Acurácia da Tomografia Computadorizada de Múltiplos Detectores no Diagnóstico da Doença Arterial Coronariana: revisão sistemática

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1 Rocha et al. Acurácia da Tomografia Computadorizada de Múltiplos Detectores no Diagnóstico da Doença Arterial Coronariana: revisão sistemática Rev Bras Cardiol. 2012;25(2): Artigo de Revisão Accuracy of Multi-Detector Computed Tomography for Diagnosing Coronary Artery Disease: systematic review Myrna Santos Rocha 1, Lia Roque Assumpção 1, Denizar Vianna Araújo 2 Resumo A doença arterial coronariana (DAC) é uma das condições mais prevalentes entre as doenças cardiovasculares. A angiografia coronariana invasiva (ACI) é o padrão de referência para o diagnóstico da DAC, sendo indicada quando há suspeita de estenose coronariana em pacientes com alta probabilidade de DAC. A angiocoronariografia com tomografia computadorizada de múltiplos detectores (TCMD) surgiu como nova técnica de diagnóstico, não invasiva, que permite a visão direta da artéria coronária. Sua indicação no diagnóstico de DAC, em pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste intermediária para essa condição, tem sido reportada. Entretanto, os estudos apresentados até 2008 foram pequenos, de um único centro, envolvendo pacientes selecionados e, frequentemente, os segmentos com baixa nitidez de imagem eram excluídos da análise. O objetivo desta revisão sistemática foi avaliar a acurácia da TCMD no diagnóstico da DAC em pacientes que apresentavam probabilidade intermediária para essa condição. Dos 414 artigos encontrados, 13 estudos foram selecionados, os quais incluíam pacientes com probabilidade intermediária para DAC e que foram submetidos à angiocoronariografia invasiva (ACI) e angiotomografia coronariana (ATC) de 64 detectores. Foram estudados 1992 pacientes em 12 dos 13 estudos selecionados, e somente oito estudos apresentaram dados disponíveis para a análise de segmentos coronarianos Não houve diferença estatisticamente significativa nas acurácias quando analisadas por pacientes ou por segmentos (p<0,05). A ATC com 64 detectores, em pacientes com probabilidade intermediária para DAC, apresentou bom desempenho diagnóstico. O método pode contribuir para afastar a possibilidade de o paciente não ter DAC, em vigência de Abstract Coronary artery disease (CAD) is one of the most prevalent conditions among cardiovascular diseases. Invasive coronary angiography (ICA) is the gold standard for CAD diagnosis, indicated for patients with suspected coronary stenosis and high probabilities of CAD. Coronary angiography through multi-detector computed tomography (MDCT) is a new non-invasive diagnostic technique offering direct views of the coronary artery. Its indication has been reported for diagnosing CAD in symptomatic patients with intermediate pre-test probability for this condition. However, only small-scale singlecenter studies were presented through to 2008, with selected patients and frequently excluding unclear image segments from the analyses. The purpose of this systematic review is to evaluate the accuracy of MDCT for CAD diagnoses in patients with intermediate probability of this condition. From the 414 papers found, 13 studies were selected that included patients with intermediate probability of CAD who underwent both ICA and coronary MDCT64 with 64 detectors. A total of 1992 patients were examined in 12 of the 13 studies selected, with only 8 studies offering available data for analyzing the coronary segments. There was no statistically significant difference in accuracy in analyses by patient or by segment (p<0.05). The 64 detector coronary MDCT presented a good diagnostic performance for patients with intermediate probability of CAD. This method can help dismiss the possibility of the patient not having CAD through negative results, with the advantage of being non-invasive. 1 Programa de Pós-graduação (Mestrado) em Ciências Médicas - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - Rio de Janeiro, RJ - Brasil 2 Departamento de Clínica Médica - Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) - Rio de Janeiro, RJ - Brasil Correspondência: Myrna Santos Rocha myrnasr@terra.com.br Hospital Universitário Pedro Ernesto - Cardiologia Av. 28 de setembro, 77 2º andar - Vila Isabel Rio de Janeiro, RJ - Brasil Recebido em: 25/11/2011 Aceito em: 28/02/

2 Rev Bras Cardiol. 2012;25(2): Rocha et al. exame negativo, com a conveniência de não ser invasivo. Palavras-chave: Doença das coronárias; Angiografia coronária; Tomografia por emissão de pósitrons; Sensibilidade e especificidade; Revisão Keywords: Coronary diseases; Coronary angiography; Positron emission tomography; Sensibility and specificity; Review Introdução Segundo a Organização Mundial da Saúde 1, as doenças cardiovasculares constituem a principal causa de mortalidade no mundo. A estimativa é que, em 2030, o total de mortes por essa condição possa chegar a 23,6 milhões 1. Pela alta prevalência e morbimortalidade, a identificação de pacientes portadores de DAC se impõe. A angiografia coronariana invasiva (ACI) é o padrão de referência para o diagnóstico da DAC, sendo indicada quando há suspeita de estenose coronariana em pacientes com alta probabilidade de DAC e sinais de isquemia miocárdica. Apesar do risco reduzido, há necessidade de hospitalização para a realização do exame e possibilidade de complicações hemodinâmicas, neurológicas, infarto agudo do miocárdio e morte 2. Os riscos e os custos associados à ACI fazem com que essa técnica seja descartada como ferramenta de rastreamento da doença na população. Assim, um método não invasivo que permitisse a avaliação da doença arterial coronariana, com efetividade comparável à da angiografia invasiva e com benefícios em termos de custo, risco ao paciente e conforto, teria um grande valor clínico. Com essa tecnologia, o diagnóstico de doença arterial coronariana poderia ser feito previamente e os pacientes seriam selecionados, caso necessitassem de algum procedimento invasivo. As alternativas não invasivas disponíveis para o diagnóstico da doença arterial coronariana são: eletrocardiograma, teste de esforço, ecocardiograma, cintilografia de perfusão do miocárdio, ressonância magnética, tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET) e tomografia computadorizada de múltiplos detectores (TCMD) 3. A TCMD e a RM surgiram como novas técnicas de diagnóstico que permitem a visão direta das coronárias, fornecendo informações anatômicas 4. O uso da tomografia computadorizada para avaliação cardíaca vem se destacando com a maior disponibilização de aparelhos de múltiplos detectores (TCMD - em inglês o termo é multiple detector row ou também multislice). Há algum tempo, a TCMD é utilizada na determinação do escore de cálcio e, mais recentemente, na realização da angiotomografia coronariana para avaliação da anatomia e de estenoses coronarianas 5. Com o desenvolvimento da tomografia 142 computadorizada, fileiras de detectores foram acrescentadas aos aparelhos, originando os equipamentos com 4, 8, 16, 32, 64, 126, 252 canais. Atualmente, classificam-se os tomógrafos em três grupos em função de seu desenvolvimento tecnológico: low-range, mid-range, e high-range. Low-range são os tomógrafos de 4 cortes ou menos; mid-range os tomógrafos de 16 cortes; e os high-range os tomógrafos de 64 cortes ou mais 6. De acordo com a American College of Radiology , a angiocoronariografia com TCMD é indicada para pacientes com: 1. dor torácica atípica e inexplicada, com possibilidade de ser originada de artéria coronária; 2. dor torácica atípica e inexplicada, com predisposição baixa ou intermediária à doença arterial coronariana baseada no sexo, idade e fatores de risco; 3. dor torácica típica e atípica com teste de esforço e achados eletrocardiográficos normais ou alterados; 4. dor torácica aguda e inexplicada em episódio agudo sem história clínica prévia de doença arterial coronariana. Pode ser utilizada em uma rápida triagem para avaliar a presença de doença arterial coronariana e excluir embolia pulmonar e dissecção da aorta; 5. by-pass coronariano e que tenham sintomas novos e recorrentes de dor no peito. Avalia a existência ou não de obstrução do enxerto. A melhora da aquisição de imagem obtida com o advento do tomógrafo de 64 detectores possibilitou uma melhora na análise de todo território coronariano, incluindo os segmentos coronarianos médios e distais e resultou num grande crescimento na utilização desse exame na prática clínica 8. Revisão sistemática dos estudos publicados até mostrou uma melhora da sensibilidade e especificidade da angiocoronariografia com TCMD, sobretudo no seu valor preditivo negativo elevado (próximo a 100%), tornando este um exame interessante para a exclusão de doença arterial coronariana, e sendo apontado como o exame substituto da ACI convencional. Entretanto, os estudos apresentados até esse período eram estudos pequenos, de um único centro, envolvendo pacientes selecionados e, frequentemente, os segmentos com baixa nitidez de imagem eram excluídos da análise 8,9. Sobre a acurácia da TCMD no diagnóstico da DAC, foram encontradas poucas revisões sistemáticas

3 Rocha et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(2): publicadas, nos últimos dois anos. Estudo de revisão publicado em ilustra uma abordagem diagnóstica da DAC a partir da identificação de pacientes com probabilidades baixa, média e alta para DAC. Em pacientes sintomáticos com probabilidade pré-teste intermediária para DAC, a angiocoronariografia através da TCMD é a primeira escolha de investigação diagnóstica 4. O objetivo desta revisão sistemática foi avaliar a acurácia da TCMD no diagnóstico da DAC em pacientes que apresentavam probabilidade intermediária para essa condição. Metodologia A revisão de literatura foi realizada sistematicamente pelos autores de forma independente para encontrar estudos que registrassem a acurácia da tomografia computadorizada de 64 detectores no diagnóstico da doença arterial coronariana em pacientes com probabilidade intermediária para essa doença. A busca de estudos prospectivos foi feita na base de dados PubMed até o limite de 31 maio 2011 (Figura 1). Os filtros utilizados foram: pesquisa em humanos, inglês, francês, espanhol e português. Os seguintes descritores e termos, em inglês, foram aplicados: Cardiac Imaging Techniques [MeSH], CT, accuracy. Foram incluídos no estudo artigos que apresentaram: a) Pacientes com probabilidade intermediária para DAC, definida pelos seguintes critérios: método de Diamond Forrester (homens com idade entre 30 anos e 39 anos com angina típica; ou homens e mulheres de todas as idades com angina atípica; ou mulheres com idade entre 30 anos e 59 anos com angina típica); angina típica; angina atípica; suspeita de DAC; dor torácica típica; dor torácica atípica; dor torácica de probabilidade intermediária, isquemia silenciosa; ECG de esforço duvidoso ou inconclusivo; pacientes assintomáticos com teste de esforço positivo; pacientes com dispneia, dor torácica ou com arritmias intermitentes na ausência de teste de esforço positivo ou com um teste de estresse duvidoso para isquemia miocárdica; e paciente acima de 40 anos sintomático com suspeita de DAC. b) Pacientes submetidos à tomografia computadorizada com 64 detectores e angiografia coronariana invasiva. c) Resultados disponíveis sobre a TC de 64 detectores que permitissem a extração de dados suficientes para a construção de tabelas 2x2: sensibilidade (S); especificidade (E); valor preditivo positivo (VPP); valor preditivo negativo (VPN); razão de verossimilhança positiva (RVP); razão de verossimilhança negativa (RVN); prevalência (P); acurácia (A). Foram excluídos do estudo artigos que estudaram pacientes com probabilidade baixa ou alta para DAC e exames de TC realizados com número inferior ou superior a 64 detectores. Inicialmente os artigos foram avaliados por títulos, depois por resumos e finalmente por textos completos. Desacordos foram resolvidos por consenso dos autores. Análise estatística ACI foi definida como padrão-ouro para determinar a acurácia da ATC na detecção de lesões significantes (>50%) nas artérias coronárias. Acurácia diagnóstica foi calculada através da extração dos seguintes parâmetros disponíveis nos estudos selecionados por pacientes e por segmento coronariano: a) Número de pacientes e de segmentos coronarianos avaliados com suas respectivas prevalências, de acordo com a definição de ocorrência de DAC, conforme definido como o padrão-ouro (AIC). b) S, E, VPP e VPN, RVP (sensibilidade/ [1-especificidade]) e RVN ([1-sensibilidade]/ especificidade). c) Teste de performance diagnóstica como razão de chance diagnóstica (Diagnostic odd ratio) 10, calculado através da reconstrução de tabelas 2x2 com os verdadeiros (axd) / falsos (bxc). As variáveis contínuas foram apresentadas como média±desvio-padrão e comparadas pelo teste t de Student; o valor de p<0,05 foi considerado para significado estatístico. Resultados Dos 414 artigos, 63 foram escolhidos por títulos (excluídos 351 artigos que não faziam referência à TC de 64 ou mais canais; que compararam a TC de múltiplos detectores com outros exames que não a angiografia invasiva; ou tiveram como objetivo a avaliação dos escores de cálcio) (Figura 1). Vinte artigos foram escolhidos após a leitura dos resumos (excluídos 40 artigos que não abrangiam a acurácia ou utilizaram a TC com número de detectores acima ou abaixo de 64 ou ainda estudaram pacientes com probabilidade baixa ou alta para DAC). Após leitura na íntegra dos 23 artigos, sete foram excluídos por terem utilizado a TC com número inferior ou 143

4 Rev Bras Cardiol. 2012;25(2): Rocha et al. Figura 2 Gráfico de funil invertido de dispersão onde eixo x=razão de chance diagnóstica e eixo y=número de pacientes por estudo. Figura 1 Processo de busca e seleção de artigos superior a 64 detectores ou devido à população do estudo ter sido de pacientes com probabilidade baixa ou alta para DAC. Treze artigos preencheram os critérios: TCMD utilizada de 64 detectores; população do estudo composta por pacientes com probabilidade intermediária para DAC. Foram analisados 1992 pacientes em 12 dos 13 estudos selecionados. O gráfico de dispersão em funil invertido expressa o viés de publicação dos artigos selecionados (Figura 2). Nota-se que não houve simetria em sua dispersão, porém a base do gráfico demonstrou a porção larga do funil, confirmando que estudos com amostra pequena de pacientes (<50 pacientes) apresentaram maior variabilidade de razão de chance diagnóstica, sugerindo algum grau de viés de publicação. criteriosa dos estudos incluírem somente aqueles que apresentavam a definição da amostra como probabilidade intermediária para DAC, a prevalência variou muito com valor máximo de 81% em Chow et al. 13. e valor mínimo de 14,6% em Cademartiri et al. 14, conferindo certo grau de heterogeneidade nas amostras estudadas (Quadro 1). Somente oito estudos dos 13 selecionados apresentaram dados disponíveis para análise dos segmentos coronarianos, num total de segmentos. Por conter um número menor de estudos e maior de amostra, houve uma grande variabilidade do gráfico funil invertido nas razões de chance diagnósticas (Figura 3). O desempenho da ATC de 64 detectores em termos de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivos e negativos para segmentos analisados Para avaliar o desempenho da ATC de 64 detectores, em cada estudo, relacionado aos pacientes analisados, foram considerados: sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivos e negativos, razões de verossimilhança positiva e negativa, assim como a prevalência e acurácia do ATC (Quadro 1). O número médio de pacientes foi 156±88 nos estudos selecionados. Em médias não ponderadas a sensibilidade foi alta (97±4%) enquanto a especificidade não foi tão expressiva (79±9%); o valor preditivo positivo foi 83±12% e o valor preditivo negativo se manteve acima de 90% (96±6%), exceto nos estudos de Lin et al. 11 e Miller et al. 12. Apesar de a seleção 144 Figura 3 Gráfico de funil invertido de dispersão onde eixo x=razão de chance diagnóstica e eixo y=número de segmentos por estudo.

5 Rocha et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(2): encontra-se discriminado no Quadro 2. Também estão aí descritas as razões de verossimilhança positiva e negativa, assim como a prevalência e acurácia do ATC nos oito estudos selecionados. Quadro 1 Características da acurácia da ATC por pacientes Autores Ano Palavras-chave Pacientes S E VPP VPN RVP RVN P A % % % % % % Maffei E, 2010 low-to-intermediate ,7 92, ,9 0 14,7 98,8 et al. 16 pre-test likelihood Carrascosa 2010 suspected coronary artery P, et al. 17 disease Maffei E, 2010 at moderate risk ,3 74,2 94 2,76 0, et al. 18 Lin CJ, et al at intermediate to high risk ,5 84,2 83,3 1,78 0, Cademartiri 2010 with suspected coronary ,5 75, ,3 0 14,6 95,3 F, et al. 14 artery disease Chow BJ, 2009 patients with a low ,9 0, ,6 et al. 13 pretest probability Meng L, 2009 suspected coronary ,7 0, et al. 19 disease Van Lingen 2009 symptomatic, 78 92, ,8 95,6 6,6 0,08 35,9 87,3 R, et al. 20 intermediate-risk patients Miller JM, 2008 suspected coronary artery ,5 0, ,3 et al. 12 disease Budoff MJ, 2008 with intermediate ,6 0,06 24,2 85,9 et al. 21 prevalence of CAD Cademartiri 2007 low to intermediate risk ,1 95, ,6 0 27,7 98,6 F, et al. 22 Hausleiter J, 2007 intermediate pre-test ,96 0,01 41,6 85,2 et al. 23 probability for CAD S=sensibilidade; E=especificidade; VPP=valor preditivo positivo; VPN=valor preditivo negativo; RVP=razão de verossimilhança positiva; RVN=razão de verossimilhança negativa; P=prevalência; A=acurácia Quadro 2 Características da acurácia da ATC por pacientes Autores Ano Palavras-chave Segmentos S E VPP VPN RVP RVN P A % % % % % % Maffei E, 2010 low-to-intermediate , ,8 0 1,8 99,3 et al. 16 pre-test likelihood Carrascosa 2010 suspected coronary ,04 11,3 96 P, et al. 17 artery disease Lin CJ, et al at intermediate to high risk ,9 97,8 90,8 89,9 30,4 0,34 24,9 90,1 Cademartiri 2010 with suspected coronary ,1 99,2 77,2 99, , ,3 F, et al. 14 artery disease Meng L, 2009 suspected coronary disease ,6 0,06 14,7 92 et al. 19 Cademartiri 2007 low to intermediate risk ,6 71, ,4 0 3,4 98,6 F, et al. 22 Brodoefel 2008 an unselected patient ,1 99,1 95,3 98,3 101,2 0,09 15,7 97,9 H, et al. 24 collective Hausleiter 2007 intermediate pre-test ,5 0,06 9,6 90,5 J, et al. 23 probability for CAD S=sensibilidade; E=especificidade; VPP=valor preditivo positivo; VPN=valor preditivo negativo; RVP=razão de verossimilhança positiva; RVN=razão de verossimilhança negativa; P=prevalência; A=acurácia 145

6 Rev Bras Cardiol. 2012;25(2): Rocha et al. O número médio de segmentos foi 1840±210 nos oito estudos selecionados. Em médias não ponderadas, a sensibilidade foi alta (97±3%) assim como a especificidade (92±3%). Entretanto o valor preditivo positivo foi baixo (66±12%) e o valor preditivo negativo acima de 98% (média 96±6%), exceto no estudo de Lin et al. 11 A prevalência foi muito menor (média 10±8%) do que na análise por paciente (p=0,01) devido ao tamanho da amostra; porém não houve diferença estatisticamente significativa na acurácia (p<0,05) quando comparadas as médias por paciente ou por segmentos (Quadro 2). Discussão Este estudo considera o impacto da prevalência de DAC numa população com probabilidade intermediária de DAC na acurácia da ATC de 64 detectores, seja na análise por pacientes seja por segmentos. Como se esperava, os valores de prevalência são mais altos nos pacientes do que nos segmentos coronarianos, dado o tamanho da amostra. A acurácia encontrada nos artigos selecionados foi em torno de 90%, elevada se considerada a probabilidade pré-teste dos pacientes com risco intermediário. Contudo, a especificidade por paciente em alguns estudos 11,13 foi extremamente menor do que a encontrada na revisão de Mesquita et al. 15 (84%). A grande importância ao se indicar ou não a ATC de 64 detectores como método de diagnóstico de DAC antes da ACI em pacientes com médio risco de DAC seria afastar a possibilidade de o paciente ter a doença, com a conveniência de não ser invasivo. A razão de verossimilhança negativa se manteve próxima a zero em todos os estudos, independente do tamanho da amostra dos pacientes (Figura 4), expressando a comparabilidade do método de ACT de 64 detectores quando confrontada ao padrão-ouro (invasivo), o que implica a pequena chance de diagnósticos negativos serem falsonegativos. A alta heterogeneidade da população estudada, apesar de a seleção ter sido de pacientes com probabilidade intermediária para DAC, constitui uma grande limitação deste estudo. O conceito de probabilidade intermediária para DAC, apesar de bem definido clinicamente, apresenta características muitas vezes não especificadas na Figura 4 Bloxplot da razão de verossimilhança negativa por estudo metodologia das coortes estudadas. Outra limitação que não foi considerada neste estudo refere-se à diferença entre as diversas marcas de aparelhos de TCMD de 64 detectores utilizadas. A evolução dos softwares de análise de imagens, durante o período da seleção dos artigos (até 31 de maio de 2011), também não foi avaliada. Conclusão Neste estudo de revisão sistemática, a ATC de 64 detectores utilizada em pacientes com probabilidade intermediária para DAC apresentou bom desempenho diagnóstico. O método pode contribuir para afastar a possibilidade de o paciente não ter DAC, em vigência de um exame negativo, com a conveniência de não ser invasivo. Potencial Conflito de Interesses Declaramos não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica O presente estudo está vinculado ao cumprimento de créditos do Curso Mestrado da Disciplina de Cardiologia (PGCM) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). 146

7 Rocha et al. Rev Bras Cardiol. 2012;25(2): Referências 1. Organización Mundial de La Salud (OMS). [Internet]. Enfermedades cardiovasculares. Nota informativa Septiembre de [cited 2011 Oct 3]. Available from: < es/index.html> 2. Budoff MJ, Achenbach S, Blumenthal RS, Carr JJ, Goldin JG, Greenland P, et al; American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention; American Heart Association Council on Cardiovascular Radiology and Intervention; American Heart Association Committee on Cardiac Imaging, Council on Clinical Cardiology. Assessment of coronary artery disease by cardiac computed tomography: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Cardiovascular Imaging and Intervention, Council on Cardiovascular Radiology and Intervention, and Committee on Cardiac Imaging, Council on Clinical Cardiology. Circulation. 2006;114(16): Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde (BRATS). A tomografia computadorizada de múltiplos detectores no diagnóstico da doença arterial coronariana. 2008;4. [Citado em 2011 nov 10]. Disponível em: < n4.pdf> 4. Matsumoto N, Nagao K, Hirayama A, Sato Y. Noninvasive assessment and clinical strategy of stable coronary artery disease by magnetic resonance imaging, multislice computed tomography and myocardial perfusion SPECT. Circ J. 2010;74(1): Cattani CAM, Jasinowodolinsk D, Lucchesi F, Rocha FB, Pedroti FC, Szarf G, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. I Diretriz de Ressonância e Tomografia Cardiovascular. Sumário Executivo. Arq Bras Cardiol. 2006;87(supl. 3): Sá RAM. Levantamento e análise de eventos adversos com aparelhos de tomografia computadorizada. [dissertação]. Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca (ENSP); Jacobs JE, Boxt LM, Desjardins B, Fishman EK, Larson PA, Schoepf J; American College of Radiology. ACR Practice Guideline for the Performance and Interpretation of Cardiac Computed Tomography (CT). J Am Coll Radiol. 2006;3(9): Yu PC, Caramelli B, Calderaro D. Performance diagnóstica de angiografia coronariana por tomografia computadorizada de 64 detectores (estudo CORE 64). Rev Assoc Med Bras. 2009;55(3): Stein PD, Yaekoub AY, Matta F, Sostman HD. 64-slice CT for diagnostic of coronary artery disease: a systematic review. Am J Med. 2008;121(8): Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Clinical epidemiology: a basic science for clinical medicine. Boston, Massachussets: Little Brown and Company; Lin CJ, Hsu JC, Lai YJ, Wang KL, Lee JY, Li AH, et al. Diagnostic accuracy of dual-source CT coronary angiography in a population unselected for degree of coronary artery calcification and without heart rate modification. Clin Radiol. 2010;65(2): Miller JM, Rochitte CE, Dewey M, Arbab-Zadeh A, Niinuma H, Gottlieb I, et al. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med. 2008;359(22): Chow BJ, Abraham A, Wells GA, Chen L, Ruddy TD, Yam Y, et al. Diagnostic accuracy and impact of computed tomographic coronary angiography on utilization of invasive coronary angiography. Circ Cardiovasc Imaging. 2009;2(1): Cademartiri F, Maffei E, Palumbo A, Martini C, Seitun S, Tedeschi C, et al. Diagnostic accuracy of computed tomography coronary angiography in patients with a zero calcium score. Eur Radiol. 2010;20(1): Mesquita AM. Acurácia da tomografia computadorizada de múltiplos detectores dualsource no diagnóstico da doença arterial coronariana: revisão sistemática. [dissertação]. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ); Maffei E, Seitun S, Martini C, Palumbo A, Tarantini G, Berti E, et al. CT coronary angiography and exercise ECG in a population with chest pain and low-to-intermediate pre-test likelihood of coronary artery disease. Heart. 2010;96(24): Carrascosa P, Capuñay C, Deviggiano A, Goldsmit A, Tajer C, Bettinotti M, et al. Accuracy of low-dose prospectively gated axial coronary CT angiography for the assessment of coronary artery stenosis in patients with stable heart rate. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2010;4(3): Maffei E, Palumbo A, Martini C, Cuttone A, Ugo F, Emiliano E, et al. Stress-ECG vs. CT coronary angiography for the diagnosis of coronary artery disease: a real-world experience. Radiol Med. 2010;115(3): Meng L, Cui L, Cheng Y, Wu X, Tang Y, Wang Y, et al. Effect of heart rate and coronary calcification on the diagnostic accuracy of the dual-source CT coronary angiography in patients with suspected coronary artery disease. Korean J Radiol. 2009;10(4): Van Lingen R, Kakani N, Veitch A, Manghat NE, Roobottom CA, Morgan-Hughes GJ. Prognostic and accuracy data of multidetector CT coronary angiography in an established clinical service. Clin Radiol. 2009;64(6):

8 Rev Bras Cardiol. 2012;25(2): Rocha et al. 21. Budoff MJ, Dowe D, Jollis JG, Gitter M, Sutherland J, Halamert E, et al. Diagnostic performance of 64-multidetector row coronary computed tomographic angiography for evaluation of coronary artery stenosis in individuals without known coronary artery disease: results from the prospective multicenter ACCURACY (Assessment by Coronary Computed Tomographic Angiography of Individuals Undergoing Invasive Coronary Angiography) trial. J Am Coll Cardiol. 2008;52(21): Cademartiri F, Maffei E, Palumbo A, Malagò R, Alberghina F, Aldrovandi A, et al. Diagnostic accuracy of 64-slice computed tomography coronary angiography in patients with low-to-intermediate risk. Radiol Med. 2007;112(7): Hausleiter J, Meyer T, Hadamitzky M, Zankl M, Gerein P, Dörrler K, et al. Non-invasive coronary computed tomographic angiography for patients with suspected coronary artery disease: the Coronary Angiography by Computed Tomography with the Use of a Submillimeter resolution (CACTUS) trial. Eur Heart J. 2007;28(24): Brodoefel H, Reimann A, Burgstahler C, Schumacher F, Herberts T, Tsiflikas I, et al. Noninvasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography in an unselected patient collective: effect of heart rate, heart rate variability and coronary calcifications on image quality and diagnostic accuracy. Eur J Radiol. 2008;66(1):