Informação GTAE/CPS nº 83 Interessado: GS Assunto: Atualização do Projeto de Implantação da Fase IV do Programa Nacional da Triagem Neonatal

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1 Informação GTAE/CPS nº 83 Interessado: GS Assunto: Atualização do Projeto de Implantação da Fase IV do Programa Nacional da Triagem Neonatal São Paulo, 27 de abril de A Triagem Neonatal (TNN) é uma estratégia preventiva em Saúde Pública, que possibilita a eliminação ou amortização das seqüelas e diminuição da mortalidade infantil, associadas a cada uma das doenças que podem ser diagnosticadas de zero até trinta dias de vida, pelo Teste do Pezinho. O Programa Nacional de Triagem Neonatal - PNTN, Portaria GM/MS 822, de 6/06/2001, publicada no DOU de 07/07/2011, instituiu no âmbito do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Triagem Neonatal PNTN. O estado de São Paulo é aderente ao PNTN, desde A implantação total do PNTN de 2001 em São Paulo deu - se em fevereiro de 2010, com o estabelecimento da FASE III da TNN Pesquisa para Fibrose Cística. Desde 15 de janeiro de 2013, estamos nos preparando para habilitação de São Paulo na FASE IV da TNN Pesquisa para Hiperplasia Congênita da Suprarenal e Deficiência de Botinidade (PORTARIA Nº 2.829, DE 14 DE DEZEMBRO DE Inclui a Fase IV no Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN), instituído pela Portaria nº 822/GM/MS, de 6 de junho de 2001). As doenças pesquisadas no Teste do Pezinho são classificadas como Erros Inatos do Metabolismo. Elas são todas doenças crônicas, congênitas, genéticas e incuráveis. Quando tratadas precocemente garantem sobrevida normal a pessoa afetada, com integração social total, com preservação da capacidade cognitiva intelectual no caso Hipotiroidismo Congênito e Fenilcetonúria e melhora da qualidade de vida com aumento da sobrevida na Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias e Fibrose Cística. Nascem em São Paulo, anualmente crianças vivas/ano (média dos últimos 10 anos). A Triagem Neonatal tem cobertura de 84% dos nascidos vivos pelo Sistema Único de Saúde e 16% pela área privada, ou seja, 100% dos nascidos vivos de São Paulo realizam a coleta do Teste do Pezinho. Setenta por centos, dos nascidos vivos realizam o primeiro exame do Teste do Pezinho, após 48 horas de vida, ainda na maternidade, antes da alta hospitalar. Todas as famílias recebem a recomendação, sobre o tempo ideal para realização do Teste do Pezinho, que deve ser coletado entre o terceiro e o sétimo dia de vida do bebê. Nós realizamos 90% das primeiras coletas antes dos primeiros sete dias de vida. A 1

2 prematuridade, baixo peso ao nascer e as transfusões sanguíneas, determinam coletas tardias do Teste do Pezinho (> 1 mês de vida). Os bebês seguem para suas casas e o exame vai para Serviço de Referência de Triagem Neonatal Laboratório do Teste do Pezinho SRTN. Todos os dados de identificação da mãe, endereço e telefone para contato, seguem com o exame, assim como a identificação do posto de coleta. No caso do resultado positivo, a família é contata pelo SRTN, assim como, o Posto de Coleta, que pode ser uma maternidade pública ou privada ou uma Unidade Básica de Saúde. Em seguida, são coletados novos exames para realizamos os testes confirmatórios da doença suspeitada, ou o encaminhamento da família e do bebê, para a primeira consulta médica especializada. Quem promove essa ação são os potentes sistemas de Busca Ativa dos SRTN, que já definem dia, hora, local e o profissional responsável que realizará esse primeiro atendimento. A família e o Bebê, selecionado pela TNN, tem acesso priorizado e garantido nos nossos Serviços Médicos Ambulatoriais habilitados pelo PNTN. Temos um total de 3500 postos de coleta disponibilizado, entre Maternidades e Unidades Básicas de Saúde, para a realização do Teste do Pezinho, em todo estado de São Paulo. Todos os municípios, que tem pelo menos uma Maternidade, também têm uma Unidade Básica, disponível para a coleta do Teste do Pezinho, por tanto a criança nascida na área pública e ou privada, que não coletar esse exame na maternidade, poderá fazê-lo na Unidade Básica de Saúde mais próxima do seu domicílio, designada pela Secretaria Municipal de Saúde dessas cidades. Temos quatro Serviços de Referência de Triagem Neonatal, credenciados junto ao Programa Nacional de Triagem Neonatal - SRTN Ministério da Saúde. São eles: APAE SP, que realiza para o SUS 64% dos exames e 95% dos exames da área privada, os outros 5% dos exames da área privada são realizados por laboratórios particulares de fora do estado de São Paulo, que vendem seus serviços para as Maternidades Privadas; Casa de Saúde Santa Marcelina, que realiza 0,5% dos exames e atende exclusivamente, a Zona Leste da capital de São Paulo, pelo SUS; Hospital das Clínicas USP de Ribeirão Preto, que só atua no SUS e realiza 15% dos exames do estado de São Paulo e o CIPOI HC UNICAMP, que realiza exames exclusivamente para o SUS, que realiza 21% dos exames do estado de São Paulo. Nesses serviços, além do laboratório do Teste do Pezinho também funcionam os Ambulatórios da TNN. Nesse local são atendidas todas as pessoas, cujo diagnóstico de Fenilcetonúria e Hipotiroidismo Congênito, foram realizados pelo Teste do Pezinho. Os bebês com Hemoglobinopatias são encaminhados para os Serviços de Hematologia Pediátrica dos Hospitais Universitários e de Ensino de São Paulo. Assim como, aqueles com diagnóstico de Fibrose Cística são encaminhados para os Centros Especializados 2

3 de Referência de Fibrose Cística, também lotados nos mesmos hospitais. Esses bebês também iniciam um Programa Vacinal especial nos nossos Centros Regionais de Imunização. Todos os Hospitais Universitários e Ensino do estado de São Paulo, que atendem os pacientes do PNTN estão integrados, assim como todos os SRTN, a Coordenação estadual do PNTN de São Paulo. Anualmente, são emitidos relatórios, onde são avaliados os Indicadores de Qualidade desse Programa ao Ministério da Saúde, pela Coordenação Estadual. No segundo semestre de 2012, participamos do Diagnóstico Nacional Situacional da Triagem Neonatal, realizado pelo MS - SAS Coordenação do Sangue NUPAD, no qual fomos avaliados, presencialmente por pesquisadores: os SRTN e a Coordenação Estadual, com ótimo desempenho. Perfil das necessidades das patologias cujo processo seletivo fará parte da FASE IV 1º) Hiperplasia Adrenal Congênita (HAC) - É um Erro inato do metabolismo. Doença genética, congênita, crônica e incurável, cujo diagnóstico precoce, pode ser feito pelo Teste do Pezinho. O erro inato do metabolismo mais comum é a falta de uma enzima: a 21 Hidroxilase (90 a 95% dos casos). A deficiência dessa enzima determina a insuficiência hormonal dos glicocorticóides e dos mineralocorticóides, o que causa a deficiência na síntese da aldosterona e o excesso dos andrógenos. O conjunto de manifestações clínicas de correntes dessas falhas hormonais, podem se manifestar e sob três formas clínicas: forma clássica perdedora de sal (60% dos casos), forma clássica não perdedora de sal e a forma não clássica. A forma perdedora de sal é a mais grave e causa nas meninas a virilização da genitália externa (trans-sexo orgânico) e na fase tardia da doença com os meninos (puberdade precoce). Nos recém nascidos do sexo masculino e nos sexo feminino nos quais a virilização da genitália não é identificada, a deficiência dos hormônios mineralocorticóides causam a crise adrenal, já na primeira semana de vida desses bebês, com alto risco de morte. Essa crise adrenal determina uma desidratação grave, hipotensão, hiponatremia e hiperpotassemia. Em 2011 formam estudados amostras de sangue coletados no Teste do Pezinho em São Paulo (Mendonça, B. et col. - Arq Bras Endocrinol Metab 2011; 55/8). Confirmamos 77 casos positivos para HAC, mas geramos 6600 resultados falso positivos (crianças sadias com exame alterado). A metodologia preconizada internacionalmente, para o screening dessa patologia preconizado para o Teste do Pezinho, gera muitos casos falso positivos. 3

4 Na FASE IV da TNN pela primeira vez na história do PNTN, o Teste do Pezinho irá selecionar bebês com alto riso de morte nos primeiros dias de vida. Na experiência dos especialistas 80% dos meninos, morrem sem o diagnóstico, ou seja, morrem de desidratação de causa indeterminada. A maioria desses bebês, nascem normais, ou seja, sem outros fatores de risco que conduzam ao diagnóstico da HAC. Os sinais e sintomas, causados pela desidratação da HAC, não são os clássicos. O bebê recém nascido perde progressivamente o peso de nascimento e não fica com a boca seca, continua apresentando diurese e só altera o turgor da pele, na fase de tardia da desidratação. O conjunto de distúrbios hidro- eletrolíticos da HAC associado à desnutrição aguda, determina uma instabilidade hemodinâmica extremamente grave, na qual só os tratamentos preconizados para as outras causas de desidratação, sem a reposição simultânea dos hormônios deficientes da HAC conduzem esses bebês a um quadro de choque hipovolêmico irreversível e a morte. Após o Teste do Pezinho precisamos confirmar o diagnóstico, com uma dosagem hormonal em sangue venoso, cuja metodologia disponível no mundo todo, dura entre 7 a 10 dias (Radioimunoensaio), sem contar o intervalo de tempo entre a coleta do exame e a entrada e saída do laboratório, especializado em dosagens hormonais. Por tanto, todos os bebês selecionados como suspeitos de HAC, deverão ser avaliados pelos Serviços de Urgência e Emergência, logo após o resultado do Teste do Pezinho, para que não morram da crise adrenal, após o diagnóstico de HAC e sem o tratamento adequado. As Unidades de Emergência, além da avaliação clínica, deverão submeter os bebês a exames laboratoriais básicos, como o ionograma (Dosagem de sódio e potássio no sangue), para iniciar imediatamente o tratamento, com reposição hidro - eletrolítica e hormonal adequados. Para organizarmos essa ação, nós estabelecemos um Grupo de Trabalho (GT HAC), com Endocrinologistas e professores universitários e técnicos dos SRTN. Realçamos que esses especialistas farão a confirmação do diagnóstico, seguimento, acompanhamento e tratamento das Pessoas com HAC, cujo diagnóstico será feito pelo PNTN, ou seja, eles comporão a Rede de Assistência à Pessoa com HAC e os Centros Especializados de Referência de HAC, em nosso estado. São eles, 1 Dr. Durval Damiani ICR HC FMUSP 2 Dr. Vaê Dichtchekenian ICR HC FMUSP 3 Dra. Tania Bachega - IC - HC FMUSP 4 Dra. Larissa Garcia Gomes IC HC - FMUSP 5 Dra. Ana Paula C. Normando Casa de Saúde Santa Marcelina 6 Dra. Angela Spinola e Castro Hospital São Paulo UNIFESP 7 Dra. Adriana Siviero Miachon Hospital São Paulo UNIFESP 8 Dra. Sofia Helena de Lemos Marini - HC UNICAMP 4

5 9 Dr. Gil Guerra Jr. HC UNICAMP 10 Dra. Márcia M.C. Giacon Giusti APAE SP 11 Dr. Sonir Roberto Antonini HC FMUSP - Ribeirão Preto. 12 Dra. Margareth de Castro HC FMUSP Ribeirão Preto 13 Dra. Léa Zanini Maciel HC FMUSP Ribeirão Preto As Biomédicas: 16 Dra. Giselle Yuri Hayashi APAE São Paulo 17 Dra. Carmen Sílvia Gabetta CIPOI UNICAMP Metas de trabalho, desse GT: 1º) Construção do Protocolo do Diagnóstico da HAC no Teste do Pezinho para os laboratórios dos SRTN e Postos de Coleta. 2º) Construção do Protocolo de Confirmação do Diagnóstico, Acompanhamento e tratamento da HAC, para a composição da Linha de Cuidados da Pessoa com HAC, que será adotada por todos os Centros Especializados de Referência de HAC. 3º) Construção do Protocolo de Assistência na Primeira Consulta dos Bebês selecionados como suspeitos de HAC, para a Urgência e Emergência. 4º) Construção de Protocolo de Assistência para as crises adrenais dos pacientes já diagnosticados e em tratamento, para a Urgência e Emergência. 5º) Construção de um Protocolo para a Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos de Saúde (CCTIES), para compra dos Hormônios de reposição da HAC, para disponibilização para as Unidades de Urgência e Emergências e a dispensação para os usuários das Farmácias do Componente Especial da SESSP, ligadas as Centros Especializados de Referência. 5º) Construção dos fluxos de atendimento entre os SRTN, Unidades de Urgência e Emergência, Atenção Básica e os Centros Especializados de Referências de HAC. 6º) Criação de material informativo para as famílias das pessoas com HAC e para a população em geral. 7º) Criação de material informativo para a Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade Paulista de Pediatria, Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e Associação Paulista de Medicina, para a ampla divulgação desse Programa. 8º) Produção de material educativo para profissionais da Saúde. 9º) Produção e criação de um Programa de Capacitação para profissionais da Saúde, na área da Urgência e Emergência e Atenção Básica, através de vídeo conferência. 10º) Organização de um Seminário de lançamento da FASE IV da TNN, para o segundo semestre de º) Lançar a FASE IV do PNTN, em São Paulo, no segundo semestre de

6 2º) Deficiência de Biotinidase - É um Erro inato do metabolismo. Doença genética, congênita, crônica e incurável, cujo diagnóstico precoce, pode ser feito pelo Teste do Pezinho. A deficiência dessa enzima, não permite que a vitamina Biotina seja reciclada. O não tratamento adequado, com a reposição da vitamina, determina nesses doentes disfunções neurológicas e lesões cutâneas importantes. A deficiência nas atividades das enzimas dependentes de biotina (propionil-coa carboxilase, metilcrotonil-coa carboxilase e PIRUVATO CARBOXILASE) devido a um dos dois defeitos no metabolismo da BIOTINA. A forma neonatal é devida à DEFICIÊNCIA DE HOLOCARBOXILASE SINTETASE. A forma de manifestação tardia é devida à DEFICIÊNCIA DE BIOTINIDASE. A consequência dessa disfunção é o acúmulo anormal de ácidos orgânicos, que resulta numa acidose acidose metabólica crônica, hiperamonemia e aciduria orgânica. Os sintomas neurológicos mais frequents são: crises convulsivas, hipotonia, problemas alimentares, ataxia, deficiência cognitiva intelectual, atrofia do nervo óptico e surdez neurosensorial. Casos as três últimas disfunções tenham se estabelecido, antes do início do tratamento, elas são irrevessíveis. As lesões cutâneas são reverssíveis com o tratamento. Para organizarmos essa ação, nós estabelecemos um Grupo de Trabalho (GT HAC), com Neonatologistas, Neurologistas e professores universitários e técnicos dos SRTN. Realçamos que esses especialistas farão a confirmação do diagnóstico, seguimento, acompanhamento e tratamento das Pessoas com Deficiência de Biotinidase (DB), cujo diagnóstico será feito pelo PNTN, ou seja, eles comporão a Rede de Assistência à Pessoa com DB e os Centros Especializados de Referência de DB, em nosso estado. São eles, 1 Dr. José Simon Camello HC FMUSP - Ribeirão Preto. 2 Dra. Ana Maria Martins Hospital São Paulo UNIFESP. 3 Dr. Fernando Kock ICR HC FMUSP 4 Dra. Flávia Piazzon ICR HC FMUSP Metas de trabalho, desse GT: 1º) Construção do Protocolo do Diagnóstico da DB no Teste do Pezinho para os laboratórios dos SRTN e Postos de Coleta. 2º) Construção do Protocolo de Confirmação do Diagnóstico, Acompanhamento e tratamento da HAC, para a composição da Linha de Cuidados da Pessoa com DB, que será adotada por todos os Centros Especializados de Referência de DB. 3º) Construção de um Protocolo para a Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos de Saúde (CCTIES), para manipulação da Biotina, para a 6

7 dispensação para os usuários das Farmácias do Componente Especial da SESSP, ligadas as Centros Especializados de Referência. 4º) Construção dos fluxos de atendimento entre os SRTN e os Centros Especializados de Referências de DB. 6º) Criação de material informativo para as famílias das pessoas com DB e para a população em geral. 7º) Criação de material informativo para a Sociedade Brasileira de Pediatria, Sociedade Paulista de Pediatria, Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia e Associação Paulista de Medicina, para a ampla divulgação desse Programa. 8º) Produção de material educativo para profissionais da Saúde. 9º) Produção e criação de um Programa de Capacitação para profissionais da Saúde, da Atenção Básica, através de vídeo conferência, conjuntamente com a vídeo da HAC. 10º) Organização de um Seminário de lançamento da FASE IV da TNN, para o segundo semestre de º) Lançar a FASE IV do PNTN, em São Paulo, no segundo semestre de Coloco-me à disposição, Atenciosamente, Carmela Maggiuzzo Grindler Coordenadora Estadual do Programa Nacional de Triagem Neonatal de São Paulo. 7