Uso da Toxina Botulínica nos Estrabismos

Transcrição

1 Uso da Toxina Botulínica nos Estrabismos Dra. Célia Nakanami Chefe do Setor de Motilidade Extrínseca Ocular - Oftalmopediatria Depto de Oftalmologia da UNIFESP Engana-se quem acha que a toxina botulínica mais conhecida como Botox seja usada apenas para fins estéticos. A substância tem provado ser uma grande aliada no tratamento de estrabismos, proporcionando um procedimento menos invasivo e mais seguro O uso da toxina botulínica no tratamento dos estrabismos tem como objetivo obter a correção do desvio ocular através da aplicação de uma substância neurotóxica capaz de causar uma denervação química. Por meio de um tratamento farmacológico, altera-se o equilíbrio de forças oculomotoras, dando-se condições para que ocorra o alinhamento dos olhos sem intervenção cirúrgica. Historicamente, Behrens foi o primeiro a injetar substância neurotóxica no músculo extraocular (álcool). Foi a partir de 1970, no entanto, que Allan Scott ( The Smith-Kettewell Eye Research Institute ) iniciou estudos com diversos fármacos, entre eles a toxina botulínica produzida pela bactéria Clostridium Botulinum. Foram isolados oito sorotipos distintos de neurotoxinas (tipos A, B, C1, C2, D, E, F e G), sendo a toxina botulínica tipo A (TBA) a mais conhecida e estudada devido a seu melhor efeito. No Brasil, a TBA foi introduzida pelo Dr.Carlos Souza-Dias, Dr.Tomás Mendonça e Dr.Ely Almeida Santos. Mecanismo de ação A TBA bloqueia a transmissão neuromuscular em nível pré-sináptico, inibindo a liberação da acetilcolina (ACTH) nos terminais nervosos por bloqueio da ação do cálcio, causando uma denervação funcional que pode durar até seis meses. A TBA não interfere na condução dos sinais elétricos, nem na síntese ou armazenamento da ACTH. Nos estudos anátomo-patológicos, observou-se que as fibras musculares submetidas à ação da toxina botulínica parecem sofrer alongamento, com reorganização dos sarcômeros, um processo de

2 atrofia muscular por ausência de estímulo colinérgico, justificando a diminuição das contraturas musculares. Atualmente estão disponíveis três TBA no mercado brasileiro: Botox Allergan - 100UI, Dysport-500UI e uma terceira, lançada recentemente e de procedência chinesa. A maior experiência, porém, ocorre com o uso do Botox Allergan, amplamente utilizado pela maioria dos profissionais que atuam em estrabismo e em todos os protocolos do Setor de Motilidade Extrínseca Ocular da UNIFESP desde Sua concentração, diluição e efeitos bem conhecidos tornam seu uso muito seguro. A TBA apresenta-se na forma liofilisada. O BOTOX (Toxina Botulínica Tipo A) contém 5 ng de proteína neurotoxina purificada por cada 100 unidades, sendo a molécula da toxina um polipeptídeo de duas cadeias, com uma cadeia pesada ligada a uma leve por uma ponte dissulfeto. Em 1989 o BOTOX foi aprovado para uso em estrabismo e blefaroespasmo associado a distonia em pacientes de 12 anos de idade ou mais velhos. Pela colaboração dos Drs. Scott e Schantz, o BOTOX foi incluído no arsenal de drogas usadas no tratamento destas condições. O efeito da toxina botulínica no músculo injetado se inicia após alguns dias, quando se observa que a paralisia muscular aumenta na primeira semana e dura de duas a seis semanas. No início pode haver uma hipercorreção do desvio (critério de sucesso), ou seja, num estrabismo convergente observa-se agora desvio divergente. Após esse período, o efeito do medicamento diminui gradualmente e a força muscular se restabelece, fazendo com que a hipercorreção dê lugar à ortropia, ou seja, ao alinhamento ocular. Os olhos também podem retornar ao mesmo tipo de desvio original, mas com uma magnitude menor.

3 Em alguns casos, os pacientes necessitarão de uma segunda dose devido a resposta inadequada do músculo à dose inicial ou a fatores mecânicos, como grandes desvios ou restrições que apresentaram diminuição do desvio, mas que obtiveram boa resposta com a dose inicial. A aplicação muscular da toxina botulínica é um procedimento menos invasivo, aparentemente seguro e eficaz para o tratamento sintomático do estrabismo quando existe boa indicação. É importante enfatizar que nem todos os casos de estrabismo poderão ser corrigidos com o seu uso. A toxina botulínica tem bons resultados nos estrabismos paralíticos, em especial na paralisia do VI nervo craniano e em alguns casos do III nervo, e na correção de desvios pequenos, residuais decorrentes de cirurgias de estrabismo. Nas paralisias, busca-se a recuperação do músculo parético ou hipofuncionante sem a resistência da força do músculo antagonista que se apresenta hiperfuncionante. Podem-se observar resultados bons ou satisfatórios na esotropia de até 40^ e na esotropia congênita, ou seja, no estrabismo convergente de aparecimento nos primeiros meses de vida, quando aplicada precocemente em crianças. Na esotropia congênita ou adquirida em idade precoce, a toxina botulínica é um procedimento alternativo à cirurgia para o alinhamento dos olhos em pacientes bem selecionados. Por meio da aplicação precoce, busca-se alterar o equilíbrio de forças musculares e obter o alinhamento binocular nessa fase de plasticidade sensorial, para que ocorra a estimulação sensório-motora adequada e conseqüentemente o desenvolvimento da visão binocular. Para isso, é necessário que se leve em conta os mesmos fatores que possam interferir na binocularidade e nos resultados pós-cirúrgicos, como tempo de duração do desvio, idade no momento do alinhamento ocular, a presença de Desvio Vertical Dissociado, hiperfunção de oblíquos, nistagmo latente e fator acomodativo

4 Em fase final de pesquisa (UNIFESP), observa-se bons resultados com o uso da TBA nos casos de estrabismo em crianças com alterações neurológicas (paralisia cerebral, mielomeningocele). A aplicação da toxina ou uma reaplicação tem se revelado suficiente pra a correção do desvio. Outras indicações relativas referem-se a estrabismos secundários à orbitopatia da doença de Graves, numa fase aguda da mesma, quando busca-se evitar a fibrose muscular que ocorre numa fase mais crônica da doença. Em casos de estrabismos de grande ângulo em portadores de visão monocular em que se quer apenas a diminuição do desvio suficiente para uma cirurgia somente no olho cego ou de pior acuidade visual, o uso da toxina botulínica permite, portanto, que o olho não afetado seja poupado. O sucesso dos resultados depende do tempo de duração do desvio, da presença de ambliopia e ausência de visão binocular, da idade em que foi aplicada a toxina e também do tamanho do desvio. Desvios de longa data ou de grande magnitude apresentam resultados instáveis ou recidivas. Os efeitos colaterais ocorrem por causa da difusão do medicamento em outros músculos, sendo a ptose e hipertropia os mais comuns, devido à ação da toxina no músculo levantador da pálpebra e músculo verticais, respectivamente. Efeitos sistêmicos são raros, mas reações de hipersensibilidade podem ocorrer, devendo-se evitar seu uso. Pacientes grávidas ou pacientes em uso de outros medicamentos sistêmicos também não devem utilizar a toxina, em especial quando faz uso de aminoglicosídeo, que tem efeito potencializador sobre bloqueio muscular. Para tratamento de pequenos desvios utiliza-se dose constituída de poucas unidades e para desvios grandes, doses maiores. A aplicação pode ser realizada tanto em músculos de ação horizontal quanto vertical. Nos pacientes que apresentaram a paralisia desejada, mas, que necessitam de reaplicação, a nova dose deverá ser semelhante a

5 anterior. Pacientes que apresentaram paralisia parcial e que serão submetidos a reaplicação podem receber uma dose maior. As reaplicações devem ser administradas apenas quando não houver mais o efeito da dose anterior, o que se traduz pela volta da função muscular. A TBA também é eficaz nos espasmos faciais, distonia, espasticidade, hiperidrose e outras condições não-oculares. Outros sorotipos alternativos têm sido estudados para o uso em casos onde se desenvolveu imunorresistência a TBA padrão. As desvantagens do seu uso são o alto preço, os efeitos colaterais como ptose, difusão em outros músculos, possível hemorragia retrobulbar ou perfuração ocular, necessidade de sedação em crianças e necessidade de reaplicações, o que aumenta o número de procedimentos para a resolução do desvio. Apesar disso, a toxina não apresenta efeitos sistêmicos ou oculares sérios, tem bom resultado em desvios até 40^, é um procedimento rápido, seguro e menos invasivo que a cirurgia, além de causar menos cicatrizes. Um bom resultado com a aplicação da TBA depende, portanto, de uma indicação adequada, da etiologia do estrabismo, da resposta à aplicação inicial, da magnitude e do tempo do desvio ocular e até da época em que foi aplicada a TBA no curso do desvio, uma vez que, são específicos os estrabismos cujos resultados esperados são bons ou satisfatórios. Trata-se, portanto, de uma conduta que deve ser considerada nas paralisias oculomotoras e desvios residuais e em outras situações uma alternativa terapêutica. Dose preconizada:

6 Desvio horizontal <25^: 2 a 3UI Desvio horizontal >25^: 2,5 a 5 UI Em crianças: Desvio horizontal < 25^: 2 a 3UI Desvio horizontal > 25^: 2 a 5UI Se Peso:< 12,5Kg dose. (Ex: 6Kg = 1,2 UI) Peso >12,5Kg: depende da magnitude do desvio Dose: 0,2U/Kg (Scott) Critério de sucesso da aplicação: - D. ativa: limitação -1 até 10ºdia - Hipercorreção: 1m - Pico: 7 dia - efeito máximo até 15º pós TBA A aplicação da TBA pode ser realizada usando-se uma agulha especial, cuja extremidade é revestida por teflon e que funciona como um eletrodo. Ela é ligada a um eletromiógrafo que emite um sinal sonoro quando, durante a injeção da TBA, a agulha atinge o músculo, indicando o alvo correto. Nos adultos, apenas uma anestesia tópica é suficiente. As crianças, porém, devem ser submetidas a sedação, utilizando-se drogas não despolarizantes para não eliminar o sinal elétrico sonoro do músculo e anestesia tópica. Outro método de aplicação é realizado por meio da pinça de Tomás Mendonça, desenvolvida em nosso meio (UNIFESP-1999), que permite apreender o músculo diretamente através da conjuntiva e realizar a aplicação da TBA com uma agulha de insulina, sem a necessidade do eletromiógrafo nem das agulhas teflonadas. Os efeitos colaterais como ptose e desvio vertical parecem ser menores com o uso da pinça.