ULTRA-SONOGRAFIA 2D X 3D NO CORAÇÃO FETAL INTRODUÇÃO E OBJETIVOS

Transcrição

1 ULTRA-SONOGRAFIA 2D X 3D NO CORAÇÃO FETAL HÉLIO ANTONIO GUIMARÃES FILHO INÊS GOMES DA SILVA CLÁUDIO RODRIGUES PIRES SEBASTIÃO MARQUES ZANFORLIN FILHO INTRODUÇÃO E OBJETIVOS Estudos pioneiros na investigação ultra-sonográfica do coração fetal foram relatados no início da década de 70. Atualmente, a ecocardiografia fetal é técnica bem estabelecida para diagnóstico pré-natal de cardiopatia congênita, beneficiando-se recentemente de importantes avanços tecnológicos que prometem revolucionar o estudo do coração fetal. Embora originalmente desenvolvida na década de oitenta (Fredfelt KE e cols. e Baba K e cols.), a ultra-sonografia tridimensional (USG 3D) somente passou a ser avaliada com maior interesse no estudo do coração fetal nos últimos anos. Estudos comparativos 2D x 3D têm demonstrado superioridade na obtenção de cortes anatômicos diversos pela US 3D, ao passo que a US 2D permite uma qualidade superior de imagens, embora não permita acesso a todo e qualquer corte desejado em todos os casos. Ainda em 2000 comprovamos, em trabalho realizado em nossa clínica, a viabilidade da USG 3D em avaliar a anatomia cardíaca fetal. A possibilidade de armazenamento das imagens cardíacas em blocos que podem ser arquivados e/ou manipulados, permitindo posterior avaliação independente da presença do feto, nos fez imaginar ser um método bastante promissor. Com o aprendizado da técnica mais sedimentado, além de equipamentos com melhorias tecnológicas significativas, principalmente no tocante à velocidade de aquisição das imagens, procuramos avaliar

2 os efeitos destes avanços em relação à capacidade de obtenção de cortes, sua qualidade e o tempo dispensado nesta operação. MATERIAL E MÉTODOS Foram examinadas 12 pacientes consecutivas, encaminhadas para ultra-sonografia obstétrica de rotina, com idade gestacional variando entre 22 a 26 semanas. Todas apresentavam evolução favorável ao pré-natal e exames ecográficos normais. A avaliação ultra-sonográfica tanto bidimensional quanto tridimensional, foi realizada com equipamento Voluson 730 (Kretz.GE), tendo sido utilizado o mesmo transdutor convexo com freqüência de 4 a 7 mhz. A fim de se obter a imagem com menor quantidade de artefatos possíveis, optou-se pela utilização de ondas harmônicas e ajuste na freqüência mais alta possível para cada paciente. Imediatamente após a obtenção das imagens bidimensionais, com as mesmas especificações de regulagem, realizou-se a captura dos blocos tridimensionais, em qualidade máxima, a despeito de possíveis artefatos de movimento. Capturou-se em média 4 blocos em cada paciente, obtidos por ângulos distintos, muitas vezes diferentes dos utilizados para a imagem 2D, no sentido de minimizar sombras acústicas sobre a projeção das áreas cardíacas. Optamos por adquirir as imagens no menor tempo possível, desde que sua qualidade fosse minimamente diagnóstica. Padronizou-se a obtenção de 03 cortes básicos; corte 4 câmaras, saída de ventrículo esquerdo (aorta) e corte 05 câmaras (pulmonar), sendo cada um destes avaliados, quanto à qualidade por critério subjetivo em cruzes, por três examinadores, onde a nota máxima era de 04 cruzes. A soma das qualidades obtidas nas 3 imagens de cada bloco foi considerado o padrão de qualidade

3 e o bloco foi então classificado com o seguinte critério: insucesso - 0 a 1 cruz, sucesso mínimo - 2 a 4 cruzes, sucesso moderado - 5 a 7 cruzes, sucesso alto - 8 a 12 cruzes. A avaliação dos tempos gastos na obtenção das imagens 2D levou em consideração apenas o tempo consumido para a obtenção seqüencial dos cortes, após os ajustes do equipamento (foco, ganho, zoom, contraste dinâmico, etc ). Nos casos de 3D, este tempo foi contado após a identificação e abertura do bloco no programa de computador 3D view 2000 (kretz GE), em estação de trabalho. A técnica utilizada baseou-se na identificação da válvula aórtica, reposicionamento do coração em posição anatômica (vertical e frontal) e obtenção seqüencial dos 3 cortes através dos ajustes de varredura e rotação permitidos pelo respectivo programa de computador, incluindo-se neste tempo eventuais ajustes necessários a otimização das imagens padrão (brilho e contraste). Utilizou-se um computador doméstico modelo Dell Precision com processador Pentium III operando em 700 mhz, com memória SDRAM de 256 MB e placa de vídeo de 32 MB, como estação de trabalho.

4 Análise dos blocos: RESULTADOS Total do número de blocos estudados: 51 Média de blocos por cada caso: 4,25 Média de qualidade dos blocos, incluindo os de insucesso: 5,5 + (máx.=12). Média de qualidade dos blocos, excluindo os de insucesso: 6,8 + (máx.=12). Número de blocos com sucesso alto (8 a 12 +) :6 Número de blocos com sucesso moderado (6 e 7 +) :15 Número de blocos com sucesso mínimo (3 a 5+) :09 Número de blocos com insucesso (0 a 2 +) :10 O tempo de análise da qualidade dos blocos insatisfatórios variou entre 20 min. Tabela de qualidade de imagens em cruzes com tempo médio de a 1h e 56seg. obtenção dos cortes e apresentação fetal à USG 2D Os demais resultados estão descritos nas tabelas abaixo: Tabela 1. Qualidade de imagens em cruzes com tempo médio de obtenção dos cortes e apresentação fetal à USG 2D CASO PULMONAR AORTA 4 CÂMARAS TOTAL TEMPO DE OBTENÇÃO APRESENTAÇÃO 1 2Blocos com sucesso 2 * 4 8 Qualidade de 7' cortes 34" em * cruzes ** pélv. ant. 2CASO 3 N 2n - 1 PULMONAR 3 8AORTA 4 CÂMARAS 2' 30" Total cruzes cef. ( méd./máx.) dir ( 4 ) 102,33 ( 4 ) 1,66 4' 04" ( 2 ) 7 trans. ant ( 1 ) 8 2,5 ( 3 ) 2 2' 18" ( 2 ) 5.5 trans. ant ,5 ( 3 ) 4 ( 4 ) 3 ( 3 ) ' 35" cef. post ,5 ( 2 ) 1 ( 1 ) 1,5 ( 2 ) ' 59" pélv. post ( 4 ) 4 ( 4 ) 4 ( 4 ) ' 52" cef. post ( 4 ) 3,6 ( 4 ) 3,2 ( 4 ) ' 33" cef. dir ,33 ( 2 ) 2,33 ( 3 ) 3 ( 3 ) ,33 3 ( 4 ) 103,5 ( 4 ) 3 1' 05" ( 3 ) 8.8 cef. post ~ ( 3 ) 43 ( 3 ) 3 1' 50" ( 3 )** 9 cef. esq ( 1 ) 104 ( 4 ) 2 1' 18" ( 2 ) 7 pélv. dir ,5 3 ( 4 ) 94 ( 4 ) 3 2' 23" ( 3 ) 10.5 cef. dir. 11 Média ,25 3 ( 4 ) 93,25 ( 4 ) 1,52' 40" ( 2 ) 8 ~ 10 Total médio ,53 ( 3 ) 3,12(3,4) 2,6 (2,7) Tabela * Pulmonar 2. Qualidade difícil de imagens obtidas na USG 3D ** Pulmonar

5 n = casos de sucesso n - 1 = casos de sucesso menos o pior resultado ** Média do número de cruzes dos casos úteis de cada grupo menos o pior resultado para cada corte ** Entre ( ) o valor máximo obtido entre os blocos Tabela 3. Tempo médio de manipulação dos blocos Tempo médio Min. - Máx Melhor bloco 2' 45" 2' 02" - 3' 37" 3' 20" 3' 03" 2' 22" - 3' 39" 3' 05" 3' 35" 3' 08" - 3' 40" 3' 08" 4' 28" 2' 53"- 5' 03" 2' 53" 3' 46" 3' 10"- 4' 22" 3' 10" 2' 18" 1' 22" - 2' 55" 2' 55" 3' 26" 2' 22" - 3' 59" 3' 53" 2' 38" 1' 24" - 4' 24" 2' 26" 3' 26" 3' 23" - 3' 30" 3' 23" 3' 40" 3' 27" - 3' 53" 3' 27" 3' 15" 3' 00" - 3' 45" 3' 45" 3' 12" 2' 28" - 4' 00" 2' 30" 3' 14" 1' 22" - 5' 03" 3' 15" Tabela 4. Exemplo das tabelas 2 e 3. CASO 4 PULMONAR AORTA 4 CÂMARAS TEMPO Bloco * 5' 03" Bloco 2 2+ * 1+ * 1+ 2' 53" Bloco ' 22" Bloco ' 23" Bloco ' 55" sucesso * Melhores resultados insucesso Média dos casos úteis menos o pior resultado

6 Tabela 5. Comparação em cruzes da qualidade de imagens 2D x 3D Pulmonar Aorta 4 câmaras 2D 3D 2D 3D 2D 3D Caso média * melhor média * melhor média * melhor , , , , , , , , , , , , ~ , , , ,5 2 Total médio 2,91 2,53 3 3,16 3,12 3,5 3,08 2,57 2,75 * Média do número de cruzes dos casos úteis de cada grupo menos o pior resultado para cada corte Tabela 6. Comparação por tempo de análise das imagens 2D Tempo 2D (n) 3D (n) Tempo médio para obtenção de 2' 43" (11) 2' 50" (7) cortes de alta qualidade Tempo mínimo para captação 0' 52" 1' 22" de cortes de alta qualidade Tempo máximo para captação 7' 34" 3' 45" do cortes de alta qualidade

7 DISCUSSÃO Pelo fato da proposta versar sobre a praticidade do método tridimensional permitir o screening a distância por um segundo examinador, optou-se pela comparação não apenas da qualidade das imagens obtidas mas também o tempo de sua obtenção e manipulação. De uma maneira geral, a USG 2D obteve imagens de melhor qualidade e em menor tempo. A USG 3D conseguiu os cortes desejados em tempo e qualidade aceitáveis. Cabe ressaltar que o grande empecilho para a obtenção de imagens no 3D foram as sombras acústicas e a menor resolução das imagens, mais que os artefatos causados pela motilidade cardíaca. A qualidade média do 3D, incluindo apenas a melhor imagem, foi de 3; 3,5 e 2,7 cruzes contra 2,8; 3,1 e 3 cruzes no 2D para os cortes da pulmonar, aorta e 4 câmaras, respectivamente. O tempo médio gasto para a obtenção dos cortes úteis em cada paciente foi de 2 40 para o 2D e 3 15 para o 3D. A análise da posição fetal na USG 2D mostrou-se importante no nosso estudo pois, os menores tempos de obtenção assim como a melhor qualidade (casos 6,7,9 e 10), foram obtidos com fetos apresentando dorso posterior ou à direita. Ocorreu dificuldades técnicas para obtenção do corte da artéria pulmonar em apenas 1 caso, onde o feto apresentava dorso anterior, prolongando o tempo dispensado para o exame. Todos os outros casos foram considerados de alta qualidade, variando entre 8 a 12 cruzes. Quanto ao sucesso do método, não obtivemos o mínimo de 2 cruzes em cada corte em três pacientes no 3D (casos 2, 4 e 10) e em apenas 1 caso no 2D (caso 10).

8 Acreditamos que apesar de ainda hoje a avaliação cardíaca bidimensional em tempo real seja o melhor método, tanto por sua praticidade quanto por sua qualidade, em um futuro muito próximo a avaliação 3D poderá modificar esta realidade. CONCLUSÃO A USG 3D tem apresentado grande evolução e já permite a avaliação à distância da anatomia cardíaca fetal com moderado grau de confiança, em tempo aceitável. No entanto, a USG 2D permanece como o método de eleição para o screening cardíaco fetal por ainda produzir imagens com qualidade superior em menor tempo que o USG 3D. REFERÊNCIAS 1- Levental M, Pretorius DH, Sklansky MS, Budorick NE, Nelson TR, Lou K: Threedimensional ultrasonography of normal fetal heart: comparison with two-dimensional imaging. J. ultrasound Med 1998 Jun;17(6): Sklansky MS, Nelson TR, Pretorius DH: Usefulness of gated three-dimensional fetal echocardiography to reconstruct and display structures not visualized with two-dimensional imaging. Am J Cardiol 1997 Sep 1;80(5): Meyer-Wittkopf M, Cooper S, Vaughan J,Sholler G: Three-dimensional (3D) echocardiographic analysis of congenital heart disease in the fetus: comparison with crosssectional (2D) fetal echocardiography. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Jun;17(6): Sklansky MS, Nelson T, Strachan M, Pretorius D: Real-time three-dimensional fetal echocardiography: initial feasibility study. J Ultrasound Med 1999 Nov;18(11):

9 5- Scharf A, Geka F, Steinborn A, Frey H, Schlemmer A, Sohn C: 3D real-time imaging of fetal heart. Fetal Diagn Ther 2000 Sep-Oct;15(5): Bega G, Kuhlman K, Lev-Toaff A, Kurtz A, Wapner R: Application of three-dimensional ultrasonography in the evaluation of the fetal heart. J Ultrasound Med 2001 Apr;20(4):307-13; quiz Nelson TR, Pretorius DH, Sklanshy M, Hagen-Ansert S: Three-dimensional echocardiographic evaluation of fetal heart anatomy and function: acquisition, analysis and display. J Ultrasound Med 1996 Jan;15(1):1-9 quiz Kurjak A, Hafner T, Kos M, Kupesic S, Stanojevic M: Three-dimensional sonography in prenatal diagnosis: a luxury or a necessity? J Perinat Med 2000;28(3): Levi S, Cos-Sanchez T: Fetal echocardiography volume mode (3 dimensions). J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2000 May;29(3): Zanforlin Filho SM, Amorim SG, Kipper C, Pires CR, Schimillevitch J: Ecocardiografia fetal tridimensional 2000 Abril.

10