A fisioterapia no tratamento de um lesado medular utilizando o método de facilitação neuromuscular proprioceptivo (FNP) - revisão bibliográfica

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1 A fisioterapia no tratamento de um lesado medular utilizando o método de facilitação neuromuscular proprioceptivo (FNP) - revisão bibliográfica Resumo LUÍSA MORAES CAIXETA* luisamcaixeta@hotmail.com PAULO THIAGO DE CAMPOS SILVA** pthiagosilva@hotmail.com Pós-graduação em Fisioterapia Neurofuncional - Faculdade FAIPE A lesão medular é uma condição de insuficiência parcial ou total do funcionamento da medula espinhal, podendo levar a alteração de diversas funções no corpo humano. A fisioterapia é considerada um componente importante na gestão dos pacientes com a patologia, para adquirir benefícios em curto, médio e longo prazo. Diferentes tratamentos podem ser efetivos e trazem resultados satisfatórios, quando aplicados em um pacientes com lesão medular, sendo um deles o método da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP). O objetivo deste trabalho é analisar, através de uma revisão bibliográfica, os resultados do tratamento fisioterapêutico utilizando o método FNP em pacientes vítimas de lesão medular. Alguns autores mostram que o FNP é eficaz na recuperação da função, proporcionando uma maior autonomia e independência do paciente com lesão medular, porém o método demonstra ser uma possibilidade de instrumento terapêutico no que se refere ao processo de reabilitação. Palavras-chave: Fisioterapia; Lesão Medular; Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva. Introdução Um aumento gradativo e significante vem ocorrendo em nossa sociedade em relação ao aumento do número de casos de doenças crônicas não transmissíveis (VENTURINI; DECESARO; MARCON 2006). Estudos revelam que a urbanização desenfreada tem contribuído para a determinação desse quadro, visto que a violência urbana e o crescente índice de acidentes de trânsito e de trabalho se traduzem na elevação do número de casos de lesão medular, as quais aumentam a cada ano (FARO, 1992). A lesão medular é uma condição de insuficiência parcial ou total do funcionamento da medula espinhal, decorrente da interrupção dos tratos nervosos motor e sensorial desse órgão, podendo levar a alterações nas funções motoras e déficits sensitivos, superficiais e/ou profundo nos segmentos corporais localizados abaixo do nível da lesão (CEREZETTI et al., * Pós Graduanda em Fisioterapia Neurofuncional pela Biocursos e Faculdade FAIPE **Orientador: Formado pela Faculdade Cathedral em Boa Vista/RR e Especialista em Fisioterapia Neurofuncional pela Biocursos pela Faculdade FAIPE

2 2 2012; BRITO et al., 2011). Os sintomas ocorrem de acordo com o nível da lesão, a extensão, o grau de acometimento e o tempo de ocorrência, podendo o paciente apresentar mudanças nas funções fisiológicas representadas por alterações respiratórias, vasomotoras, esfincterianas, tróficas e sexuais (SISCÃO et al., 2007). A incidência do Traumatismo Raquimedular (TRM) é bastante variada em diferentes países, porém ainda não é bem definida no Brasil, devido à falta de organização nos dados epidemiológicos (SILVA; SOUZA e FERREIRA, 2011). Existem poucos dados sobre o TRM no Brasil, onde se estima uma incidência de novos casos por ano (FERREIRA, MARINO e CAVENAGHI, 2012). Já nos Estados Unidos, cerca de 180 a 200 mil pessoas apresentam lesões medulares (JUNIOR et al., 2011). Na fase do choque medular, com duração de três a seis semanas do TRM são comuns complicações como: hipertensão arterial, disritmia cardíaca, diminuição do tônus simpático e perda das respostas motoras e sensitivas (FERREIRA, MARINO e CAVENAGHI, 2012). Ainda nesse estudo, os autores afirmam que a fisioterapia é considerada como um componente importante na gestão dos pacientes para adquirir benefícios em curto, médio e longo prazo. O método PNF tem por objetivo promover o movimento funcional por meio da facilitação, inibição, fortalecimento e relaxamento de grupos musculares, utilizando procedimentos básicos como a resistência, irradiação e esforço, contato manual, posição corporal e biomecânica (ADLER, BACKERS e BUCK, 2007). O objetivo principal deste trabalho é analisar, através de uma revisão bibliográfica, os resultados do tratamento fisioterapêutico utilizando o método da Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP), em pacientes vítimas de lesão medular. Fundamentação Teórica A fisioterapia é uma ciência da saúde que estuda, previne e trata os distúrbios cinéticos e funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, traumas e doenças adquiridas. Fundamenta suas ações e mecanismos terapêuticos próprios, sistematizados pelos estudos da biologia, das ciências morfológicas e fisiológicas, das patologias, da bioquímica, biofísica, biomecânica, sinergia funcional, patologia de órgãos e sistemas do corpo humano e das disciplinas comportamentais e sociais (COFFITO, 2012).

3 3 A fisioterapia busca a reabilitação completa, ou seja, física, funcional e social, proporcionando uma melhor qualidade de vida (OLIVEIRA; BRAGA, 2010). Tendo como fundamento o modelo integrador da funcionalidade e incapacidade humana proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS) com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), a reabilitação pode ser entendida como uma dentre quatro estratégias de saúde, que incluem prevenção, cura e suporte (STUCKI et al., 2008). De acordo com Junior (2010), a fisioterapia em sua origem, tinha um caráter preferencialmente curativo e reabilitador devido ao aparecimento de sequelados provenientes das guerras e acidentes de trabalho. A transição epidemiológica de mortalidade por doenças infecto-parasitárias para doenças crônico-degenerativas, implicou à fisioterapia e aos demais serviços de saúde a passar por intensas reformulações, enfatizando a promoção da saúde e prevenção de doenças na população (JUNIOR, 2010; PAIM, 2003). Um aumento gradativo e significante vem ocorrendo em nossa sociedade em relação ao aumento do número de casos de doenças crônicas não transmissíveis (VENTURINI; DECESARO; MARCON 2006). Estudos revelam que a urbanização desenfreada tem contribuído para determinação desse quadro, visto que a violência urbana e o crescente índice de acidentes de trânsito e de trabalho se traduzem na elevação do número de acidentes com lesões raquimedulares, as quais aumentam a cada ano (FARO, 1992). A lesão medular é uma condição de insuficiência parcial ou total do funcionamento da medula espinhal, decorrente da interrupção dos tratos nervosos motor e sensorial desse órgão, podendo levar a alterações nas funções motoras e déficits sensitivos, superficial e/ou profundo nos segmentos corporais localizados abaixo do nível da lesão (CEREZETTI et al., 2012). Os sintomas ocorrem de acordo com o nível da lesão, a extensão, o grau de acometimento e o tempo de ocorrência, podendo o paciente apresentar mudanças nas funções fisiológicas representadas por alterações respiratórias, vasomotoras, esfincterianas, tróficas sexuais (SISCÃO et al., 2007). Cerezetti et al. (2012), afirmam que as manifestações clinicas, que podem surgir de acordo com o grau de acometimento podem variar em seis tipos, os quais são: 1) Síndrome do Centro-medular, que se caracteriza pelo déficit maior em membros superiores comparando aos membros inferiores; 2) Síndrome de Brow-Séquard, na qual apenas um lado da medula é seccionado resultando em perda motora e proprioceptiva homolateral à lesão e perda da sensibilidade térmica e dolorosa contralateral à lesão; 3) Síndrome Medular Anterior, que

4 4 ocorre perda motora e da sensibilidade térmica e dolorosa, preservando a propriocepção; 4) Síndrome Medular Transversa, ocorre a lesão acima do cone medular com perda motora e sensitiva completa; 5) Síndrome do Cone Medular, ocorre lesão da medula sacral e das raízes lombares com perda motora e sensitiva dos dermátomos lombossacros correspondentes; e por último 6) Síndrome da Cauda Equina, caracterizada pela lesão das raízes lombossacras abaixo do cone medular com perda motora e sensitiva correspondentes às raízes lesionadas. Quanto à etiologia, a lesão medular pode ser classificada como traumática ou não traumática, sendo que a primeira pode ocorrer devido às fraturas, luxações e, dentre as causas mais comuns, estão os acidentes automobilísticos, quedas, mergulhos em águas rasas, acidentes esportivos e ferimentos por arma de fogo (SISCÃO et al., 2007). Siscão et al. 2007, afirmam ainda que as causas não traumáticas podem derivar de tumores, infecções, problemas vasculares, malformações ou doenças degenerativas. A incidência do traumatismo raquimedular é bastante variada em diferentes países, porém ainda não é bem definida no Brasil devido à falta de organização nos dados epidemiológicos (SILVA; SOUZA e FERREIRA, 2011). Existem poucos dados sobre TRM no Brasil, onde se estima uma incidência de novos casos por ano (FERREIRA, MARINO e CAVENAGHI, 2012). Já nos Estados Unidos, cerca de 180 a 200 mil pessoas apresentam lesões medulares (JUNIOR et al., 2011). Na fase do choque medular, com duração de três a seis semanas do TRM são comuns complicações como: hipertensão arterial, disritmia cardíaca, diminuição do tônus simpático e perda das respostas motoras e sensitivas (FERREIRA, MARINO e CAVENAGHI, 2012). Ainda nesse estudo, os autores afirmam que a fisioterapia é considerada como um componente importante na gestão dos pacientes para adquirir benefícios em curto, médio e longo prazo. O traumatismo raquimedular resulta em um comprometimento funcional e cria barreiras importantes para o indivíduo no momento da realização de tarefas corriqueiras e do cotidiano (ALENCAR et al., 2011). A Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) é um conceito de tratamento, no qual sua filosofia baseia-se na ideia de que todo ser humano, incluindo aqueles portadores de deficiência, tem um potencial a ser explorado e, levando em conta essa filosofia, certos princípios são fundamentais no FNP, sendo que o primeiro é o tratamento global, onde cada tratamento é direcionado para o ser humano como um todo e não para um problema ou segmento corporal específicos; o segundo princípio é o enfoque positivo do terapeuta com o

5 5 paciente explorando seu potencial físico e psicológico; e por último diz que o objetivo primário de todo o tratamento é fazer com que o paciente consiga alcançar o seu mais alto nível funcional (ADLER, BACKERS e BUCK, 2007) Doutor Herman Kabat, na década de 1940, começou com o termo facilitação proprioceptiva e em 1954, Dorothy Voos adicionou a palavra neuromuscular para formar a expressão Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) (ADLER, BACKERS e BUCK, 2007). De acordo com Adler, Backers e Buck (2007, pág 19) O objetivo das técnicas de FNP é promover o movimento funcional por meio da facilitação, da inibição, do fortalecimento e do relaxamento de grupos musculares. As técnicas utilizam contrações concêntricas, excêntricas e estáticas, combinadas com a aplicação gradual de uma resistência e com procedimentos facilitatórios adequados, todos ajustados para atingir as necessidades de cada paciente. Os procedimentos básicos para a facilitação são: Resistência: auxilia a contração muscular e o controle motor, aumenta a força e incrementa a aprendizagem motora; Irradiação e esforço: utilizam a propagação da resposta ao estímulo; Contato manual: aumenta a força e guia o movimento com toque e pressão; Posição corporal e biomecânica: guiam e controlam o movimento ou a estabilização (Adler, Backers e Buck, 2007, pág 3). Sobreira et al. (2007), ainda afirmam que a facilitação neuromuscular proprioceptiva utiliza movimentos fisiológicos do paciente e mecanismos neuromusculares e proprioceptivos a fim de conectar informações relacionadas ao segmento corporal, além de estimular receptores táteis, visuais e auditivos, proporcionando movimentos de maior habilidade e controle motor. As técnicas de facilitação auxiliam o indivíduo no processo de reabilitação ou na melhora da sua condição física, exigindo do paciente maior aprendizagem motora e desempenho, flexibilidade e aumento da amplitude de movimento, fortalecimento muscular e coordenação motora (ALENCAR et al., 2011). Alencar et al. (2011), fizerem um relato de caso de um paciente do sexo masculino, possuindo 18 anos de idade, que apresentava como diagnóstico lesão medular cervical incompleta ao nível de C3-C4 com déficits motores e sensoriais. Foram realizadas três avaliações funcionais, sendo aplicadas em três períodos distintos. A primeira antes da intervenção fisioterapêutica, a segunda após sete sessões de atendimento e a terceira após dezoito atendimentos. Foi utilizado o método da facilitação neuromuscular proprioceptivo e após a primeira avaliação foi visto que o paciente utilizava cadeira de rodas como meio de locomoção e o mesmo era dependente com assistência elevada para banhos, asseios, transferências na cama, dependência com assistência moderada para alimentação, como

6 6 também para vestir parte inferior do corpo, e déficits nos controle vesical e de esfíncter anal, além da dependência com assistência mínima para vestir a parte superior do corpo. Ao final dos 25 atendimentos observou-se que deambulava com apoio de muletas canadenses para grandes distancias e sem apoio para pequenas distâncias, porém com dificuldades. Em outro artigo, Rodrigues e Romero (2008), fizeram uma análise comparativa entre dois pacientes que possuem diagnóstico clínico lesão medular em nível torácico e diagnóstico fisioterapêutico paraplegia espástica incompleta. Esses se submeteram a tratamentos de fisioterapia neurofuncional convencional, porém o Paciente 1 se submeteu junto a fisioterapia neurofuncional convencional à tratamentos de hidroterapia, com protocolo e técnicas do Método Bad Ragas e o Paciente 2 tratamento com o Método de Facilitação Neuromuscular Proprioceptivo. Foi realizada uma avaliação e reavaliação após 12 atendimentos. Os autores afirmam que o paciente de número 1, que recebeu como tratamento adicional a hidroterapia obteve uma melhora significativa em 56,7%. Afirmam ainda que os efeitos terapêuticos na água estejam relacionados à: alívio de dor, espasmos musculares, manutenção ou aumento da amplitude de movimento das articulações, fortalecimento dos músculos enfraquecidos e aumento na sua tolerância aos exercícios, reeducação dos músculos paralisados, melhoria da circulação, encorajamento das atividades funcionais, manutenção e melhoria do equilíbrio, coordenação e postura. Já o paciente 2, em que foi utilizado o método FNP, que são diagonais direcionadas com o objetivo da melhoria da funcionalidade e reeducação muscular do paciente, manteve-se na média esperada, em que os resultados subiram de 48.6% para 54%. Já Medina, Borato e Oliveira (2012), realizaram um estudo de caso de uma paciente do sexo feminino, com lesão medular a nível torácico com paraplegia. Após a avaliação os objetivos a serem alcançados eram: prevenir deformidades; evitar consequências do imobilismo; melhorar a força muscular; inibir movimentos indesejáveis; promover o realinhamento biomecânico; restabelecer padrões neuromusculares normais; melhorar o equilíbrio estático e devolver a funcionalidade. Foram utilizados como conduta alongamentos passivos de MMSS e MMII, mobilização articular em tornozelo, petelo-femoral, quadril e cintura escapular, o fortalecimento com a utilização de carga dos músculos do manguito rotador e toda a musculatura do MMSS. Metodologia Essa pesquisa trata-se de uma revisão bibliográfica de artigos publicados nas bases de dados Medline, Scielo e Lilacs entre Janeiro de 2015 a Agosto de 2015.

7 7 Os critérios de inclusão adotados foram: artigos publicados entre 1992 a 2014, em língua portuguesa. Foram utilizadas como palavras-chaves: fisioterapia, lesão medular, e Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva. Resultados e Discussão No estudo de Alencar et al. (2011) foi visto como conclusão que o FNP é eficaz na recuperação da função, sendo esta definida conforme O Sullivan, Schmitz a reaquisição das habilidades de movimento perdidas como consequência de lesão levando em consideração a plasticidade neural. O Método FNP tem o intuito de facilitar o processo de educação funcional e aquisição de habilidades motoras, proporcionando uma maior autonomia e independência do paciente com lesão medular. Em outro artigo, Rodrigues e Romero (2008), concluem que, com relação às terapias oferecidas de hidroterapia e FNP, para os dois pacientes que fizeram parte da amostra, há uma contribuição conjunta de forma efetiva no tratamento do lesado medular. Concordando com Goldenberg (2005), o FNP é um método muito utilizado no tratamento das afecções da coluna por envolverem diretamente o tronco e promoverem o aperfeiçoamento da força, coordenação e equilíbrio. Desta forma através do trabalho de estabilização e equilíbrio de tronco, com melhor alinhamento postural e harmonia das curvaturas da coluna vertebral, obtém-se um melhor aproveitamento energético e rendimento do trabalho muscular resultando um desempenho ótimo para realização das AVD s. Além disso, Shumway-Cook e Woollacott (2003), afirmam que a recuperação da independência funcional após um problema neurológico é um processo complexo, que exige a reconquista de muitas capacidades funcionais, onde o controle de tronco é a parte essencial da recuperação da função. Para Medina, Borato e Oliveira (2012) e Sartori et al. (2012), o emprego da técnica de FNP em padrões de diagonais primitiva e funcional para MMSS foi utilizado para fortalecer a musculatura, direcionar os movimentos rotacionais funcionais e favorecer o biofeedback ao paciente. O treinamento de tronco, equilíbrio estático e conscientização corporal foram adotados devido à necessidade da paciente em se manter sentada. Ao final do tratamento foi observado uma melhora cinético-funcional em MMII devido ao aumento da força muscular, assim como o fortalecimento de tronco e MMSS, possibilitando a sedestação da paciente em maior parte do tempo.

8 8 Contudo, a partir da revisão bibliográfica dos artigos estudados, é notório que a utilização do método da facilitação neuromuscular proprioceptiva é efetiva no tratamento de um paciente que possui como diagnóstico a lesão medular. Porém, outros tratamentos como a fisioterapia convencional, cinesioterapia, hidroterapia, também são importantes para a aquisição das funções perdidas nesse tipo de paciente. Conclusão A fisioterapia tem como objetivo melhorar o potencial funcional do paciente com lesão medular, a fim de promover maior independência na execução de tarefas da vida diária, favorecendo sua reinserção no contexto social. A aplicação do método FNP tem o intuito de facilitar o processo de reeducação funcional e aquisição de habilidades motoras, proporcionando ao indivíduo uma maior autonomia e independência, demonstrando ser uma possibilidade de instrumento terapêutico no que se refere ao processo de reabilitação. Referências ADLER, S. S.; BECKERS, D.; BUCK, M. PNF - Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva: um guia ilustrado. Barueri/São Paulo: 2 ed. rev. Manole, p ALENCAR, F. R. et al. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva e tatame, na reaquisição de funções na lesão medular. Rev Neurocienc. v. 19, n. 3, p BRITO, L. M. O. et al. Avaliação epidemiológica dos pacientes vítimas de traumatismo raquimedular. Rev Col. Bras. Cir. v.38, n.5, p CEREZETTI, C. R. N. et al. Lesão Medular Traumática e estratégias de enfrentamento: revisão crítica. Rev O mundo da Saúde, São Paulo. v. 36, n.2, p COFFITO, Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Disponível em: < Acesso em: 23 agosto FARO A. C. M. Percepção das esposas de pacientes portadores de lesão traumática de medula espinhal, sobre a lesão medular. Revista de Saúde do Distrito Federal, Brasília (DF). v.3, n.3, p FERREIRA, L. L.; MARINO, L. H. C.; CAVENAGHI, S. Atuação Fisioterapêutica na Lesão Medular em Unidade de Terapia Intensiva: Atualização de Literatura. Rev Neurocienc. v.20, n.4, p GOLDENBERG, J. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva: Método Kabat. Portal da coluna, Disponível em: Acesso em: 10 de setembro de 2014

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