ANA CLAUDIA SILVESTRI

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1 ANA CLAUDIA SILVESTRI ACOMPANHAMENTO FARMACOTERAPÊUTICO DE PACIENTES PORTADORES DE FEBRE REUMÁTICA Monografia de conclusão de curso apresentada à UNOCHAPECÓ como parte dos requisitos para obtenção do grau de bacharel em Farmácia. Orientador(a): Scheila Marcon. Chapecó SC, jun

2 BANCA EXAMINADORA SCHEILA MARCON Professora Orientadora Especialista em Farmácia Clínica e Farmacologia ANA CRISTINA ACORSI ETGES Professora do Curso de Farmácia Especialista em Dispensação TADIA FERNANDA LAPINSKI Professora do Curso de Farmácia Mestre em Ciências Biomédicas 2

3 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente aos pacientes que aceitaram em participar e se disponibilizaram para a realização da pesquisa. Em seguida agradeço aos meus familiares principalmente ao meu pai Jovino Luiz Silvestri, e ao meu namorado que sempre me apoiaram e estavam juntos e presentes nas horas que precisei. Também agradeço muito a minha orientadora por toda a dedicação, auxílio e compreensão prestada durante o decorrer do trabalho. 3

4 RESUMO A febre reumática ainda está presente em nosso meio, sendo considerada um problema de saúde pública, pois acomete inúmeras crianças, tendo como maior complicação a cardiopatia reumática aguda, a qual no Brasil torna-se a principal causa de intervenções cirúrgicas devido a alterações da valva mitral. O acompanhamento farmacoterapêutico através de informações do paciente sobre os problemas de saúde apresentados e os medicamentos utilizados, busca identificar e resolver os possíveis resultados negativos associados a medicação (RNM), objetivando maior eficácia da terapêutica e melhoria da qualidade de vida do paciente. O presente trabalho se propós realizar o acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes portadores de febre reumática, utilizando o Método DADER. Foram acompanhados três pacientes, uma criança, um jovem e um adulto da cidade de Campo-Erê, SC, realizandose cinco visitas mensais que ocorreram no período de dezembro de 2009 a abril de 2010, na residência de cada paciente. Estes após concordar com o acompanhamento assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A cada visita foram coletadas as informações necessárias, estudadas as doenças e os medicamentos em uso repassando orientações pertinentes. Os RNM foram classificados segundo o Terceiro Consenso de Granada (2007). Verificou-se que as manifestações no inicio da doença foram semelhantes para todos os pacientes, onde citaram dores articulares. Dois pacientes utilizam Benzetacil como profilaxia e a criança utiliza Pen-Ve-Oral. Encontrou-se no decorrer das visitas realizadas um total de onze RNM, sendo cinco deles de segurança, cinco de necessidade e um RNM de efetividade, destes, oito foram resolvidos. Isto se deve as informações e orientações repassadas em relação às doenças e aos medicamentos utilizados. O paciente adulto, após orientações buscou auxílio de um médico reumatogista onde foi diagnosticada artrite reumatóide, passando a não mais utilizar a Benzetacil. Com o estudo pode-se perceber que os pacientes administravam medicamentos por automedicação e de uso contra indicado. Por fim, o trabalho conseguiu colaborar de uma forma geral com informações sobre a doença, a importância de se utilizar os medicamentos de forma correta obtendo assim um tratamento mais eficaz e seguro. PALAVRAS CHAVE: Febre reumática, atenção farmacêutica, infecção estreptocócica. 4

5 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO JUSTIFICATIVA OBJETIVOS Objetivo Geral Objetivos Específicos FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Atenção Farmacêutica Automedicação Febre Reumática MÉTODO RESULTADOS E DISCUSSÕES Relato de caso J.E.S Entrevistas Doenças Medicamentos Relato de caso A.G Entrevistas Doenças Medicamentos Relato de caso C.W Entrevistas Doenças Medicamentos RESULTADOS NEGATIVOS ASSOCIADOS À MEDICAÇÃO CONCLUSÃO REFRÊNCIAS ANEXOS: Anexo1: Parecer consubstanciado Anexo 2: Método Dáder Anexo 3: Termo de consentimento livre e esclarecido Anexo 4: Termo de consentimento livre e esclarecido para menores de idade

6 1 INTRODUÇÃO A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória que ocorre após episódios de faringite causada pelo estreptococo β-hemolítico do grupo A (BORGES et al, 2005b). Pode ocorrer em qualquer fase da vida, porém sua freqüência é maior na faixa etária de 5 a 15 anos, pois corresponde ao período de maior susceptibilidade às infecções do trato respiratório superior (PRESTES-CARNEIRO; ACENCIO; POMPEI, 2005). É a principal causa de doença cardiovascular adquirida na infância e adolescência. Vem constituindo ainda um sério problema de saúde pública (BORGES et al, 2005b). Acredita-se que o quadro clínico seja representado por manifestações neurológicas, cardiovasculares, osteoarticulares e cutâneas, porém permanece ainda como uma patogênese mal definida (SPINA, 2008). O diagnóstico da febre reumática é dificultado devido à inexistência de sinais patognomônicos e de exames laboratoriais específicos, além do que há fatores que podem confundir a sua interpretação. O farmacêutico, por meio da atenção farmacêutica pode auxiliar o paciente portador de febre reumática, pois, um propósito relevante da atenção farmacêutica é verificar os possíveis resultados negativos associados à medicação administrada pelo paciente e aproximá-lo do profissional farmacêutico esclarecendo as possíveis dúvidas relacionadas ao medicamento e à patologia. 6

7 2 JUSTIFICATIVA A febre reumática (FR) acomete inúmeras crianças, sendo considerada ainda problema de saúde pública (SPINA, 2008), cuja maior complicação é a cardiopatia reumática (CR) aguda, associada à inflamação das valvas, do miocárdio e do pericárdio (KUMAR et al, 2008). No Brasil, este problema é a principal causa de intervenções cirúrgicas devido a alterações da valva mitral (PROVENZANO JUNIOR et al, 2002). A FR apresenta a artrite como a manifestação clínica mais comum, podendo ocorrer em apresentações atípicas, incluindo quadros monoarticulares, com duração superior a seis semanas e pobre resposta aos salicilatos, além de acometimento de articulações como quadris, coluna cervical e pequenas articulações (TERRERI et al, 2006). Para realizar o acompanhamento de pacientes portadores de FR, o profissional farmacêutico precisa conhecer as características da doença, quais fatores levam a sua ocorrência, quais as medidas de prevenção, além de estar disposto a conhecer os problemas enfrentados pelos pacientes e realizar intervenções quando cabíveis. Sabendo-se do potencial do farmacêutico no desenvolvimento de ações que promovam a saúde da população, a atenção farmacêutica é uma ferramenta possível de ser aplicada a pacientes com FR. O acompanhamento farmacoterapêutico possibilita que o farmacêutico se aproxime dos pacientes, auxiliado-nos durante o tratamento medicamentoso. 7

8 3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral reumática. Realizar o acompanhamento farmacoterapêutico de pacientes portadores de febre 3.2 Objetivos Específicos Verificar quais as manifestações clínicas apresentadas pelo paciente quando foi diagnosticada a doença; Esclarecer dúvidas relacionadas à doença e aos medicamentos; Orientar o uso correto dos medicamentos; Verificar os possíveis Resultados Negativos Associados à Medicação. 8

9 4 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA 4.1 Atenção Farmacêutica A esperança de vida da população vem aumentando devido a fatores como a melhoria na nutrição e higiene, as proteções sanitárias e sociais, aos avanços tecnológicos e principalmente devido ao desenvolvimento de medicamentos e sua utilização (DADER; MUÑOZ; MARTÍNEZ-MARTÍNEZ, 2008). A importância do farmacêutico na qualidade de vida da população tem aumentado na última década, em função de uma série de ações voltadas não mais exclusivamente ao medicamento, mas ao usuário do medicamento (STORPIRTIS et al, 2008). O uso de medicamentos tem como objetivo melhorar qualidade de vida dos pacientes através da cura da doença ou quando isso não é possível, controlando as suas conseqüências e os seus sintomas. A importância deste objetivo justifica a existência de um grande número de medicamentos, com crescente qualidade, eficazes e seguros, que constituem a "arma" terapêutica mais utilizada para manter ou melhorar a saúde da população. No entanto, nem sempre o resultado do uso de um medicamento é ótimo, em muitos casos, a terapia com o medicamento pode falhar (HERNÁNDEZ, CASTRO, DÁDER, 2007). A atenção farmacêutica visa ser uma prática eficaz para detectar, prevenir e resolver as falhas do tratamento medicamentoso (HERNÁNDEZ, CASTRO, DÁDER, 2007). O conceito de atenção farmacêutica foi definido em 1980, incluindo a determinação das necessidades medicamentosas para um dado indivíduo e a provisão não somente do medicamento requerido, mas também, dos serviços necessários antes, durante e depois do tratamento para assegurar uma terapia segura e efetiva (MARQUES, 2005). 9

10 Em 1990, a atenção farmacêutica foi definida como sendo a prestação responsável a- través de cuidados integrais relacionados com a medicação objetivando a melhora da qualidade de vida do indivíduo (MARQUES, 2005). Para Hepler; Strand (1999), a atenção farmacêutica é prestação responsável do tratamento farmacológico com o propósito de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do usuário, sendo estes resultados a cura da enfermidade, a eliminação ou redução dos sintomas do usuário, interrupção do processo patológico e a prevenção de uma enfermidade ou de uma sintomatologia. Implicando na ação onde o farmacêutico coopera com o usuário e outros profissionais para discussão, elaboração e monitoração de um plano terapêutico onde possam ser obtido resultados satisfatórios para o usuário. Já Ivama et al, (2002) cita a atenção farmacêutica é um modelo de prática farmacêutica que foi desenvolvida no contexto da assistência farmacêutica, compreendendo atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, compromissos e co-responsabilidades com a prevenção de doenças, promoção e recuperação da saúde, de forma multiprofissional. Tendo a interação direta do farmacêutico com o usuário, visando uma farmacoterapia racional e a obtenção de resultados definidos e mensuráveis, voltados para a melhoria da qualidade de vida. A atenção ao paciente e, portanto, a atenção farmacêutica é uma atividade prospectiva que objetiva prevenir problemas relacionados a medicamentos (PRM), que são eventos ou circunstâncias concretas que podem interferir com o êxito da terapia medicamentosa (STORPIRTIS et al, 2008, p. 406). Em geral, o principal objetivo da atenção farmacêutica como prevenir, identificar e resolver todos os desvios que possam provocar o fracasso da terapêutica medicamentosa, avaliando os problemas de saúde do usuário a partir da necessidade, efetividade e segurança de seus medicamentos (DADER; MUÑOZ; MARTÍNEZ-MARTÌNEZ, 2008). Os elementos constitutivos da prática da atenção farmacêuticas são educação em saúde (incluindo promoção do uso racional de medicamentos); orientação farmacêutica; dispensação; atendimento farmacêutico; acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico; registro sistemático das atividades, mensuração e avaliação dos resultados (IVAMA et al, 2002). Porém, a atenção farmacêutica enfrentava no seu início um grande problema, sendo a falta de uma definição e metodologia adequadas para o seguimento farmacoterapêutico dos 10

11 pacientes, com o objetivo de ensinar aos farmacêuticos como realizar o seguimento da farmacoterapia, o Grupo de Investigação em Atenção Farmacêutica da Universidade de Granada em 1999 desenvolveu a Metodologia Dáder (MARQUES, 2005). Com essa metodologia a atenção farmacêutica visa obter efetividade na farmacoterapia e minimizar os possíveis resultados indesejáveis, impactando positivamente no sistema de saúde, pois elimina a farmacoterapia desnecessária e evita gastos desnecessários com internações (DADER; MUÑOZ; MARTÍNEZ-MARTÌNEZ, 2008). O Método Dáder baseia-se na obtenção da história farmacoterapêutica do paciente, que inclui os problemas de saúde apresentados, os medicamentos utilizados e na avaliação do estado de situação numa determinada data, de forma a identificar e resolver os possíveis problemas relacionados com medicamentos (PRM). Decorrente disto inicia-se a realização com as intervenções farmacêuticas necessárias para resolver os PRM e em seguida avaliamse os resultados obtidos (HERNÁNDEZ; CASTRO; DÁDER, 2007). Neste contexto os RNM são os resultados na saúde do usuário não adequados ao objetivo da farmacoterapia e associados ao uso de medicamento. Define-se como sendo suspeita de RNM a situação em que o paciente está em risco de sofrer um problema de saúde relacionado ao uso do medicamento, geralmente por existência de um ou mais PRM, a que pode-se considerar com fatores de risco destes RNM (COMITÉ DE CONSENSO, 2007). O Terceiro Consenso de Granada estabelece uma classificação de RNM em seis categorias, que por sua vez se agrupam em três supra categorias, como se apresenta no quadro em seguir (COMITÉ DE CONSENSO, 2007). (Quadro 1). O seguimento farmacoterapêutico é a pratica profissional em que o farmacêutico se responsabiliza com as necessidades dos pacientes relacionadas com a medicação. Isto se realiza mediante a detecção de problemas relacionados com medicamentos (PRM) para prevenção e resolução de resultados negativos associados a medicação (RNM). Este serviço implica em um compromisso, e deve proceder de forma continuada, sistematizada e documentada, em colaboração com o próprio paciente e com os demais profissionais do sistema de saúde, com a finalidade de alcançar resultados concretos que melhorem a qualidade de vida do paciente (HERNÁNDEZ; CASTRO; DÁDER, 2007). QUADRO 1: Classificação dos RMN 11

12 Necessidade Problema de saúde não tratado: O paciente sofre um problema de saúde associado ao não uso de uma medicação que necessita. Efeito do medicamento desnecessário: O paciente sofre um problema de saúde associado ao uso de um medicamento que não necessita. Efetividade Inefetividade não quantitativa: O paciente sofre um problema de saúde associado a uma inefetividade não quantitativa da medicação. Inefetividade quantitativa: O paciente sofre um problema de saúde associado a uma inefetividade quantitativa da medicação. Segurança Insegurança não quantitativa: O paciente sofre de um problema de saúde associado a uma insegurança não quantitativa de um medicamento. Insegurança quantitativa: O paciente sofre um problema de saúde associado a uma insegurança quantitativa de um medicamento. Fonte: (COMITÉ DE CONSENSO, 2007). Atendimento farmacêutico que é o ato onde o farmacêutico, fundamentado em sua praxis, interage e responde às necessidades dos pacientes do sistema de saúde, buscando a resolução de problemas de saúde, que envolvam ou não o uso de medicamentos, compreendendo a escuta ativa, identificação de necessidades, análise da situação, tomada de decisões, definição de condutas, documentação e avaliação, entre outros (IVAMA et al, 2002). A Intervenção farmacêutica é caracterizada por um ato planejado, documentado e realizado junto ao usuário e profissionais de saúde, com objetivo de resolver ou prevenir problemas que interferem ou podem interferir na farmacoterapia, sendo parte integrante do processo de acompanhamento/seguimento farmacoterapêutico (IVAMA et al, 2002). Todo o processo de atenção farmacêutica deve envolver as atitudes de respeito aos princípios da bioética, as habilidades de comunicação e os conhecimentos técnico-científicos (IVAMA et al, 2002). Outro ponto importante no campo da atenção farmacêutica é a comunicação pela e- ducação e informação em saúde. Sendo esta comunicação não apenas entre farmacêutico e usuário, mas também entre equipes multiprofissionais, pois é impossível que um único profissional detenha todo o conhecimento necessário ao diagnóstico e à terapêutica de situações de cada indivíduo. A comunicação direta com os usuários é imperativa para que os farmacêuticos possam influir no sucesso da terapia medicamentosa. Esta relação contribui para melhor desempenho do serviço, além de possibilitar o registro de dados do paciente, tais 12

13 como anotações da evolução do tratamento, listas de problemas ocorridos e dados laboratoriais, resultados de procedimentos de saúde realizados (POSSAMAI; DACOREGGIO, 2007/2008). Contudo cabe ao farmacêutico utilizar estratégias para favorecer a comunicação com o usuário a fim de realizar o acompanhamento farmacológico. Esta comunicação sobre o uso correto do medicamento e do tratamento é extremamente importante porque facilita a identificação de problemas relacionados aos medicamentos (PRM) e promove a adesão ao tratamento. Para isso, o farmacêutico deve valer-se de estratégias pedagógicas para estabelecer a comunicação, e conseqüentemente prover ao paciente, através do processo de atenção farmacêutica, todas as informações necessárias sobre o uso do medicamento (POSSAMAI; DACOREGGIO, 2007/2008). O exercício profissional do farmacêutico na atenção farmacêutica hoje visa buscar a concepção clínica de sua atividade, além da integração e colaboração com os membros da equipe de saúde, cuidando diretamente do paciente (PEREIRA; FREITAS, 2008). O farmacêutico atualmente, pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e outras Associações Farmacêuticas de relevância internacional é considerado profissional exclusivo a desenvolver atenção farmacêutica, a qual deve tê-la como prioridade para o desenvolvimento pleno de sua profissão (PEREIRA; FREITAS, 2008). 4.2 Automedicação Em alguns países, a prática da automedicação é vista como uma maneira de reduzir os custos do sistema de saúde, porém ações são necessárias para avaliar a relação risco/benefício dessa prática e os medicamentos passíveis de serem disponibilizados sem prescrição, com o intuito de assim promover a promoção e a proteção à saúde individual e comunitária. Com isso o farmacêutico tem o papel de orientar a população quanto ao uso correto dos medicamentos, sendo desta forma um profissional essencial na elaboração e implementação de medidas que tenham como objetivo este fim (SILVA; MARQUES; GOES, 2008). 13

14 Em países desenvolvidos, os rígidos controles estabelecidos pelas agências reguladoras e o crescente envolvimento dos farmacêuticos com orientação dos usuários de medicamentos tornam menos problemática a prática da automedicação. Contudo no Brasil, de acordo com a Associação Brasileira das Indústrias Farmacêuticas (ABIFARMA), cerca de 80 milhões de pessoas são praticantes da automedicação. E este fato decorre do não cumprimento da obrigatoriedade da receita médica, da carência de informações, instrução da população, aumento do número de medicamentos de venda livre e da disponibilidade desses medicamentos em estabelecimentos não farmacêuticos favorecendo a automedicação (SILVA; MARQUES; GOES, 2008). Para Aquino (2008), a automedicação no Brasil decorre também do não encontro de disponibilidade dos serviços de saúde mais acessíveis, onde, na grande maioria, a população precisa ficar horas em uma fila e, às vezes, esperar dias e até meses para ser atendido por um médico. O baixo poder aquisitivo da população e a precariedade dos serviços de saúde contrastam com a facilidade de se obter medicamentos, sem pagamento de consulta e sem receita médica em qualquer farmácia, onde, na grande maioria das vezes se encontra o estímulo do balconista interessado em ganhar uma comissão pela venda. O consumo de medicamentos de forma inadequada foi observado também entre as camadas mais privilegiadas da sociedade. Essa prática se dá pela herança cultural, de forma instintiva sem qualquer base racional, pela facilidade de acesso, entre outros fatores. A Organização Mundial de Saúde (OMS) afirma que a automedicação ocupa um importante lugar no sistema de cuidados da saúde. Contudo, vários estudos consideram a automedicação motivo de grande preocupação, especialmente no Brasil. Sendo encontrado com maior freqüência este ato entre mulheres brasileiras na faixa etária entre 16 e 45 anos (CHAVES; LAMOUNIER; CESAR, 2009). A automedicação inadequada tanto quanto a prescrição errônea podem trazer como conseqüência efeitos indesejáveis, enfermidades iatrogênicas e mascaramento de doenças evolutivas, representando, portanto, problema a ser prevenido (SILVA; MARQUES; GOES, 2008). Outro problema comum é a prática comum de armazenamento de medicamentos nos domicílios que é prática comum, podendo representar um potencial risco para o surgimento de agravos à saúde. A farmácia domiciliar, freqüentemente disposta em ambientes e recipi- 14

15 entes inadequados, propicia diversas possibilidades de consumo irracional e desperdício, incluindo a facilitação da automedicação não responsável, bem como o aumento do risco de exposições tóxicas não intencionais (principalmente em crianças pequenas) e intencionais (TOURINHO et al, 2008). Para agravar ainda mais esta situação, constata-se a utilização crescente da Internet para disseminar propaganda para os consumidores, ás veze, de forma menos explícita já que tentam dar a impressão de que são instrumentos educativos ou de informação, objetivando promover a saúde. Também depara-se com o trafico de drogas lícitas (medicamentos controlados), onde as farmácias virtuais têm como principal forma de atuação os s. Vale ressaltar ainda que esse tipo de comércio, por fugir à fiscalização e a outros tipos de controle, pode ainda fazer com que produtos falsificados ou com prazo de validade vencido cheguem às mãos de usuários pouco cautelosos (AQUINO, 2008). 4.3 Febre Reumática A febre reumática (FR) é uma complicação não supurativa da faringoamigdalite causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A (EBGA) e decorre da resposta imune tardia a esta infecção em populações geneticamente predispostas (BARBOSA et al, 2009). Os Streptococcus pyogenes (estreptococo β-hemolítico do grupo A) são importantes bactérias patogênicas gram-positivas, que colonizam principalmente a orofaringe e a pele, sendo responsáveis por processos infecciosos supurativos e não supurativos (PRESTES- CARNEIRO; ACENCIO; POMPEI, 2005). Os Streptococcus do grupo A contêm antígenos que são imunologicamente transreativos com o tecido cardíaco humano (tropomiosina). A infecção estreptocócica das vias aéreas superiores estimula a produção de vários anticorpos que interagem com o tecido conectivo humano (auto-anticorpos) e inicia uma resposta inflamatória sistêmica. Após um período de latência de 1-4 semanas, o hospedeiro não tratado desenvolve sinais e sintomas da doença reumática aguda (SPINA, 2008, p. 129). Permanece desconhecido o mecanismo pelo qual os estreptococos do grupo A provocam a resposta inflamatória do tecido conjuntivo, denominada febre reumática aguda. Inúmeras teorias foram desenvolvidas, incluindo, os efeitos tóxicos dos produtos estreptocóci- 15

16 cos como as estreptolisinas O e S; a inflamação mediada por complexos anticorpo-antígeno e/ou superantígenos estreptocócicos e por último o fenômeno auto-imune induzido pela semelhança entre certos antígenos de tecidos estreptocócicos e humanos (BISNO, 2005). A dificuldade para distinguir entre estes potenciais mecanismos patogênicos tem sido devido à ausência de um modelo animal com febre reumática. Sendo que a maioria das autoridades atualmente prefere a teoria de que os danos aos tecidos na FR aguda são medidas imunológicas do próprio hospedeiro a infecção estreptocócicas antecedentes (BISNO, 2005, p. 2087). O estreptococo beta-hemolítico do grupo A é responsável por 15%-20% das faringoamidalites, podendo acometer qualquer fase da vida, porém sua maior freqüência é entre indivíduos de 5 a 15 anos, devido ao fato de ser o período de maior susceptibilidade às infecções do trato respiratório superior (PRESTES-CARNEIRO; ACENCIO; POMPEI, 2005). Sua incidência varia conforme os países e, dentro do mesmo país, varia de acordo com as diferentes regiões, oscilando basicamente, em função da idade do indivíduo, das condições socioeconômicas, dos fatores ambientais e da qualidade dos serviços de saúde (BARBOSA et al, 2009). No Brasil, é muito difícil determinar a incidência de faringoamigdalites bacterianas causadas pelo EBGA. Para tanto, seriam necessários profissionais treinados e testes para a detecção da presença da bactéria, além de um sistema de informação eficiente. Apesar disto, seguindo a projeção do modelo epidemiológico da Organização Mundial de Saúde (OMS) e de acordo com o último censo do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), estima-se que anualmente no Brasil ocorram cerca de 10 milhões casos de faringoamigdalites estreptocócicas, tendo o total de novos casos de FR, dos quais aproximadamente poderiam evoluir com acometimento cardíaco (BARBOSA et al, 2009). Para Borges et al (2005b), a FR tem distribuição universal, porém com incidências diferentes em cada país. Sua freqüência vem diminuindo, mas nas áreas urbanas de nível econômico baixo ou nos países em desenvolvimento, a febre reumática ainda constitui um sério problema de saúde pública, onde cerca de 30 milhões de pessoas são acometidas pela doença, além de ser a principal causa de cardiopatia adquirida por crianças e adultos jovens. O quadro clínico da infecção de garganta causada pelo estreptococo é caracterizado por febre, dor de garganta, gânglios aumentados e vermelhidão intensa, pontos vermelhos ou placas de pus na garganta. A criança poderá apresentar a infecção de garganta como qual- 16

17 quer outra, porém uma a duas semanas após o início começará a apresentar as queixas da FR (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2005). As apresentações clínicas clássicas da FR incluem manifestações neurológicas, cardiovasculares e cutâneas (SPINA, 2008). O diagnóstico da febre reumática é clínico, não existindo sinal patognomônico ou exame específico. Contudo os exames laboratoriais, apesar de inespecíficos, sustentam o diagnóstico do processo inflamatório e da infecção estreptocócica (BARBOSA et al, 2009). Constituindo ainda o padrão ouro para o diagnostico da FR os critérios de Jones agruparam as manifestações em critérios maiores e menores (Quadro 2), esses critérios foram estabelecidos em 1944 e tiveram a sua última modificação em 1992 e continuam sendo utilizados para diagnóstico do primeiro surto da FR. O diagnóstico é feito se estiverem presentes dois critérios maiores ou então um critério maior e dois critérios menores, porém como em todos os casos há uma exceção que é a presença de coréia de Sydenham que quando isolada faz o diagnóstico de FR (PORTO, 2007). Outros sinais e sintomas, como epistaxe, dor abdominal, anorexia, fadiga, perda de peso e palidez podem estar presentes, mas não estão incluídos entre as manifestações menores dos critérios de Jones (BARBOSA et al, 2009). QUADRO 2 - Critérios de Jones para o diagnóstico de febre reumática Manifestações maiores Manifestações menores Cardite Febre reumática anterior Poliartrite Artralgia Coréia de Sydenham Febre Eritema marginado Achados laboratoriais: Nódulos subcutâneos Velocidade de hemossedimentação (VHS) Proteína C reativa Aumento do intervalo PR no Eletrocardiograma Fonte: (PORTO, 2007). A coréia de Sydenham é uma desordem neurológica caracterizada por movimentos rápidos, involuntários e incoordenados que desaparecem durante o sono e são acentuados em situações de estresse e esforço. Esses movimentos podem acometer músculos da face, lábios, 17

18 pálpebras e língua e são, com freqüência, generalizados. Disartria e dificuldades na escrita também podem ocorrer (BARBOSA et al, 2009). O eritema marginado caracteriza-se por eritema com bordas nítidas, centro claro, contornos arredondados ou irregulares, sendo de difícil detecção nas pessoas de pele escura. As lesões são múltiplas, indolores, não pruriginosas, podendo haver fusão, resultando em aspecto serpiginoso. As lesões se localizam principalmente no tronco, abdômen e face interna de membros superiores e inferiores, poupando a face (BARBOSA et al, 2009). Os nódulos cutâneos estão muitas vezes associados à presença de cardite grave. São múltiplos, arredondados, de tamanhos variados, firmes, móveis, indolores e recobertos por pele normal, sem características inflamatórias. São mais facilmente percebidos pela palpação do que pela inspeção. Ocorrem preferencialmente em cotovelos, punhos, joelhos, tornozelos, região occipital, tendão de Aquiles e coluna vertebral (BARBOSA et al, 2009). A divisão dos critérios em maiores e menores é baseada na especificidade e não na freqüência da manifestação. Os critérios de Jones modificados pela American Heart Association (AHA) em 1992 devem ser utilizados para o diagnóstico do primeiro surto da doença, enquanto os critérios de Jones revistos pela OMS e publicados em 2004 destinam-se para o diagnóstico do primeiro surto, recorrência e cardiopatia reumática crônica (Quadro 3) (BARBOSA et al, 2009). O diagnóstico da FR também pode ser realizado através das queixas que o indivíduo vem apresentando nos últimos dias, ou seja, da presença de dor e inchaço nas articulações, do sopro cardíaco e/ou da coréia associada às alterações nos exames de sangue que podem comprovar a presença de inflamação: velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR) e alfa glicoproteína. A presença de infecção de garganta antes do início das alterações articulares ou cardíacas é muito importante para o raciocínio do médico, que poderá comprová-la através da dosagem da anti-estreptolisina O (ASLO) que quando alta sugere grande probabilidade de FR (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2005). Porém o ASLO que é um anticorpo que o organismo produz para combater o estreptococo durante ou logo após uma infecção de garganta, serve apenas para dizer se o indivíduo teve infecção por esta bactéria. Na ausência das manifestações típicas da FR a ASLO não tem qualquer valor para o diagnóstico desta doença. Oitenta por cento das crianças com 18

19 infecção de garganta pelo estreptococo apresentam elevação da ASLO, mas somente 3% poderão apresentar FR. É importante lembrar que a presença de dor nas pernas e ASLO elevado não significam FR (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2005). QUADRO 3- Critérios da Organização Mundial da Saúde (2004) para o diagnóstico do primeiro surto, recorrência e cardiopatia reumática crônica. Categorias diagnosticadas Primeiro episódio de febre reumática. *(Pacientes podem apresentar apenas poliartrite ou monoartrite + três ou mais sinais menores + evidência infecção estreptocócica prévia. Esses casos devem ser considerados como febre reumática provável e orientados a realizar profilaxia secundária, sendo submetidos a avaliações cardiológicas periódicas) Recorrência de febre reumática em paciente sem doença cardíaca reumática estabelecida. *(Endocardite infecciosa deve ser excluída) Recorrência de febre reumática em paciente com doença cardíaca reumática estabelecida. Coréia de Sydenham. Cardite reumática de início insidioso. *(Endocardite infecciosa deve ser excluída) Lesões valvares crônicas da CRC: diagnóstico inicial de estenose mitral pura ou dupla lesão de mitral e/ou doença na valva aórtica, com características de envolvimento reumático. *(Cardiopatia congênita deve ser excluída) Fonte: (BARBOSA et al, 2009). Critérios Dois critérios maiores ou um maior e dois menores mais a evidência de infecção estreptocócica anterior. Dois critérios maiores ou um maior e dois menores mais a evidência de infecção estreptocócica anterior. Dois menores mais a evidência de infecção estreptocócica anterior.*(alguns pacientes com recidivas não preenchem esse critérios) Não é exigida a presença de outra manifestação maior ou evidência de infecção estreptocócica anterior. Não há necessidade de critérios adicionais para o diagnóstico de CRC. 19

20 Na forma clássica da doença o transtorno é agudo, febril e amplamente autolimitado, entretanto os danos às válvulas cardíacas podem ser crônicos e progressivos, acarretando, em alguns casos, disfunção cardíaca ou óbito muitos anos após o episódio inicial (SPINA, 2008). A maior complicação é a cardiopatia reumática (CR) aguda, associada à inflamação das valvas, do miocárdio e do pericárdio. As deformidades valvulares crônicas são as seqüelas mais importantes da CR, que se caracterizam por uma cicatrização difusa e densa das valvas, resultando em disfunção permanente, sendo a estenose mitral a mais comum (KU- MAR et al, 2008). A incidência de FR e, portanto da CR, diminuiu em muitas partes do mundo industrializado nos últimos 30 anos, isto se deve à combinação da melhoria das condições sócio-econômicas, do diagnóstico rápido e do tratamento para faringite estreptocócica, além de uma ligeira queda (inexplicável) na virulência dos estreptococos do grupo A (KUMAR et al, 2008, p. 441). No Brasil, a maioria das intervenções cirúrgicas devido a alterações da valva mitral é devida à doença cardíaca reumática (PROVENZANO JUNIOR et al, 2002). A artrite é a manifestação clínica mais comum da FR com evolução favorável em cerca de três semanas, na grande maioria dos casos. Entretanto, apresentações atípicas podem ocorrer, incluindo quadros monoarticulares, com duração superior a seis semanas e pobre resposta aos salicilatos, além de acometimento de articulações como quadris, coluna cervical e pequenas articulações (TERRERI et al, 2006). O comprometimento do sistema respiratório também é uma característica bastante comum nas doenças reumáticas sistêmicas, ocasionando anormalidades pulmonares em a- proximadamente 74% dos pacientes acometidos. Os achados patológicos mais freqüentes são as fibroses intersticiais, seguidas dos distúrbios pulmonares restritivos ou obstrutivos. Felizmente, há relatos mostrando que, apesar do comprometimento da função pulmonar ser um achado freqüente e precoce nas crianças acometidas de FR, as anormalidades pulmonares registradas normalmente permanecem estáveis, apresentando pouca ou nenhuma progressão, além de não se manifestarem de forma severa (CASECA; ANDRADE; BRITTO, 2006). O tratamento da FR aguda tem o objetivo de suprimir o processo inflamatório, minimizando as repercussões clínicas sobre o coração, articulações e sistema nervoso central, 20

21 além de erradicar o EBGA da orofaringe e promover o alívio dos principais sintomas (BARBOSA et al, 2009). A necessidade de internação dos pacientes com primeiro surto ou recorrência, varia de acordo com a gravidade da apresentação clínica e sua duração dependerá do controle. São indicados estes procedimentos em casos de cardite moderada ou grave, artrite incapacitante e coréia grave. Por outro lado esta ação pode também ter como objetivo abreviar o tempo entre a suspeita clínica e o diagnóstico e também o inicio rápido do tratamento. Este fato deve ser uma oportunidade do profissional em promover a educação do paciente e de sua família, no que se refere às informações sobre a doença e à necessidade de adesão à profilaxia secundária. Se não for o caso de hospitalização, o repouso relativo em domicílio é recomendado por um período de duas semanas, e as atividades habituais em todos os casos devem ser retomadas gradualmente, dependendo da melhora apresentada pelo paciente (BAR- BOSA et al, 2009). O primeiro passo é realizar a profilaxia primária que é o reconhecimento e tratamento das infecções estreptocócicas, com a finalidade de prevenir o primeiro surto de FR por meio da redução do contato com o estreptococo e tratamento das faringoamigdalites. Devese tratar a infecção de garganta mesmo que ela tenha acontecido 2 ou 3 semanas atrás e isto deve ser feito com a penicilina benzatina em uma única aplicação na dose de unidades para crianças com menos de 25 kg e unidades para aquelas com 25 kg ou mais. O segundo passo é tratar as outras manifestações como a artrite com antiinflamatório não hormonal. Para o tratamento do comprometimento do coração se utiliza o corticóide na dose de 1 a 2mg/kg/dia, por 6 a 8 semanas e para o tratamento da coréia, o haloperidol ou o ácido valpróico, até os movimentos cessarem (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMA- TOLOGIA, 2005). Na profilaxia primária pode-se ainda administrar a fenoximetilpenicilina (penicilina V) a droga de escolha para uso oral. A amoxicilina e ampicilina também são opções de tratamento, embora não tenham superioridade, do ponto de vista de eficácia, em relação à penicilina. Ao se optar pela via de administração oral, a dose, o intervalo das doses e a duração do tratamento de 10 dias devem ser estritamente respeitados, sob pena de não se obter nível sérico adequado para a erradicação do estreptococo. Erros em algum desses itens são obser- 21

22 vados na prática médica levando ao insucesso do tratamento (BALBANI; MONTOVANI; CARVALHO, 2009). Cefalosporinas de primeira geração são alternativas aceitáveis, porém, têm elevado custo e podem causar reações de hipersensibilidade similares às das penicilinas, incluindo anafilaxia. Nos pacientes que apresentam comprovada alergia à penicilina, eritromicina é a droga de primeira escolha. Em casos de alergia à penicilina e eritromicina que são raros, a clindamicina pode ser a droga alternativa. Podem ainda ser utilizados outros macrolídeos, como a claritromicina e a azitromicina. Já a tetraciclina, sulfas e cloranfenicol não devem ser usados para tratamento da faringoamigdalite estreptocócica, em virtude da alta prevalência de resistência do estreptococo a essas drogas e/ou por não erradicarem o EBGA da orofaringe (BARBOSA et al, 2009). Contudo por mais que a profilaxia primária seja a melhor maneira de prevenir o aparecimento da doença, a FR pode ocorrer independente dos esforços despendidos na prevenção primária. Uma significante dificuldade encontrada na execução dessas medidas são as formas assintomáticas das infecções estreptocócicas e os casos de tratamento inadequado sendo pelo uso de antibióticos bacteriostáticos ou ainda pela administração da medicação adequada por período inferior a 10 dias (BARBOSA et al, 2009). Embora as etapas citadas acima sejam de suma importância, uma etapa que faz diferença é a profilaxia secundária que tem o objetivo de prevenir a colonização ou infecção de via aérea superior pelo EBGA, com conseqüente desenvolvimento de novos episódios da doença, a qual se aplica aos pacientes que já tem o diagnóstico de FR. Utiliza-se a penicilina benzatina nas doses acima referidas a cada 3 semanas. Deve-se ressaltar que o diagnóstico correto da patologia é fundamental, e a melhor ferramenta para fazê-lo é a história clínica detalhada do paciente e um exame físico minuncioso. Tal cuidado é fundamental para evitar que, por exemplo, pacientes sem FR recebam profilaxia apenas por serem portadores de altos títulos de anti-estreptolisina O e que pacientes com valvopatia grave não recebam a adequada profilaxia, responsável pela melhora do prognóstico do paciente a longo prazo (SPI- NA, 2008). É de suma importância a observação de que a prescrição da profilaxia secundária com drogas por via oral só deve ocorrer excepcionalmente devido as dificuldades de adesão a esta alternativa. Pacientes com contra-indicação para administração de medicação injetável 22

23 podem utilizar para profilaxia secundária a própria penicilina V por via oral. Nos casos de alergia à penicilina, a sulfadiazina apresenta eficácia comprovada para profilaxia secundária, devendo ser administrada na dose de 500 mg, até 30 kg, e de 1 g, acima de 30 kg, segundo recomendações. Os Pacientes que fizerem uso dessa droga devem realizar controle de hemograma a cada 15 dias nos primeiros dois meses de uso e passado esse período a cada 6 meses, pois, leucopenia discreta é achado habitual, não justificando interrupção da droga. Agora em caso de redução abaixo de leucócitos/mm³ e menos de 35% de neutrófilos, o antibiótico deve ser substituído. Nos casos comprovados de alergia à sulfa e à penicilina, a eritromicina deve ser empregada (BARBOSA et al, 2009). O paciente deverá usar a penicilina, se durante o surto não apresentou comprometimento do coração até os 18 anos ou por no mínimo 5 anos caso seja um adolescente; entretanto, se apresentou cardite, poderá ter que fazê-lo até os 25 anos ou por toda a vida, dependendo da gravidade do quadro (SOCIEDADE BRASILEIRA DE REUMATOLOGIA, 2005). É importante ressaltar que as penicilinas podem vir a causar reações adversas, principalmente injetável, sendo a mais temida a reação anafilática, porém reações anafiláticas verdadeira à penicilina são raras, ocorrendo em cerca de 0,01% dos casos, sendo mais freqüente em adultos entre 20 e 49 anos de idade, sendo raras antes dos 12 anos. Contudo pacientes com síndrome de alergia a múltiplas drogas, antibióticos ou outras classes de medicamentos apresentam risco aumentado de reações. No entanto, são comuns as reações do tipo vasovagal durante a administração da penicilina, e este deve ser observado corretamente para não ser confundo com quadro de reação anafilática (BARBOSA et al, 2009). A reação anafilática verdadeira é imediata, ocorrendo em até 20 minutos após a administração de penicilina por via parenteral ou em até uma hora quando por via oral. Pode surgir em poucos minutos, com vasodilatação, hipotensão, edema de laringe, broncoespasmo, prurido, angioedema, náuseas, vômitos, diarréia e dor abdominal. Nessas situações, o início rápido de tratamento com administração de adrenalina intramuscular, ou rediluida por via endovenosa em casos muito graves são de suma importância. O Ministério da Saúde, por meio da Portaria n 156 de 19 de janeiro de 2006, normatizou o uso da penicilina benzatina em toda a rede de saúde, incluindo as unidades básicas, determinando que todo paciente 23

24 permaneça em observação por 30 minutos após a aplicação da injeção na unidade de saúde (BARBOSA et al, 2009). 24

25 5 MÉTODO Inicialmente foi realizada uma revisão bibliográfica em artigos, revistas científicas e livros, com o intuito de encontrar informações relacionadas à doença e o acompanhamento, tendo como assuntos pesquisados febre reumática, atenção farmacêutica e infecção estreptocócica. O projeto, antes de seu início, foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Unochapecó, onde obteve parecer positivo (anexo 1). Foram convidados para realizar o acompanhamento farmacoterapêutico três pacientes do município de Campo-Erê, Santa Catarina, indicados pelo médico clínico geral do município. Com diagnóstico de febre reumática, de faixas etárias diferentes, (dois adultos e uma criança) acompanhados pelo mesmo médico, em uso de medicamentos e dispostos a participarem do acompanhamento. No caso da criança os pais se se responsabilizaram pelo acompanhamento. Foi realizado o acompanhamento individual dos pacientes empregando-se como ferramenta a metodologia Dáder (anexo 2). Aos pacientes, inicialmente foram explicados os objetivos do trabalho e após concordância, solicitado a assinatura de um termo de consentimento livre e esclarecido para os adultos (anexo 3) e para a criança (anexo 4). As visitas aconteceram mensalmente, durante o período de dezembro de 2009 a abril de 2010, na residência dos pacientes, em um total de cinco visitas, conforme a disponibilidade de cada paciente. No decorrer de cada visita foi realizado o estudo de cada doença apresentada pelos pacientes e também dos medicamentos utilizados. O acompanhamento baseou-se na obtenção da história farmacoterapêutica dos pacientes, isto é, os medicamentos utilizados, os problemas de saúde apresentados e os exames 25

26 laboratoriais realizados, a fim de identificar e resolver os possíveis Resultados Negativos Associados à medicação (RNM). Os RNM foram classificados segundo o Terceiro Consenso de Granada de A cada visita obteve-se o máximo de informações, que posteriormente foram avaliadas, e no decorrer do acompanhamento orientações e intervenções farmacêuticas necessárias foram realizadas. Houve um fechamento geral no final de todas as visitas realizadas individualmente colocando-se os pontos principais do caso, os RNM resolvidos e não resolvidos, e a contribuição obtida pelo paciente devida a participação no trabalho. Os resultados obtidos do acompanhamento farmacoterapêutico levaram em consideração a análise realizada por estudo dos dados coletados de cada paciente. Esses resultados foram expostos no trabalho através de casos clínicos que foram sendo resolvidos e estudados no decorrer de cada visita realizada. 26

27 6 RESULTADOS E DISCUSSÕES 6.1 Relato de caso J.E.S Entrevistas Primeira visita No dia 18 de dezembro de 2009, às 18 horas, foi realizada a primeira visita ao paciente J.E.S. O paciente é do sexo masculino, 12 anos, estudante de escola pública, tem 72 kg e mede 1,60m, tendo IMC de 28,1Kg/m 2, considerado sobrepeso ou pré-obesidade (ANVISA, 2008). Por o paciente ser menor de idade os responsáveis pelo cuidado são seus pais. O paciente há quatro anos apresentou febres noturnas com dores de cabeça, sangramento no nariz, freqüentes resfriados com inflamação na garganta, pontas dos dedos das mãos e abdômen escurecidos, unha dos dedos das mãos amareladas, dores articulares e irritabilidade. Após vários exames foi observado o ASLO alterado tendo valores de 400 UI. O diagnóstico do médico foi presença da bactéria Streptococcus pyogenes (estreptococo β- hemolítico do grupo A), com isso o médico clínico geral prescreveu como tratamento um antibiótico. Dois anos após esse episódio o paciente apresentou novamente os sintomas, porém o médico que o havia tratado no outro momento não estava mais na cidade, assim procurou outro profissional também não especialista e contou toda a história anterior, o médico em seguida solicitou alguns exames e apresentando alteração, o diagnóstico foi de FR. Receitou 27

28 como tratamento 1 comprimido de 8/8 horas de Pen-Ve-Oral por seis dias a cada 21 dias. Este deverá ser administrado até que o mesmo complete 16 anos. Nesta mesma consulta o médico observou que algo estava alterado em relação ao coração e indicou a família que procurasse um cardiologista, pois a FR pode resultar em complicações cardíacas. A consulta foi realizada e o cardiologista diagnosticou sopro cardíaco, sendo que este não teria nenhuma relação com a FR. Não foi indicado nenhum tratamento, pois, segundo o médico, o sopro desapareceria com o tempo, porém deveriam ser realizados exames anualmente de acompanhamento, e se caso houvesse alguma piora, uma cirurgia seria indicada. Com todo esse transtorno a família ficou muito preocupada, e foi à procura de informações sobre a doença, buscando auxilio em profissionais da saúde e pesquisas na internet. Decorrente das complicações que pode causar a FR os pais e o próprio paciente tem um controle bem rígido com relação aos horários da administração do medicamento, com os exames, e também com a dieta do mesmo. Em casos de FR o mais indicado como tratamento é Benzetacil a cada 21 dias, porém o paciente tem medo e acha muito dolorosa a aplicação. Neste sentido, o médico acabou por prescrever tratamento por via oral. O paciente relata que a partir do tratamento com Pen-Ve-Oral sente-se muito melhor. Desde setembro de 2009 o paciente vem fazendo uso de cloridrato de sibutramina 15mg para emagrecer, receitado pelo seu médico que também o trata para FR. As primeiras três caixas do medicamento deveria administrar 1 comprimido ao dia, seguido de mais seis caixas administrando 1 comprimido um dia sim e outro não, desde então perdeu 7 kg. Não havendo nenhuma dificuldade para administrar os mesmos. Relata sentir cefaléia (normalmente uma vez por semana), que foram mais freqüentes a partir do uso do cloridrato de sibutramina. Para as cefaléias utiliza 30 gotas de paracetamol. Sua pressão arterial é normal. Faz diariamente exercícios físicos e dieta com bastante verduras e legumes. A mãe relata que o paciente é muito irritado. Duração da visita 45 minutos. 28

29 6.1.2 Doenças Sopro São ruídos produzidos por vibrações decorrentes de alteração do fluxo sangüíneo na sua passagem pelo coração (PORTO, 2007). O sopro são as alterações da ausculta cardíaca mais comuns na infância, são sons gerados por ondas sonoras turbulentas originadas do coração e ou do sistema vascular, e que devem ser diferenciados das alterações do ritmo cardíaco (KOBINGER, 2003). Na sua grande maioria são sistólicos de pouca intensidade, nunca acompanhados de frêmito, tem duração curta, não se irradiam e nunca são exclusivamente diastólicos. O timbre do sopro é variável podendo haver modificações dos ruídos com a mudança de posição, mesmo somente com a rotação da cabeça e às vezes até mesmo com a fase da respiração (PORTO, 2005). O sopro cardíaco inocente é a alteração da ausculta que ocorre ausência de anormalidade anatômica e ou funcional do sistema cardiovascular. Geralmente esses sopros são detectados em uma consulta médica de rotina ou então algum problema comum como é o caso de infecções febris (KOBINGER, 2003). São achados comuns em crianças normais e seu diagnóstico é exclusivamente clínico, sem necessidade de exames complementares, exceto em casos duvidosos. Porém o sopro inocente no neonato não é tão freqüente sendo assim aconselhada uma investigação clínica cuidadosa ou reavaliação freqüente dentro das primeiras semanas de vida (AMA- RAL et al, 2006). Já os sopros patológicos podem ser sistólico, diastólico ou contínuo, dependendo do tipo da lesão estrutural encontrada. Tendo o diagnóstico clínico da doença, com base exclusivamente nas características desses ruídos, porém para que essa interpretação seja feita corretamente necessita-se de um treinamento adequado e também da experiência do examinador (AMARAL; GRANZOTTI, 1998). Existe uma sintomatologia fortemente correlacionada com a ocorrência de doenças cardiovasculares que deve ser adequadamente avaliada na criança com sopro, são elas: arritmias cardíacas, cianose, crises hipoxêmicas, síncope, dor torácica, dificuldade para se alimentar e ou sudorese excessiva de pólo cefálico, intolerância aos exercícios, cefaléia e hi- 29