Claudia Maria Ricardo Serafim Giaccio

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1 Claudia Maria Ricardo Serafim Giaccio BENEFÍCIO DO TRATAMENTO EXPECTANTE DA LESÃO DE BAIXO-GRAU DO COLO DO ÚTERO EM COMPARAÇÃO À CIRURGIA DE ALTA FREQÜÊNCIA Dissertação apresentada ao Programa de Pós- Graduação em Ciências da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, para obtenção do Título de Mestre em Ciências Área de Concentração: Saúde Coletiva Orientadora: Profª. Dra. Wilza Vieira Villela SÃO PAULO 2007 i

2 BANCA EXAMINADORA Aluna: Cláudia Maria Ricardo Serafim Giaccio Orientadora: Prof a Dra. Wilza Vieira Villela Membros Titulares Presidente: Profa. Dra. Wilza Vieira Vilella PPG-CCD - orientadora, Doutora em Saúde Coletiva pela USP Prof. Dr. Edenilson Eduardo Calore PPG-CCD memória, Livre Docente pela Universidade de São Paulo Prof. Dr.Corintio Mariani, Doutor em Medicina pela Unicamp Data: 19/01/2007 ii

3 Dedico este trabalho à minha querida avó Olinda Ramos de Andrade Serafim pelo amor, compreensão e apoio incondicional. Obrigada por estar ao meu lado nos momentos mais difíceis, sempre ajudando-me a vencer.... aos meus avós: Ítalo Serafim (in memorian), Francisco Ricardo (in memorian), Olinda Moretti Ricardo (in memorian), pelo carinho e orgulho que sempre tiveram de mim....aos meus filhos: Ciro Henrique e Giullia Beatriz, que um dia entenderão os momentos de ausência. iii

4 Agradecimentos depositou em mim. À Prof a Dra. Wilza Vieira Villela, pela confiança incondicional que À Prof a Dra. Sylvia Michelina Fernandes Brenna, pela ajuda e incentivo na elaboração deste trabalho. À Prof a Dra Ana Claudia Guedes, pela amizade, carinho, cumplicidade e preciosa ajuda em todo processo da pós-graduação. Ao Prof Dr. Corintio Mariani Neto, chefe exigente e atencioso que pegou na minha mão, para que eu não desistisse de trilhar este caminho. Ao Prof Dr. Lauro Cesar Ibanhêz, professor do programa de pósgraduação, que me apresentou o universo das políticas em saúde. À Prof a Dra. Norma Farias, competente professora do programa de pós-graduação, obrigada pela amizade. Ao Prof Dr. Edenilson Eduardo Calore, pela valiosa ajuda no processo de qualificação. iv

5 Ao Prof Dr. Nilton José F. Cavalcante, pela paciência, competência e elegância com a qual coordena a comissão de pósgraduação da Área de Concentração Infectologia em Saude Pública. Ao Prof Dr. Luiz Eloy Pereira, pela sua amizade durante a pósgraduação. Às secretárias, Mônica e Margarete, pelo apoio e dedicação. À Marina Gabrielle Epstein, pelo carinho, paciência e principalmente, competência pela qual colaborou nesta dissertação. À professora Maria Jorge de Bonneval, pela correção do inglês e por me emprestar sua filha Marina G. Epstein. Às mulheres, que participaram deste estudo, sem as quais ele jamais se concretizaria, meu respeito e gratidão. v

6 Resumo O objetivo deste estudo foi avaliar o benefício do tratamento expectante em relação à cirurgia de alta freqüência no tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical de grau 1 (NIC1). Foi realizado ensaio clínico randomizado em mulheres com diagnóstico histológico de NIC1, selecionadas no Ambulatório de Patologia do Trato Genital Inferior do Hospital Maternidade Leonor Mendes de Barros, da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, no período de Setembro de 2001 à Fevereiro de O tamanho amostral foi calculado em 60 mulheres, alocadas em dois grupos de 30, um para tratamento expectante e outro para tratamento imediato com cirurgia de alta freqüência (CAF). A porcentagem de regressão, após 6 meses de seguimento, foi de 60% para o grupo de tratamento imediato com CAF, com 16,5% de perda de seguimento e subdiagnóstico de NIC2 e NIC3 de 20%. No grupo de conduta expectante 76,5% regrediram espontaneamente em 6 meses, 10% persistiram com NIC1 e 3,5% de subdiagnóstico de carcinoma escamoso. Em 10% das pacientes houve persistência de alterações citológicas, porém com colposcopia normal e satisfatória, não tendo havido nenhuma perda de seguimento neste grupo. O risco relativo de persistência e regressão foi igual a 0,57 (IC 0,10 3,22), com p exato de Fisher = 0,43. vi

7 Concluímos que o risco relativo de persistência e de regressão não foi significativo entre os grupos de tratamento, portanto, a regressão espontânea da NIC1 é segura e a conduta expectante pode e deve ser adotada com tranqüilidade, com vantagens para a paciente e menores gastos para o Sistema Único de Saúde. vii

8 Abstract The object of this study was to evaluate cost-efectiveness in an expectant follow-up of cervical intraepithelial neoplasia grade 1 (CIN1). This was a randomized clinical trial study, which included women with CIN1, attending the outpatient service of Cervical Pathology of Maternity Hospital Leonor Mendes de Barros, health State Department, São Paulo, SP, in the period of September 2001 to February The calculated sample size was on 60 women. They were randomized in two groups of 30 patients each, one of them to be expectant follow-up and the other one to LLETZ. The regression, after 6 months follow-up, was observed in 60% of cases of LLETZ group, 16.5% were lost to follow-up. The rate of underdiagnose for CIN2, CIN3 and carcinoma were 20% and 3.5% in the CAF and expectant. In the expectant group, 76.5% showed regression in 6 months, persistence 10% and 3.5% underdiagnosis HSIL. In 10% was observed abnormal cytologic persistence. No patient was lost to follow-up in this group. The relative risk was equal to 0.57(IC ) with p Fisher = Finishing the study we conclude that the relative risk of persistence and regression was not significant in both groups of treatment. Therefor the spontaneous regression of CIN1 is secure and the expectant follow up can and must be adopted with security. We estimate that the expectant follow up of CIN1 could be used with excellent results on patients and in the public health system with lower costs. 8

9 Lista de abreviaturas ABEN AGUS ASC-H Associação Brasileira de Enfermagem Atipias celulares glandulares de significado indeterminado Atipias celulares escamosas, não podendo excluir lesão intra-epitelial de alto grau ASC-US CAF CIPLAN CIS CNCC CO DP DST FNUAP HIV HPV IBCC IBOPE INCA INAMPS Atipias celulares escamosas de significado indeterminado Cirurgia de alta freqüência Comissão Interministerial de Planejamento Carcinoma in situ Campanha Nacional Contra o Câncer Citologia oncológica Desvio padrão Doença sexualmente transmissível Fundo das Nações Unidas para População Vírus da imunodeficiência humana Papilomavírus humano Instituto Brasileiro de Controle do Câncer Instituto Brasileiro de Opinião Pública e Estatística Instituto Nacional do Câncer Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência social LEEP Loop electrolsurgical excision procedure. 9

10 LIE-AG LIE-BG LLETZ NIC OMS OPAS OR PAISM Lesão intra-epitelial escamosa de alto-grau Lesão intra-epitelial escamosa de baixo-grau Large loop excision of transformation zone Neoplasia intra-epitelial cervical Organização Mundial de Saúde Organização Panamericana de Saúde Odds ratio Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher PCC Programa de Controle do Câncer PNCC Programa Nacional de Controle do Câncer PNCCCU Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo Uterino PRO-ONCO Programa de Oncologia SAI-SUS Sistema de Informação Ambulatoriais do SUS SESP Serviço Especial de Saúde Pública SICC Sistema Integrado de Controle ao Câncer SNC SOE SUS TBS VLP UFRJ WHO Serviço Nacional do Câncer Sem outras especificações Sistema Único de Saúde The Bethesda System Vírus like particle Universidade Federal do Rio de Janeiro World Health Organization 10

11 Lista de figuras e quadros QUADRO 1 Definições do desfecho página 79 QUADRO 2 Distribuição e características epidemiológicas e ginecológicas do estudo segundo o tipo de tratamento página 83 QUADRO 3 Características da amostra segundo idade e evolução da NIC 1 página 85 QUADRO 4 Evolução da NIC1 em 6 meses de seguimento em ambos os grupos página 86 QUADRO 5 Risco de evolução da NIC1 segundo os grupos de tratamento página 86 FLUXOGRAMA 1 Tratamento expectante página 77 FLUXOGRAMA 2 CAF página 78 11

12 Índice Introdução Fatores de risco Estratégia de prevenção Tratamento Relação custo-benefício Aspectos biopsicossociais Futuros e perspectivas Objetivos Objetivo geral Objetivos específicos Material e métodos Desenho do estudo Tamanho amostral Seleção dos sujeitos Critérios de inclusão...70 Critérios de exclusão Critérios de descontinuação Variáveis Coleta de dados Técnicas de tratamento Processamento e análise de dados Aspectos éticos Resultados Discussão Conclusões Referências bibliográficas Bibliografia de normatização Anexos Ficha clínica Consentimento livre e esclarecido Banco de dados

13 Introdução A importância mundial do câncer do colo do útero é bem conhecida, pois ocupa uma importante posição como causa de mortalidade, especialmente em países em desenvolvimento 45. Uma marcante característica dessa patologia é sua consistente associação, em todas as regiões do mundo, com o baixo nível socioeconômico, ou seja, com os grupos de maior vulnerabilidade social. Nesses grupos que se concentram as maiores barreiras de acesso à rede de serviços para detecção e tratamento precoce da doença e de suas lesões precursoras, advindas de dificuldades econômicas e geográficas, insuficiência de serviço e questões culturais, como medo e preconceito dos companheiros 45. A evolução do câncer de colo do útero, na maioria dos casos, se dá de forma lenta, passando por fases pré-clínicas bem estabelecidas, detectáveis e curáveis. Dentre todos os tipos de câncer, é o que apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e cura. Seu pico de incidência situa-se entre mulheres de 40 a 60 anos de idade, e apenas numa pequena porcentagem, nas com menos de 30 anos

14 De forma geral, corresponde a 15% de todos os tipos de câncer feminino, sendo descrito como o segundo tipo de câncer mais comum entre as mulheres do mundo, responsável anualmente por cerca de 471 mil novos casos e pelo óbito de, aproximadamente, 230 mil mulheres por ano. Em alguns países em desenvolvimento, é o tipo de câncer feminino mais freqüente, enquanto que em países desenvolvidos chega a ocupar a sexta posição. Na América Latina e no Sudeste Asiático as taxas de incidência são mais elevadas, enquanto na América do Norte, Austrália, Norte e Oeste Europeu, são consideradas baixas 45. Em países desenvolvidos a sobrevida média estimada em cinco anos varia de 59 a 69%, já nos em desenvolvimento, os casos freqüentemente são diagnosticados já em estágios relativamente avançados e, conseqüentemente, com menor sobrevida 45. A incidência e a mortalidade no Brasil pelo câncer do colo do útero têm-se mostrado elevada, mesmo após a implantação de programas de saúde da mulher e da ampliação do seu rastreamento 30. A taxa bruta de incidência por carcinoma invasivo do câncer de colo do útero é calculada em 22,14 por mulheres e, a taxa de mortalidade para o Brasil foi estimada em 4,59 por mulheres, no ano de Foi estimada para 2006 a ocorrência de novos casos no território nacional

15 No Estado de São Paulo, a taxa bruta de mortalidade por essa patologia tem-se mostrado estável desde a década de 70, com valores próximos a 4,4 por mulheres, com relativo deslocamento dos óbitos para as idades acima de 70 anos 1. A estimativa de 2006 para novos casos de câncer do colo do útero, na cidade de São Paulo foi de 1400 novos casos 1. Um marco importante no conhecimento da história natural deste tipo de câncer foi o estudo de Papanicolaou & Traut em 1941, que, analisando esfregaços citológicos vaginais, demonstraram a presença de células atípicas, sem características evidentes de malignidade, mas que julgaram ser modificações malignas incipientes. A partir daí teve início o diagnóstico e o estudo das formas iniciais da neoplasia do colo do útero, uma vez que, até aquele momento, praticamente só era feito o diagnóstico do carcinoma invasor clinicamente manifesto 51. As lesões precursoras do carcinoma do colo do útero foram designadas inicialmente como displasias (leve, moderada e grave) ou carcinoma in situ (CIS) 54. Posteriormente, em 1967 Richart et al, com base nos aspectos histológicos e de acordo com o grau de comprometimento do colo, substituíram estes termos por neoplasia intra-epitelial cervical (NIC), que por sua vez pode ser classificada em: NIC1, que corresponde à displasia leve; NIC2, à displasia de grau moderado e NIC3 que englobou a displasia grave e o CIS 55. Ao longo do tempo, a nomenclatura de NIC foi incorporada ao exame citológico do colo do útero. 15

16 Em 1989, o National Cancer Institute 49 aprovou um novo sistema de classificação citológica cervical, proposto após reunião de especialistas no ano de 1988, em Bethesda, Estados Unidos da América, que ficou conhecido pelo mesmo nome da cidade. O sistema Bethesda introduziu o conceito de qualidade da amostra e reclassificou as alterações celulares como lesões intra-epiteliais escamosas (LIE), as quais abrangem o aspecto de anormalidades não-invasivas, cervicais, escamosas e epiteliais associadas ao papilomavírus humano (HPV), variando desde uma associação a uma simples infecção transitória do HPV até alterações celulares anormais, que representam precursores para o câncer escamoso invasivo 58. No sistema de Bethesda (TBS), esse espectro se divide em categorias de: Baixo-grau, incluindo a NIC1 e as lesões HPV-induzidas; e as de Alto-grau, que inclui as NIC2 e NIC3. As lesões de baixo-grau abrangem as alterações celulares chamadas de efeito citopático do HPV (coilocitose) e displasia leve ou neoplasia intra-epitelial cervical (NIC1). As lesões de altograu incluem as displasias moderada, grave e o carcinoma in situ 49,56. Posteriormente, duas novas categorias foram incluídas na leitura citológica: A primeira denominada células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) e a segunda de células glandulares atípicas de significado indeterminado (AGUS). As células endocervicais atípicas de significado indeterminado consistem em anormalidades celulares acentuadas quando comparadas às alterações celulares reativas e reparativas, porém menos expressivas, tanto quantitativamente como 16

17 qualitativamente, para selar um diagnóstico de lesão intra-epitelial escamosa de baixo-grau. Já as células glandulares atípicas de significado indeterminado correspondem às células endometriais com atipias nucleares que excedem as alterações reativas ou reparativas, mas que ainda não apresentam características inequívocas de adenocarcinoma endocervical in situ ou de adenocarcinoma invasivo 57,58. Em 2001, após uma nova conferência foi revisada a classificação anterior, com a inclusão de duas novas categorias de alterações indeterminadas: Atipias escamosas de significado indeterminado (ASC-US) e atipias de significado indeterminado, não podendo ser excluída a lesão de alto-grau (ASC-H) 58. Esta nova classificação citológica generalizou as alterações celulares para que não houvesse conflito com a classificação histológica e clássica da NIC. A citologia cervical é primariamente um teste de rastreamento para lesões intra-epiteliais escamosas e para o carcinoma de células escamosas. A sensibilidade para detectar lesões glandulares é limitada por problemas com a amostra e por sua interpretação 42. Assim, a terminologia de Bethesda 2001 incorporou alterações na descrição de anormalidades glandulares para melhor refletir o conhecimento atual e a compreensão da neoplasia glandular na citologia cervical, melhorando a comunicação entre os laboratórios e os médicos e, portanto, objetivando facilitar o tratamento adequado das pacientes

18 Anormalidades epiteliais: Glandulares - Atípica: Células endocervicais (SOE ou especificar nos comentários) Células endometriais (SOE ou especificar comentários) Células glandulares (SOE ou especificar comentários) - Atípica: Células endocervicais, possivelmente neoplásicas Células glandulares, possivelmente neoplásicas - Adenocarcinoma endocervical in situ - Adenocarcinoma: Endocervical Endometrial Extra-uterino - Sem outras especificações (SOE) Não foi identificada nenhuma entidade endocervical de baixograu, análoga à lesão intra-epitelial escamosa de baixo-grau. Uma detecção significativamente inferior do DNA do HPV, numa chamada displasia glandular histológica, sugere que a maioria pode não estar relacionada a carcinogênese cervical. Conseqüentemente, termos como lesão intraepitelial glandular ou displasia glandular endocervical não foram incluídos no sistema de classificação de Bethesda 58. Os participantes da conferência de Bethesda 2001 concordaram que a citologia cervical deva ser considerada primariamente como um teste 18

19 de rastreamento, que em alguns casos pode servir como uma consulta médica, fornecendo uma informação capaz de estabelecer um diagnóstico 58. Segundo Brenna et al, todas estas mudanças na classificação das lesões do colo do útero podem num primeiro tempo parecer confusas e desnecessárias, mas, de forma mais ampla, retratam a inadequação do sistema classificatório anterior, frente ao rápido avanço dos conhecimentos de biologia molecular e da compreensão da carcinogênese do colo do útero, bem como sua associação ao HPV, uma vez que o carcinoma invasivo do colo do útero está associado à infecção por este agente 11,12. Fatores de risco São considerados fatores de risco de câncer do colo do útero a multiplicidade de parceiros e a história de infecções sexualmente transmissíveis (da mulher e de seu parceiro), a idade precoce da primeira relação sexual e a multiparidade. Além desses fatores, estudos epidemiológicos sugerem outros, cujo papel ainda não está bem estabelecido, tais como tabagismo e a alimentação pobre em alguns micronutrientes 36, 38,45. Atualmente, a teoria mais aceita para a ocorrência do câncer de colo do útero repousa na transmissão sexual 45. Desde 1992, a Organização 19

20 Mundial de saúde (OMS) considera que a persistência da infecção pelo HPV em altas cargas virais representa o principal fator de risco para o desenvolvimento desta doença. Sabe-se que a infecção pelo HPV é essencial, mas não o suficiente para a evolução do câncer 45. De acordo com o seu comportamento biológico, este vírus foi subdividido em tipos de baixo risco oncogênico (6, 11, 42, 43 e 44) e tipos potencialmente oncogênicos (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59 e 68) 43,53. Acredita-se que a presença desse vírus seja indispensável, porém não suficiente para o desencadeamento da NIC, pois há necessidade da ação de alguns co-fatores, tais como tabagismo, fatores hormonais (anticoncepcionais orais), idade, carga viral, oncogenicidade e principalmente, deficiência imunológica do hospedeiro 28,36. A infecção pelo HPV é muito comum em mulheres jovens sexualmente ativas, todavia, em geral é transitória e resolve-se espontaneamente em até 90% dos casos dentro de 24 a 36 meses 11,35. A infecção persistente costuma afetar mulheres acima de 35 anos e está relacionada a carcinogênese no colo do útero 11. A análise da associação, se é que existe, entre o uso de contraceptivos orais e o risco de câncer invasivo do colo do útero é feita com dificuldades. Os contraceptivos orais são usados por mulheres sexualmente ativas que apresentam menor probabilidade de uso de métodos de barreira, sendo por isso mais expostas ao risco de contrair infecção pelo HPV. Em 20

21 compensação, essas mulheres são as que mais comparecem ao ginecologista, tendo por isso maior possibilidade de serem submetidas ao rastreamento para o câncer de colo do útero 44. Em situações de imunossupressão, tais como as decorrentes de tabagismo, corticoterapia, diabetes mellitus, lúpus eritematoso e AIDS, a incidência de câncer do colo do útero está aumentada. Isto também ocorre quando há ingestão deficiente de vitamina A e C, beta-caroteno e ácido fólico, comumente associadas com inadequadas condições sócioeconômicas. A administração desses nutrientes, especialmente betacaroteno e vitamina C em doses habituais (30 mg de beta caroteno, 500mg de vitamina C), não mostraram resultados satisfatórios em aumentar as taxas de regressão ou de diminuir a progressão das atipias menores e NIC1 38. Estratégias de Prevenção Prevenção Primária Objetiva evitar o aparecimento da doença por meio da intervenção no meio ambiente e em seus fatores de risco, como estímulo ao sexo seguro, correção das deficiências nutricionais e diminuição da 21

22 exposição ao tabaco. A mulher em situação de risco também pode ser identificada durante a consulta ginecológica, devendo ser acompanhada através de consultas mais freqüentes 45. Prevenção Secundária A detecção precoce do câncer do colo do útero ou de lesões precursoras é plenamente justificável, pois a curabilidade pode chegar a 100% em grande número de vezes, quando a resolução ocorrerá em nível ambulatorial. O potencial evolutivo das NIC1 e NIC2 para carcinoma invasivo pode ser considerado baixo, cerca de 1% e 5% respectivamente 50, estando disponíveis diversos métodos na detecção deste tipo de câncer. Em países em desenvolvimento, a citologia oncológica para rastreamento do câncer do colo do útero costuma ser utilizada apenas em centros urbanos, servindo a uma pequena parcela da população. Como a técnica de citologia requer capacitação de profissionais, sistema de transporte, comunicação, seguimento e infra-estrutura para sua leitura, outros métodos passaram a ser investigados 2. Um desses métodos é a inspeção visual do colo do útero, após aplicação de ácido acético. A vantagem dessa propedêutica em relação ao rastreamento tradicional é a resposta imediata em lugares com poucos recursos e a possibilidade de tratamento imediato 50. Esta técnica, chamada ver e tratar, é comprovadamente de menor custo financeiro, porém há um risco considerável de super tratamento

23 Estratégias nacionais para a detecção precoce do câncer de colo do útero no Brasil A história da política institucional de combate ao câncer vem desde o início do século XX. As primeiras iniciativas rumo à elaboração de uma política de controle do câncer partiram de médicos que aprimoraram sua formação em cancerologia fora do país. Eles retornavam imbuídos das preocupações vigentes principalmente na Europa já no início do século XX, frente à crescente identificação da doença, sua alta letalidade e o completo desconhecimento de sua etiologia. A hipótese de que se pudesse tratar de doença transmissível, conferia ainda maior gravidade ao problema e tornava mais necessário o seu monitoramento 34. Estas preocupações foram traduzidas em iniciativa oficial já em 1921, pela reforma Carlos Chagas, que previa dentre as providências dos serviços sanitários do Distrito Federal, o estabelecimento de: estatística de óbito por câncer, execução de providências sanitárias necessárias nos domicílios em que ocorrera o óbito, exames laboratoriais gratuitos para estabelecer o diagnóstico, organização de campanha de propaganda contra o câncer e a fundação de institutos para tratamento e investigação da doença 4. É importante notar aqui a menção a ações de esclarecimento da população, pois o papel do indivíduo na prevenção do câncer, através da adoção de práticas saudáveis de vida e da rejeição de hábitos possivelmente associados à ocorrência da doença, passará a se constituir, desde essa 23

24 época, em uma das estratégias fundamentais dos sucessivos planos para o enfrentamento do câncer. As Ligas Contra o Câncer viriam a ser o principal veículo de educação, a partir de 1929, com a criação da Liga Brasileira de Combate ao Câncer. Importou-se também da Europa, a concepção de que a criação de institutos de excelência para investigação e desenvolvimento de ações para o controle do câncer seriam centrais para a implementação de uma política de controle da doença. A criação destes institutos passou desde então a se configurar como outra estratégia marcante de todas as políticas ou planos de combate ao câncer formulados no país, até hoje. Esta idéia, incorporada pela filantropia, que já atuava no campo da saúde no Brasil, resultou na criação do Instituto Arnaldo Vieira de Carvalho em São Paulo em A criação de um instituto nacional de controle do câncer, que como órgão estatal viesse a coordenar a política nesse campo, passou a se constituir em meta para algumas das lideranças na cancerologia. Durante o governo Vargas, foram criados o Ministério da Educação e Saúde em 1934 e em 1937, o Centro Nacional de Cancerologia no serviço de Assistência Hospitalar do Distrito Federal cujos objetivos eram ensino, pesquisa e assistência médica. Em 1941, com a reestruturação do Departamento Nacional de Saúde, instituiu-se, entre outros, o Serviço Nacional do Câncer (SNC) a ele vinculado. O SNC estava subordinado à Campanha Nacional Contra o Câncer (CNCC), a qual deveria realizar: investigação, execução de medidas preventivas individuais e coletivas, propaganda dos exames periódicos de saúde para o diagnóstico precoce da doença, tratamento e 24

25 vigilância dos doentes e asilamento dos cancerosos necessitados de amparo. (Decreto-lei no. 3643, de 23/9/1941) 4. As atividades da campanha de combate ao câncer consistiam na sensibilização dos estados para a organização de uma rede assistencial fundamentalmente hospitalar e na propaganda contra o câncer desenvolvida principalmente pelas Ligas e Sociedades Médicas e Associações envolvidas com o enfrentamento da doença. O conteúdo da propaganda incluía a informação sobre os fatores irritativos na formação do câncer, como fumo, álcool, excesso de sol, poluição e sobre os primeiros sinais e sintomas dos principais tipos de câncer. No caso do câncer de colo do útero, destacava-se o valor do exame ginecológico 4. Outra forma de mobilização da sociedade e de arrecadação de recursos para as atividades filantrópicas foram as exposições populares em que se utilizavam fotos, cartazes de pessoas ou órgãos com câncer e os sinais de alerta para procura de atenção médica. A Associação Paulista de Combate ao Câncer foi pioneira na realização da Exposição do Câncer, iniciada em maio de 1946 e que passaria a ser realizada nos anos subseqüentes sempre nesse mês 4. A década de 40 foi marcante para o início do controle do câncer cérvicouterino. A colposcopia fora introduzida no Brasil por João Paulo Riepper, médico e professor da UFRJ, e ex-aluno do pioneiro da colposcopia, Hans Hinselmann. A colpocitologia também foi introduzida nesta década, em 1945/ 46, por dois brasileiros ex-alunos de Papanicolaou: Clarice do Amaral Ferreira e Dib Gebara 26,65. Em 1948, instalou-se o 25

26 primeiro Ambulatório de Diagnóstico precoce do câncer ginecológico, chamado de Preventivo do Câncer, no Hospital Moncorvo Filho, no Rio de Janeiro (UFRJ, 1997), reunindo estas duas práticas. O próprio Hinselmann veio ao Brasil, a convite do professor Arnaldo de Moraes em 1949 para ministrar cursos de colposcopia nesta clínica e em outros serviços brasileiros. No início da década de 50, Luíza Gomes de Lemos, mãe da então primeira dama do país Sarah Kubitschek teve um câncer de colo do útero diagnosticado por Arthur Campos da Paz já em estadio avançado, vindo a falecer pouco tempo depois. O Presidente Juscelino Kubitschek pediu então, ao doutor Arthur Campos da Paz, um plano para a construção de um grande hospital para tratamento do câncer no Rio de Janeiro, sendo por este aconselhado a criar um centro especializado em prevenção do câncer ao invés de um hospital. Desta proposta nasceu em 1956, o Centro de Pesquisas Luíza Gomes de Lemos, da Fundação das Pioneiras Sociais que atendia apenas a casos de câncer feminino de mama e aparelho genital 13. Neste serviço, surgiu o primeiro curso de formação de citotécnicos no Brasil. A formação destes profissionais foi reforçada posteriormente nos anos 60, pela doutora Maria das Mercês Cunha, que implantou o Centro de Histopatológica e o Curso de Citotécnicos na Secretaria de Saúde de Pernambuco 46. O Ministério da Saúde, criado em 1953, deu novo status aos problemas sanitários do país, mas perdeu 2/3 do antigo orçamento do Departamento Nacional de Saúde. Apesar disto, várias solicitações de recursos suplementares para a CNCC foram atendidas pela Presidência da 26

27 República até O Instituto do Câncer foi inaugurado em 1957, na Praça Cruz Vermelha, no centro do Rio de Janeiro, e foi transformado em Instituto Nacional do Câncer (INCA) com a publicação de seu regimento interno em Neste período, no entanto, começou a se consolidar um pensamento sanitário em oposição às campanhas e ao fortalecimento do Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), que havia sido criado em 1942 para atender em especial às endemias nas áreas de exploração de borracha e cujas unidades atuavam de forma paralela aos demais serviços de saúde então existentes 34. Ambos eram entendidos como empecilhos para a organização de um sistema público de saúde que atendesse à população como um todo 4. Apesar disso, a política de saúde nos primeiros anos que se seguiram ao golpe militar de 1964, veio consolidar a centralização normativa, operacional e financeira e reiterar o campanhismo, institucionalizando as Campanhas de Saúde por lei em 1966 e a Campanha Nacional de Combate ao Câncer em Muito pouco chegou a ser feito dada a penúria em que se encontrava o Ministério da Saúde ao final da década de A fusão dos antigos Institutos de Aposentadorias e Pensões no Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) em 1969 tornou o Estado o principal comprador de serviços de assistência médica e acentuou a dicotomia entre ações/serviços preventivos e curativos. Neste mesmo ano, a tentativa de desligar o INCA do Ministério da Saúde, privatizando-o e restringindo suas ações àquelas de assistência ao indivíduo, causou intensa polêmica interna e nos meios de comunicação 4. 27

28 Como saída para a crise, o Instituto foi desligado do Ministério da Saúde, passando à administração da Fundação Escola de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, órgão ligado ao MEC, retornando ao Ministério da Saúde em 1972, graças ao movimento de resistência de seu quadro técnico 29. O câncer de colo do útero como prioridade na política nacional de controle do câncer Entre 1972 e 75, o Ministério da Saúde, através de sua recém instituída Divisão Nacional de Câncer (DNC) desenvolveu e implementou o Programa Nacional de Controle do Câncer (PNCC). O Programa se destinava a enfrentar o câncer em geral, mas desde o início de sua apresentação enfatizava o câncer de colo do útero, possivelmente por ter o ginecologista João Sampaio Góes Júnior à frente da sua Divisão. Dizia ele em sua introdução, que o Programa tinha por justificativa além dos problemas sócio-econômicos, aqueles de caráter humanitário, uma vez que o mal atingia não só as mulheres em sua fase mais produtiva, ou seja, de 25 a 45 anos, como conseqüentemente facilitava desajuste nos filhos carentes de amor materno incitando o desenvolvimento de desajustados e delinqüentes juvenis O PNCC iniciou-se pelo levantamento in loco da situação da rede hospitalar especializada. Ao mesmo tempo, uma equipe de técnicos nacionais assessorados pela OPAS, dimensionou o que deveria compor um 28

29 módulo mínimo para o combate ao câncer. Desta forma, surgiram os módulos dos laboratórios de anatomia patológica, citologia e de radioterapia. Recursos suplementares obtidos junto ao Ministério da Fazenda, com o apoio do Ministro do Planejamento permitiram investir em equipamentos e reforma de instituições hospitalares, subvencionar todos os exames e o tratamento ambulatorial e hospitalar, como uma forma de recompensa pelo tratamento deste tipo de doentes 22. Convênios foram celebrados com as instituições, na maior parte filantrópicas, para repasse de recursos de custeio e de equipamentos em forma de comodato. É interessante notar que o programa previa o pagamento de diárias hospitalares no valor de 25% do salário mínimo e de 5% por exame de prevenção (citopatológico). Foram ainda introduzidos formulários básicos para o registro de doentes que deveriam vir a alimentar um banco estatístico na DNC 22. Ainda em 1973, a DNC financiou o primeiro curso de citotécnicos em São Paulo, realizado pelo Instituto Brasileiro de Combate ao Câncer (IBCC). Em 1975, foi firmado um convênio de cooperação técnica entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Previdência e Assistência Social (criado em 1974) para integrar as ações das duas pastas na área do Câncer. O convênio reiterava as funções do Ministério da Saúde como normativas e de formação de recursos humanos e a função assistencial do INPS, instalando-se neste último, um Programa de Controle do Câncer (PCC), que pretendia articular seus diferentes níveis de atenção e serviços. Pouco tempo depois, a DNC foi extinta, sendo criada a Divisão Nacional de Doenças Crônicas Degenerativas, que com as Divisões de Pneumologia, 29

30 Dermatologia Sanitária e Saúde Materno Infantil passaram a compor a Secretaria Nacional de Programas Especiais. Ao final dos anos 70, o PCC não tinha mais financiamento suficiente para seguir operando, buscando-se então a racionalização dos gastos na assistência médico-hospitalar do câncer. Este passaria a ser o objetivo do Sistema Integrado de Controle ao Câncer (SICC), criado pela Comissão Interministerial de Planejamento (CIPLAN) em 1982, congregando 25 instituições hospitalares da área em um consórcio 4. Estes hospitais passaram a contar com índices de valorização dos procedimentos realizados para recuperá-los do empobrecimento decorrente dos baixos valores de remuneração pagos pelo INAMPS até então, e do alto custo do tratamento do câncer 69. Prevenção do câncer cérvico-uterino na atenção integral à saúde da mulher As reivindicações sociais pela democratização do acesso à saúde e pela organização de um sistema único de atenção ganharam forças a partir de 1979, com a formulação de propostas de articulação, organização e hierarquização de ações a partir do Ministério da Saúde. Paralelamente, a reivindicação do movimento feminista por um programa de atenção integral à saúde da mulher levou o Ministério da Saúde, a constituir um grupo de trabalho que formulou as diretrizes para a implementação do programa. Estas foram discutidas com organizações de mulheres e finalmente incorporadas ao documento Assistência Integral à Saúde da Mulher: Bases 30

31 de Ação Programática, publicado em A concepção de integralidade naquele contexto tinha dois sentidos: o da atenção à mulher como pessoa, em oposição à assistência a seus órgãos ou funções e o da integração entre os diferentes níveis de complexidade da assistência, necessários à resolução dos principais problemas 34. Orientado por estas premissas, o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM) previa que os serviços básicos de saúde oferecessem às mulheres atividades de prevenção do câncer cérvico uterino, assistência à gestação, à anticoncepção, às queixas ginecológicas e às demandas relativas à sexualidade. Os serviços de saúde deveriam oferecer este conjunto de ações e não apenas uma ou algumas delas, além de atividades educativas grupais com usuárias. Esperava-se que as ações educativas pudessem promover o "empoderamento" das mulheres, a partir do conhecimento de seus corpos, da reflexão acerca dos papéis sociais masculinos e femininos e das repercussões destes sobre sua saúde. Recursos financeiros do Ministério da Saúde foram fundamentalmente dirigidos para a capacitação de profissionais de saúde, publicação de normas técnicas e de material educativo. Recursos advindos de acordo de cooperação técnica com o Fundo das Nações Unidas para População (FNUAP) foram utilizados para apoiar projetos estaduais incluindo capacitação e pequenas aquisições de material instrumental como espéculos, pinças, e similares. A implementação do PAISM ocorreu de forma heterogênea no país, acompanhando os diferentes graus de organização e capacidade instalada dos serviços públicos estaduais e municipais, respondendo a distintos graus 31

32 de compromisso dos governantes com a questão da mulher. Uma avaliação do Programa foi realizada através de questionários preenchidos por Secretarias de Saúde Estaduais e Municipais de Capitais, em Nesta oportunidade, 44% das Secretarias Municipais e 36% das Estaduais informaram que as atividades de prevenção do câncer de colo do útero cobriam no máximo 10% da população feminina. Respectivamente 25% e 29% das Secretarias de Saúde Municipais e Estaduais, diziam oferecer estas atividades a 10 e 20% desta população 14. Em que pese à baixa cobertura do PAISM, a principal contribuição deste Programa ao controle do câncer cérvico uterino foi introduzir a coleta de material para o exame colpocitológico como procedimento de rotina da consulta ginecológica. Inicialmente, a equipe da Campanha Nacional do Câncer (CNC) apoiou tecnicamente a coordenação do PAISM no que dizia respeito à prevenção do câncer de colo do útero, até que, em 1986, a CNC constituiu um grupo de trabalho para propor ações no campo da prevenção e controle do câncer. Como resultado, criou-se o Programa de Oncologia PRO- ONCO que estabelecia, entre outros projetos, o de Expansão da Prevenção e Controle do Câncer Cérvico-Uterino 7. A leitura deste projeto permite captar a tensão dos oncologistas diante de uma contradição interna. Isto é, a proposta de atenção integral à saúde da mulher era de fato percebida como adequada, mas ao mesmo tempo pensava-se que a eficácia das ações para o controle do câncer de colo do útero dependia de uma estratégia especificamente delineada para este fim. Nas palavras de integrantes do PRO-ONCO: Um programa de prevenção de câncer requer planejamento e 32

33 técnicas de gerenciamento com as quais os serviços de saúde não estão familiarizados 7. Esta contradição tem acompanhado as intervenções do governo federal para o controle do câncer de colo do útero desde então, independentemente da conformação institucional que as origina, como veremos mais adiante. O plano de trabalho do Projeto de Expansão da Prevenção e Controle do Câncer Cérvico-Uterino para o período identificava com bastante lucidez que a expansão das ações necessárias para o controle da doença dependia de: a) integração entre os programas e entre eles e a comunidade para efetivar o atendimento às mulheres; b) ampliação da rede de coleta de material, da capacidade instalada de laboratórios de citopatologia e c) articulação da rede básica com os serviços de nível secundário e terciário para o tratamento. Metas foram estabelecidas para a ampliação da cobertura do exame citopatológico, da capacidade laboratorial, da formação de citotécnicos. Previu-se também o desenvolvimento de um sistema de informação que viesse auxiliar no monitoramento das ações. Os Ministérios da Saúde e da Previdência e Assistência Social assumiam a coordenação conjunta do Projeto, cabendo a operacionalização ao PRO-ONCO 7. Uma das grandes contribuições do PRO-ONCO foi a realização da reunião nacional para o Consenso sobre a Periodicidade e Faixa Etária no Exame de Prevenção do Câncer Cérvico Uterino, em Esta reunião contou com a presença dos principais especialistas brasileiros no controle da doença, incluindo patologistas, citopatologistas, ginecologistas e epidemiologistas; integrantes da coordenação do PAISM, representantes do movimento de 33

34 mulheres; representantes da Organização Pan-Americana de Saúde e da Agência Internacional de Pesquisa em Câncer. Com base nas evidências científicas internacionais e nacionais disponíveis, e na capacidade assistencial instalada no país àquela época, concluiu-se, recomendando a realização de exames colpocitológicos a cada 3 anos, após dois exames negativos com intervalo de 1 ano, nas mulheres com idade entre 25 e 50 anos 7. Os resultados desta reunião, no entanto, tornaram-se conhecidos fundamentalmente por médicos leitores de revistas especializadas em câncer, e apesar de terem sido fartamente apoiados na literatura internacional nunca chegaram a ser hegemônicos dentre aqueles que fazem a opinião médica no Brasil. No plano institucional, após a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) pela Constituição Federal de 1988 e sua regulamentação pela Lei Orgânica da Saúde em 1990, o Ministério da Saúde passou a coordenar a política de saúde no país. O INCA passou a ser o órgão responsável pela formulação da política nacional do câncer, absorvendo o PRO-ONCO, sendo a Campanha Nacional de Combate ao Câncer extinta em A realização do Seminário Nacional sobre Nomenclatura e Controle de Qualidade dos Exames Citopatológicos e Prevenção do Câncer Cérvico Uterino, em 1993, foi outro passo importante dado pelo PRO-ONCO. Concluiu-se, entre outras coisas, pela necessidade de padronização dos laudos de exames citopatológicos a nível nacional e pela inclusão neles, da descrição da qualidade do material examinado, evitando-se que exames inadequados para avaliação oncológica fossem considerados como negativos para malignidade. Para alcançar tais objetivos foi proposta uma 34

35 formatação de laudos citológicos semelhante ao do Sistema Bethesda, previamente aprovado pela Academia Internacional de Citologia. Porém, quanto à nomenclatura, optou-se por utilizar no Brasil a descrita por Richart para as lesões pré-invasoras, oficializada pela Organização Panamericana de Saúde (OPAS) Neoplasia Intraepitelial Cervical, Graus 1, 2 e 3 associada à conceituação de Displasias e Carcinoma in situ. Foi totalmente desaconselhada a utilização da Classificação de Papanicolaou (classes I a V) como linguagem para definição do laudo citológico 6. Estas definições, aliadas às decisões anteriormente tomadas quanto à população alvo e à periodicidade do exame, estabeleceram as bases conceituais para o rastreamento do câncer de colo do útero no Brasil. Elaboração e Implementação do Projeto Piloto Viva Mulher O processo de preparação da delegação oficial brasileira e da sociedade civil para a VI Conferência Mundial sobre a Mulher, realizada na China em 1995, evidenciou as grandes lacunas das políticas sociais responsáveis por deficiências na situação da mulher no país. No setor saúde, a manutenção das altas taxas de mortalidade feminina por câncer de colo do útero, entre outros problemas, se destacava pela existência de meios efetivos para evitá-la. Logo após a Conferência, um protocolo de cooperação técnica para a promoção da saúde da mulher foi celebrado entre o Conselho Nacional dos Direitos da Mulher e o Ministério da Saúde. Nele se 35

36 incluía o compromisso de desenvolvimento de ações efetivas que viessem a intervir neste quadro. A direção do INCA, atendendo à solicitação da direção do Ministério e com a assessoria do Cancer Care International da Fundação Ontário, do Canadá, elaborou ao longo de 1996 um projeto piloto dirigido a mulheres com idade entre 35 e 49 anos, implementado em 4 capitais brasileiras e no Distrito Federal, representando cada uma das macro-regiões do país. Foram desenvolvidos protocolos para a padronização da coleta de material, para o seguimento das mulheres e conduta frente a cada tipo de alteração citológica. Utilizou-se laudo citopatológico conforme a nomenclatura adotada em 1993 e desenvolveu-se um programa informatizado para o cadastramento da mulher e seu acompanhamento em todas as etapas do programa até a alta. Introduziu-se também a cirurgia de alta freqüência para tratamento das lesões pré-invasoras do câncer 7. O projeto foi implementado ainda no primeiro semestre de 1997 em Curitiba, Recife, no Distrito Federal, Rio de Janeiro e Belém, e em Janeiro de 1998 no Estado de Sergipe. Segundo avaliação dos resultados, ocorrida em Março de 1998, foram cadastradas 124,440 mulheres, das quais 5,8% realizaram o exame pela primeira vez na vida. Foram consideradas insatisfatórias, 2% das amostras examinadas e 3,7% dos exames citopatológicos apresentaram algum tipo de alteração. Ocorreu perda de seguimento em 27,7% dos casos 9. 36

37 Implementação do Programa Nacional de Controle do Câncer de Colo do útero Em 1998, com a posse de José Serra como Ministro da Saúde, a promoção da saúde da mulher retornou à agenda de prioridades. A taxa de mortalidade por câncer cérvico-uterino mantinha-se inalterada desde o início dos anos 80 e o número anual de citologias registradas no SUS crescia timidamente, deixando claro que a cobertura populacional do exame colpocitológico encontrava-se bastante aquém do necessário. Pesquisa realizada pelo IBOPE em parceria com o INCA, em 1994, constatou que 37% das mulheres brasileiras com 35 a 49 anos nunca tinham realizado o exame de Papanicolaou, sendo este percentual de 42% no nordeste, 40% no Norte e centro-oeste, 39% no sul e de 32% no sudeste 7. A experiência adquirida com o programa piloto Viva Mulher permitiu expandir as atividades para todos os estados, a fim de atingir mulheres de todas regiões, principalmente as mais periféricas. Para isso, no entanto, foi necessário delinear uma estratégia operacional capaz de enfrentar a extensão continental do país, a heterogeneidade no grau de compromisso dos gestores estaduais e municipais com a agenda de saúde da mulher, as dificuldades de comunicação vertical e horizontal intrínsecas do SUS e a habitual demora do sistema em responder às demandas. Sabia-se também da necessidade de ampliar a capacidade laboratorial instalada no SUS, o número de profissionais capacitados para a coleta de material e para o tratamento. A estratégia de uma campanha nacional, convocada pelo Ministério da Saúde, se apresentava como instrumento capaz de recolocar o 37

38 enfrentamento do câncer de colo do útero na agenda de prioridades em saúde e de provocar a mobilização de todos os recursos disponíveis no SUS e na sociedade nesta direção 34. A mobilização de mulheres pela mídia, obrigaria todas as secretarias de saúde a se organizarem, identificando necessidades e alternativas para superá-las, de forma a responder à demanda e, melhor, ao estabelecer uma data para início, delimitava um período de tempo limite para esta organização. Decidiu-se então, iniciar a implementação nacional do programa com uma campanha orientada para a redução da mortalidade por câncer de colo do útero. A população alvo constituía de mulheres que estivessem sob maior risco de apresentar câncer micro-invasor, pois mediante detecção e tratamento poderiam ser curadas. Esta proposta foi apresentada pelo Ministro aos Secretários Estaduais de Saúde reunidos em Brasília e acordada 34. A iniciativa foi também discutida na Comissão Intersetorial de Saúde da Mulher (CISMU), instância assessora do Conselho Nacional de Saúde. Nesta ocasião, argumentos em oposição à realização da campanha foram levantados por alguns membros da Comissão. Um deles se referia a um possível retrocesso frente ao paradigma da atenção integral à saúde da mulher, estabelecido a partir da formulação do PAISM, uma vez que o Ministério voltava a trabalhar orientado pela resolução de problemas específicos de saúde. Havia também o temor de que o SUS não respondesse adequadamente ao grande afluxo de mulheres, deixando-as 38

39 sem tratamento. Além disso, para alguns, a ocorrência de eleições para a Presidência da República naquele ano, fazia pensar que a proposta tinha objetivos eleitoreiros. Ao final, a Comissão decidiu-se por monitorar criticamente a evolução do processo 34. Uma portaria ministerial institui o Programa Nacional de Combate ao Câncer de Colo do útero (PNCCCU) sob responsabilidade da Secretaria de Políticas de Saúde, em 21 de Junho de 1998 (Portaria GM, 3040/98). Foi designada como coordenadora nacional da campanha a doutora Lucimar Rodrigues Coser Cannon, à época Coordenadora de Planejamento da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde, por sua competência técnica e gerencial. Instituiu-se também um Comitê Executivo do Programa composto por representantes de todos os setores do Ministério da Saúde envolvidos na ação, dos conselhos profissionais e associações médicas e de enfermagem, das sociedades científicas ligadas ao tema, do Conselho Nacional de Direitos da Mulher e dos Ministérios da Aeronáutica, Marinha e Exército 34. Foram definidas como metas da campanha: realizar coleta de material para o exame colpocitológico, no período de 8 de Agosto a 12 setembro de 1998, em 70% das mulheres com idade entre 35 e 49 anos e que nunca tivessem realizado o exame; estimadas em 3,6 milhões; realizar o exame citopatológico de todas mulheres atendidas, no período de 08 de Agosto a 12 de Outubro de 1998; 39

40 garantir que todos os resultados fossem entregues às mulheres até 15 de Outubro de 1998; tratar todas as mulheres com diagnóstico de cérvico-colpite e acompanhar todas as mulheres com citologia positiva até o tratamento e alta. Para adequar a resposta do sistema de saúde a esta demanda e organizar a logística da operação foram utilizados como parâmetros para planejamento as seguintes estimativas: 40% das mulheres de 35 a 49 anos nunca realizaram o exame. O Estado que contasse com estimativa fidedigna diferente desta deveria utilizá-la, informando este quantitativo à Coordenação Nacional do Programa; 30% do total de mulheres examinadas poderiam apresentar quadro clínico de cérvico-colpite; 4% do total de mulheres examinadas deveriam apresentar citologia positiva e dentre elas: - 64,4% teriam diagnóstico de HPV, ASCUS e NIC1, - 31,6% teriam diagnóstico de NIC2 e NIC3, - 4,0% teriam diagnóstico de carcinoma Invasivo e dentre estas, 25% necessitariam apenas de cirurgia e 75% de radioterapia e/ou cirurgia. As principais estratégias utilizadas pelo Ministério da Saúde a fim de garantir o bom andamento da campanha foram: 40

41 O estabelecimento de parcerias com as sociedades científicas e associações profissionais para a capacitação de recursos humanos. Recursos financeiros foram repassados via convênios para a Associação Brasileira de Enfermagem (ABEN) para o treinamento de multiplicadores da capacitação para a coleta de material, nos Estados que solicitaram. O mesmo ocorreu com a Sociedade Brasileira de Patologia do Trato Genital Superior e Colposcopia para a capacitação de médicos na cirurgia de alta freqüência em todo o país, através dos seus capítulos estaduais; a ampliação da capacidade de leitura de exames citopatológicos no SUS, incorporando a prestação de serviços de laboratórios privados de citopatologia. O mapeamento desses serviços em todo o país foi realizado pela Sociedade Brasileira de Citopatologia e pela Sociedade Brasileira de Patologia, que também definiram o número máximo de exames a serem lidos em cada laboratório de acordo com o número de profissionais. Os prestadores privados e filantrópicos que já faziam parte do SUS também tiveram sua cota de exames estabelecida pela Sociedade. Uma lista de laboratórios em cada Estado foi enviada às Secretarias Estaduais de Saúde, para que segundo sua decisão fossem credenciados para o período; introdução do controle externo de qualidade dos exames citopatológicos, que deveria ser realizado preferencialmente pelos laboratórios públicos estaduais, a critério da Secretaria Estadual de Saúde. O pagamento deste exame também foi introduzido no SUS. incentivos financeiros aos municípios e serviços via alterações no sistema de pagamento de procedimentos e grupos de procedimentos. Aumentou-se 41