SAMA, SAÚDE PARA OS SERVIDORES

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5 SAMA, SAÚDE PARA OS SERVIDORES Mais um benefício e conquistas para todos os servidores Podemos afirmar que ano de 2007 foi muito positivo para a nossa cidade e para a Prefeitura. Realizamos e concretizamos muitos dos projetos e a sua ajuda foi essencial. Agradecemos a Deus pela saúde e as oportunidades que nos concedeu nesse ano. A administração, além da gratidão, reconheceu o seu esforço com ações e benefícios. Pagamento em dia, reajuste integral das perdas salariais, pagamento dos atrasados referentes a progressão salarial (hoje está em dia) e garantia de piso mínimo de R$ 500,00. Também investimos para proporcionar um ambiente de trabalho com respeito e qualidade para todos os servidores. Além das medidas concretizadas na valorização do servidor, estudamos, projetamos e conseguimos a aprovação de vereadores para a implantação do nosso Sistema de Saúde dos Servidores Municipais de Maringá - Saúde Maringá, ou simplesmente, SAMA, que vamos chamar de Saúde Maringá, o nosso SAMA. No dia 21 de dezembro, em processo de licitação amplamente divulgado e acompanhado pela sociedade, o Hospital Santa Rita foi habilitado para proporcionar a você e seus dependentes um bom serviço de atendimento à saúde, em Contamos com você para continuarmos avançando e trabalhando por Maringá, em ADMINISTRAÇÃO MUNICIPAL DE MARINGÁ 03

6 MUDANDO PARA MELHOR Um novo sistema que beneficia aos servidores, com sustentabilidade A administração de Maringá tem como prioridade oferecer as melhores condições de trabalho e apoio aos servidores municipais. O plano de saúde da Capsema, de pós-pagamento e com elevadas co-participação dos servidores, vinha causando endividamento da instituição, da Prefeitura e dos servidores. Além disso, a Justiça e o Tribunal de Contas manifestaram que o modelo adotado em Maringá não era legal. Durante 2007 a administração, sob a coordenação do prefeito, estudou alternativas para proporcionar aos servidores um atendimento de qualidade, legal e sustentável, no qual não houvesse endividamento para os usuários e para a Prefeitura. Feitos vários estudos e projeções, concluímos que o sistema de pré-pagamento adotado pelo Estado do Paraná era o mais indicado para Maringá. Esse sistema oferece cobertura que atende aos interesses dos servidores, elimina a sua c o- participação em internações e atende a legislação. Encontrado o melhor sistema de saúde foi necessário que os vereadores o aprovassem, o que ocorreu em 9 de novembro, com sanção no dia 14. Completando o processo de licitação, foi habilitada a Associação Beneficente Bom Samaritano, mantenedora do Hospital Santa Rita. No dia 1º de janeiro de 2008 iniciamos o atendimento aos servidores. Para acompanhar e avaliar a prestação de serviços, além de orientar os servidores, a administração criou a Diretoria de Saúde, ligada à Secretaria de Administração, ocupada somente por servidores de carreira. Todas as providências foram tomadas 04

7 para que os servidores tenham atenção e atendimento à saúde com qualidade, dentro de princípios da legalidade e sustentabilidade. O novo sistema, SAMA, não custará nada para os servidores. A participação fica limitada a R$ 3,00 por consulta e R$ 2,00 por exame conforme contrato. Nas internações, os servidores nada pagarão. Este manual tem o objetivo de informar e esclarecer os servidores sobre o seu novo sistema de saúde. Qualquer dúvida poderá ser esclarecida na Diretoria de Saúde. Reclamações e sugestões também devem ser encaminhadas a este novo setor. Informamos ainda aos servidores que as mudanças efetuadas garantem ao município as condições de capitalizar a Capsema Previdência, responsável pelo pagamento das aposentadorias. Com o Serviço de Saúde dos Servidores Municipais de Maringá, o SAMA - Saúde Maringá, avançamos em todos os sentidos, com legalidade, sustentabilidade, atenção e respeito aos servidores e ao Município. DIRETORIA DE SAÚDE Avenida Carneiro Leão, Edifício Europa - 2º Andar - Sala 201 Fone: (44) sama@maringa.pr.gov.br 05

8 APRESENTAÇÃO Para os servidores, dependentes e pensionistas O Saúde Maringá (SAMA) é um benefício concedido, gratuitamente, pela Prefeitura do Município de Maringá e tem como objetivo oferecer assistência à saúde dos servidores públicos efetivos, ativos e inativos e seus dependentes, bem como aos pensionistas que, na condição de beneficiários, poderão usufruir desse direito. O sistema compreende cobertura assistencial médicoambulatorial, hospitalar e odontológica, exclusivamente no âmbito do município de Maringá, cuja amplitude e limites estão especificados neste Manual. O Hospital Santa Rita, na cidade de Maringá - PR (Avenida Independência, 285 telefone: ), e os serviços por este subcontratados, passa a ser a referência dos beneficiários para a assistência a saúde. OBJETIVOS DO MANUAL 1. Orientar o beneficiário quanto aos procedimentos e às rotinas administrativas envolvidas no atendimento junto aos prestadores de serviços de saúde. 2. Dinamizar o atendimento aos beneficiários do SAMA, assegurando qualidade no atendimento. 06

9 ÍNDICE 1. Quem pode ser beneficiário do SAMA?...pág Em que situações o beneficiário ou seu dependente pode ser excluído do SAMA?...pág Como posso efetuar meu cadastro no SAMA?...pág Como posso fazer o cadastro, caso resida fora de Maringá...pág Como posso manter meus dados cadastrais atualizados?...pág Como fazer a inclusão e exclusão de beneficiários e dependentes?...pág Qual o documento de identificação do SAMA para a utilização dos benefícios?...pág Quais as coberturas do SAMA?...pág Quais os procedimentos sem cobertura pelo SAMA?...pág Como posso utilizar o SAMA?...pág Quais são os deveres dos beneficiários do SAMA?...pág

10 1. Quem pode ser beneficiário do SAMA? São beneficiários do SAMA todos os titulares e dependentes inscritos no sistema, podendo usufruir dos atendimentos no Hospital contratado: Na condição de titulares: Os servidores públicos do Município de Maringá, detentores de cargos efetivos ativos. Os servidores que se encontrem à disposição de outros órgãos. Os servidores inativos. Os pensionistas. Na condição de dependentes do titular: O cônjuge. O(a) companheiro(a), na constância da união estável. Os filhos solteiros, desde que menores de 21 anos e não emancipados, e/ou definitivamente inválidos ou incapazes, desde que solteiros e sem renda com declaração do médico assistente. 2. Em que situações o beneficiário ou seu dependente pode ser excluído do SAMA? As exclusões acontecerão nas seguintes situações: a) Por falecimento do beneficiário titular ou pensionista; b) Pela perda do cargo ocupado pelo beneficiário titular, mesmo na inatividade; c) Pela separação fática, judicial ou pelo divórcio e ainda, pela 08

11 dissolução da união estável, em relação aos dependentes; d) Pelo adimplemento de idade, pelo casamento e pela cessação da dependência. 3. Como posso efetuar meu cadastro no sama? O servidor deverá acessar o site ou dirigir-se ao endereço do SAMA (Av. Carneiro Leão, 135-2º andar - Sala 201) para efetuar seu cadastro e de seus dependentes. O beneficiário deverá preencher e assinar a Ficha Cadastral do Beneficiário e anexar cópia dos seguintes documentos: a) Certidão de Casamento ou documento legal que comprove união estável; b) Certidão de Nascimento dos filhos; 4. como posso fazer o cadastro, caso resida fora de maringá? Basta acessar o site do SAMA e preencher a Ficha Cadastral e enviar pelos Correios com as cópias dos documentos descritos na pergunta Como posso manter meus dados cadastrais atualizados? Cabe aos beneficiários manter atualizados os seus dados cadastrais, informando ao SAMA sempre que houver alteração de endereço, inclusões e exclusões de dependentes. 09

12 6. Como fazer a inclusão e exclusão de beneficiários e dependentes? Cadastro de novos servidores contratados: O cadastro destes beneficiários e seus dependentes deverá ocorrer no prazo máximo de 30 dias da data da sua contratação. Inclusões ou exclusões de beneficiários: O beneficiário deverá entrar em contato com o SAMA e apresentar os documentos que comprovem a alteração cadastral do beneficiário ou seus dependentes nas seguintes situações: a) Nascimento de dependentes: o beneficiário titular do SAMA deverá apresentar a certidão de nascimento, no prazo máximo de 40 dias, a contar da data do nascimento do filho (a) ou adoção. A equipe do SAMA deverá efetuar a inclusão; b) Óbito de dependentes: o titular do SAMA deverá apresentar cópia da certidão de óbito do dependente, no prazo máximo de 30 dias da data do óbito. A equipe do SAMA deverá efetuar a exclusão do dependente no cadastro e arquivar cópias dos documentos no envelope do beneficiário titular; c) Óbito do Titular: apresentação de cópia da certidão de óbito do titular, no prazo máximo de 30 dias da data do óbito. Para finalizar deverá ser alterada a titularidade do servidor. O novo titular do SAMA passará a ser a (o) pensionista. 7. Qual o documento de identificação do SAMA para a utilização dos benefícios? Para se submeter a qualquer tipo de atendimento, o Beneficiário do Plano Básico do SAMA deverá apresentar: 10

13 a) Carteira de Identidade ou Carteira de Motorista (com foto); b) Certidão de Nascimento (dependentes menores de idade); c) Se houver alguma dúvida, ligue para o telefone (44) Central de Atendimento do SAMA. 8. Quais as coberturas do SAMA? a) Assistência Médico-Hospitalar. b) Consultas médicas. O beneficiário ou seu dependende pagará R$ 3,00 por consulta e R$ 2,00 por exame. c) Serviços de promoção, prevenção, apoio e diagnóstico, terapias e tratamentos ambulatoriais, solicitados pelo médico do sistema ou pertencente ao corpo clínico do prestador contratado; d) Internações hospitalares para tratamentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, em quarto de até dois leitos, isolamento ou Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sem limitação de prazo, a critério do médico. O beneficiário ou seu dependente não pagará nenhuma taxa ou valor no caso de internações hospitalares. Também são pagas pelo SAMA as despesas com alimentação e acomodação para um acompanhante de pacientes menores de 12 anos e maiores de 65 anos. e) Exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, desde que devidamente codificados em Tabela de Honorários Médicos emitida pela Associação Médica Brasileira, usando-se como padrão a Tabela AMB de O benficiário ou dependente pagará R$ 2,00 por exame. 11

14 f) Fornecimento de medicamentos existentes no Brasíndice (Tabela Brasileira de materiais e medicamentos), anestésicos, gases medicinais, transfusões e terapias, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar, além da cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação. g) Assistência ao recém-nascido do titular, até sua inclusão no cadastro de beneficiário do SAMA, que deve ser feita pelo titular até 40 (quarenta) dias após a data de nascimento. h) Atendimento odontológico básico. I) Atendimento de psicologia, para avaliação em grupos terapêuticos. j) Atendimento ambulatorial, a saber: - Consultas eletivas nas especialidades básicas: o beneficiário deverá agendar consultas no ambulatório credenciado pela central de telefones , nas especialidades: - Clínica médica/medicina interna. - Ginecologia e Obstetrícia. - Pediatria. - Ortopedia. - Oftalmologia. - Consultas eletivas nas especialidades secundárias: o agendamento das consultas eletivas nas especialidades secundárias só poderá ser efetuado com solicitação médica emitida por profissional da especialidade básica. São elas: - Alergologia. - Anestesiologia. 12

15 - Angiologia. - Cardiologia. - Cirurgia Geral. - Cirurgia Vascular. - Cirurgia de cabeça e pescoço. - Cirurgia do aparelho digestivo. - Cirurgia de mão. - Cirurgia pediátrica. - Cirurgia Plástica Reparadora. - Cirurgia Torácica. - Dermatologia. - Endocrinologia e Metabologia. - Gastroenterologia. - Geriatria. - Hematologia. - Infectologia. - Mastologia. - Nefrologia. - Neurocirurgia. 13

16 - Neurologia. - Oncologia. - Otorrinolaringologia. - Pneumologia. - Proctologia. - Psiquiatria. - Reumatologia. - Urologia. k) Serviços e terapias: compreendem os serviços de apoio e diagnóstico, terapias e tratamentos ambulatoriais, bem como exames complementares indispensáveis para o controle e elucidação diagnóstica. Estes serviços e terapias terão cobertura exclusivamente se solicitados por profissional médico vinculado ao SAMA. l) Internações: O beneficiário terá direito a internações clínicas, cirúrgicas e obstétricas, em caráter eletivo ou emergencial, nas especialidades previstas na cobertura do plano. m) Em caso de limitação técnica do hospital contratado e a critério soberano do seu corpo clínico, o beneficiário do plano poderá ser transferido para outro hospital contratado, sem ônus para o beneficiário. n) Na eventual falta de aposento de dois leitos, o beneficiário terá direito a ser internado em acomodação superior, até a vaga do aposento contratado, quando poderá ser transferido, a critério do hospital. o) Coberturas Odontológicas - Atendimento Inicial 14

17 - Consulta: - Urgência: consulta realizada em caráter excepcional para atendimento de situações emergenciais tais como hemorragias, fraturas dentárias ou recolocação de elementos protéticos. - Radiologia: Radiografia Periapical, Radiografia Interproximal (Bite Wing). - Prevenção: Orientação preventiva: visa orientar o paciente para higiene oral, dieta, prevenção do câncer bucal, etc. - Odontopediatria: Aplicação tópica de flúor; evidenciação de placa bacteriana (incluindo profilaxia); aplicação de selante; tratamento endodontico em dentes decíduos. - Dentística: Restauração de 1 superfície (face); restauração de 2 superfícies (faces); restauração de 3 superfícies (faces); restauração de 4 superfícies (faces); restauração de ângulo. - Cirurgia: Biópsia; exodontia de raiz residual; exodontia simples; incisão e drenagem de abcesso intra-oral; incisão e drenagem de abcesso extra-oral; remoção de dentes retidos (inclusos e impactados). 9. Quais os procedimentos sem cobertura pelo SAMA? Exclusões de coberturas médico-hospitalares: - Tratamentos clínicos e cirurgias experimentais, exames e terapêuticos não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina - CFM. - Tratamentos ou cirurgias ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes. 15

18 - Especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina CFM. - Terapias ou exames para fertilidade, inseminação artificial, fertilização in vitro. -Tratamento odontológico não incluído no plano de cobetura e ortodôntico. - Cirurgia plástica de qualquer natureza salvo aquelas que visem reparar e resgatar funções, em decorrência de acidente ou doença ocorrida. - Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar e enfermagem domiciliar. - Vacinas em geral, exceto a droga anti-sensibilizante do fator RH materno. - Fornecimento de atestados ou laudos de avaliação para prática de esportes ou lazer, bem como atestados inerentes à medicina ocupacional. - Transplantes de órgãos de qualquer natureza. - Internamento social para desabilitados ou idosos (asilamento). - Embolizações de anomalias vasculares neurológicas. - Exames e tratamentos oncológicos não estabelecidos nas normas preconizadas pelo Ministério da Saúde/Instituto Nacional do Câncer/Pró-Onco (MS/INCA/Pró-Onco). - Medicações não constantes no Brasíndice. - Exames de genética médica. - Fornecimento de próteses e órteses de qualquer natureza. 16

19 - Cirurgia para correção de miopia, hipermetropia e astigmatismo. - Fonoaudiologia e psicoterapia individual. - Ressonância Magnética Nuclear. - Angioplastia e Cirurgias cardíacas. - Diálises; hemodiálises. - Cirurgia Bariátrica. - Tratamentos clínicos e cirurgias, exames e terapêutica não constante em Tabela de Honorários Médicos editada pela Associação Médica Brasileira (AMB) edição de Embolizações em geral, inclusive de anomalias vasculares neurológicas. - Exames realizados para controle de compatibilidade de tecidos transplantados, antes, durante ou após o evento. - Procedimentos sem coberturas odontológicas: - Tratamentos clínicos e cirurgias experimentais, exames e terapêuticos não reconhecidos pelo Conselho Federal de Odontologia CFO. - Tratamentos ou cirurgias ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto odontológico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes. - Especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Odontologia CFO. - Realização de Check up. - Fornecimento de próteses de qualquer natureza. 17

20 - Tratamentos clínicos e cirurgias, exames e terapêuticas não constantes no rol de procedimentos odontológicos. - Procedimentos das especialidades odontológicas de prótese dentária, implantodontia e ortodontia e/ou ortopedia funcional dos maxilares, periodontia e endodontia. - Placa interoclusal. - Clareamento dental. - Procedimentos motivados por razões estéticas. - Consertos ou complementos em restaurações e ou próteses préexistentes. - Material relacionado a procedimentos de enxertia óssea. 10. Como posso utilizar o SAMA? A utilização dos serviços oferecidos é feita diretamente no Hospital Credenciado e sua rede que é responsável pelo atendimento de todas as coberturas definidas neste Manual. De posse de documento de identificação, os beneficiários podem dirigir-se aos serviços referendados pelo sistema. O atendimento pode ser agendado pessoalmente, ou por telefone (44) , devendo o beneficiário comparecer no dia, horário e local previamente estabelecido, com 15 minutos de antecedência, munido de documento de identificação. O SAMA não se responsabiliza pelo pagamento de quaisquer serviços ou tratamentos não cobertos pelo sistema. É obrigatório a apresentação de um documento de identificação em qualquer atendimento. 18

21 11. Quais são os deveres dos beneficiários do SAMA? São deveres do beneficiário titular e seus dependentes: a) Conhecer, acatar e zelar pelo cumprimento da Lei e do regulamento do sistema, respondendo por qualquer irregularidade praticada, que transgrida ou possibilite o descumprimento das regras estabelecidas. b) Submeter-se previamente a consulta com um médico da especialidade básica do serviço de saúde contratado, que avaliará a necessidade de exames complementares ou consulta com médico especialista e, se for o caso, efetuará o encaminhamento. c) Submeter-se à perícia médica e prestar esclarecimentos sobre a utilização de qualquer benefício do Sistema, sempre que solicitado. d) Formalizar a exclusão de qualquer dependente que venha a perder a condição de beneficiário do Sistema. e) Buscar atendimento à saúde exclusivamente no serviço de saúde contratado pelo sistema ou em credenciados deste quando devidamente referenciado. f) Responsabilizar-se por qualquer acordo ajustado particularmente pelo beneficiário ou seu responsável com hospitais, entidades ou médicos, nele incluídos honorários médicos, ou escolha de acomodação hospitalar diferente da prevista no Sistema. g) Ao comparecer para atendimento médico, hospitalar ou de exames, fazê-lo munido de documento de identificação. h) Comparecer a consulta ou exames agendados com antecedência de 15 (quinze) minutos, de forma a não prejudicar o atendimento. i) Na impossibilidade de comparecer a consulta previamente 19

22 agendada, cancelá-la em tempo hábil, a fim de possibilitar o agendamento para outra pessoa. j) Ao dirigir-se para a assistência médica, levar consigo todos os exames complementares realizados anteriormente, relacionados aos sintomas atuais, para facilitar o diagnóstico. k) O valor da franquia será de no máximo R$ 3,00 por consulta e R$ 2,00 por exame realizado, sendo que este valor será descontado em folha de pagamento. 20

23 DIRETORIA DE SAÚDE Avenida Carneiro Leão, 135-2º Andar - Sala 201 Edifício Europa Fone: (44) sama@maringa.pr.gov.br A ADMINISTRAÇÃO QUER O MELHOR PRA VOCÊ.

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