DOENÇA RENAL CRÔNICA: ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DIANTE DOS FATORES DE RISCO

Transcrição

1 DOENÇA RENAL CRÔNICA: ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO DIANTE DOS FATORES DE RISCO Jurema Oliveira Prado RESUMO Os rins são órgãos vitais do nosso organismo, responsáveis por funções importantes como a excreção de toxinas, produção hormonal, controle do equilíbrio hidroeletrolítico, do metabolismo ácido-básico e da pressão arterial.no Brasil, a incidência e prevalência da DRC está aumentando, o prognóstico é ruim, os custos da doença são altos, a mesma é subdiagnosticada e tratada inadequadamente, resultando na perda de oportunidade para a implementação de medidas preventivas para sua evolução. Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura para identificar os fatores de risco de maior prevalência e descrever estratégias de prevenção para a DRC. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, utilizando uma abordagem de natureza básica, descritiva, com o objetivo de identificar os fatores determinantes do assunto estudado.o enfermeiro tem um papel fundamental, pois ele está à frente da clientela, conhece melhor o perfil da população e tem o dever de desenvolver atividades educacionais nos grupos de risco. Palavras-Chaves: Nefrologia. Insuficiência Renal Crônica. Enfermagem em Nefrologia.Nefropatia Bacharel em Enfermagem, Sanitarista, Especialista em Saúde da Família pela UNASUS. juremaprado.enfa@gmail.com. Artigo apresentado a Atualiza Cursos, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Enfermagem em Nefrologia, sob a orientação da professora Msc. Maria de Lourdes de F. Gomes. Salvador, 2014

2 2 1 INTRODUÇÃO Os rins são órgãos vitais do nosso organismo, responsáveis por funções importantes como a excreção de toxinas, produção hormonal, controle do equilíbrio hidroeletrolítico, do metabolismo ácido-básico e da pressão arterial. A Doença Renal Crônica (DRC) basicamente constitui pela perda progressiva e irreversível da função renal. (BRASIL 2014, 2006) As doenças do rim e do trato urinário contribuem com aproximadamente 850 mil mortes a cada ano e corresponde a 12ª causa de óbito e 17ª causa de incapacidade. Com a transição demográfica e a mudança do perfil epidemiológico, o perfil de morbimortalidade que antes se dava por doenças infectocontagiosas e parasitárias, hoje se dá por aumento da prevalência das doenças crônicas, entre elas a DRC, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Diabetes Mellitus (DM). (CHERCHIGLIA et al, 2010) Em escala mundial, a DRC está se tornando cada vez mais incidente. No Brasil, desde que foi feita uma pesquisa pelo censo de diálise da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), em 2006, o número de pacientes acometidos pela enfermidade tem crescido 9,9% ao ano. (SZUSTER et al., 2012) Devido ao aumento da incidência da DRC, a mesma é considerada um grave problema de Saúde Pública, no Brasil e no Mundo, e a cada ano leva ao aparecimento de novos casos. Dados mais recentes do censo de diálise de 2012, mostram que o número de pessoas com DRC duplicou na última década, passando de em 2010 para em 2011, com mais de novos pacientes ao ano iniciando a Terapia Renal Substitutiva (TRS). (BRASIL, 2014) No Brasil, a incidência e prevalência da DRC estão aumentando, o prognóstico é ruim, os custos da doença são altos, a mesma é subdiagnosticada e tratada inadequadamente, resultando na perda de oportunidade para a implementação de medidas preventivas para sua evolução. (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011) Crestani Filho e Rodrigues (2013), corroborando com os estudos de, Szuster et al (2012), Pereira et al (2012) mostram que vários fatores vêm sendo relacionados com a progressão da DRC, tendo a HAS e DM como os mais prevalentes.

3 3 O controle das doenças de base citadas acima, tornam-se relevantes para a prevenção do aparecimento da DRC, por isso, é de sumária importância a elaboração de medidas preventivas para a busca da população vulnerável e vigilância da população acometida por essas doenças (HAS e DM). Como o profissional enfermeiro cria estratégias de cuidado diante da identificação dos fatores de risco desencadeantes da doença renal crônica? Este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão de literatura para identificar os fatores de risco de maior prevalência e descrever estratégias de prevenção para a DRC. O tema foi escolhido, pois explorando a literatura, percebe-se que poucas ações são desenvolvidas para a identificação precoce e controle dos fatores de risco associados à DRC. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, utilizando uma abordagem de natureza básica, descritiva, com o objetivo de identificar os fatores determinantes do assunto estudado. As fontes bibliográficas foram selecionadas mediante aproximação com o tema proposto, considerando-se publicações em Português (Brasil), no período de 2000 a As mesmas resumiram-se em artigos científicos selecionados através dos bancos de dados eletrônicos: Birema, BVS, Lilacs, SciELO e sites oficiais como o do Ministério da Saúde e da Sociedade Brasileira de Nefrologia. Os descritores utilizados na pesquisa foram: Nefrologia, Insuficiência Renal Crônica, Enfermagem e Nefrologia, Nefrologia e Nefropatias. Foram encontrados 132 artigos que se aproximaram ao tema. Em função do material pesquisado foi feita uma leitura exploratória e seletiva, a fim de se obter uma diversidade de abordagem do tema a ser estudado, sendo escolhidos 20 artigos para fundamentação do trabalho, pois foram os que continham informações inerentes ao tema e também os que abordam medidas de prevenção da DRC.

4 4 2 DESENVOLVIMENTO A DRC vem aumentando a sua incidência a cada ano. A identificação dos principais fatores de risco para o seu acometimento torna-se imprescindível para a elaboração de medidas para a sua prevenção. A doença renal é dividida em 6 estágios (0 a 6), avaliadas pela medida da Taxa de Filtração Glomerular (TFG). A fase 0 é aquela que a função renal ainda está normal (TFG >90 ml/min/1,73m³) e nela estão incluídas as pessoas dos grupos de risco para o desenvolvimento da DRC (hipertensos, diabéticos, parentes de hipertensos, diabéticos e de portadores de DRC) que ainda não desenvolveram lesão renal. A fase 1 estão incluídos aqueles que estão com lesão renal, mas a função renal ainda está normal (TFG >90 ml/min/1,73m³). Na fase 2 é, na qual temse uma insuficiência renal leve, ocorre no início da perda da função dos rins, a uréia e creatinina ainda são normais aos exames (TFG ml/min/1,73m³). A fase 3 existe uma insuficiência renal laboratorial (aumento de uréia e creatinina), poucos sinais da uremia, os sintomas confundem-se com os sintomas da dá doença de base (ex.: HAS, DM); TFG (30 59 ml/min/1,73m³). A fase 4 da doença já é mais severa, com sintomas clínicos clássicos da uremia (TFG ml/min/1,73m³). A última fase, a 5 é a fase terminal da DR, paciente com muitos sintomas, perda da função renal, fase de cronicidade e onde é iniciada a Terapia Renal Substitutiva (TFG <15 ml/min/1,73m³). (ROMÃO JÚNIOR, 2004) Para que o doente renal tenha uma melhor sobrevida é imprescindível que três pilares sejam sustentados: diagnóstico precoce, encaminhamento imediato ao serviço de nefrologia e implementação de medidas para preservar a função renal. (BASTOS; KIRSZTAJN, 2011) Como a DR é progressiva, silenciosa, lenta e pode ser confundida com outras paologias, torna-se necessário o diagnóstico precoce da doença de base, fazendo captação dos grupos susceptíveis, para que ocorra um controle dos fatores de risco. Gomes e Kirsztajn (2011) mostram em seu estudo que os gastos com aqueles pacientes com encaminhamento precoce são bem menores àqueles encaminhados tardiamente. Isso enfatiza a importância de alertara aos profissionais de saúde, especialmente os clínicos gerais, cardiologistas, urologistas e geriatras a encaminhar os pacientes, já que são os que têm o primeiro contato com os mesmos,

5 5 para a equipe especializada em nefrologia. Esta seria uma boa estratégia de prevenção, visando a captação dos pacientes o mais precoce possível. De acordo com o autor supracitado acima, os benefícios do encaminhamento precoce incluem a identificação e o tratamento das causas reversíveis da insuficiência renal. Com a estabilização das causas reversíveis e se o controle for mantido, a função renal será preservada e tornará mais tardia a evolução mais severa da doença, melhorando a qualidade de vida do paciente. Diversos autores em seus estudos, mostram que a HAS e DM são os fatores de risco mais prevalentes para o desenvolvimento da DRC, juntamente com história de pessoas com DRC na família, obesidade, tabagismo, glomerulopatias, como fatores desencadeantes. (PEREIRA et al, 2012, ROMÃO JÚNIOR, 2004, BRASIL, 2006, 2014, ORSOLIN et al, 2005, TRAVAGIN, 2010, BARTOLOTTO, 2008, SESSO, 2014, CRESTANE FILHO, 2013, BASTOS, BREGMAN e KIRSZTAJN, 2010, BASTOS e KIRSZTAJN, 2011, MOREIRA et al, 2008, CHERCHIGLIA et al, 2010, OLIVEIRA et al, 2009) A detecção precoce da Insuficiência Renal Crônica (IRC) é muito importante, visto que, na maioria dos casos os sintomas clínicos só vão começar a aparecer quando a perda da função renal for superior a 70%. No Brasil, a deficiência no diagnóstico leva um grande número de pacientes a não receber o tratamento em tempo oportuno, em consequência confirma-se o crescente número dos mesmos em diálise. (ORSOLIN et al, 2005) A identificação dos fatores de risco como a hipertensão e o diabetes e o encaminhamento precoce ao nefrologista possibilita que o paciente possa preservar sua função renal o máximo possível. Segue abaixo a descrição dos principais fatores de risco (HAS e DM) para a DRC e como os enfermeiros da atenção básica podem agir para que seja feito o rastreamento para esta doença. A prevenção da DRC é realizada a partir do tratamento e controle dos fatores de risco modificáveis: diabetes, hipertensão, obesidade, doença cardiovascular e tabagismo, de acordo com as normas do Ministério da Saúde. Tendo como os principais fatores de risco modificáveis a hipertensão e o diabetes.

6 6 A HAS é uma doença crônica, silenciosa, gerando alto custo devido suas complicações, tais como: insuficiência cardíaca e renal como suas principais. Em 2003, a HAS foi responsável por 40% dos óbitos por Acidente Vascular Cerebral e 25% das doenças coronarianas. Os principais fatores de risco para o desenvolvimento da HAS são: idade avançada, obesidade, sedentarismo, alcoolismo, tabagismo, alimentação rica em sal. (OLIVEIRA et al, 2009) Como a HAS é reconhecidamente um fator de risco mais importante sobre o aparecimento e progressão da DRC, quanto antes ser diagnosticada e feito o controle, a função renal será preservada. A mudança no estilo de vida, tendo em vista, a eliminação dos fatores de risco modificáveis (obesidade, sedentarismo, tabagismo, alcoolismo, dieta hipersódica), são imprescindíveis para o controle da hipertensão e a preservação da função renal. O DM assim como a HAS e DRC é considerada como uma epidemia mundial e uma grande preocupação para os sistemas de saúde de todo o mundo. Assim como os fatores de risco para o desenvolvimento da HAS, o envelhecimento da população, sedentarismo, dieta inadequada, e obesidade, também são para o DM os grandes responsáveis pela sua incidência e prevalência. As consequências dessa doença são desastrosas, são mais de 4 milhões de mortes por ano relativas ao diabetes e suas complicações. Há um grande custo aos sistemas públicos de saúde voltadas as complicações do DM, sobretudo com as doenças cardiovasculares, a diálise por insuficiência renal crônica e cirurgias para amputações de membros. A nefropatia diabética é uma complicação comum nos diabéticos e de grande prejuízo ao paciente. (BRASIL, 2006) Moreira et al (2008) traz em seu estudo dados que mostram que a nefropatia diabética acomete de 30 a 40% dom indivíduos com DM tipo 1 e 10 a 40% daqueles com DM tipo 2, representando a principal complicação do diabetes e a maior causa de insuficiência renal em todo o mundo. De acordo com Pereira et al (2012), o atendimento interdisciplinar é a premissa básica para assistência aos pacientes com doenças complexas como a DRC e a partir daí, sejam identificados os problemas médicos, psicossociais e funcionais.

7 7 Travagim et al (2010) mostra em seu estudo que os enfermeiros sabem que a hipertensão arterial e o diabetes podem levar a complicações maiores como a DRC, porém reclamam da falta de adesão dos pacientes ao tratamento medicamentoso, as mudanças dos hábitos alimentares e mudanças no estilo de vida. São feitos os grupos, onde são dadas orientações básicas das doenças. Os enfermeiros, juntamente com os Agentes Comunitários de Saúde (ACS), devem fazer o rastreamento dos grupos de riscos para hipertensão, diabetes e insuficiência renal crônica. A detecção precoce desse grupo deve ser feita através da verificação mensal da PA pelos ACS nos domicílios, pelas consultas de rotina nas unidades de saúde (pela equipe multiprofissional), nos grupos do programa HIPERDIA, nos grupos de idosos. Pacheco e Santos (2005), relatam que os enfermeiros na equipe multidisciplinar, desenvolve o principal papel frente aos portadores de uma doença crônica, que é o de educar. Educação sobre o autocuidado, compreensão da doença e complicações das mesmas. Segundo Munari, Lucchese e Medeiros (2009), a falta de adesão dos hipertensos, diabéticos, renais crônicos e outros nos grupos dos serviços de saúde da tenção básica se dá pelo equívoco da coordenação dos mesmos. A aplicação de simples técnicas e jogos coletivos de forma descontextualizada do movimento do grupo mostram-se didáticas falidas, pois nem sempre respeitam o interesse/necessidade do grupo, nem fazem sentido, pois não despertam interesse nos membros, com isso, na maioria das vezes explica-se a baixa adesão dos pacientes aos tratamentos e na mudança do estilo de vida. Sugere-se que as atividades grupais sejam programadas de modo que envolvam os participantes, orientando sobre a doença, os riscos, as mudanças no estilo de vida, incentivando as pessoas procurarem saber sobre suas doenças e como prevenir as complicações, encorajá-las a falar, a trocar experiências, pois é a partir daí que o interesse é despertado. Dentro das atribuições dos enfermeiros em relação às medidas preventivas primárias está a de realizar a consulta de enfermagem abordando os fatores de

8 8 risco, solicitando exames de rotina, observar alterações nos resultados e encaminhar precocemente ao nefrologista. Todo enfermeiro que atua na atenção básica deve estar ciente que portadores de hipertensão e diabetes têm que frequentar o nefrologista ao menos uma vez ao ano, afim de, preservar a função renal o máximo que puder. 3 CONCLUSÃO A doença renal é um grave e importante problema de saúde pública no Brasil e no mundo. No entanto, se fossem abordadas estratégias de promoção da saúde e prevenção de complicações, a incidência dessa doença na população seria reduzida e em consequência, reduziriam os gastos com tratamentos de altos custos, a exemplo da diálise. Os enfermeiros têm que empenhar-se em desenvolver seu real papel e não ficar inerte frente a situações que possam agravar a vida do paciente portador de doenças, como HAS e DM, que podem levar a complicação grave e irreversível como a DRC. Os grupos, as estratégias de adesão devem ser dinâmicas para que chamem a atenção das pessoas para a gravidade da doença de base e as complicações que elas podem trazer. Tais profissionais têm que capacitar-se, ter embasamento científico para esclarecerem as dúvidas que surgirão e falar de forma sucinta e clara para a melhor compreensão de quem está questionando. Têm-se a necessidade de mudanças, pois de acordo com a pesquisa realizada, fica constatado que os profissionais enfermeiros realizam as atividades apenas para cumprirem o cronograma e não insistem nem mudam de estratégias para convencerem os pacientes de risco aderirem ao programa de prevenção de complicações e controle das doenças de base. O profissional enfermeiro tem um papel fundamental na prevenção das complicações, no controle das doenças de base, na adesão, pois ele está à frente da clientela, conhece melhor o perfil da população e tem o dever de desenvolver atividades educacionais nos grupos de risco, buscando de uma forma interativa a maior participação das pessoas. Para isso, deve ser realizadas palestras rápidas e interativas nas salas de espera, busca ativa dos hipertensos e diabéticos cadastrados no HIPERDIA, rastreamento de novos hipertensos e diabéticos nas

9 9 consultas de enfermagem, visitas domiciliares dos ACS, nas consultas de rotina, buscar desenvolver estratégias que permitam uma adesão maior das pessoas nos grupos, nos programas, ao tratamento medicamentoso; incentivar a prática de atividade física, redução da obesidade e estilo de vida saudável, alimentação saudável, incentivar e orientar sobre a importância da adesão aos programas e tratamentos. Também, trabalhar em equipe, junto com o médico, ACS e os demais profissionais que atuam na atenção primária, para a detecção precoce dos casos, encaminhamento ao nefrologista em tempo oportuno, visando a preservação da função renal e impedir a evolução da doença. Procurar sempre buscar novos meios de interação do profissional e cliente, fazendo com que o mesmo sinta-se à vontade para relatar o que está sentindo, dando sempre atenção, ouvir ativamente e estar preparado para esclarecer de maneira clara as possíveis dúvidas a respeito do problema. Para que melhore o atendimento aos pacientes dos grupos de risco para a DRC é importante da parte da gestão, oferecer subsídios que possam servir para capacitar os enfermeiros e demais profissionais, a fim de melhorar a qualidade do atendimento prestado. Profissionais capacitados terão uma visão diferenciada com um melhor embasamento sobre a DRC, podendo atuar com maior domínio desenvolvendo estratégias para a captação precoce dos indivíduos que estão em risco, encaminhamento rápido e manutenção da função renal. CHRONIC KIDNEY DISEASE: PREVENTION STRATEGIES BEFORE THE RISK FACTORS ABSTRACT The kidneys are vital organs of our body, responsible for important functions such as excretion of toxins, hormone production, control of fluid and electrolyte balance, acid-base metabolism and pressure arterial.no Brazil, the incidence and prevalence of CKD are increasing, prognosis is poor, disease costs are high, it is underdiagnosed and inadequately treated, resulting in the loss of opportunity for the implementation of preventive measures for its development. This paper aims to conduct a literature review to identify the most prevalent risk factors and describe prevention strategies for CKD. This is a literature search, using an approach of basic, descriptive, in order to identify the determinants of nurse estudado.o subject has a key role as it is in front of the customer, know better the profile of the population and has the duty to develop educational activities in risk groups.

10 10 Key Words : Nephrology. Chronic renal failure. Nursing Nephrology. Nephrology and nephropathy REFERÊNCIAS BARTOLOTTO, Luiz Aparecido. Hipertensão arterial e doença renal crônica. Revista Brasileira de Hipertensão, Brasília, v. 3, n. 15, p , Disponível em: < Acesso em: 04 nov BASTOS, Marcus Gomes; BREGMAN, Rachel; KIRSZTAJN, Gianna Mastroianni. Doença renal crônica: frequente, grave, mas também prevenível e tratável. Revista Associada Médica Brasileira, São Paulo, v. 2, n. 56, p , Disponível em: < Acesso em: 04 nov BASTOS, Rita Maria Rodrigues et al. Prevalência da doença renal crônica nos estágios 3, 4 e 5 em adultos. Revista Associada Médica Brasileira, Juiz de Fora, v. 1, n. 55, p.40-44, Disponível em: < Acesso em: 04 nov BASTOS, Marcus Gomes; KIRSZTAJN, Gianna Mastroianni. Doença renal crônica: importância do diagnóstico precoce, encaminhamento imediato e abordagem interdisciplinar estruturada para melhora do desfecho em pacientes ainda não submetidos à diálise. Jornal Brasileiro de Nefrologia, Juiz de Fora, v. 1, n. 33, p , Disponível em: < Acesso em: 04 nov Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Prevenção clínica de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares e renais / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde,Departamento de Atenção Básica. - Brasília : Ministério da Saúde, p. - (Cadernos de Atenção Básica; 14) (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponivel em: Acesso em> 05 nov Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria da Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada e Temática. Diretrizes clínicas para o cuidado ao paciente com doença renal crônica DRC no Sistema Único de Sáude / Ministério as Saúde, Secretaria da Atenção à Saúde, Coordenação Geral de Média e Alta Complexidade. Brasília: Ministério as Saúde, Disponível em: al.pdf

11 11 CHERCHIGLIA, Mariangela Leal et al. Perfil epidemiológico dos pacientes em terapia renal substitutiva no Brasil, Revista de Saúde Pública, Belo Horizonte, v. 4, n. 44, p , Disponível em: < Acesso em: 04 nov CRESTANI FILHO, Valmir José; RODRIGUES, Rodrigo Alexandre da Cunha. Progressão da doença renal crônica: experiência ambulatorial em Santarém- Pará. Jornal Brasileiro de Nefrologia, Santarém, v. 2, n. 35, p , Disponível em: < Acesso em: 04 nov MOREIRA, Humberto Graner et al. Diabetes mellitus, hipertensão arterial e doença renal crônica: estratégias terapêuticas e suas limitações. Revista Brasileira de Hipertensão, São Paulo, v. 2, n. 15, p , Disponível em: < Acesso em: 04 nov MUNARI, Denise Bouttelet; LUCCHESE, Roselma; MEDEIROS, Marcelo. Reflexões sobre o uso de atividades grupais na atenção a portadores de doenças crônicas.ciência e Cuidado da Saúde, Minas Gerais, v. 8, p , Disponível em: < &nextaction=lnk&exprsearch=645316&indexsearch=id>. Acesso em: 05 nov OLIVEIRA, Fernanda Celedonio de; ALVES, Maria Dalva Santos; BEZERRA, Aline Pontes. Co-morbidades e mortalidade de pacientes com doença renal: atendimento terceirizado de nefrologia. Acta Paul Enfermagem, Fortaleza, n. 22, p , Disponível em: < Acesso em: 04 nov ORSOLIN, Cássia et al. Cuidando do ser humano hipertenso e protegendo sua função renal. Revista Brasileira de Enfermagem, Brasil, v. 3, n. 58, p , Disponível em: < Acesso em: 05 nov PACHECO, Gilvanice de Sousa; SANTOS, Iraci dos. Cuidar de cliente em tratamento conservador para doença renal crônica: apropriação da teoria de Orem. Revista de Enfermagem Esrj, Rio de Janeiro, n. 13, p , Disponível em: < Acesso em: 05 nov PEREIRA, Ângelo Cardoso et al. Associação entre fatores de risco clínicos e laboratoriais e progressão da doença renal crônica pré-dialítica. Jornal Brasileiro de Nefrologia, Minas Gerais, v. 1, n. 34, p.68-75, Disponível em:

12 12 < Acesso em: 04 nov ROMÃO JÚNIOR, João Egídio et al. Censo SBN 202: Informações epidemiológicas das unidades de diálise do Brasil. Jornal Brasileiro de Nefrologia, Brasil, v. 4, n. 25, p , Disponível em: <file:///c:/users/user/downloads/ pdf>. Acesso em: 05 nov ROMÃO JÚNIOR, João Egídio. Doença Renal Crônica: Definição, Epidemiologia e Classificação. Jornal Brasileiro de Nefrologia, Brasil, v. 26, n. 3, p.1-4, Disponível em: < Acesso em: 05 nov SESSO, Ricardo Sintra et al. Relatório do Censo Brasileiro de Diálise Crônica Jornal Brasileiro de Nefrologia, São Paulo, v. 1, n. 36, p.48-53, Disponível em: < Acesso em: 04 nov SZUSTER, Daniele Araújo Campos et al. Sobrevida do paciente em diálise no SUS no Brasil. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 3, n. 28, p , mar Disponível em: < Acesso em: 04 nov TRAVAGIM, Darlene Suellen Antero; KUSUMOTA, Luciana. Atuação do enfermeiro na prevenção e progressão da doença renal crônica. Revista de Enfermagem Esrj,Rio de Janeiro, v. 3, n. 17, p , Disponível em: < Acesso em: 05 nov TRAVAGIM, Darlene Suellen Antero et al. Prevenção e Progressão da Doença Renal Crônica: Atuação do Enfermeiro com diabéticos e hipertensos. Revista de Enfermagem Uerj, Rio de Janeiro, v. 2, n. 18, p , Disponível em: < Acesso em: 05 nov

13 13