a escala de proporção de cada janela tomográfica, de forma a determinar os desvios dos parafusos em relação ao eixo do pedículo vertebral. No caso de conclusões conflitantes pelos dois observadores, um terceiro observador era responsável pelo resultado final, seguindo os mesmos princípios, conforme descrito na Tabela 1. TABELA 1 Qualificação dos parafusos pediculares de acordo com nível, quantidade e desvio Nível Q Medial 0-2 mm 2,1-4 mm > 4 mm T1 T2 T T4 4 0 T5 8 2 T6 8 0 T7 T8 4 4 T9 8 0 T T11 2 T L L L L L T Q = quantidade, A = desvio anterior, N = nenhum desvio Lateral 0-2 mm 2,1-4 mm > 4 mm A N As medidas, após terem sido concluídas, foram agrupadas de forma a determinar se o implante violou a parede pedicular lateral, pedicular medial, ou a anterior do corpo vertebral, entre os limites de 0 a 2mm, de 2,1 a 4mm, e maior que 4mm (Tabela 2). Foi considerado sem desvio o parafuso que ficou totalmente contido dentro da vértebra, classificado então como de localização correta, sendo determinados como: de posição adequada os localizados até 2mm da parede medial do pedículo e, 6mm da cortical pedicular lateral. As figuras 5 a 7 ilustram o parâmetro de posicionamento de alguns parafusos. Figura 5 Tomografia axial computadorizada que ilustra o posicionamento correto dos implantes em ambos os pedículos vertebrais

5 Análise tomográfica do posicionamento de parafusos pediculares 301 po vertebral. Somente dois (5%) componentes metálicos ultrapassaram dois limites ósseos simultaneamente, localizados na quinta vértebra lombar, lesando a cortical vertebral anterior e a parede lateral pedicular. Para ilustrar os dados citados, foi representada na Figura 9 a distribuição dos parafusos por segmento quanto ao posicionamento, se correto ou incorreto, e no Gráfico 3, se adequado ou não. Figura 6 Tomografia axial computadorizada que evidencia o desvio lateral do implante no pedículo vertebral direito Figura 7 Tomografia axial computadorizada que demonstra o desvio medial do parafuso localizado no pedículo esquerdo RESULTADOS Foi analisado, no total, o posicionamento de 114 parafusos pediculares. Destes, 58 (50,88%) eram torácicos e 56 (49,12%) lombares (Figura 8), segundo sua disposição por nível vertebral. Os desvios medidos foram qualificados, sendo que, para 30 (26,32%) implantes, foi necessária a conclusão feita pelo terceiro observador. Quanto aos parafusos torácicos, 56 (48,28%) apresentaram sua localização correta e 106 (91,37%) posição adequada. Houve 70 (63,5%) ocorrências: para 60 (51,72%) componentes metálicos, houve violação dos limites vertebrais, sendo 24 (34,29%) o número de violações pediculares mediais, 40 (57,14%) o de pediculares laterais, e seis (8,57%) o de parede vertebral anterior. Dez implantes torácicos (8,62%) ultrapassaram mais de um limite vertebral, simultaneamente, sendo seis pertencentes a dois pacientes [4 em T8 (lesaram as corticais medial e lateral pedicular), 2 em T11 (lesou a cortical lateral do pedículo e anterior do corpo vertebral)], e quatro pertencentes a outro [2 em T3 e outros 2 em T4 (violaram a parede lateral pedicular e anterior do corpo vertebral)]. Em relação aos parafusos lombares, 72 (64,29%) localizaram-se de forma correta e 106 (94,64%) de forma adequada. No entanto, 42 (37,5%) violações foram identificadas para 40 (35,71%) implantes. Quanto aos desvios, 20 (47,62%) foram para a porção medial do pedículo, 16 (38,1%) para a porção lateral e seis (14,28%) para a região anterior do cor- Figura 8 Gráfico da distribuição dos parafusos por nível vertebral Figura 9 Gráfico do posicionamento dos implantes por segmento vertebral: correto x incorreto Figura 10 Gráfico do posicionamento dos implantes por segmento vertebral: adequado x inadequado

6 302 Vecina E, Rusconi CAM, Miras JF, Maito Z DISCUSSÃO Os parafusos pediculares são amplamente utilizados para instrumentação segmentar da coluna vertebral 4,10-13, como em pacientes de qualquer idade, incluindo crianças e idosos com ótimos resultados 4. Promovem fixações mais rígidas e seguras que os sistemas que utilizam ganchos e fios sublaminares 7,9,16. Em contrapartida, o número de complicações é maior 8. A base para o sucesso na aplicação desses sistemas é o conhecimento da anatomia da vértebra e do pedículo, além de uma técnica precisa e segura de inserção dos parafusos 14. Um estudo pré-operatório específico é necessário para a verificação do tamanho e largura adequados dos parafusos a serem introduzidos nos pedículos, sem que haja violação dos seus limites. Isto é feito por meio da tomografia computadorizada. As fraturas da coluna torácica e lombar são as mais freqüentes do esqueleto axial, e correspondem a cerca de 89% das fraturas da coluna vertebral. Dois terços delas ocorrem na transição toracolombar, entre T11 e L2 (50% das fraturas de coluna torácica ao nível de T12, e 60% das fraturas da coluna lombar ao nível de L1), justificado pela redução da estabilidade entre o segmento torácico e o segmento lombar 17. Em nosso estudo, 36 pacientes (90%) foram vítimas de trauma, com fratura ou luxação de coluna, e, dos 228 parafusos, 120 (52,63%) ficaram posicionados entre T11 e L2. Para aumentar a segurança da fixação pedicular, vários métodos foram descrito, entretanto todos têm suas limitações 14. A técnica mais comum para a inserção dos parafusos pediculares permanece no uso convencional das referências anatômicas dorsais (mão livre) 2. O principal problema na cirurgia é que a técnica usada é cega o cirurgião não vê o pedículo. Assim, pode ocorrer dano neurológico, particularmente pela penetração da cortical medial no pedículo, porque elementos nervosos estão em íntima relação com o mesmo 3. Perda da fixação, lesão nervosa, tamponamento cardíaco, lesão vascular, estão entre os potenciais problemas 4. No entanto, não foi evidenciada na série estudada nenhuma das complicações citadas, nem piora do quadro neurológico prévio à cirurgia. A escolha de marcos anatômicos, a palpação por sonda, e o uso de radiografia ou fluoroscopia no intraoperatório, são métodos usuais para a inserção do parafuso pedicular, pois embora não sejam muito acurados, são largamente disponíveis 4. Em nossa série, utilizamos radiografias simples, porém estas produzem altas taxas de resultados falso-positivos e falso-negativos, com variações de 6,5 a 8,1%, e 12,9 a 14,5%, respectivamente 5. Além disso, a determinação do correto posicionamento dos parafusos pediculares é difícil, utilizando-se somente radiografias simples para controle, já que o mesmo pode mostrar uma correta colocação de um parafuso que na verdade está mal posicionado 13. A margem de erro para a localização do implante metálico para um dado pedículo é dependente do seu tamanho, da dimensão do parafuso e da distância do ponto de entrada do implante até a porção pedicular mais estreita 6. Estudos anatômicos e clínicos em que técnicas cirúrgicas convencionais foram usadas, relataram taxas de mau posicionamento dos parafusos pediculares de cinco a 41% para a região lombar, e de três a 55% para a torácica 6,12. Em nosso estudo, os índices situaram-se dentro destes limiares, sendo de 35,71% para o primeiro segmento e de 51,72% para o segundo. A anatomia da coluna torácica difere, em vários aspectos, da do segmento lombar 7, Em adição, há variações regionais na porção torácica quanto à dimensão e orientação dos pedículos. Os menores diâmetros da coluna aparecem no nível de T6, sendo até menor que o diâmetro dos parafusos disponíveis comercialmente para fixação 7, como foi observado em nosso estudo, com dois componentes localizados no nível de T8, em um mesmo paciente. O menor diâmetro dos pedículos torácicos e a proximidade da medula e de grandes vasos aumentam os riscos potenciais de mau posicionamento, especialmente no lado esquerdo da região média (T4- T8), onde a aorta permanece em íntimo contato com a vértebra. Considerando-se isto, a aceitação da saída lateral do implante no nível da articulação costo-vertebral e sua reentrada no corpo vertebral, pode melhorar a segurança dos parafusos (técnica in-out-in ) 7,11. A violação da parede anterior da vértebra pode ocasionar lesões em diversas estruturas, principalmente na coluna torácica: no lado direito a veia ázigos e a pleura parietal e no lado esquerdo, a aorta e o esôfago 11. Em nossa casuística, apesar de seis parafusos terem perfurado a parede anterior da vértebra, não houve nenhuma complicação. Quanto à localização do implante metálico, a sintomatologia do paciente é provavelmente o fator mais importante para determinar se o posicionamento é aceitável (adequado) 8,11. Inicialmente, o correto é o posicionamento dentro das margens do pedículo, sem violar as margens do canal vertebral. Os parafusos que violam os limites aumentam o risco de dano neurológico. Entretanto, pequenas violações do córtex pedicular não são incomuns e, na grande maioria, são assintomáticas 8. Alguns autores 7,10-11 consideram normal uma pequena margem de desvio de 2mm, no lado medial ao pedículo, onde há o espaço epidural distanciando elementos nobres da estrutura óssea adjacente, e 6mm na parte lateral, considerando os parafusos nessa situação como corretamente posicionados. Baseado nesses autores, em nosso estudo, 91,37% dos parafusos torácicos e, 94,64% dos lombares, estão posicionados de forma aceitável (adequada). É necessário lembrar que os ganchos de fixação utilizados em diversas técnicas de artrodese de coluna, penetram no canal raquidiano 12. Polly et al. 18 demonstraram um volume equivalente de um gancho penetrando o canal raquidiano e de um parafuso pedicular violando em até 3mm a parede medial do pedículo, sem apresentar qualquer complicação. Embora várias técnicas cirúrgicas tenham sido relatadas para melhorar a acurácia da localização do parafuso pedicular, o conhecimento do cirurgião quanto à anatomia, sua resposta aos dados táteis e visuais e

7 Análise tomográfica do posicionamento de parafusos pediculares sua decisão intraoperatória ainda permanecem muito importantes 9. Para melhorar a precisão é necessário lançar mão de técnicas de neuronavegação, que correlacionam imagens pré-operatórias de tomografia computadorizada com a anatomia cirúrgica no momento do procedimento 5-7. Porém, trata-se de um método de alto custo, disponível em poucos hospitais no Brasil. CONCLUSÃO A utilização da radiografia simples (incidências pósteroanterior e perfil) no controle intra-operatório, quanto à inserção do implante metálico torácico e lombar, permanece útil em nosso arsenal técnico, devido ao seu baixo custo e boa eficácia. Também a tomografia axial computadorizada é, atualmente, o método de escolha para a avaliação do posicionamento do parafuso pedicular e para a verificação da integridade das paredes vertebrais. Sobre o quadro neurológico, nos pacientes em que houve violação dos limites vertebrais não houve piora, nem lesão de órgãos. Os resultados do nosso estudo são concordantes com a literatura, sendo considerados de localização correta em 48,28% dos implantes torácicos e, em 64,29% dos lombares, e de posição adequada em 91,37% e em 94,64%, respectivamente. 303 REFERÊNCIAS 1. Lonstein JE, Denis F, Perra JH, Pinto MR, Smith MD, Winter RB. Complications associated with pedicle screws. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81(11): Comment in: J Bone Joint Surg Am. 2000; 82-A(10): Rampersaud YR, Pik JH, Salonen D, Farooq S. Clinical accuracy of fluoroscopic computer-assisted pedicle screw fixation: a CT analysis. Spine. 2005; 30(7):E Castro WH, Halm H, Jerosch J, Malms J, Steinbeck J, Blasius S. Accuracy of pedicle screw placement in lumbar vertebrae. Spine. 1996; 21(11): Kosay C, Akcali O, Berk RH, Erbil G, Alici E. A new method for detecting pedicular wall perforation during pedicle screw insertion. Spine. 2001; 26(13): Whang PG, Vaccaro AR. Spinal pedicle fixation revisited: the role of x- rays and other surgical factors. Spine. 2006; 31(6): Rampersaud YR, Simon DA, Foley KT. Accuracy requirements for image-guided spinal pedicle screw placement. Spine. 2001; 26(4): Hart RA, Hansen BL, Shea M, Hsu F, Anderson GJ. Pedicle screw placement in the thoracic spine: a comparison of image-guided and manual techniques in cadavers. Spine. 2005; 30(12): E Learch TJ, Massie JB, Pathria MN, Ahlgren BA, Garfin SR. Assessment of pedicle screw placement utilizing conventional radiography and computed tomography: a proposed systematic approach to improve accuracy of interpretation. Spine. 2004; 29(7): Carbone JJ, Tortolani PJ, Quartararo LG. Fluoroscopically assisted pedicle screw fixation for thoracic and thoracolumbar injuries: technique and short-term. Spine. 2003; 28(1): Xu R, Ebraheim NA, Ou Y, Yeasting RA. Anatomic considerations of pedicle screw placement in the thoracic spine. Roy-Camille technique versus open-lamina technique. Spine. 1998; 23(9): Belmont PJ Jr, Klemme WR, Dhawan A, Polly DW Jr. In vivo accuracy of thoracic pedicle screws. Spine. 2001; 26(21): Belmont PJ Jr, Klemme WR, Robinson M, Polly DW Jr. Accuracy of thoracic pedicle screws in patients with and without coronal plane spinal deformities. Spine. 2002; 27(14): Schulze CJ, Munzinger E, Weber U. Clinical relevance of accuracy of pedicle screw placement. A computed tomographic-supported analysis. Spine. 1998; 23(20): ; discussion Schwarzenbach O, Berlemann U, Jost B, Visarius H, Arm E, Langlotz F, et al. Accuracy of computer-assisted pedicle screw placement. An in vivo computed tomography analysis. Spine. 1997; 22(4): Amiot LP, Lang K, Putzier M, Zippel H, Labelle H. Comparative results between conventional and computedassisted pedicle screw installation in the thoracic, lumbar, and sacral spine. Spine. 2000; 25(5): Katonis P, Christoforakis J, Kontakis G, Aligizakis AC, Papadopoulos C, Sapkas G, Hadjipavlou A. Complications and problems related to pedicle screw fixation of the spine. Clin Orthop Relat Res. 2003; (411): Erratum in: Clin Orthop. 2003; (414):347. Katonis G [corrected to Kontakis G]. 17. Herbert S, Xavier R, Pardini Júnior AG, Barros Filho TEP. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 3a. ed. Porto Alegre: Artmed; p Polly DW, Young JS, Johnson C, Kuklo TR, Klemme WR. Comparison of volumetric intrusion of pedicle screws vs. hooks. Presented at the 8th Internacional Meeting on Advanced Spine Techniques, Paradise Island, Bahamas, July 12-14, Correspondência Juliana Freitag de Miras Rua Rio Gde do Sul, nº 280, Apt. 111 Centro Sorocaba SP CEP Tel.: / julimiras@terra.com.br