Drenagem linfática na paciente mastectomizada com linfedema Lymphatic drainage in a patient who had lymphoedema by mastectomy

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1 Drenagem linfática na paciente mastectomizada com linfedema Lymphatic drainage in a patient who had lymphoedema by mastectomy Taize Dagostim Feliciano Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina taized@bol.com.br Melissa Medeiros Braz Professora Mestre da Disciplina de Fisioterapia aplicada à Ginecologia e Obstetrícia II da Universidade do Sul de Santa Catarina melissabraz@hotmail.com Av. José Acácio Moreira, 787 Bairro Dehon Cx Postal 370, CEP Tubarão SC Resumo O câncer de mama é a neoplasia mais comum na mulher. O tratamento geralmente utilizado é a mastectomia, retirada cirúrgica da mama, que pode levar ao aparecimento do linfedema. O linfedema pode estar associado à diminuição da sensibilidade e da amplitude de movimento, causando transtornos estéticos, psíquicos e físicos. Esta pesquisa é do tipo experimental com estudo de caso, tendo por objetivo verificar os efeitos da drenagem linfática manual no linfedema do membro superior na paciente mastectomizada. Para isto, estudou-se uma paciente submetida à mastectomia radical modificada direita, com linfedema grau I, em braço, antebraço e mão. Foi aplicada uma ficha de avaliação e perimetria. A paciente foi submetida a dez sessões de drenagem linfática manual. Na reavaliação observou-se redução significativa do edema, melhora na sensibilidade e amplitude de movimento, onde a paciente relatou uma grande melhora na realização das atividades de vida diária. Palavras chave: drenagem linfática, câncer de mama, linfedema. Abstract Breast cancer is the most common woman neoplasia. The procedure used is generally the mastectomy, that is a surgery to remove the breast, which the result can be a lymphoedema. The lymphoedema can be linked to the sensibility reduction and movement extent, causing esthetic, physical and psychological disruption. This research is an experimental one with case study, having as objective to verify the manual lymphatic drainage effects on the superior limb lymphoedema of the patient who had mastectomy. To achieve such objective it was studied a patient who was subjected to a right modified radical mastectomy, with a superior limb, and hand stage I lymphoedema. It was applied an evaluation and perimeter card. The patient was subjected to a ten times of manual lymphatic drainage. On the reevaluation it was observed, sensibility improvement and movement extent, where the patient gave an account of a great improvement on the daily activities achievements. Key Words: lymphatic drainage, breast cancer, lymphoedema.

2 Introdução O câncer de mama é a neoplasia mais comum na mulher. Ela acontece em mulheres jovens, a partir dos 25 anos de idade, com a maioria dos casos se concentrando entre os 45 e 50 anos. Pode estar relacionado com o padrão de dieta alimentar, comportamento hormonal e reprodutivo e fatores genéticos. É um câncer que pode ser detectado precocemente, sendo a própria paciente que o descobre. Como a maioria das mulheres não tem hábito de realizar o auto-exame das mamas, nem sempre isto acontece. A Fisioterapia acompanha as mulheres submetidas a cirurgias da mama por tumores malignos. Estas cirurgias vão desde a retirada do tumor até a retirada da mama. Existem então várias formas de se abordar a questão da cirurgia. Independentemente do tipo de intervenção feita, é importante saber que cada caso é um caso, com suas necessidades diferentes. Após a mastectomia, poderá ou não ocorrer o linfedema, excesso de linfa acumulada fora do vaso linfático, que é mais comum de 2 a 5 anos após a cirurgia. Ocorre devido à retirada de gânglios linfáticos axilares, em maior ou menor número, dependendo do critério cirúrgico utilizado e, com isso, há uma interrupção da circulação linfática do membro superior. O linfedema pode acarretar diversos problemas, dentre eles, a diminuição na amplitude de movimento no membro superior, alterações da sensibilidade e processos inflamatórios e infecciosos. Causa enormes transtornos para a paciente, não só estética, como psíquica e fisicamente. A drenagem linfática é uma técnica complexa, representada por um conjunto de manobras visando drenar o excesso de líquido acumulado no interstício, nos tecidos e dentro dos vasos. Diante do exposto acima, propôs-se o seguinte problema de estudo: Quais são os efeitos da drenagem linfática na paciente mastectomizada com linfedema? Provavelmente por causa da transparência da linfa e da dificuldade em visualizar os vasos linfáticos durante as dissecções, é que a descoberta do sistema linfático veio comparativamente tarde na história da medicina. Até hoje, pouco se conhece do sistema linfático em relação ao que se conhece de outros sistemas. Existem dificuldades de estudo, de conhecimento e provavelmente por causa disto é que poucos se dedicam ao estudo e tratamento das patologias linfáticas e muitos meios terapêuticos até desastrosos foram empregados até recentemente para tratar o linfedema. É em virtude disto que a drenagem linfática deve ser feita por profissional capacitado, o qual deve conhecer bem a anatomia, fisiologia e patologias linfáticas para poder aplicar com segurança todos os componentes da massagem. Cabe frisar que a drenagem linfática é uma técnica fácil, quando feita com conhecimentos adequados e que não exige altos custos para ser empregada. Sendo que esta melhora a resposta defensivo imunitária, aumenta a velocidade do transporte da linfa, reduz o edema, promovendo também um certo relaxamento, apresentando dentre estes, muitos outros efeitos. Promove assim, uma melhora na estética da paciente, em suas atividades de vida diária, capacitando-a a ser uma pessoa independente e mais feliz. Este trabalho tem como objetivo geral verificar os efeitos da drenagem linfática manual no linfedema de membro superior de uma paciente mastectomizada. Para tanto foram desenvolvidas ações como: estabelecer um protocolo de avaliação para paciente mastectomizada que apresenta linfedema; avaliar a paciente utilizando como

3 recurso a perimetria; estabelecer um plano de tratamento para paciente mastectomizada com linfedema; apresentar um estudo bibliográfico sobre o linfedema na mastectomia e drenagem linfática manual; observar a aceitação da paciente frente ao tratamento proposto. Materiais e Métodos O presente estudo, através da abordagem de uma paciente mastectomizada com linfedema frente a aplicações de sessões de drenagem linfática manual, pesquisou os efeitos desta interação. Este estudo caracteriza-se como uma pesquisa experimental com estudo de caso. Por ser um estudo de caso, utilizou-se comparação do antes e depois através do pré e pós-teste, em um único indivíduo. Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram: ficha de avaliação, que foi utilizada antes e depois do tratamento em forma de entrevista e fita métrica flexível com precisão de 0,1 cm. Primeiramente foram esclarecidos à paciente os objetivos da pesquisa e possíveis dúvidas, garantindo seu sigilo e anonimato, e empregando o termo de consentimento. A paciente foi avaliada, submetida a 10 sessões de drenagem linfática manual, com duração de 45 minutos e freqüência de duas vezes por semana, na Clínica Escola de Fisioterapia da Unisul, no período de outubro a dezembro de Inicialmente era feita a marcação dos pontos da perimetria com caneta esferográfica acima das marcas, com intervalo de 5,0 cm, sendo três medidas acima e três abaixo a partir do epicôndilo lateral, no braço e antebraço. A paciente era posicionada em decúbito dorsal, com o membro superior semi flexionado, onde primeiramente era realizado o bombeamento, seguido de manobras de reabsorção e captação, de proximal para distal, no braço, antebraço, mão e hemitórax cirurgiado. Como veículo de deslizamento foi utilizada vaselina. Após as dez sessões a paciente foi reavaliada. Resultados e discussão M.I.S.S, 53 anos, 1,49m, 96 kg, casada, do lar, submetida à mastectomia radical modificada tipo Madden no dia 04/02/2002 no hemitórax direito, realizou 28 sessões de radioterapia e 6 sessões de quimioterapia. Recebia atendimento fisioterápico na Clínica Escola da Unisul com freqüência de duas vezes por semana. Apresentou menarca aos 13 anos, menopausa após histerectomia total devido à miomatose uterina aos 37 anos, gesta II para II, sendo a primeira gestação aos 18 anos, tendo amamentado os 2 filhos por 6 meses, sexualmente ativa, sempre freqüentou ginecologista periodicamente, sem antecedentes familiares. A paciente não apresentava fatores primários predisponentes ao aparecimento do câncer de mama, que seriam, de acordo com Freitas et al (1997): antecedentes pessoais; história familiar (parente de 1 grau), especialmente bilateral e na pós menopausa; nuliparidade; 1 parto após 30 anos de idade; lesões histológicas e hiperplasia ductal ou lobular atípica. Freitas et al (1997) citam como fatores secundários a menarca precoce; menopausa tardia; dieta inadequada; uso de hormônios; raça caucasiana e aumento de peso na pós menopausa; sendo que a paciente apresentava os três últimos fatores relatados.

4 Segundo Bland e Copeland (1994, p.784), o linfedema afeta de 50 a 70% de todas as pacientes de mastectomia radical, mas é grave e incapacitante apenas em aproximadamente 10%. De acordo com Camargo e Marx (2000), o linfedema pós-cirurgia de mama não é uma situação normal e deve ser evitado ao máximo, pois é uma patologia crônica que tem tratamento, mas precisa de constante manutenção. Pode aparecer em qualquer época após a cirurgia, desde o pós-operatório imediato, até alguns anos depois. No entanto, o linfedema instalado rapidamente, ou surgido antes da cirurgia, normalmente indica a presença de metástases que invadem ou bloqueiam o sistema linfático. Neste caso, conforme relato médico, a paciente estudada não apresentava metástase. O linfedema pós cirurgia de câncer de mama é um linfedema secundário tendo como fatores predisponentes a linfadenectomia axilar que altera a drenagem linfática da mama, dos quadrantes torácicos e do membro superior e a radioterapia que, gerando uma fibrose subcutânea, pode comprimir vasos e capilares linfáticos (CAMARGO; MARX, 2000). Segundo Pinotti (1991, p.456), os fatores que devem ser evitados para que o linfedema não se agrave, são os que aumentam a circulação sangüínea para a extremidade, reduzem o retorno linfático e venoso e que favorecem as infecções. Neste sentido deve-se evitar o uso excessivo da extremidade, a aplicação local de calor ou frio, o aquecimento generalizado, os ferimentos perfurantes e a constrição por peças de vestuário. O linfedema é a complicação mais freqüente que ocorre após a mastectomia, afetando o membro superior, causando desconforto, redução da amplitude de movimento, diminuição da sensibilidade, redução da função do membro, levando a uma mudança da imagem corporal (KIRSHBAUM, 1997). A paciente relatou que desenvolveu linfedema 2 meses após a cirurgia, no membro superior e hemitórax direito, acompanhado de alterações de sensibilidade e diminuição da amplitude de movimento. Apresentava aderência cicatricial, o que contribuía para limitação da amplitude de movimento. Realizava as atividades da vida diária de forma independente. Apresentava também postura cifótica e escoliose com convexidade à direita. Faz uso de medicação anti-hipertensiva (Captopril). Como queixa principal relatou dor em região dorsal e cervical, diminuição de sensibilidade no hemitórax cirurgiado e região posterior do braço e oco axilar. Segundo Guirro e Guirro (2002), a dor na incisão também pode restringir o movimento do membro superior do lado mastectomizado e adesões secundárias na parede torácica podem levar a: complicações pulmonares, perda da amplitude de movimento e deformidades posturais do tronco; além de dor cervical e na cintura escapular, restringindo os movimentos do membro superior com redução da amplitude de movimento e aumento do linfedema. Embora não se constitua em uma séria ameaça à saúde da paciente, o linfedema freqüentemente é uma fonte de incômodo considerável e, ocasionalmente, de dificuldades físicas incapacitantes (PINOTTI, 1991). Efeitos da drenagem linfática manual A paciente apresentava edema grau I no membro superior direito (braço, antebraço e mão) e região posterior do hemitórax. Não fazia uso de luvas compressivas. Relatava sensação de peso e cansaço e diminuição da sensibilidade, que provavelmente estão relacionadas ao edema.

5 Segundo Williams (2002), problemas associados com linfedema incluem em alterações de sensibilidade, desconforto e sensação de peso no membro, bem como alterações psicológicas, dificuldades com a mobilidade e o risco aumentado de infecção. Na primeira avaliação foi realizada a perimetria dos membros superiores, apresentando os seguintes resultados: Perimetria na primeira avaliação MSD MSE Diferença 5cm abaixo epicôndilo 32,5 27,0 5,0 cm 10cm abaixo epicôndilo 28,5 25,5 3,0 cm 15cm abaixo epicôndilo 22,5 19,5 3,0 cm 5cm acima epicôndilo 38,5 32,0 6,5 cm 10cm acima epicôndilo 42,5 39,0 4,5 cm 15cm acima epicôndilo 45,0 40,5 4,5 cm Fonte: Pesquisa elaborada pela autora, Através da perimetria, pôde-se observar um edema significativo em membro superior direito. O tipo de edema da paciente, conforme Leduc e Leduc (2000), seria por defeito de drenagem, que aparece quando a rede de evacuação é insuficiente, enquanto o aporte por filtragem é normal. É conhecido também como linfedema. As vias linfáticas possuem um poder de adaptação muito grande: elas podem drenar em média 24 a 30 litros de linfa por dia. Pode ocorrer, entretanto, que, apesar de tudo, a rede seja insuficiente. O edema se instala, se organiza e se torna fibroso, e as possibilidades de evacuação dependerão do seu grau de evolução e de organização. Durante as sessões de drenagem linfática manual observou-se uma redução do edema entre 0,5 e 3 cm. Entre uma sessão e outra, as medidas permaneceram as mesmas, aumentaram, ou diminuíram. Observou-se maior aumento do linfedema quando a distância entre as sessões era maior (como depois dos finais de semana). É importante ressaltar que a paciente continuava com suas atividades de vida diária normalmente, realizando os trabalhos domésticos, o que pode ter contribuído para o aumento do edema entre as sessões e pode ter causado inicialmente o linfedema. Seria interessante que a paciente usasse o enfaixamento compressivo, que segundo Madruga (2002), é um recurso de primordial importância, pois ele não só mantém como incrementa a melhora da absorção e fluxo linfáticos conseguidos com a linfodrenagem prévia. Deve sempre ser funcional, de modo a permitir a realização de todos os movimentos diários. A pressão exercida pelo enfaixamento é maior na região distal, diminuindo à medida em que se aproxima da raiz do membro. É importante também respeitar as condições tróficas da pele.

6 Comparação final de membros superiores M e d id a s d o M S D n a ú ltim a sess ã o M e d id a s d o M S E n a ú ltim a sess ã o , , ,5 1 9, ,5 M e d id a s d o M S D n a ú ltim a sessã o M e d id a s d o M S E n a ú ltim a sess ã o No gráfico acima, a legenda 1 significa 5 cm abaixo do epicôndilo lateral; 2 significa 10 cm abaixo do epicôndilo lateral; 3 significa 15 cm abaixo do epicôndilo lateral; 4 significa 5 cm acima do epicôndilo lateral; 5 significa 10 cm acima do epicôndilo lateral e 6 significa 15 cm acima do epicôndilo lateral. Para a mesma medida, os membros apresentaram em média 0,5 e 1 cm de diferença a mais para o membro superior direito, o que de acordo com Barros (2001), é aceitável, visto ser este o membro superior dominante da paciente. Segundo relato da paciente, o membro superior direito reduziu a sensação de peso, houve melhora da sensibilidade no oco axilar e membro superior, sendo menor o ganho de sensibilidade no hemitórax. Relatou melhora nas atividades da vida diária, sentindo-se mais disposta. Segundo informação veiculada em Drenagem linfática (2003), os efeitos secundários da drenagem linfática manual são: ação sobre o sistema nervoso vegetativo produzindo estímulo parassimpático causando relaxamento; ação sedativa sobre os reflexos álgicos; e ação sobre os gânglios com efeito imunológico. De modo geral, qualquer que seja a manobra, a massagem visa favorecer a reabsorção do edema e seu transporte, seja pelos sistemas venoso e linfático, seja, na sua ausência, de meio intersticial em meio intersticial (FERRANDEZ; THEYS; BOUCHET, 2001).

7 Evolução do edema na avaliação e reavaliação M e d id a s d o M S D n a a v a lia ç ã o in ic ia l M e d id a s d o M S D n a a v a lia ç ã o fin a l ,5 2 8,5 2 2,5 3 8,5 4 2, , ,5 4 1 M e d id a s d o M S D n a a v a lia ç ã o in ic ia l M e d id a s d o M S D n a a v a lia ç ã o fin a l No gráfico da página anterior, a legenda 1 significa 5 cm abaixo do epicôndilo lateral; 2 significa 10 cm abaixo do epicôndilo lateral; 3 significa 15 cm abaixo do epicôndilo lateral; 4 significa 5 cm acima do epicôndilo lateral; 5 significa 10 cm acima do epicôndilo lateral e 6 significa 15 cm acima do epicôndilo lateral. Na avaliação e reavaliação, observou-se redução do edema entre 2 e 6,5 cm. A drenagem mostrou ser um método eficiente na redução do edema. De acordo com informações obtidas em Drenagem linfática... (2002), a drenagem linfática manual é um método fisioterapêutico de massagem altamente especializado, feito com pressões suaves, lentas, intermitentes e relaxantes, que seguem o trajeto do sistema linfático. Tem por objetivo aprimorar algumas de suas funções, trazendo vários benefícios, como redução de edemas linfáticos, edema pós-operatório, linfedemas, celulite, retenção hídrica, entre outros. Williams (2002), em seu estudo randomizado observou que os resultados da drenagem linfática manual foram uma satisfatória redução no volume do membro; promovendo uma melhora na qualidade de vida e de sintomas associados ao linfedema. Conclusões Ao finalizar o presente estudo, pôde-se observar que a drenagem linfática manual é eficaz no tratamento do linfedema de pacientes mastectomizadas. Os métodos utilizados possibilitaram a obtenção de resultados satisfatórios. A drenagem linfática manual melhora as funções essenciais do sistema circulatório linfático mediante manobras precisas que acompanham os trajetos linfáticos, não sendo necessária a compressão dos músculos. A principal finalidade é mobilizar a corrente de

8 líquidos que está dentro dos vasos linfáticos. Essa pressão leve e intermitente deve ser realizada de forma rítmica a seguir sempre o sentido fisiológico da drenagem da linfa. Um dos fatores a ser considerado foi a aceitação da técnica por parte da paciente que, além da diminuição do linfedema, relatou melhora na sensibilidade, na amplitude de movimento, diminuição de aderências cicatriciais e facilidade para realizar as atividades de vida diária, o que melhorou muito a qualidade de vida da paciente. A paciente observou-se também mais calma e relaxada ao término das sessões. As manobras de drenagem, que são percebidas pelos mecanorreceptores da pele, desencadeiam reflexos provocando relaxamento e bem estar. Um dos efeitos da drenagem linfática manual sobre a pele é a melhora da textura e elasticidade, provavelmente em conseqüência da melhor oxigenação e nutrição celular. No caso de cicatrizes, a drenagem melhora a capacidade linfática, visando o restabelecimento da corrente circulatória periférica da lesão, a fim de manter o edema nas proporções mais discretas possíveis, elimina os resíduos metabólicos, estimula o trofismo da região e, nas cicatrizes maduras, diminui aderências e amolece os tecidos. Provavelmente por esta ação, a paciente referiu melhora na cicatriz cirúrgica. A drenagem linfática manual promove também um retorno mais rápido da sensibilidade fina dos retalhos descolados, o que provavelmente contribuiu para a melhora da sensibilidade. No que se refere à concretização de um protocolo de tratamento para o linfedema, observou-se sucesso, uma vez que através das dez sessões de drenagem linfática manual propostas, obteve-se uma evolução positiva e substancial dos resultados. Outro aspecto de importante relevância são as vantagens da drenagem linfática manual, que é um método simples, de baixo custo, não exige aparelhagem, nem mesmo materiais caros, além de ser um procedimento não invasivo, exigindo apenas conhecimento e prática do terapeuta. O método pode ser realizado por médicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e esteticistas, daí a grande importância do conhecimento do trajeto do sistema linfático pelos profissionais para o sucesso do tratamento. Ou o efeito pode ser contrário, com agravamento do problema. É de grande importância também que durante o tratamento com drenagem linfática manual a paciente esteja com acompanhamento médico, pois em caso de metástase a drenagem pode disseminar, ocasionando um efeito adverso. A perimetria mostrou-se eficaz para avaliar o linfedema, sendo que as medidas foram feitas dos dois lados e acima das marcas para garantir maior precisão. É de grande relevância para o tratamento com drenagem linfática manual a orientação do enfaixamento, o uso de luvas compressivas para manter as medidas entre as sessões, considerando que a paciente mantinha suas atividades de vida diária normalmente. Pode-se adotar também exercícios metabólicos e cuidados com o membro cirurgiado que possui uma imunidade baixa. Observa-se na literatura escassez de material sobre o assunto, o que torna difícil a pesquisa, sendo que é de grande importância a opinião e sugestão de diversos autores sobre o assunto. Além disso houve uma grande dificuldade em localizar uma paciente com linfedema na região, sendo que elas são encaminhadas a realizar tratamento em outras cidades. Por fim, sugiro, o desenvolvimento de novas pesquisas com amostras significativas, visando obter ganhos quantitativos a respeito da utilização da drenagem linfática manual no tratamento do linfedema em pacientes mastectomizadas.

9 Referências Bibliográficas BARROS, M. H. Fisioterapia: drenagem linfática manual. São Paulo: Robe, BLAND, K. I.; COPELAND, E. M. A mama: tratamento compreensivo das doenças benignas e malignas. São Paulo: Manole, CAMARGO, M. C.; MARX, A. G. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Roca, DRENAGEM linfática Disponível em: < Acesso em: 03 mar DRENAGEM linfática manual Disponível em: < Acesso em: 04 abr FERRANDEZ, J. C.; THEYS, S.; BOUCHET, J. Y. Reeducação vascular nos edemas dos membros inferiores: concepção, realização e transcrição em prática liberal e hospitalar. São Paulo: Manole, FREITAS, F. et al. Rotinas em ginecologia. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas, GUIRRO, E. C. O.; GUIRRO, R. R. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos e patologia. 3. ed. São Paulo: Manole, KIRSHBAUM, M. Using massage in the relief of lynphoedema. Prof. Nurse, v. 11, n. 4, p Disponível na Word wide Web: >URL:pubmedline.query.mar Acesso em: 03 out LEDUC, A.; LEDUC, O. Drenagem linfática: teoria e prática. 2. ed. São Paulo: Manole, MADRUGA, A. C. R. Linfoterapia na oncologia Disponível em: < Acesso em: 10 maio PINOTTI, J. A. Compêndio de Mastologia. São Paulo: Manole, WILLIAMS, A. F. A randomized controlled crossover study of manual lymphatic drainage therapy in women with breast cancer related lymphoedema. European Journal of cancer care, v. 11, n. 4, p , dec disponível em: < Acesso em: 10 maio 2003.