Pressões Intracavitárias Débito Cardíaco Resistências Vasculares

Transcrição

1 Pressões Intracavitárias Débito Cardíaco Resistências Vasculares Rosaly Gonçalves Cardiologia Intervencionista Hospital Bandeirantes e Hospital São Luiz Anália Franco rosaly2ster@gmail.com

2 Pressões Curva de pressão traduz a força cíclica gerada pela contração do músculo cardíaco Amplitude e duração - influenciadas por vários parâmetros mecânicos e fisiológicos da própria câmara e de estruturas vizinhas Outras câmaras, pericárdio, pulmões e vasos Medida adequada e interpretação correta

3 Pressões Zero: transdutor no nível do átrio meio do tórax Courtois et al (Circulation, 1995) 5 cm abaixo da borda esternal esquerda no 4º EICE

4 Curvas de Pressão

5 Curva de AD Onda a Sístole atrial Em seguida da onda P do ECG Amplitude : contratilidade de AD e resistência ao enchimento de VD Descendente x Relaxamento do átrio e deslocamento para baixo do anel tricuspídeo causado pela contração do VD Onda c Pequena interrupção na descendente x Protrusão da tricúspide fechada para dentro do AD Onda v Pressão sobe depois da descendente x devido ao enchimento atrial passivo Pico : onda v que representa a sístole de VD Descendente y Abertura da tricúspide e esvaziamento atrial

6 Curva de AE Similar à de AD, embora levemente mais alta Difere de AD: onda v geralmente maior que onda a Amplitude da onda v reflete complacência de AE Em geral não é medida diretamente, a menos que se faça punção trans-septal ou que haja CIA ou FOP É estimada usando-se a pressão capilar pulmonar Erro: obstrução de veias pulmonares, mixoma

7 Capilar pulmonar Curva semelhante à de AE Levemente achatada e atrasada Transmissão ao longo dos pulmões Onda c geralmente não é visível Condições normais Pressão diastólica da Artéria Pulmonar é similar à média de capilar, pois a circulação pulmonar tem baixa resistência Média correlaciona-se à pressão diastólica final de VE (PD2) na ausência de obstrução mitral Situações com aumento da resistência pulmonar (Embolia pulmonar, HP crônica ) e às vezes após cirurgia de troca mitral Capilar pode superestimar pressão de AE

8 Curva de VD Diástole Enchimento rápido (pequeno) Enchimento lento Onda a - coincide com a sístole atrial Sístole Formato triangular Subida e queda da pressão durante a sístole ventricular Pressões habitualmente aferidas Pressão sistólica máxima Pressão diastólica final (Pd2) Logo depois da onda a Se FA: 0,04 segundos após o pico da onda R no ECG

9 Curva de VE Semelhante ao VD diferença é a magnitude Menos triangular Subida e descida mais rápidas Pressões habitualmente aferidas Pressão sistólica máxima Pressão diastólica final (Pd2) Logo depois da onda a Se FA: 0,04 segundos após o pico da onda R no ECG

10 Artéria Pulmonar e Aorta Uma curva sistólica coincidindo com o esvaziamento ventricular À medida que a ejeção ventricular termina, a pressão na respectiva artéria começa a cair Ocorre uma incisura quando a pressão intraventricular cai abaixo daquela na artéria correspondente e a válvula semilunar respectiva (pulmonar ou aórtica) se fecha A pressão no grande vaso continua a cair à medida que o sangue flui para a circulação pulmonar ou sistêmica Pode haver um gradiente pequeno (5 mmhg) entre VD e AP Pode haver leve gradiente de 5 mm Hg entre Aorta e artérias periféricas Pressões normalmente registradas Sistólica máxima Diástólica Média

11 Ciclo cardíaco Correlação entre pressões, fono e ECG

12 Pressões valores normais

13 FLUXO SISTÊMICO E FLUXO PULMONAR O PRINCÍPIO DE FICK Imaginem alguns clientes passando por um supermercado Quando eles entram, observa-se que cada cliente já está carregando 1 pão Também se observa que cada um está carregando 2 pães ao sair Se soubermos o número de pães que foi vendido em um determinado tempo, poderemos calcular quantos clientes passaram pelo supermercado nesse tempo Se 3 pães foram vendidos em 1 minuto e cada cliente adicionou 1 pão a sua cesta, então 3 clientes passaram pelo supermercado em 1 minuto

14 FLUXO SISTÊMICO E FLUXO PULMONAR O PRINCÍPIO DE FICK CLIENTE: unidade de sangue hemoglobina PÃO: unidade de O2 contida numa unidade de sangue PÃO VENDIDO: unidade de O2 captada pelos pulmões SUPERMERCADO: pulmões

15 Princípio de Fick

16 PRINCÍPIO DE FICK A captação de uma substância por um órgão é o resultado da relação entre o fluxo de sangue através desse órgão e a diferença de concentração da substância entre o sangue que entra e o sangue que sai do órgão Se soubermos a diferença arteriovenosa (entrada e saída) da substância e também a quantidade de substância liberada (ou captada) pelo órgão, podemos calcular o fluxo de sangue através dele Conteúdo que sai = conteúdo do que havia + conteúdo do que foi adicionado

17 PRINCÍPIO DE FICK Adolph Fick, 1870 A quantidade absorvida ou liberada de qualquer substância por um órgão é o produto de Fluxo sanguíneo pelo órgão Diferença arteriovenosa da substância : o que entra e o que sai A substância liberada pelos pulmões para o sangue é o oxigênio Fluxo pulmonar pode ser determinado sabendo-se a diferença arterio-venosa de oxigênio através dos pulmões e o consumo de oxigênio por minuto Na prática, a quantidade de oxigênio que o sangue retira dos pulmões não é medida O que se mede é a retirada de oxigênio pelos pulmões a partir do ar ambiente Em condições basais, essas medidas são iguais

18 Métodos para obtenção do débito cardíaco Aplicam o princípio de Fick Método de Fick Termodiluição Diluição do corante

19 Método de Fick Padrão ouro Trabalhoso Métodos para obtenção do débito cardíaco Permite calcular, em separado, o fluxo pulmonar (QP) e o fluxo sistêmico (QS). Daí se derivam as respectivas resistências (RVP e RVS) e as relações entre elas e entre os fluxos. Os outros métodos, inferem que o QP é igual ao QS, o que não é verdadeiro nas cardiopatias com shunt intracardíaco (hiperfluxo pulmonar) Nessas, só serve Fick. QP > QS

20 MÉTODO DE DILUIÇÃO DO INDICADOR Termodiluição Swan Ganz Indicador é o frio Injeta liquido na porção proximal do cateter e a mudança da temperatura do líquido é medida por termistor localizado na parte distal do cateter. Concentração do indicador é a TEMPERATURA Limitações: IT grave e DC baixo (< 2,5 l/min) Vantagens s/ punção arterial beira do leito calibração simples e reprodutibilidade Diluição do corante Indocianina Verde - passado

21 RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR RVP = PMAP PMVP / QP RVP: Resistência Vascular Pulmonar PMAP: Pressão Média na Artéria Pulmonar PMVP: Pressão Média na Veia Pulmonar (ou AE ou capilar pulmonar) Tradução numérica da relação entre a queda de pressão ao longo do leito vascular pulmonar e o fluxo de sangue através do mesmo Se Então RVP = P/ QP P = RVP x QP HP pode se dever a Aumento do fluxo pulmonar (lesões congênitas de hiperfluxo pulmonar), como grandes CIVs, PCAs Aumento da RVP Aumento de ambos

22 RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR A aferição isolada dos níveis pressóricos pulmonares não expressa de forma fidedigna os estado do leito vascular pulmonar Uma vez detectada HP faz-se imperativo calcular a RVP

23 RESISTÊNCIA VASCULAR PULMONAR Fatores diversos, às vezes inerentes ao próprio exame (vasoconstricção, hipóxia, hipercapnia, policitemia...) podem levar a uma aumento temporário e reversível da RVP Uma vez detectado aumento da RVP, é mandatório fazer prova com vasodialatadore(s) para se estudar a reversibilidade ou não dessa hiperresistência Oxigênio a 100% Óxido Nítrico Nitroprussiato de Sódio Isoproterenol Papaverina, hidralazina...

24 FLUXO PULMONAR (QP) e RVP 1-Capacidade de O2 Capacidade teórica do sangue do paciente de carregar oxigênio Hb x 1,36 x 10 (capacidade da hemoglobina de carregar O2 ) 10 converte conteúdo de O2 de ml / 100 ml de sangue para ml / l sangue 2-Conteúdo de O2 Na Veia Pulmonar (ou AE) e no AP Capacidade de O2 x (SO2 / 100) + (0,03 x P 02) 3-Fluxo Pulmonar (QP) VO2 / (Cont O2 VP ou AE) (Cont O2 AP) 4-Resistência Vascular Pulmonar (RVP) Pressão Média AP pressão Média AE / QP RPT = Média AP / QP (não na prática)

25 FLUXO SISTÊMICO (QS) e RVS 1-Capacidade de O2 Hb x 1,36 x converte conteúdo de O2 de ml / 100 ml de sangue para ml / l sangue 2-Conteúdo de O2 Na Aorta e na mistura venosa Capacidade de O2 x (SO2 / 100) + (0,03 x P 02) 3-Fluxo Sistêmico (QS) VO2 / (Cont O2 Ao) (Cont O2 Mistura Venosa) 4-Resistência Vascular Sistêmica (RVS) Pressão Média Ao pressão Média AD/ QS

26 MISTURA VENOSA 3 opções 1. Câmara anterior ao shunt Ex: se CIV, pegar ADM; SE PCA, pegar VD 2. Média Aritmética entre VCS e VCI 3. (2x SO2 VCI) + (SO2 de VCS) / 3 Mais fiel

27 FÓRMULAS SIMPLIFICADAS QP / QS SO2 AORTA SO2 MV SO2 VP SO2 TP RVP / RVS MÉDIA TP MÉDIA DE VP OU AE x (QS / QP) MÉDIA AO MÉDIA DE AD

28 Resistências valores normais Unidades absolutas ou métricas multiplicar resultado obtido por 80 Unidades Wood ou híbridas - Cardiopatias Congênitas

29 Resistências valores normais Índices de Resistências Corrigidos pela superfície corpórea em m 2

30 Métodos para medir Consumo de oxigênio MRM - Metabolic Rate Meter - Waters Instruments Deltatrac II - SensorMedics Bolsa de Douglas - passado

31 VO2 estimado Tabela de La Farge e Miettinem

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