ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE

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1 Medição da qualidade de vida em doentes com incontinência fecal Measuring the quality of life in patients with fecal incontinence N RAMA 1, R PASSADOURO 2, P L FERREIRA 3, J PIMENTEL 3 RESUMO Introdução: A Incontinência fecal (IF), com valores de prevalência não consensuais e sintomatologia clínica variada, tem um impacto negativo na qualidade de vida dos indivíduos doentes. A avaliação da qualidade de vida (QdV) e a medição da efetividade dos tratamentos representam uma mais-valia na compreensão desta entidade nosológica. Objetivos: Neste artigo, pretende-se apresentar uma breve revisão bibliográfica dos instrumentos de medição específicos da QdV para doentes com IF. Material e Métodos: Após uma pesquisa bibliográfica, selecionaram-se três escalas. Foram elas a Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQL), a Manchester Health Questionnaire (MHQ) e a New Score for Fecal Incontinence (NSFI). Para cada uma delas procedeu-se a uma análise relativamente a dados sociodemográficos das amostras em que foram desenvolvidas e inicialmente testadas e aos critérios psicométricos primários de qualidade. Resultados: Obtiveram-se cinco artigos para revisão. As populações estudadas são predominantemente do sexo feminino (74% a 100%), com idade média variando entre 49 e 61 anos. A fiabilidade das escalas, demonstrou-se elevada, no que respeita à coerência interna (α de Cronbach > 0,7) e à reprodutibilidade (não testada no NSFI), bem como à validade convergente, evidenciada por uma correlação significativamente positiva. Discussão e Conclusão: A acuidade das propriedades de medida e a sua tradução e adaptação cultural tornam o questionário uma importante ferramenta adicional na avaliação de resultados da QdV dos doentes com IF. Todos os questionários demonstraram critérios psicométricos elevados, mas o NSFI, pela sua simplicidade, pode mais facilmente ser recomendado na prática clínica diária. Palavras-chave: Qualidade de vida, Questionários; Incontinência fecal ABSTRACT Introduction: Faecal incontinence (IF), with no consensual values of prevalence and varied clinical symptomatology, has a negative impact on quality of life of patients. The evaluation of quality of life (QoL) and the measurement of the effectiveness of treatments represent an asset in understanding this nosological entity. In this article, we intend to present a brief bibliographical review of specific measurement instruments of QoL for patients with IF. Methods: After a bibliographical research, three scales were selected. Whey were the Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQL), the Manchester Health Questionnaire (MHQ) and the New Score for Fecal Incontinence (NSFI). For each one of them we performed an analysis with respect to socio-demographic data of the samples where they have been developed and initially tested and psychometric quality primary criteria. Results: There were five articles selected for review. Studied populations are predominantly female (74% to 100%), with ages varying between 49 and 61 years. The reliability of scales, was demonstrated with regard to high internal consistency (Cronbach s alpha, α > 0.7) and reproducibility (not tested in NSFI), as well as the convergent validity, evidenced by a significantly positive correlation. Discussion and Conclusion: Reliable and valid scales, submitted to suitable translation and cultural validation have become a relevant and important additional tool in evaluating results of Qol of patients with FI. All questionnaires showed high psychometric criteria, but the NSFI, by its simplicity, can more easily be recommended in daily clinical practice. Keywords: Quality of life; Questionnaires; Fecal Incontinence. INTRODUÇÃO Incontinência fecal (IF) é a perda involuntária de fezes ou gases pelo ânus. Trata-se de uma doença que não põe em causa a vida, mas afeta a sua qualidade, devido ao isolamento progressivo que condiciona, à diminuição da autoestima, à alteração da imagem corporal e até da identidade do doente. 1 Pode assumir vários graus, desde a fuga involuntária de gases até à perda de fezes sólidas. As queixas predominantes caracterizam-se pela verificação de sujidade perianal e na roupa interior, pela perda fecal inconsciente ou pela incapacidade de impedir a dejeção, conforme a gravidade da doença. 1 Assistente de Cirurgia Geral, Centro Hospitalar de Leiria, EPE. 2 R Passadouro - Assistente Graduado de Saúde Pública, Unidade de Saúde Pública do ACES Pinhal Litoral - Leiria. 3 P L Ferreira - Professor Associado, Faculdade de Economia da Universidade de Coimbra e Centro de Estudos e Investigação em Saúde da Universidade de Coimbra. J Pimentel - Professor Associado com Agregação em Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra. Conflito de interesses: Os autores declaram não haver conflito de interesses na realização da presente investigação. Correspondência: Rui Manuel Rama ruimanuel2@sapo.pt Telemóvel: Sem patrocínio 26 REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA MAI/OUT 2015

2 n QUADRO 1 Medidas de QdV para doentes com IF Medida Versão Caraterísticas FIQL Original Faecal Incontinence Quality of Life Scale 9 Origem: Americana Dimensões: Estilo de vida; Comportamento; Depressão; Constrangimento. Coerência interna (α de Cronbach) e reprodutibilidade Em português Apenas validada para a língua portuguesa do Brasil 13 MHQ Original Manchester Health Questionnaire 14 Origem: Inglesa Dimensões: Saúde geral; Impacto da incontinência; Desempenho físico; Função física; Função social; Pessoal; Desempenho emocional; Vitalidade; Severidade das queixas. Coerência interna (α de Cronbach) e reprodutibilidade (teste-reteste) 15 Em português Não validada para a língua portuguesa. NSFI Original New Score for Fecal Incontinence 16 Origem: Inglesa Dimensões: Saúde geral; Severidade das queixas Coerência interna (α de Cronbach) e reprodutibilidade (teste-reteste) Em português Não validada para a língua portuguesa. Segundo Leite e Poças 1, para avaliar a gravidade da IF há essencialmente dois sistemas de pontuação. O primeiro é a pontuação de Williams que avalia a IF em cinco graus variando desde a incontinência para gases (grau II) até à incontinência para fezes sólidas (grau V). Por outro lado, a pontuação de Wexner avalia a severidade clinica de 0 a 20, ou seja, sem incontinência até incontinência completa. A prevalência da IF não é consensual nos diversos estudos devido sobretudo à grande relutância dos doentes em assumirem o seu problema, não facilitando o diagnóstico. Tal se deve também à ineficiência dos sistemas de registo e colheita de dados. Na população em geral, estima-se que a prevalência possa variar entre 0,4% e 18% 2, sendo referidas taxas de valores de 1,4% a 20% nas pessoas com idade superior a 40 anos. 1 As causas da IF são múltiplas, sabendo-se que surge habitualmente após uma lesão traumática do esfíncter anal, sendo rara a etiologia congénita por agenesia do reto ou mielomeningocelo. Lesões medulares, o traumatismo do reto ou do ânus, a procidência do reto, a senilidade, a diabetes, os tumores, a impactação fecal, o traumatismo do parto e as intervenções cirúrgicas ano-retais são as causas adquiridas principais. A radioterapia constitui também uma causa não despicienda. 3 O tratamento pode ser médico ou cirúrgico, de acordo com a gravidade da doença, a sua etiologia e as condições físicas do doente. A IF tem um impacto negativo na QdV do doente, de acordo com a sua gravidade. A avaliação da QdV destes doentes e a medição da efetividade REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA MAI/OUT

3 n QUADRO 2 Componentes estruturais avaliados pelas escalas Componente física Componente mental não avaliado; avaliado Dimensões SF-36 FIQL MHQ NSFI Função física Desempenho físico Dor Saúde geral Saúde mental Desempenho emocional Função Social Vitalidade dos tratamentos através da qualidade de vida, representam uma mais-valia na compreensão desta entidade nosológica. Este artigo tem como objetivo fazer uma breve revisão bibliográfica dos instrumentos de medição específicos da qualidade de vida em doentes com incontinência fecal. AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA EM DOEN- TES COM INCONTINÊNCIA FECAL Pode definir-se QdV como a perceção única e pessoal da vida, marcada por muitos fatores interrelacionados, como a situação socioeconómica, o clima político, os fatores ambientais, a habitação, a educação e o emprego, entre outros. 4 Neste contexto, qualidade de vida relacionada com a saúde (QdVRS) é a satisfação ou a felicidade de um individuo nos domínios da vida, sobre a forma como afetam ou são afetados pela saúde. 5 A medição da QdVRS constitui um imperativo ético dos profissionais da saúde. Assim, a avaliação dos resultados dos tratamentos em saúde deve também ter em conta a perceção dos doentes em relação ao seu bem-estar e às suas expectativas, nos contextos físico, social, emocional e ocupacional. É frequente a indicação terapêutica de determinadas técnicas com a única finalidade de melhorar a qualidade de vida dos doentes, sem repercussão na sobrevivência, como é exemplo da terapêutica paliativa, em oncologia. 6 A avaliação da QdV pode, deste modo, auxiliar os profissionais a estabelecer prioridades, a potenciar a comunicação médico-doente, a facilitar a elaboração do diagnóstico, a identificar preferências, a permitir a partilha da tomada da decisão clinica, e n QUADRO 3 Caraterização das populações avaliadas pelas escalas Medida FIQL FIQL-VT MHQ MMHQ NSFI Caraterísticas Local: 5 Clínicas de Cirurgia Coloretal americanas (Minneapolis, MN, Omaha, NE, St. Louis, MO, Cleveland, OH, and Ft. Lauderdale, FL) % respostas: 71% Nº (IF/C) = 118/72 Idade: 58,7 Género (Feminino): 89% Local: Clinica coloretal da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Brasil % respostas: 100% Nº (IF/C) = 50/ Idade: 52,87 Género (Feminino): 74% Local: Clinica South Manchester University Hospital, UK % respostas: 72% Nº (IF/C) = 159/ Idade: 61 Género (Feminino): 100% Local: Division of Gastroenterology and Hepatology or the Division of Female Pelvic Medicine and Reconstructive Pelvic Surgery at the University of North Carolina at Chapel Hill % respostas: 71,4% Nº (IF/C) = 30/ Idade: 49,3 Género (Feminino): 100% Local: Department of Colorectal Surgery, Guy s and St Thomas NHS Foundation Trust, London,UK % respostas: 24% Nº (IF/C) = 86/ Idade: 56 Género (Feminino): 77% não avaliado; IF/C amostra de doentes com IF/amostra de controlo a monitorizar alterações da saúde ou das respostas ao tratamento. 7 A medição da QdV em saúde pode fazer-se utilizando instrumentos genéricos ou específicos. Os instrumentos genéricos permitem a comparação da QdV entre diferentes doenças, populações ou grupos, mas podem ser pouco sensíveis para detetar pequenas alterações. Por outro lado, os instrumentos específicos podem avaliar melhor aspetos da patologia e quais os aspetos da qualidade de vida mais influenciados pela doença em estudo. A utilização de instrumentos de medição de ambos os tipos pode, no entanto, constituir uma mais-valia na avaliação de diferentes aspetos da qualidade de vida. A IF tem um impacto negativo significativo na QdV dos doentes. Contudo, os sintomas só por si não permitem avaliar a gravidade da doença. Confirma-se por isso a necessidade de avaliar sistematicamente a QdV em caso de IF. 8 Por outro lado, qualquer instrumento de medição de QdV deve, pelo menos, respeitar os 28 REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA MAI/OUT 2015

4 n QUADRO 4 Fiabilidade das escalas avaliadas Medida Coerência interna Reprodutibilidade FIQL α > 0.7 Teste-t emparelhado (ns) FIQL-VT ICC > 0.9 MHQ α > 0.7 ICC > 0.8 MMHQ α > 0.7 ICC > 0.75 NSFI α > 0.9 Não avaliado critérios psicométricos primários de qualidade de fiabilidade e de validade. O primeiro instrumento específico para avaliação da QdV em doentes com IF com tais características, linguagem simples e tempo de aplicação viável e aceitável surgiu em Trata-se da Fecal Incontinence Quality of Life Scale. 9 Depois desta, outros instrumentos de medição foram aparecendo aumentando as facetas de medição da IF. METODOLOGIA A pesquisa bibliográfica iniciou-se nas bases de dados on-line RIMAS (Repositório de Instrumentos de Medição e Avaliação em Saúde) e B-on. Posteriormente, na tentativa de conhecer a produção científica portuguesa na temática da IF, fez-se uma outra pesquisa no Index on-line das Revistas Médicas Portuguesas e foram ainda consultados os artigos publicados na Revista Portuguesa de Saúde Pública e na Acta Médica Portuguesa. No sentido de apurar o estado da arte sobre a temática, realizou-se, por fim, uma pesquisa mais alargada recorrendo à PubMed e consultou-se a base de dados PROQOLID para informação detalhada dos instrumentos de medição específicos da IF. Como instrumentos de análise com capacidade de medir QdV, foram selecionadas as escalas: Fecal Incontinence Quality of Life Scale (FIQL), Manchester Health Questionnaire (MHQ) e New Score for Fecal Incontinence (NSFI). Para estes instrumentos específicos de medição, elaborou-se um quadro de modo a explicitar sumariamente as suas características. Assim, relativamente à versão original, recolheu-se informação sobre o nome completo do instrumento de medição, os respetivos autores, o país de origem, as dimensões e domínios medidos e a fiabilidade. Relativamente à adaptação e validação para português obteve-se informação sobre as principais referências das publicações que referiam esses estudos. Um bom instrumento de avaliação deve ter uma boa fiabilidade, isto é, deve produzir resultados iguais ou semelhantes, em duas ou mais aplicações no mesmo doente, desde que o seu estado clínico se mantenha. Por outro lado, a validade traduz a propriedade de um instrumento medir, da melhor forma possível, aquilo que se pretende que meça. Os questionários de QdV, muito embora estudem a percepção da saúde nos aspectos social, físico, emocional e psicológico, podem correlacionar-se adequadamente com medidas tradicionais utilizadas na avaliação do paciente. 10 Posteriormente, os instrumentos de medição foram avaliados comparativamente com base nas dimensões estruturais do modelo concetual do MOS SF-36: função física; desempenho físico; dor; saúde geral; saúde mental; desempenho emocional; função social e vitalidade. 11,12 Por fim, fez-se uma caracterização da fiabilidade e da validade das escalas. RESULTADOS Optou-se por apresentar os resultados através da construção de uma grelha, incluindo os itens referidos na metodologia. O quadro 1 apresenta a revisão comparativa para os instrumentos de medição FIQL, MHQ e NSFI. De forma a avaliar os domínios e as dimensões das três escalas apresentadas, utilizámos os elementos dos componentes estruturais do modelo concetual do MOS SF-36, numa tentativa de uniformização da perspetiva de revisão (Quadro 2). Um componente adicional é avaliado pelas escalas MHQ e NSFI, relativo ao impacto da incontinência/severidade das queixas. Na realidade, o MHQ permite avaliar o impacto da incontinência através de 11 perguntas, e o NSFI determina a severidade das queixas incorporando na primeira parte um questionário similar às pontuações de St Mark ou à pontuação CCI (Cleveland Clinic Incontinence). Procurámos também caraterizar sucintamente as populações avaliadas nos trabalhos que sustentaram a revisão comparativa das escalas FIQL 9, FIQL-VT 13, MHQ 14, MMHQ 15 e NSFI 16, encontrando-se os dados sintetizados no quadro 3. O quadro 4 tem como propósito apresentar a fiabilidade das escalas avaliadas, mencionando a REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA MAI/OUT

5 n QUADRO 5 Validade das escalas avaliadas Medida Validade discriminativa Validade convergente FIQL Presente Correlação positiva FIQL-VT Presente Correlação positiva MHQ Correlação positiva MMHQ Correlação positiva NSFI Correlação positiva Não avaliado coerência interna e reprodutibilidade teste-reteste, conforme o apresentado nos artigos originais publicados. O quadro 5 mostra os vários aspetos referentes à validade, nomeadamente os relativos à sua construção e critério, nas escalas avaliadas. A validade discriminativa foi avaliada apenas nas escalas FIQL e FIQL-VT. Em ambas, a população com IF apresentaram uma QdV inferior à apresentada pelos controlos nos quatro dominios considerados (p<0,01 e p<0,05, respetivamente). A validade convergente foi avaliada em todos os questionarios, demonstrando uma correlação positiva entre os dois questionários de QDV aplicados. A escala FIQL foi correlacionada com a escala SF-36, observando-se uma correlação positiva com significado estatistico em todos os dominios. Na FIQL VT os resultados foram sobreponiveis com exceção no dominio dor, e no MHQ demonstrou-se correlação moderada a forte nos dominios de ambos os questionários (MHQ vs SF-36). Os valores totais dos FIQL e MMHQ apresentaram forte correlação (r=0,93; p<0,0001), assim como as respetivas subescalas. Por fim uma correlação significativa foi encontrada entre o NSFI e os dois comparadores SF-36 e MHQ. DISCUSSÃO O aspeto que sobressai da pesquisa na literatura cientifica disponível à data é o facto de existirem poucos estudos publicados com métodos objetivos, específicos e quantitativos ou qualitativos, focados na avaliação da QdV de doentes com IF. A condição ideal reclama métodos quantitativos e reprodutíveis, com o instrumento de medida a apresentar população-alvo e patologia bem definidas, os componentes descritos com clareza, ser de fácil aplicação e compreensão e ter tempo de administração apropriado. 17 A própria terminologia não é homogénea, mas a sua discussão ultrapassa o âmbito deste trabalho. Este cenário é de facto atual pese embora a relevância do assunto e o envolvimento multidisciplinar dos intervenientes. Ultrapassada a fase de estudo intenso da fisiopatologia e tratamento da IF, nas suas diversas vertentes, tem surgido recentemente interesse crescente pelo seu impacto na QdV, nomeadamente a sua utilização e valorização como indicador em políticas de saúde. Foi apenas no ano de 2000 que surgiu o primeiro instrumento específico de avaliação de QdV dos doentes com IF, proposto por Rockwood 9, com boas propriedades psicométricas de validade e fiabilidade, escrito numa linguagem simples e com tempo de aplicação viável e aceitável. 10 Existem na literatura outros instrumentos específicos mas, por vezes, com um modelo conceptual que não engloba componentes fisicas e/ou mentais, sendo disso exemplo as pontuações de St. Mark e CCI, o Fecal Incontinence Severity Index 18 ou o Revised Faecal Incontinence Scale. 19 Estes instrumentos avaliam o domínio relacionado com a severidade da sintomatologia, necessitando de um instrumento complementar que possa valorizar o impacto real da IF na QdV. Decidimos selecionar apenas, na pesquisa bibliográfica realizada, os instrumentos específicos acima apresentados, que traduzem três modelos diferentes de avaliação da QdV: FIQL (o mais amplamente usado), MHQ e o NSFI. Mencionamos a versão validada do FIQL para a população brasileira e uma versão modificada do MHQ. Uma nota para o facto de termos excluído da revisão os instrumentos genéricos. Apenas pretendemos simplificá-la, mas não diminuímos em nada o seu real valor, como foi demonstrado por Santos e Silva 17, entre outros autores. Finalmente, gostaríamos de salientar que apenas o artigo de Rockwood 9 referia a ferramenta utilizada no tratamento estatístico dos dados. Na revisão que efetuámos, relativamente aos componentes estruturais, a escala MHQ apenas não avalia os domínios vitalidade e dor, apresentando-se mais completa na avaliação dos referidos componentes. Por seu turno, o NSFI, apenas foca a dimensão Saúde geral além de determinar a severidade dos sintomas. Mas foi 30 REVISTA PORTUGUESA DE COLOPROCTOLOGIA MAI/OUT 2015

6 precisamente com o objetivo de simplificar que foi proposta, incluindo a dimensão referida na segunda parte do questionário, como bothersome score. Do ponto de vista sócio-demográfico, a taxa de resposta foi em todos os artigos revistos superior a 70%, com exceção do questionário NSFI onde apenas um quarto dos inquiridos respondeu. A idade média das amostras variou entre 49.3 e 61 anos com predomínio claro da afeção no género feminino. Estes resultados estão em consonância com am aioria dos achados na literatura consultada. 20 São vários os critérios psicométricos de qualidade dos instrumentos de medição em saúde, de entre os quais, mencionamos a fiabilidade e a validade, considerados critérios primários. Em todos os instrumentos analisados, pelo menos uma forma de fiabilidade foi avaliada, exceto a coerência interna no FIQL-VT e a reprodutibilidade no NSFI. Todos os instrumentos específicos revistos apresentaram elevada fiabilidade. Outro lado, todos os questionários demonstraram elevado grau de validade convergente, evidenciando na revisão uma boa correlação estatística entre si, com exceções pontuais, como a do domínio dor no FIQL-VT, pois é provável que a falta de correlação neste domínio se deva à ausência desse sintoma no doente com IF. Apenas o FIQL original e a sua versão traduzida foram analisados na componente discriminativa da validade, evidenciando presença da mesma. 9,13 CONCLUSÃO A QdV na IF pode, atualmente, ser avaliada pelos questionários apresentados, mas a sua grande extensão, excetuando o NSFI, torna a sua utilização por rotina e de forma sistemática, menos atraente no contexto clínico. Os questionários mais curtos (e.g., as pontuações de William ou de Wexner) específicos para IF, tendem, por seu turno, a focar-se nos sintomas, em vez de o ser no real impacto na QdV. A apresentação da nova pontuação - que descrevemos como NSFI - tem a vantagem de incorporar para além da avaliação da severidade sintomatológica, uma dimensão adicional, saúde geral, descrita como pontuação de incómodo. 16 O NSFI pode ser recomendado na prática clínica diária, como instrumento de triagem para um nível mais adequado de investigação e tratamento, uma vez que se comprovou ser fiável e válido, tendo o SF-36 e o MHQ sido utilizados para estabelecer a sua validade externa. A acuidade das propriedades de medida, a sua tradução e adaptação cultural, tornam o questionário uma importante ferramenta adicional na avaliação de resultados da QDV com IF. A informação que traduz a relação do paciente com sua doença é importante para a postura perante esta mesma doença. Ao invés de avaliar apenas os parâmetros clínicos e laboratoriais, este instrumento permite uma avaliação mais completa do paciente. Deste modo permite melhorar o planeamento terapêutico e avaliação a longo prazo. 10 Portanto, aguardamos a curto prazo, a tradução e a validação do FIQL para a população portuguesa, instrumento específico que será de grande utilidade futura em ensaios clínicos, para comparação entre dados de diferentes casuísticas e avaliação da resposta à terapêutica. n BIBLIOGRAFIA 1. Leite J, Poças F. Tratamento da incontinência fecal. Revista Portuguesa de Coloproctologia. 2010; 7(2): Alsheik EH, Coyne T, Hawewa SK, Merikhi L, Naples SP, Kanagarajan N, Reynolds JC, Myers SE, Ahmad AS. Fecal incontinence: Prevalence, severity, and quality of life data from an outpatient gastroenterology practice. Gastroenterology Research and Practice. 2012, Article ID , 7 pages. 3. Leite J, Monteiro A, Martins M, Manso A, Oliveira J, Castro Sousa F. A estimulação nervosa sagrada no tratamento da incontinência fecal e da obstipação severa. Revista Portuguesa de Coloproctologia. 2008; 2: WHOQOL Group. 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