Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial e Prognóstico de Insuficiência Cardíaca Crônica

Transcrição

1 Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial e Prognóstico de Insuficiência Cardíaca Crônica Ambulatory Blood Pressure Monitoring and Chronic Heart Failure Prognosis Artigo Original 1 Marcos Ferreira da Silva 1, Nathália Baptista Nicolay 2, Evandro Tinoco Mesquita 3 Resumo Fundamentos: Estudos utilizando a monitoração contínua da pressão arterial demonstram sua associação com o prognóstico de insuficiência cardíaca. Porém, é necessária a individualização dos estágios da doença. Objetivo: Determinar a associação entre as variáveis da monitoração ambulatorial da pressão arterial e o prognóstico de insuficiência cardíaca crônica. Métodos: Avaliaram-se, durante 32 meses, 76 pacientes com insuficiência cardíaca crônica, em classes funcionais II e III da New York Heart Association, que foram estratificados pela fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE<50% e FEVE 50%). Utilizou-se a monitoração ambulatorial da pressão arterial para testar suas variáveis com o morte combinado à hospitalização. Resultados: Na população amostral, as médias das pressões sistólica em vigília (MPSv/p=0,014) (com vs. sem ); sistólica no sono (MPSs/ p=0,017); e sistólica casual (PA sist casual/p=0,005) foram menores naqueles com, porém não apresentaram associação independente com o mesmo. Nos pacientes com FEVE<50%, as pressões sistólica nas 24 horas (MPS 24h/p=0,038); MPSs (p=0,015); e a carga sistólica durante o sono (CSISTs/p=0,040) foram menores naqueles com. Em análise multivariada, a MPSs [coeficiente beta=-0,3912±0,1290 (IC95%=-0,3423-3,0323)]; [RR=2,77 (IC95%=1,16 8,11/p=0,004 )] foi a única variável da MAPA que se associou independentemente com o, e quando <108,5mmHg, o mesmo ocorreu [Kaplan-Meier (log rank=0,032)]. Naqueles com FEVE 50%, a amostra e a incidência de eventos reduzidas limitaram a análise estatística. Conclusão: A monitoração ambulatorial da pressão arterial parece ser útil na avaliação prognóstica de Abstract Background: Studies using continuous blood pressure monitoring demonstrate its association with prognoses of heart failure. However, the disease must be broken down into stages. Objective: To determine the association between ambulatory blood pressure monitoring variables and prognoses of chronic heart failure. Methods: For 32 months, 76 patients were evaluated, with chronic heart failure in functional classes II and III of the New York Heart Association, stratified by left ventricle ejection fraction (LVEF<50% and LVEF 50%). Ambulatory blood pressure monitoring was used to test these variables, with an outcome of death together with hospitalization. Results: In the sample population, the average systolic pressure when awake (ABPSv/p=0.014) (with outcome vs. without outcome); systolic when asleep (ABPSs/p=0.017); and casual systolic (BPS off/ p=0.005) were lower among patients with the outcome, but did not present any independent association therewith. For patients with LVEF <50%, systolic pressure at 24 hours (ABPS-24h/p=0.038), ABPSs (p=0.015) and systolic load during sleep (LSISTs/ p=0.040) were lower with the outcome. In a multivariate analysis, the MPSs [beta coefficient = ± (CI 95% = )]; [RR=2.77 (CI 95% = / p=0.004)] was the only ABPM variable associated independently with the outcome, and when < 108.5mmHg, the same occurred [Kaplan-Meier (log rank = 0.032)]. For patients with LVEF 50%, the small sample and low number of events limited the statistical analysis. Conclusion: Ambulatory blood pressure monitoring seems to be useful for prognostic assessments of stable 1 Programa de Pós-graduação em Ciências Cardiovasculares (Mestrado) - Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói, RJ - Brasil 2 Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro, RJ - Brasil Correspondência: Marcos Ferreira da Silva Rua Dr. Tavares de Macedo, 95 ap Icaraí Niterói, RJ - Brasil marcos.fsilva@terra.com.br Recebido em: 06/07/2011 Aceito em: 02/12/

2 Silva et al. insuficiência cardíaca crônica estável, com FEVE<50%. Palavras-chave: Monitoração ambulatorial da pressão arterial; Insuficiência cardíaca; Prognóstico; Assistência ambulatorial; Hipertensão Introdução A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome de grande complexidade, pois possui diferentes apresentações clínicas, hemodinâmicas, etiológicas, e uma base imunológica ainda por ser definida. Tal fato pode dificultar sua avaliação prognóstica, apesar das orientações propostas pelos grandes estudos sobre o tema. Alguns métodos, tais como a classe funcional da New York Heart Association (NYHA), ecocardiograma (ECO), peptídeos natriuréticos, ventriculografia radioisotópica, teste de caminhada dos 6 minutos e o teste ergoespirométrico já estão relativamente estabelecidos na avaliação do prognóstico da IC, contudo estes métodos podem apresentar dificuldades técnicas e/ou alto custo, o que habilita outros métodos a serem testados. O estudo de Perloff et al. 1 e outros 2,3 demonstram que as variáveis da monitoração ambulatorial da pressão arterial (MAPA) têm sido melhores preditores do risco cardiovascular do que a medida da pressão casual. Na IC, em especial, alguns estudos têm avaliado o seu prognóstico associado à pressão arterial, tanto com a medida casual quanto pela MAPA 4-13, porém as amostras analisadas são, na maioria das vezes, constituídas por portadores de diferentes graus de disfunções ventriculares e, em muitos casos, predominam as graves disfunções. Tal fato chama a atenção para a necessidade da elaboração de novos estudos que demonstrem o comportamento da pressão arterial em relação ao prognóstico de pacientes com função ventricular menos comprometida. O atual estudo utilizou a MAPA para avaliação prognóstica em pacientes com IC em classes funcionais II e III, e os autores acreditam que o método possui potencial para ser utilizado como coadjuvante nessa avaliação. O baixo custo, a reprodutibilidade, a fácil interpretação e o fato de o método já ser estabelecido para a avaliação das variações da pressão arterial são fatores que justificam utilizar o método para tal finalidade. Metodologia O estudo foi realizado no Hospital Universitário Antônio Pedro, no período entre novembro 2004 e julho 2007, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição sob o nº 192/ chronic heart failure with LVEF<50%. Keywords: Blood pressure monitoring, ambulatory; Heart failure; Prognosis; Ambulatory care; Hypertension Foram avaliados, prospectivamente, 82 pacientes portadores de IC crônica estável com NYHA II e III. Seis pacientes foram excluídos durante o tempo de observação. Um deles por se recusar a continuar no estudo, três por perda de contato e dois por perda de aderência ao tratamento. Setenta e seis pacientes constituíram, pois, a população amostral do estudo. Na inclusão, todos os pacientes foram submetidos a exame clínico, ECO, telerradiografia de tórax e MAPA. O critério de Boston foi utilizado para o diagnóstico da IC ( 5 pontos). Excluíram-se os pacientes com IC causada por doenças valvulares, infarto do miocárdio e cirurgia de revascularização miocárdica nos últimos seis meses, fibrilação atrial, pericardites e miocardites. A população amostral foi estratificada pelo ECO (Simpson) em grupos, de acordo com a fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE). Foi atribuído à FEVE o valor de 50% como ponto de corte para separação dos grupos (FEVE <50% e FEVE 50%). A pressão casual foi medida por um médico, durante a avaliação de inclusão, com o paciente em decúbito dorsal e com esfigmomanômetro analógico. Foi considerado normal o nível pressórico até 130x80mmHg. Para a realização da MAPA, utilizou-se equipamento Cardio-Sistemas com o programa Dyna MAPA, que é aprovado pela Association for Advanced Medical Instruments of the United States of the North America e pela British Society of Hypertension. O exame foi realizado e analisado de acordo com as atuais diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia (IV Diretriz para uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial, 2005) 14. Os pacientes foram acompanhados por consultas regulares ao ambulatório e por contatos telefônicos para informações clínicas e aplicação do questionário Minnesota. O período mínimo de observação foi de seis meses após a realização da MAPA. O combinado foi definido na presença de morte ou hospitalização. A morte cardiovascular foi definida como aquela que ocorreu pela piora do estado cardíaco; e a súbita, a que ocorreu nas últimas 24 horas sem novos sinais ou sintomas. A análise estatística foi processada pelo software SAS 6.04 (SAS Institute, Incorporation, Cary, North Carolina) e versão 10.0 do SPSS. A comparação de variáveis numéricas entre os dois grupos foi feita pelos testes t

3 de Student e Mann-Whitney, para amostras independentes. Para a comparação de variáveis classificatórias, foi aplicado o teste do qui-quadrado (c 2 ) ou teste exato de Fisher. A regressão logística múltipla com seleção por stepwise foi usada para testar a associação independente entre as variáveis selecionadas (p<0,10) e o de interesse. Métodos não paramétricos (teste de Mann-Whitney) foram usados, pois algumas variáveis (descenso noturno, cargas pressóricas, índice cardíaco-torácico, tempos de evolução da IC e tempo de acompanhamento durante o estudo) não apresentaram distribuição normal. O critério de significância estatística adotado foi o nível de 5%. Resultados População amostral Foram avaliados 76 pacientes com média de idade de 63,3±14 anos, sendo 70,1±13,4 com vs. 57,1±12,7 anos sem ; 53% de mulheres; 74% de NYHA II (46% vs. 54%) e 26,3% de NYHA III (60% vs. 40%); FEVE=48,8±11,9% (41,3±10,4% vs. 43,9±12,8%); 50% de combinado, 22% de morte (sendo: 5% de morte súbita, 15% por progressão da IC, 3% por acidente vascular encefálico e aneurisma dissecante da aorta) e 33% por hospitalização. A doença arterial coronariana (DAC) ocorreu em 60,5% (59% vs. 41%) e a hipertensão arterial sistêmica (HAS) em 42% (37,5% vs. 62,5%). Os inibidores da enzima de conversão angiotensina-renina (IECA) foram utilizados em 72% (56% vs. 44%); bloqueadores dos receptores da angiotensina (BRA II) em 22% (41% vs. 59%); digoxina em 18% (64% vs. 36%); nitratos em 35,5% (48% vs. 52%); betabloqueadores em 53% (38% vs. 62%); espironolactona em 60,5% (43% vs. 57%), e todos utilizaram diuréticos de alça. A comparação das médias pressóricas naqueles com e sem combinado, apresentou os menores níveis tensionais da pressão sistólica na vigília (MPSv=121,3±16,2mmHg vs. 127,2±18mmHg / p=0,014); da MSPs (113,6±21,3mmHg vs. 120,3±19,9mmHg / p=0,017); CSISTs (31,4±26,3% vs. 21,8±23,4%) e da PA sist casual (121,9±19mmHg vs. 135±19,9mmHg / p=0,005), naqueles com o (Tabelas 1 e 2). Na análise multivariada nenhuma das variáveis da MAPA associou-se de forma independente com o combinado. Grupo com FEVE <50% Foram avaliados 58 pacientes com média de idade de 66±16,6 anos (69,3±12,8 anos) com vs. 59,7±13,6 anos sem ), sendo 53,4% de mulheres; 50% com NYHA II (52% vs. 48%) e 34% com NYHA III (60% vs. 40%); FEVE= 38,8±1,2% (35,8±6,2% vs. 41,8±7,2%); 55% de combinado, 28% de morte (sendo: 7% de morte súbita, 19% por progressão da IC e 2% por acidente vascular encefálico) e 52% de hospitalização. A DAC ocorreu em 59% (56% vs. 44%) e a HAS em 38% (18% vs. 82%). Os IECA foram utilizados em 91%, BRA II em 8,6%, digoxina em 24%, nitratos em 40%, betabloqueadores em 59%, espironolactona em 86%, e todos utilizaram diuréticos de alça. A comparação das médias e cargas pressóricas apresentou os menores níveis da pressão sistólica nas 24 horas (MPS-24h =118,7±21,3mmHg vs. 124,5±19,1mmHg/p=0,038); da MPSs (111,9±18,8mmHg vs. 119,3±25,4mmHg/ p=0,015) e da carga sistólica durante o sono (CSISTs =20,4±21,3% vs. 32,9±30,3% / p=0,040), naqueles com (Tabelas 2 e 3). Na regressão logística múltipla, as variáveis com p<0,10 foram selecionadas para testar a associação independente com o combinado. Modelos de regressão foram testados pelo método de seleção stepwise. O combinado foi a variável dependente; e idade, etnia, tempo do diagnóstico de IC, PA casual, sexo, NYHA e variáveis da MAPA foram as variáveis independentes. A MPSs foi a variável pressórica que mais se associou de forma independente e inversamente com a ocorrência do combinado [coeficiente beta= -0,3912±0,1290 (IC95%=-0,3423-3,0323)]; [RR=2,77 (IC95%=1,16 8,11)/p=0,004)] (Tabela 4). A curva de Kaplan-Meier (Figura 1) revelou que a MPSs foi também a única variável da MAPA que se mostrou significativa para determinar a probabilidade de ocorrência do combinado. Aqueles com MPSs <108,5mmHg apresentaram a maior taxa de ocorrência do ao longo do tempo (log rank / p=0,032). Grupo com FEVE 50% Foram avaliados neste grupo 18 pacientes, com média de idade de 62,9±16,6 anos (74±6,9 anos com vs. 63,4±13,7 anos sem ), sendo 55,5% de mulheres; 100% de NYHA II (33% vs. 67%); FEVE=53,8±31,5% (55±9,2% vs. 56±6,8%); 38% de combinado; houve somente uma morte, por aneurisma dissecante de aorta. A DAC ocorreu em 67% (25% vs. 75%) e a HAS em 55,5% (20% vs. 80%). Neste grupo os IECA foram utilizados em 39%, os BRA II em 67%, os nitratos em 22%, os betabloqueadores em 33%, a espironolactona em 33%, e todos utilizaram 349

4 Silva et al. Tabela 1 Características clínicas, demográficas e tratamento, no total da amostra (n=76) Características Com Sem p valor Idade (média±dp) anos 70,1±13,4 57,1±12,7 0,002 Sexo feminino n (%) 16 (39) 25 (61) 0,006 NYHA II n (%) 26 (46) 30 (54) 0,072 NYHA III n (%) 12 (60) 8 (40) 0,023 Tempo de IC (média±dp) meses 55,9±37 44±29 0,040 Tempo de AC (média±dp) meses 14,4±7,4 13,9±6,4 0,900 Diabetes n (%) 10 (67) 5 (33) Doença de Chagas n (%) 1 (50) 1 (50) Alcoolismo n (%) 4 (67) 2 (33) DAC n (%) 27 (59) 19 (41) 0,046 HAS n (%) 12 (37,5) 20 (62,5) 0,062 AVE n (%) 1 (50) 1 (50) Arritmias n (%) 5 (6,6) Embolismo n (%) 1 (1) Aneurisma dissecante de aorta n (%) 1 (1) Morte súbita n (%) 4 (5) Morte por IC n (%)) 11 (15) Outras mortes n (%) 2 (3) Hospitalização + Morte n (%) 38 (50) Hospitalização n (%) 25 (33) IECA n (%) 31 (56) 24 (44) BRA II n (%) 7 (41) 10 (59) Betabloqueador n (%) 15 (38) 25 (62) Nitratos n (%) 13 (48) 14 (52) Espironolactona n (%) 20 (43) 26 (52) Furosemida n (%) 38 (50) 38 (50) Digoxina n (%) 9 (64) 4 (36) NYHA= New York Heart Association; IC= insuficiência cardíaca; AC= acompanhamento; DAC= doença arterial coronariana; HAS= hipertensão arterial sistêmica; AVE= acidente vascular encefáfico; IECA= inibidores da enzima de conversão da angiotensina; BRA II= bloqueador dos receptores de angiotensina; DP= desvio-padrão Tabela 2 Principais variáveis ecocardiográficas, PA casual e MAPA, nas amostras com FEVE<50%, FEVE 50% e total Variáveis Total n=76 FEVE<50% n=58 FEVE 50% n=18 Com Sem p valor Com Sem p valor Com Sem FEVE (média±dp) % DDVE (média±dp) cm DSVE (média±dp) cm PA c.s. (média±dp) mmhg 41,3±10,4 6,6±1 5,1±0,8 121,3±19 43,9±12,8 6,4±1 4,8±1,1 127,2±18 0,310 0,290 0,210 0,005 35,8±6,2 6,8±4,8 5,4±2,7 120±19,5 41,8±7,2 6,7±0,9 5,3±2,8 127,5±19,5 0,003 0,754 0,111 0,002 55±9,2 5,8±0,8 4±0,8 136,7±19,6 56±6,8 5,9±0,8 4±0,4 138±18,1 MPSv (média±dp) mmhg MPSs (média±dp) mmhg 121,3±16,2 127,2±18 113,6±21,3 120,3±19,9 0,014 0, ,5±19,4 111,9±18,8 125,1±12,8 119,3±25,4 0,042 0, ,5±12,8 119,5±16,8 127,8±14,9 122,1±14,7 MPS-24h (média±dp) mmhg 119,6±18,2 125,8±17,8 0, ,7±21,3 124,5±19,1 0, ,6±12,3 127,3±13,4 CSISTv (média±dp) % CSISTs (média±dp) % CSIST-24h (média±dp) % 29,4±28,4 31,4±28,3 24,1±25,3 27,2±25,1 21,8±23,4 26,7±24,5 0,440 0,032 0,993 19,7±24,3 20,4±21,3 20,3±21,4 26,1±25,9 32,9±30,3 27,5±22,8 0,082 0,040 0,053 79,7±24,3 43,7±24 34,6±27,3 36,1±25,9 35,5±28,6 30,6±22,6 FEVE= fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DDVE= diâmetro diastólico do ventrículo esquerdo; DSVE= diâmetro sistólico do ventrículo esquerdo; PA c.s.= pressão casual sistólica; MPSv= média da pressão sistólica em vigília; MPSs= média da pressão sistólica no sono; MPS-24h= média da pressão sistólica nas 24h; CSISTv= carga sistólica em vigília; CSISTs= carga sistólica no sono; CSIST-24h= carga sistólica nas 24h; DP= desvio-padrão 350

5 Tabela 3 Principais características clínicas das amostras com FEVE <50% e FEVE 50% Variáveis FEVE<50% n=58 FEVE 50% n=18 Idade (média±dp) anos Sexo feminino n (%) NYHA II n (%) NYHA III n (%) DAC n (%) HAS n (%) Morte n (%) Hospitalização n (%) Com 69,3±12,8 13 (42) 20 (52) 12 (60) 19 (56) 4 (18) 16 (28) 12 (28) Sem 59,7±13,6 18 (58) 18 (48) 8 (40) 15 (44) 18 (82) 20 (52) p valor 0,001 0,260 0,055 0,003 0,056 0,002 0,038 Com 74±6,9 4 (22) 6 (33) 3 (25) 2 (20) 1 (6) 1 (6) Sem 63,4±13,7 6 (78) 12 (67) 9 (75) 8 (80) 5 (28) FEVE=fração de ejeção do ventrículo esquerdo; NYHA=New York Heart Association; DAC=doença arterial coronariana; HAS=hipertensão arterial sistêmica; DP=desvio-padrão Tabela 4 Regressão logística múltipla, considerando o combinado como variável dependente (FEVE<50%) Modelos Variáveis Coeficiente b+ep Risco relativo IC do risco 95% p valor 1 Idade 0,0169 0,0043 3,23 1,47-14,33 <0,001 2 Idade 0,0169 0,0040 3,07 1,52-13,96 <0,001 NYHA 0,3073 0,1249 4,8 1,30-17,65 0,018 3 Idade 0,0159 0,0038 3,02 2,04-13,01 <0,001 NYHA 0,3056 0,1166 4,4 1,41-16,97 0,012 MPSs -0,3423-3,0323 2,77 1,16-8,11 0,004 FEVE=fração de ejeção do ventrículo esquerdo; EP=erro-padrão; IC=intervalo de confiança, NYHA=New York Heart Association; MPSs=média da pressão sistólica no sono Figura 1 Curva de Kaplan-Meier estimou a taxa livre da ocorrência do combinado do grupo com FEVE<50%. A MPSs associou-se com a maior ocorrência do com seu valor inferior a 108,5mmHg. 351

6 Silva et al. diurético de alça. Neste grupo os métodos estatísticos não puderam ser aplicados pela baixa ocorrência do (Tabelas 2 e 3). Discussão Os resultados do atual estudo sugerem que os reduzidos níveis tensionais na IC com FEVE <50% associam-se com o pior prognóstico. Das variáveis pressóricas avaliadas, a MPSs foi a que se associou independentemente com o analisado. Quanto aos reduzidos níveis tensionais sistólicos serem preditores de pior prognóstico na IC, outros estudos como os de Giles et al. 4 e Canesin et al. 5 também encontraram os mesmos resultados ou seja, além de outras, a variável MPSs também se associou como pior prognóstico. Ghali at al. 9 Franciosa et al. 15 e outros demonstraram que a pressão casual reduzida também se associou independentemente com o pior prognóstico da IC. O descenso noturno insuficiente, também tem se associado com o pior prognóstico da IC, como relatam os estudos de Caruana et al. 19 e Kastrup et al. 20. Tal evento não foi observado no presente estudo, talvez pelo fato de se ter estudado uma amostra com a função ventricular menos comprometida, podendo, então, o comportamento da variação dos níveis tensionais durante a noite, ser semelhante ao comportamento fisiológico. Em contradição aos estudos até então mencionados, Moroni et al. 21, analisando os níveis tensionais de portadores de grave disfunção ventricular, por medida intra-arterial com análise espectral por harmônicos de Furrier, não encontraram qualquer associação entre variações da pressão arterial e o prognóstico, provavelmente por terem utilizado uma reduzida amostra (n=19). Como se pode observar, existe uma diversidade de resultados em relação à pressão arterial e o prognóstico de IC. Tal fato se explica, possivelmente, pela não individualização dos graus de acometimento ventricular nas amostras estudadas, pelo comportamento diverso do sistema nervoso autonômico, pela falta de otimização do tratamento da IC e/ou por causa de diferentes etiologias da IC. O atual estudo utilizou uma amostra mais uniforme em relação à função ventricular, na tentativa de que esta sofresse menor influência desses fatores. Para os autores do atual estudo, a utilização da MAPA no curso da IC é necessário não só para a identificação de reduzidos valores da pressão arterial como também nos casos de hipertensão arterial sem controle adequado, pois em ambas as situações têm-se o acometimento de órgãos-alvo e, consequentemente, a piora da evolução da IC. Além do mais, observa-se 352 também que nos demais estudos, alguma variável pressórica esteve envolvida com o prognóstico dessa doença, exceto o de Moroni et al. 21. Conclusão Este estudo demonstra que o prognóstico de pacientes portadores de IC crônica estável em classes funcionais II e III tem relação inversa com os níveis da pressão arterial sistólica durante o sono. Provavelmente, o reduzido número da amostra tornou-se um viés limitante para a interpretação dos resultados. Potencial Conflito de Interesses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo foi parcialmente financiado pela Fundação Euclides da Cunha da Universidade Federal Fluminense. Vinculação Universitária Este artigo representa parte da dissertação de Mestrado de Marcos Ferreira da Silva, pela Universidade Federal Fluminense. Referências 1. Perloff D, Sokolow M, Cowan R. The prognostic value of ambulatory blood pressures. JAMA. 1983;249(20): O Shea JC, Califf RM. 24-hour ambulatory blood pressure monitoring. Am Heart J. 2006;151(5): Ingelsson E, Björklund-Bodegård K, Lind L, Arnlöv J, Sundström J. Diurnal blood pressure pattern and risk of congestive heart failure. JAMA. 2006;295(24): Giles TD, Roffidal L, Quiroz A, Sander G, Tresznewsky O. Circadian variation in blood pressure and heart rate in nonhypertensive congestive heart failure. J Cardiovasc Pharmacol. 1996;28(6): Canesin MF, Giorgi D, Oliveira MT Jr, Wajngarten M, Mansur AJ, Ramires JA, et al. Ambulatory blood pressure monitoring of patients with heart failure. Arq Bras Cardiol. 2002;78(1): Portaluppi F, Montanari L, Ferlini M, Vergnani L, D Ambrosi A, Cavallini AR, et al. Consistent changes in the circadian rhythms of blood pressure and atrial natriuretic peptide in congestive heart failure. Chronobiol Int. 1991;8(5): Jamieson MJ, Jamieson C. Ambulatory blood pressure in heart failure. Eur J Clin Invest. 2001;31(Suppl 2): van de Borne P, Abramowicz M, Degre S, Degaute JP. Effects of chronic congestive heart failure on 24-hour blood pressure and heart rate patterns: a hemodynamic approach. Am Heart J.1992;123(4 Pt 1):

7 9. Ghali JK, Kadakia S, Bhatt A, Cooper R, Liao Y. Survival of heart failure patients with preserved versus impaired systolic function: the prognostic implication of blood pressure. Am Heart J. 1992;123(4 Pt 1): Shin J, Kline S, Moore M, Gong Y, Bhanderi V, Schmalfuss CM, et al. Association of diurnal blood pressure pattern with risk of hospitalization or death in men with heart failure. J Card Fail. 2007;13(8): Goyal D, Macfadyen RJ, Watson RD, Lip GY. Ambulatory blood pressure monitoring in heart failure: a systematic review. Eur J Heart Fail. 2005;7(2): Fonarow GC, Adams KF Jr, Abraham WT, Yancy CW, Boscardin WJ; ADHERE Scientific Advisory Committee, Study Group, and Investigators. Risk stratification for in-hospital mortality in acutely decompensated heart failure: classification and regression tree analysis. JAMA. 2005;293(5): Felker GM, Leimberger JD, Califf RM, Cuffe MS, Massie BM, Adams KF Jr, et al. Risk stratification after hospitalization for decompensated heart failure. J Card Fail. 2004;10(6): Alessi A, Brandão AA, Pierin A, Feitosa AM, Machado CA, de Moraes Forjaz CL, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia. IV Diretriz para Uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial. II Diretriz para Uso da Monitorização Residencial da Pressão Arterial. IV MAPA/II MRPA. Arq Bras Cardiol. 2005;85(supl. 2): Franciosa JA, Wilen M, Ziesche S, Cohn JN. Survival in men with severe chronic left ventricular failure due to either coronary heart disease or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1983;51(5): Grigorian-Shamagian L, Gonzalez-JuAnatey JR, Vazquez R, Cinca J, Bayes-Genis A, Pascual D, et al. Association of blood pressure and its evolving changes with the survival of patients with heart failure. J Card Fail. 2008;14(7): Mak G, Murphy NF, Ali A, Walsh A, O Loughlin C, Conlon C, et al. Multiple neurohumoral modulating agents in systolic dysfunction heart failure: are we lowering blood pressure too much? J Card Fail. 2008:14(7): Miller WL, Skouri HN. Chronic systolic heart failure, guideline-directed medical therapy, and systemic hypotension-less pressure but maybe more risk (does this clinical scenario need more discussion?) J Card Fail. 2009;15(2): Caruana MP, Lahiri A, Cashman PM, Altman DG, Raftery EB. Effects of chronic congestive heart failure secondary to coronary artery disease on the circadian rhythm of blood pressure and heart rate. Am J Cardiol. 1988;62(10 Pt 1): Kastrup J, Wroblewski H, Sindrup J, Rolighed Christensen H, Wiinberg N. Diurnal blood pressure profile in patients with severe congestive heart failure: dippers and nondippers. Scand J Clin Lab Invest. 1993;53(6): Moroni C, De Biase L, Pannarale G, Bondanini F, Affricano D, Campa PP, et al. Blood pressure circadian rhythm and variability in subjects with severe heart failure. Blood Press.1998;7(5-6):