Aceitação e Sentimentos da. Mulher Mastectomizada

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1 Aceitação e Sentimentos da Mulher Mastectomizada Fabíola Vieira Cunha Professora Mestre na Graduação em Enfermagem das Faculdades Teresa D Ávila na área de Centro Cirúrgico Aline Salles Lacerda Daiana Mesquita Sampaio Leila Cristina Ferreira da Silva Mariane Navarro Segura de Oliveira Graduadas em Enfermagem das Faculdades Teresa D Ávila

2 RESUMO A mastectomia o procedimento cirúrgico utilizado como forma de tratamento para a maioria das mulheres com câncer de mama e suas consequências trazem danos físicos e emocionais.esse trabalho se propôs a investigar 6 mulheres mastectomizadas, com idades entre 26 a 65 anos, frequentadoras de um serviço de apoio aos pacientes em tratamento oncológico. A pesquisa foi realizada em forma de questionários com perguntas abertas e fechadas sobre os sentimentos e aceitação da mastectomia. A analise demonstrou que o grupo de mulheres entrevistadas teve respostas semelhantes, demonstrando uma boa aceitação da cirurgia e sentimentos de esperança e alegria pela chance de cura proporcionada pela mastectomia. PALAVRAS-CHAVE: Mastectomia, Sentimentos, Aceitação. ABSTRACT The mastectomy the surgical procedure used as a form of treatment for most women with reast cancer and its consequences bring physical and emotional damage. This work is proposed to investigate 6 mastectomized women, aged 26 to 65 years, frequentadoras the house in support of cancer treatment - ATO. It was made a search in the form of questionnaires with questions open and closed on the feelings and acceptance of mastectomy. The analysis showed that the group of women interviewed had similar responses, demonstrating the acceptance of surgery and feelings of hope and joy for the chance of cure offered by mastectomy. KEYWORDS: Mastectomy, Emotions, Risk-Taking REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

3 INTRODUÇÃO O Câncer é um processo patológico que começa quando uma célula anormal é transformada pela mutação genética do DNA celular. Essa célula anormal forma um clone e começa a proliferar-se de maneira anormal, ignorando as sinalizações do crescimento no ambiente circunvizinho à célula (BRUNNER & SUDDARTH, 2000). Existem inúmeros padrões de crescimento celular, designados pelos termos hiperplasia, metaplasia, displasia, anaplasia e neoplasia. As células cancerosas são descritas como neoplasias malignas (BRUNNER & SUDDARTH, 2000). Sabemos que o câncer de mama ou carcinoma mamário é o resultado de multiplicações desordenadas de determinadas células que se reproduzem em grande velocidade, desencadeando o aparecimento de tumores ou neoplasias malignas que podem vir a afetar os tecidos vizinhos e provocar metástases. Este tipo de câncer aparece sob forma de nódulos, que, na maioria das vezes, podem ser identificados pelas próprias mulheres, por meio da prática do autoexame (DUARTE E ANDRADE, 2003). A mastectomia é um dos tratamentos a que a maioria das mulheres com câncer de mama é submetida, e os seus resultados poderão comprometêlas física, emocional e socialmente. A mutilação dela decorrente favorece o surgimento de muitas questões na vida das mulheres, especialmente aquelas relacionadas à imagem corporal (FERREIRA E MAMEDE, 2003). Atualmente, a mastectomia somente é indicada para tumores avançados e consiste na retirada da mama afetada juntamente com os linfonodos axilares (DUARTE E ANDRADE, 2003). São três as ações de saúde consideradas fundamentais para o diagnóstico precoce de câncer de mama: auto-exame das mamas, AEM, realizado de forma adequada; exame clínico das mamas, ECM, feito por um profissional especializado e mamografia (DUARTE E ANDRADE, 2003). Essas ações podem contribuir para que, no surgimento de um tumor maligno, o tratamento apropriado não requeira uma intervenção cirúrgica agressiva para o corpo feminino (DUARTE E ANDRADE, 2003). Ao receber um diagnóstico, a mulher passa a ter dois tipos de problemas: o medo do câncer propriamente dito, e da mutilação de um órgão que representa a maternidade, a estética e a sexualidade feminina (FERREIRA E MAMEDE, 2003, p ). Neste contexto torna-se importante o cuidado por parte dos profissionais da 10 REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

4 saúde e dos familiares (WALDOW, 2001). O cuidado nasce de um interesse, de uma responsabilidade, de uma preocupação, de um afeto, o qual, em geral, implicitamente inclui o maternar e o educar que, por sua vez, implica ajudar a crescer. O cuidado, mesmo no silêncio, é interativo e promove crescimento (WALDOW, 2001). Os estudos epidemiológicos também apontam o câncer de mama como uma patologia de incidência aumentada em mulheres em idade de ciclo reprodutivo, que indica o envolvimento dos hormônios reprodutivos femininos na etiologia (CANTINELLI et al, 2006). Apesar de ser considerado um câncer de relativamente bom prognóstico, se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda seja diagnosticada em estádios avançados. Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61% (INCA, 2006). O câncer de mama permanece como o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o primeiro entre as mulheres (INCA, 2006). O número de casos novos de câncer de mama esperados para o Brasil em 2006 é de , com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres (INCA, 2006). Em relação ao aspecto sexual os seres humanos são sexuais do momento do nascimento até a morte, e ser sexual é uma parte básica do ser humano. Se esse fato é desconsiderado pela enfermeira ou médico, o cliente, com frequência, se considera como menos que humano. Até há pouco tempo, os profissionais de saúde se inclinaram a focalizar os aspectos físicos e emocionais do ser humano, desconhecendo o psicossexual (OTTO, 2002). Dependendo da fase de atendimento a que a mulher se encontra, ou seja, na fase diagnóstica, cirúrgica ou em processo de reabilitação, as redes de suporte são distintas. O parceiro sexual, na fase de reabilitação, é uma das fontes mais importantes na assistência à mulher com câncer de mama (BIFFI E MAMEDE, 2004). A compreensão dos significados dos fenômenos é de fundamental importância para entendermos porque as mulheres mastectomizadas, na medida em que vivenciam a doença, compartilham de experiências que vão adquirindo significados individuais e coletivos. Por isso, acreditamos que esse referencial seja o mais adequado para identificarmos como elas percebem a possibilidade de uma recorrência do câncer de mama (ALMEIDA et al, 2001). Finalmente, ancorada na interpretação fenomenológica, é possível tecer considerações sobre as possibilidades do cuidado prestado a essa clientela, REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

5 propondo que tal cuidado deva ser realizado considerando-se a mulher como ser singular, como cidadã, como pessoa responsável por sua saúde e seu autocuidado, como um todo de carne e espírito, mente e corpo, ao qual se deve prestar assistência que congregue técnica, ciência e humanização (CAMARGO E SOUZA, 2003). OBJETIVO Identificar a experiência de um grupo de mulheres frente à indicação de uma cirurgia de mastectomia; Identificar o tempo de aceitação para cirurgia e quais foram seus sentimentos; Correlacionar os sentimentos com: relação com próprio corpo, família, convívio social e sexualidade. MÉTODO Este trabalho é uma pesquisa do tipo descritiva exploratória qualitativa. A opção pela abordagem metodológica qualitativa indicou ser a mais apropriada. A metodologia qualitativa apresenta uma proposta que busca compreender o universo de significados culturais e a visão de mundo que permeia a experiência destas pacientes. Sendo assim a metodologia qualitativa explora a experiência das pessoas na sua vida cotidiana, pois busca compreender questões da realidade que não podem ser quantificadas, tais como explorar, conhecer, entender e interpretar um fenômeno, situações e eventos que sejam passados ou presentes na sua vida. Apesar das dificuldades óbvias de tratamento desse tema, parece cabível concluir que o centro da questão qualitativa é o fenômeno participativo. A pesquisa foi desenvolvida numa instituição que oferece apoio ao tratamento oncológico, na região do Vale do Paraíba, sem fins lucrativos sendo mantida através de doações e voluntariado. A Instituição foi criada no ano de 2002 por um médico psiquiatra e por uma advogada, funciona com uma equipe multiprofissional (psicólogo, médico psiquiatra e voluntários). Os pacientes chegam até a instituição através de orientação de voluntários que fazem visitas aos mesmos em hospital que realiza tratamento oncológico ou por indicação do próp rio médico que identifica a necessidade de um apoio psicosocial. Na instituição são desenvolvidas atividades de caráter psicológico como palestras e terapias em grupo ou individual aos pacientes, familiares e 12 REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

6 voluntários da instituição, além de promover campanhas de prevenção, ajuda básica aos pacientes necessitados através de uma cesta básica mensal e próteses confeccionadas na própria instituição pelos voluntários. A instituição oferece dormitórios, banho e refeições para pacientes que se sintam desabilitados após uma seção de tratamento ambulatorial. Participaram da pesquisa seis mastectomizadas que estão realizando tratamento oncológico e frequentam a instituição ou que estão em fase de estadiamento. Foram solicitadas às participantes que assinassem um termo de consentimento livre e esclarecido, sendo excluídas da pesquisa as pacientes que não aceitaram participar da pesquisa. A pesquisa foi realizada de fevereiro a março de 2008; com pacientes que frequentaram a instituição neste período. Obtida autorização formal por escrito da instituição Apoio ao Tratamento Oncológico (ATO), o presente projeto foi submetido à apreciação e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa das Faculdades Integradas Teresa D Ávila. A coleta de dados foi realizada por meio de uma entrevista pelas pesquisadoras na instituição conforme data e horários estabelecidos pela responsável, sendo realizada em uma sala reservada. A entrevista foi realizada através de um instrumento elaborado pelas pesquisadoras com perguntas abertas e fechadas com os seguintes itens: Identificação: foi feita conforme as iniciais das participantes; Diagnóstico: informações sobre a fase de descoberta do diagnóstico e início do tratamento; Instituição: foi levantado o tempo de frequência em que a participante utiliza o serviço e qual a importância da instituição para ela; Sentimentos: foi solicitado que a paciente refira seus sentimentos quando recebeu o diagnóstico de câncer e após o procedimento cirúrgico da mastectomia; Família: relacionamento familiar, como foi a fase durante o diagnóstico e procedimento cirúrgico; Convívio Social: foi solicitado à paciente que relate o processo de adaptação ao trabalho e lazer após a doença, se houve interrupção de suas atividades; se a iniciativa foi própria ou por orientação médica; Sexualidade: como procedeu a seu relacionamento sexual após cirurgia; teve apoio do parceiro; se sentiu rejeitada, teve medo ou vergonha, quanto tempo levou para superar essas dificuldades. Os dados coletados foram expressos em sentimentos de forma objetiva, como sendo positivos os sentimentos de segurança, esperança, aceitação, confiança, felicidade, boa aceitação e sentir-se bem. E como negativo os sentimentos de medo, angústia, insegurança, dúvidas, preocupação, choque, revolta. REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

7 Na identificação foram utilizadas inicias do nome e na apresentação dos resultados foram transferidas para nomes de flores conforme a descrição: Violeta; Jasmim; Tulipa; Margarida; Rosa; Orquídea. RESULTADOS E DISCUSSÃO O uso da abordagem qualitativa exploratória, para realização de nossa pesquisa, foi fundamental para compreendermos os sentimentos e o cotidiano do grupo de mulheres entrevistadas, pois buscamos compreender questões da realidade que não podem ser quantificadas. A população deste estudo foi composta por seis mulheres que frequentam uma instituição de apoio às doenças oncológicas localizado no vale do Paraíba, entrevistadas pelas pesquisadoras entre novembro de 2007 e janeiro de Dentre os dados colhidos todas as variáveis foram preenchidas. Quadro 1 - Dados relacionados à identificação das participantes e importância de frequentar a instituição, trabalho Aceitação e Sentimentos da Mulher Mastectomizada. ( N = 6 ) Idade Estado Civil Grau de Escolaridade Importância de Frequentar a Instituição * Ensino Fundamental ** Ensino Médio Variável Total % 26 a 35 anos 01 16,6 36 a 45 anos 01 16,6 46 a 55 anos 01 16,6 56 a 65 anos Solteira 02 33,3 Casada 01 16,6 Viúva E.F.* Incompleto E.F.* Completo 02 33,3 E.M.** Completo 01 16,6 Melhor aceitação Não teve diferença 00 0 A faixa etária dessas mulheres variou de 26 a 35 anos, de 36 a 45 anos, de 46 a 55 anos e de 56 a 65 anos. Em estudo realizado por Amorim (2007), a faixa 14 REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

8 etária das participantes varia entre 49 e 74 anos, estando em concordância com esse estudo, onde metade das participantes tem idade próxima à pesquisa. Quanto ao estado civil, três são viúvas, duas são solteiras e uma é casada. Em relação ao nível de escolaridade, três das mulheres não completaram o ensino fundamental e duas completaram, uma delas concluiu o ensino médio. Em estudo realizado por Amorim (2007), a faixa etária das participantes varia entre 49 e 74 anos; com nível de escolaridade que varia entre 3º ano primário a curso superior e o estado civil das pesquisadas varia entre casada, solteira e viúva No trabalho realizado por Duarte e Andrade (2003) a faixa etária das participantes é de 34 a 55 anos com nível de escolaridade entre 2º grau completo e o nível superior, e quanto ao estado civil, as mulheres eram casadas solteiras e divorciadas. Segundo Cavalcante, Fernandes e Rodrigues (2004) a faixa etária das mulheres pesquisadas varia de 36 a 70 anos; o estado civil é bastante diversificado, variando em casadas, solteiras, viúvas e amasiadas. Relacionado à frequência na instituição duas frequentam de um a 30 dias, duas de 31 a 50 dias e duas acima de 60 dias, todas relataram melhor aceitação da doença e da mastectomia após frequentarem a instituição. Segundo Cavalcante, Fernandes e Rodrigues (2004) as mulheres que frequentaram o grupo de apoio por um período maior de três (3) meses revelaram ter a oportunidade de partilhar experiências com as pessoas que sofreram dos mesmos problemas, sendo uma forma de se sentirem incluídas no grupo, de se sentirem apoiadas e terem conseguido externar sentimentos. Quadro 2 - Dados relacionados à aceitação da cirurgia pelas participantes do trabalho de Aceitação e Sentimentos da Mulher Mastectomizada. (N= 6) Aceitação Sentimentos após notícia do procedimento Sentimentos após procedimento Tempo para se olhar no espelho Variável Total % Aceitaram bem Tiveram medo e insegurança Sentiram-se bem 05 83,3 Sentiu revolta 01 16,6 1 a 6 dias 04 66,6 7 a 13 dias 02 33,3 REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

9 No presente estudo houve aceitação da mastectomia por duas participantes as demais relataram medo e insegurança. Em estudo realizado por Regis e Simões à mastectomia como tratamento observa-se sentimentos de tristeza, depressão e aceitação. A tristeza relacionada à mutilação de uma parte do corpo, a depressão muitas vezes, estava associada à sua própria imagem construída em pensamentos; a aceitação diante da mastectomia surge como uma chance de cura e uma necessidade para se evitar a morte. Nesse estudo, após o procedimento cirúrgico, cinco mulheres relataram sentiremse bem e felizes e apenas uma relatou sentimento de revolta. Segundo Amorim (2007) a perda o medo e a revolta são sentimentos que acompanham o percurso dessas mulheres e essa perda está intimamente ligada à imagem corporal. Com relação à imagem corporal quatro das mulheres levaram até seis dias para se olharem no espelho e duas, de sete a treze dias, razão relatada devido ao curativo oclusivo e cuidados com o local. Os primeiros contatos que as mulheres estabelecem com seu corpo operado são com o espelho, conforme estudos já realizados e para algumas, o fato de observarem o corpo em que uma das mamas ou as duas não estão mais presentes provoca um sentimento de estranheza e muito sofrimento (BRUNNER & SUDDARTH, 2000). Quadro 3 - Dados relacionados ao aspecto Familiar e Social das participantes do trabalho de Aceitação e Sentimentos da Mulher Mastectomizada. (N= 6) Teve apoio Sofreu rejeição Continuou a exercer suas funções Continuaram suas atividades de lazer Variável Total % Sim Não Sim Não Sim 05 83,3 Não 01 16,6 Sim 06 Não 00 As seis participantes receberam apoio familiar e alegaram que em nenhum momento sofreram rejeição por parte dos familiares. Apesar do impacto que uma doença como o câncer de mama causa nas pessoas, observou-se nas famílias a presença de relações afetuosas, uma maior segurança na união, buscando um melhor enfrentamento do problema (WALDOW, 2001). Quanto às atividades sociais nesse estudo da maioria das mulheres cinco relatou ter voltado ao trabalho, porém em menor intensidade, uma relatou não 16 REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

10 ter voltado ao trabalho, pois estava impossibilitada de fazer esforço físico com o braço e todas relataram ter continuado suas atividades de lazer. Os relatos de algumas entrevistadas demonstram claramente que a doença provocou uma série de mudanças em suas vidas, interferindo sobremaneira no modo como se sentiram em relação a si mesmas e que o contato com o mundo externo despertou uma série de fantasias e medos, implicando numa mudança de comportamento, em que as mulheres mais sociáveis tornaram-se reservadas (CANTINELLI et al, 2006). Quadro 4 - Dados relacionados à sexualidade após a Mastectomia das participantes do trabalho de Aceitação e Sentimentos da Mulher Mastectomizada. (N= 6) Variável Total % Mantém relação sexual 01 16,6 Não mantém relação sexual 05 83,3 Ao se tratar de relacionamento sexual obtivemos dados não apenas relacionados à mastectomia, mas também ao cotidiano dessas mulheres. A maioria (cinco) das mulheres não manteve relação sexual após a mastectomia com os seguintes relatos: Sou viúva, mas tinha me divorciado antes dele morrer, depois disso não tive mais nada com ninguém. Violeta Tive apoio do meu companheiro, mas não quero continuar a ter relações sexuais. Jasmim Meu parceiro não sabe da Mastectomia, porém mantivemos relação sexual após 2 meses do procedimento cirúrgico. Tulipa Não mantenho relações sexuais, pois estou viúva. Margarida Nunca Mantive relação sexual. Rosa Sou casada, mas não tenho relação sexual com meu companheiro há 7 anos. Orquídea As mamas, além de desempenharem um importante papel fisiológico em todas as fases do desenvolvimento feminino que vão desde a puberdade à idade adulta, também representam em nossa cultura um símbolo de identificação da mulher, possuindo uma forte carga simbólica de feminilidade, sexualidade e maternidade. A sua feminilidade é expressa pelo erotismo, pela sensualidade e pela sexualidade (CANTINELLI et al, 2006). REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

11 No que se refere aos relacionamentos amorosos, associam a sexualidade ao aspecto genital, e durante as relações sexuais sentem-se inibidas, e tentam ocultar a mama mutilada. CONSIDERAÇÕES FINAIS A pesquisa nos possibilitou compreender a grande variedade de sentimentos apresentados por essas mulheres e as diferentes formas adotadas por elas para enfrentarem a doença. De acordo com algumas literaturas, as mulheres se dizem tristes e revoltadas pela mutilação causada pelo procedimento, depressivas e com medo da morte. Neste estudo podemos destacar a grande vontade das mulheres de lutar pela vida e os sentimentos positivos como esperança e alegria pela chance de cura proporcionada pelo procedimento cirúrgico, além de uma boa aceitação pela mastectomia e suas consequências. Acredita-se que isso seja consequência de um apoio não só de seus familiares e amigos, mas também pelo fato das pacientes terem uma boa aceitação quanto à sua doença, reconhecendo a necessidade de apoio psicológico, orientação quanto à mudança de hábitos em seu cotidiano após a mastectomia e a convivência com mulheres que vivenciam ou vivenciaram o mesmo problema, apoio esse que as mulheres encontram no ATO, onde foi realizada a pesquisa. É importante destacar que a maioria das mulheres reagiu a essa situação de maneira semelhante e positiva, conforme algumas variáveis que dizem respeito à aceitação da cirurgia, importância de frequentar a instituição, aspecto familiar/social e a sexualidade. A comunicação é um dos instrumentos utilizados em grupos de auto-ajuda na tentativa de oferecer uma melhoria na qualidade de vida aos seus integrantes, podendo proporcionar um maior conhecimento de si mesmo e do próximo, estabelecer relacionamentos significativos, examinar e estimular mudanças de atitudes e comportamentos. REFERÊNCIAS ALMEIDA, A. M.; MAMEDE, M. V.; PANOBIANCO, M. S.; PRADO, M. A. S. Construindo o Significado da Recorrência da Doença: A Experiência de Mulheres com Câncer de Mama. Rev. Latino-Am. Enfermagem. v..9,n.5, p.63-69, AMORIM, C. M. B. F. Doença Oncológica da mama - Vivência de mulheres mastectomizadas f. Tese (Doutorado em Ciências de Enfermagem) Universidade do Porto. Porto, REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p

12 BIFFI, R. G., MAMEDE M. V. Suporte Social na Reabilitação da Mulher Mastectomizada: O Papel do parceiro sexual. Revista da escola de Enfermagem da USP.v.38, n.3, 262-9, Disponível em readstep2.html. Acesso em: 15 jan BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico Cirúrgica. 9ª Ed. Rio de Janeiro, CAMARGO, T. C., SOUZA, I. E. O. Care to mastectomized woman: discussing ontic aspects and the ontological dimension in nurses performance at a Cancer Hospital. Rev. Latino-Am. Enfermagem. v.11, n.5, , CANTINELLI, F. S., CAMACHO, R. S., SMALETZ, O., GONSALES, B. K., BRAGUITTONI, E., RENNÓ JR. J. A Oncopsiquiatria no Câncer de Mama Considerações a Respeito de Questões do Feminino. Rev. psiquiatr. clín. v.33, n.3, , CAVALCANTE, P. P., FERNANDES, A. F. C., RODRIGUES, A. C. A interação no grupo de auto-ajuda: suporte na reabilitação de mulheres mastectomizadas. Rev. da Rede de Enfermagem.v.34, n.6, DEMO, P. Avaliação Qualitativa. 8ª ed. Campinas: Autores Associados, 2005.p DUARTE, T. P., ANDRADE, A. N. Enfrentando a mastectomia: análise dos relatos de mulheres mastectomizadas sobre questões ligadas à sexualidade. vol. 8, no. 1, p , FERREIRA, M. L. S. M., MAMEDE, M. V. Representação do corpo na relação consigo mesma após mastectomia. Rev. Latino-Am. Enfermagem.v.11, n.3, p , GERALDA, D. M. R., MERIGHI, M. A. B., OLIVEIRA. S. M. J. V. Abordagens Qualitativas para a Enfermagem. Revista da Escola de Enfermagem da USP. v. 29, n.3, p , INCA Instituto Nacional de Câncer. Estimativa Incidência de Câncer no Brasil, Ministério da Saúde OTTO, S. G. Oncologia: Reichmann e Affonso. Editores, Rio de Janeiro, PIMENTEL, A. F. Convergências entre a Política Nacional de Humanização e a Musicoterapia. 2005,38f. Monografia- Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca. Rio de Janeiro, VICTORIA, C. G., KNAUTH, D. R., HASSEN, M. N. A. Pesquisa Qualitativa em Saúde: uma introdução ao tempo. Porto Alegre: Tomo Editorial, 2000, p WALDOW, V. R. Cuidado Humano O Resgate Necessário, 3º de. Porto Alegre: Sagra Luzzatto, REENVAP - Revista Eletrônica de Enfermagem do Vale do Paraíba, Lorena, n. 1, ago./dez., p