Vinícius Santos Chiaradia. Alterações prostáticas em cães: revisão de literatura

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1 Vinícius Santos Chiaradia Alterações prostáticas em cães: revisão de literatura Porto Alegre/RS 2013

2 1 Vinícius Santos Chiaradia Alterações prostáticas em cães: revisão de literatura Monografia apresentada como requisito para conclusão do Curso de Pós-Graduação, Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais do Centro de Estudos Superiores de Maceió, da Fundação Educacional Jayme de Altavila, orientada pela Profa. Msc. Monalysa Cadori Gonçalves. Porto Alegre/RS 2013

3 2 AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus que sempre me mantenha firme e forte com muita saúde e sabedoria diante das adversidades que se apresentam na vida do Médico Veterinário. Agradeço por ser filho de duas pessoas maravilhosas, Heitor Chiaradia e Rosmari Machado dos Santos, meus alicerces em todos os momentos. A minha amada namorada Maevi, sempre ao meu lado com todo seu apoio e carinho. A minha amiga e colega Priscila Secchi pela constante ajuda nos meus casos clínicos e dúvidas. A minha orientadora Monalyza Cadori Gonçalves por acreditar em mim e constante incentivo. Ao Centro Médico Animali pelo incentivo e compreensão. Aos colegas Equalis pela ótima turma da qual faço parte. E em especial a esses seres divinos, os ANIMAIS o motivo de toda essa caminhada que nunca terá fim.

4 3 "Toda Criação celebra aquilo que mais lhe convém. As Crianças são nossa esperança - cuide delas. A Natureza é nosso legado - proteja-a. Os Animais são nossos irmãos - aprenda com eles. Se pensa que não podemos salvar todos, e que diferença alguém pode fazer? Precisa conhecer a alegria daquele que é salvo. Lamente pelos que não podemos salvar, em louvor à sua existência. Não deixe que sua perda seja em vão." Jim Willis

5 4 RESUMO A próstata é o único órgão sexual acessório no cão, é um conjunto de 30 a 50 glândulas ramificadas, que circunda o colo da bexiga urinária e a uretra pélvica no macho. As afecções prostáticas são comuns em cães adultos a idosos. O presente estudo baseou-se em uma revisão de literatura que teve como objetivo verificar as alterações prostáticas em caninos, enfatizando a fisiopatologia, os sinais clínicos, o diagnóstico e o tratamento. A história clínica, anamnese, sinais clínicos e exames complementares, como a radiografia, ultrasonografia, citologia, microbiologia e biopsia auxiliam no diagnóstico. Dentre as prostatopatias as mais comuns estão as prostatites, os cistos prostáticos e paraprostáticos, a hiperplasia prostática benigna, a neoplasia intra-epitelial prostática, a atrofia inflamatória proliferativa e os abscessos prostáticos. Os sinais e sintomas são tenesmo, hematúria, retenção urinária, disúria/estrangúria, corrimento uretral, infecção recidivante do trato urinário hipertermia, depressão, anorexia, vômito e diarreia, distensão abdominal, dor abdominal caudal, dor lombar e/ou comprometimento de membro pélvico, edema de membro pélvico, prejuízo da libido, infertilidade, sepse, hérnia perineal, tumor testicular e hérnia perineal. O tratamento, dependendo do tipo da doença, baseia-se em antibioticoterapia, drenagem, ressecção dos cistos, prostatectomia, omentalização prostática, castração, quimioterapia e radioterapia contra tumores. Palavras-chave: canino, doenças do cão, próstata.

6 5 LISTA DE FIGURAS Figura 1 - Posicionamento da próstata no cão Figura 2 - Fotomicrografia de próstata canina com prostatite aguda. HE, aumento 10x. Infiltrado inflamatório acentuado, difuso e de localização intra-acinar (setas) Figura 3 (A) Imagem fotográfica de cisto paraprostático (seta) em um cão da raça American Pit Bull Terrier submetido à técnica de omentalização. (B) Imagem ultra-sonográfica da próstata, via transretal, modo B em tempo real, comfreqüência de 5 MHz, de cão apresentando cisto prostático (seta) Figura 4 (A) Hiperplasia glandular benigna. Os alvéolos são maiores e as projeções papilares do epitélio secretor são mais elaboradas do que na próstata normal. Aumento em 70x. (B) Cão da raça Poodle. Imagem radiográfica contrastada do mesmo animal da Figura 3 evidenciando prostatomegalia e consequente deslocamento cranial da vesícula urinária Figura 5 - Neoplasia intraepitelial prostática. Hipercelularidade epitelial focal associada a anisocitose e presença de nucléolos evidentes (seta). HE, 20x Figura 6 - Fotomicrografia prostática canina com foco de PIA. Células epiteliais com aumento de volume nuclear e nucleolar (seta vazada) e infiltrado inflamatório mononuclear intersticial periacinar discreto (seta cheia). HE, objetiva 40x Figura 7 - Campo cirúrgico em momento anterior à prostatectomia parcial para retirada de abscesso. Exposição da bexiga (seta vazada) e da próstata (seta cheia), ambas apresentando hiperemia difusa e acentuada

7 6 LISTA DE SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS AQCI Análise Quantitativa Computadorizada de Imagens Bcl2 Gene B cell lymphoma protein 2 COX-2 Ciclo-oxigenase 2 DHT Diihidrotestosterona HE Hemtoxilina - Eosina HGPIN Neoplasia Intra-epitelial Prostática de alto grau HPB Hiperplasia Prostática Benigna HPc Hiperplasia Prostática complexa HPg Hiperplasia Prostática glandular LGPIN Neoplasia Intra-epitelial Prostática de baixo grau PAH Hiperplasia Pós Atrófica PIA Atrofia Inflamatória Proliferativa PIN Neoplasia Intra-epitelial Prostática TGF-β Fator de crescimento transformante beta

8 7 SUMÁRIO INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Próstata canina Afecções Prostáticas Diagnóstico das afecções prostáticas História clínica Exame físico Exame radiográfico Exame ultrassonográfico Exame citológico Exame microbiológico Biopsia prostática Prostatopatias Prostatites Cistos prostáticos e paraprostáticos Hiperplasia prostática benigna Neoplasia intra-epitelial prostática Atrofia inflamatória proliferativa Abscessos prostáticos CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 28

9 8 INTRODUÇÃO A próstata é sede de diversas afecções que constituem problema comum em cães adultos e idosos, de qualquer raça (PURSWELL et al.., 2000; AMORIM et al.., 2002) e vêm, nos últimos anos, despertando crescente interesse da comunidade científica mundial. Isso, em parte, pode ser atribuído ao fato dessa glândula apresentar, sob vários aspectos, semelhanças morfológicas e funcionais com a próstata humana e, por conseguinte, pela possibilidade de vir a se constituir em um modelo experimental para estudo das alterações prostáticas no homem (DORFMAN; BARSANTI, 1995; SANTANA, 2006). As principais afecções prostáticas incluem prostatites resultantes de infecções bacterianas; cistos prostáticos e paraprostáticos que são causados pelo acúmulo de secreções dentro da próstata, obstruindo os ductos; hiperplasia prostática benigna (HPB) é um dos principais problemas prostáticos do cão, resulta de um crescimento anormal de vários elementos celulares da glândula prostática em função do envelhecimento; neoplasia intraepitelial prostática (PIN) definida como fase pré-maligna do câncer prostático; atrofia inflamatória proliferativa (PIA) é uma lesão displásica e proliferativa do epitélio prostático, concomitante a diversos graus de inflamação intersticial adjacente e os abscessos prostáticos que ocorrem por infecção bacteriana ascendente, resultante da dissolução dos mecanismos de defesa da uretra (PETER et al.., 1995; JOHNSTON et al.., 2000; WHITE, 2000). Nos cães, os sinais clínicos das prostatopatias variam de acordo com o tipo e gravidade da lesão. E é de fundamental importância para a escolha do procedimento a ser adotado (DI SANTIS, 2003). O presente estudo é uma revisão de literatura sobre alterações prostáticas em caninos, enfatizando a fisiopatologia, os sinais clínicos, o diagnóstico e o tratamento das mesmas.

10 9 1. REVISÃO DE LITERATURA 1.1. Próstata canina A próstata é a única glândula sexual acessória do cão, é um órgão ovóide, bilobulado, simétrico, produtor de secreções endócrinas e exócrinas (BARSANTI; FINCO, 1997; SOUZA; MARTINS, 2005). Apresenta-se ventral ao reto e dorsal à sínfise púbica ou à parede abdominal ventral e envolve completamente a uretra proximal (OLSON et al., 1987; JOHNSTON et al., 2001). A próstata canina é dividida em dois lobos por um septo medial de tecido fibroso. A uretra prostática passa pelo centro da glândula e aparece em forma de V em cortes transversais, devido a uma dobra em sua face dorsal que se estende longitudinalmente (Figura 1) (JOHNSTON et al., 2001). Figura 1 - Posicionamento da próstata no cão. Fonte: Souza; Martins (2005). A próstata está envolvida por uma cápsula fibromuscular infiltrada por moderada quantidade de tecido adiposo. O suprimento sanguíneo para a próstata corre por duas artérias

11 10 prostáticas localizadas dorsalmente, originárias das artérias pudendas internas. Ramos das artérias prostáticas penetram na cápsula, tornando-se subcapsulares e caminham profundamente na glândula, ao longo do septo, para o tecido glandular. A drenagem venosa é realizada pelas veias prostáticas e uretrais para o interior das veias ilíacas internas. A drenagem linfática da próstata é conduzida aos linfonodos ilíaco mediano e hipogástrico (MATTOON; NYLAND, 2005). A função da próstata é participar no controle da eliminação da urina pela bexiga e na secreção de fluído seminal durante a ejaculação; auxiliar no metabolismo da testosterona para dihidrotestosterona (DHT) influenciando na função hipotalâmica e hipofisária; proporcionar condições favoráveis para a motilidade, sobrevivência e transporte espermático e produzir zinco, que atua como um fator antibacteriano (SOUZA; MARTINS, 2005). De acordo com Cooney et al.. (1992), a próstata é caracterizada em duas áreas funcionais que são também duas áreas glandulares na próstata canina: o corpo glandular (Corpus prostatae) e a área disseminada (Pars disseminata). O corpo glandular (porção externa) é constituído por lóbulos simétricos separados pelo septo médio-dorsal. A área disseminada está integrada à parede ventral da uretra e é envolvida pelo músculo uretral. Esses mesmos autores caracterizaram as áreas funcionais de acordo com os tipos celulares: células colunares altas (divisão celular ativa) e células escamosas a cuboidais baixas (morte celular). A localização da glândula pode variar ainda em função da distensão da bexiga e do estado patológico do animal. Com o avanço da idade, a próstata tende a aumentar gradualmente de volume como resultado da hiperplasia glandular e pode deslocar-se cranialmente, de forma que a maioria dos machos não castrados, com mais de cinco anos de idade apresentam a maior parte do órgão em posição abdominal. A distensão da bexiga pode também trazer a glândula cranialmente para o interior da cavidade abdominal (BARSANTI; FINCO, 1997; DORFMAN; BARSANTI, 1995). Nos neonatos, localiza-se na região abdominal, porém após a perda do úraco remanescente, aproximadamente aos dois meses de idade, passa a se localizar, na maioria dos cães, na cavidade pélvica (OLSON et al.., 1987; DORFMAN; BARSANTI, 1995). Zirkin e Strandberg (1984) estudaram as alterações na citologia da próstata canina com o decorrer da idade dividindo-as em imaturas, nas quais a porção alveolar é pouco desenvolvida; normais, apresentando alvéolos compostos com projeções de células epiteliais

12 11 para o interior do lúmem glandular; e hiperplásicas, com óbvio aumento na quantidade de epitélio secretor, com ou sem a formação de cistos Afecções Prostáticas Cães sexualmente intactos são mais suscetíveis a doenças prostáticas, exceto em se tratando de adenocarcinoma, visto que sua ocorrência não é menor em cães orquiectomizados. A incidência destas afecções aumenta com a idade, e a média de idade para o diagnóstico é de 8,0 anos (KRAWIEC; HEFLIN, 1992). No que concerne à predisposição racial das afecções prostáticas, segundo Di Santis (2003), as raças Dobermann pinscher e Pastor alemão se fazem presentes com frequência na literatura. Entretanto, Krawiec e Heflin (1992) descrevem que tais afecções não dependem do fator racial no cão. O que diferente do homem que apresenta a raça negra como um fator de risco, principalmente para a presença de neoplasia prostática (COTRAN et al., 1999). Os sintomas mais comuns nas afecções prostáticas, segundo Ettinger (1992), Barsanti; Finco (1997) e Harari (2004) são: 1. Tenesmo: ocorre quando a ampliação da próstata atravessa o reto, devido à compressão no canal pélvico; a constipação pode ocorrer secundariamente, anulando a dor associada à defecação. 2. Hematúria: dá-se devido ao refluxo de sangue proveniente da uretra prostática para dentro da bexiga. Pode estar associada com uma cistite bacteriana concorrente. 3. Retenção urinária: ocorre devido ao estreitamento do lúmen da uretra prostática. Quando esta for crônica, haverá distensão permanente da bexiga, promovendo atonia do órgão, que resultará em incontinência urinária. 4. Disúria/estrangúria: estão presentes quando há obstrução parcial ou total da uretra, resultante do aumento prostático. 5. Corrimento uretral: apresenta-se sempre com traços de sangue, devido exudação de sangue, pus, e/ou fluido prostático na uretra.

13 12 6. Infecção recidivante do trato urinário: no macho canino está relacionada à prostatite bacteriana crônica. 7. Hipertermia, depressão, anorexia, vômito e diarreia: são sinais de comprometimento sistêmico mais comumente encontrado nos casos de prostatites bacterianas e abscessos prostáticos. 8. Distensão abdominal: causada por cisto paraprostático ou abscesso prostático. 9. Dor abdominal caudal, dor lombar e/ou comprometimento de membro pélvico: associados com metástase de neoplasia prostática para musculatura, estruturas ósseas ou então a peritonite por abscesso prostático. 10. Edema de membro pélvico: secundário ao comprometimento linfático por metástase de neoplasia prostática. 11. Outras condições clínicas associadas: prejuízo da libido, infertilidade, sepse, hérnia perineal e tumor testicular. 12. A hérnia perineal provavelmente é resultado de esforço abdominal que causa debilidade do diafragma pélvico. Existem evidências que a hérnia perineal e enfermidades prostáticas se relacionem endocrinamente, já que ambas são observadas em machos idosos (HOWARD, 1980) Diagnóstico das afecções prostáticas O diagnóstico das afecções prostáticas é baseado na história e sinais clínicos, no exame físico, através da detecção de alterações anatômicas durante a palpação retal, nos exames radiográfico e ultrassonográfico, bem como na utilização dos exames citológico e histológico e microbiológico do líquido prostático, coletado por ejaculação ou após massagem prostática, que são considerados importantes métodos para a distinção das afecções, além da biopsia. No entanto, tais doenças podem se apresentar de forma isolada ou concomitante em um mesmo tecido (RUSSO et al., 2009).

14 História clínica Deve ser obtida a história clínica completa, incluindo a queixa principal e a revisão do estado geral da saúde do cão. Deve-se determinar a natureza, gravidade, duração e progressão do sinal de apresentação anormal (ETTINGER, 1992). A ocorrência de qualquer sinal sistêmico de enfermidade (dor não localizada, depressão, anorexia, vômito, diarreia), qualquer claudicação ou qualquer alteração na ingestão de água ou na produção urinária podem ser pistas importantes para elucidação da natureza da afecção (BARSANTI; FINCO, 1997). O proprietário deve ser questionado sobre os padrões urinários e de defecação. É comum cães com próstata aumentada apresentarem fezes em forma de fita ou cônicas devido à compressão do reto pela glândula (SMITH, 2008) Exame físico Em cães com suspeita de prostatopatia devem ser realizados exames físico e prostático completos. O exame da próstata é efetuado mais adequadamente através da abordagem com as duas mãos, utilizando a palpação retal digital e a palpação abdominal caudal. A mão que está apalpando a porção caudal do abdômen pode avaliar os aspectos craniais da glândula, pode simultaneamente empurrar a próstata para o interior do canal pélvico, ou para suas proximidades, para a palpação via retal mais adequada. Deve-se avaliar o tamanho, simetria, contorno da superfície glandular, consistência, mobilidade e dor da próstata. A glândula prostática normal é simétrica, possui a superfície lisa, o sulco está conservado, a consistência é normal e a dor é fraca ou nula (BARSANTI; FINCO, 1997). A palpação retal permite obter informações iniciais sobre a condição da próstata e é um método valioso para verificar algumas alterações da glândula. Dependendo dos achados do exame retal, procedimentos adicionais como radiografia, ultrassonografia, entre outros, podem ser realizados (GADELHA et al., 2008; SMITH, 2008).

15 Exame radiográfico Radiologicamente a próstata pode ser avaliada quanto ao tamanho, formato, localização e densidade. Entretanto, as variações dessas características não revelam especificamente qualquer das doenças, servindo apenas como auxiliares no diagnóstico diferencial de algumas delas. Na maioria dos casos a presença de um aumento da próstata pode ser demonstrada somente com o uso de um contraste (ETTINGER, 1992; KEALY, McALLISTER, 2005) Exame ultrassonográfico A partir da década de 1980, o diagnóstico por imagem da glândula prostática foi fortemente impulsionado com o advento do exame ultrasonográfico bidimensional, sendo este um método seguro, não-invasivo, que permite a avaliação do contorno, simetria, posicionamento e, principalmente, da ecotextura glandular (CARTEE; ROWLES, 1983; MUZZI et al., 1997). Este método tem se mostrado confiável para avaliação da próstata no homem e no cão, mas valores das dimensões normais da próstata são esparsos e baseados em pequenos grupos de cães com peso similar (RUEL et al., 1998). Murashima Júnior (2001), afirma que a técnica ultrasonográfica é inquestionavelmente superior à técnica radiográfica, pois oferece mais informações sobre a estrutura geral, tamanho, formato e arquitetura interna glandular. A ultrassonografia pode ser utilizada para avaliação da glândula e para guiar a aspiração com agulha ou biopsia, podendo se observar: prostatomegalia; cisto prostático (hipoecóico) ou abscesso (anecóico); cisto paraprostático; áreas focais ou multifocais de aumento de ecogenicidade (prostatite bacteriana ou neoplasia) e linfoadenopatia ilíaca (ETTINGER, 1992) Exame citológico A citologia revela hemorragias e inflamação leve sem sepse; apresentando células epiteliais prostáticas, hemácias e alguns leucócitos. O que confirmará as alterações hiperplásicas será a histopatologia (FOSSUM, 2002).

16 Exame microbiológico No ejaculado do cão o líquido prostático compõe mais de 95% do sêmen, sendo a última fração do ejaculado. Para coletar o sêmen pode-se utilizar a estimulação manual ou a utilização de um manequim. Parte do ejaculado é utilizado para o exame microscópico e outra parte é utilizada para cultura bacteriana quantitativa. Os altos números de organismos grampositivos ou gram-negativos com um grande número de leucócitos ocasionais indicam infecção. Pode ser encontrado sangue no ejaculado de cães com infecção bacteriana, cistos prostáticos, neoplasia prostática e hiperplasia (ETTINGER, 1992) Biopsia prostática O método diagnóstico mais definitivo para diferenciar patologias prostáticas é a biopsia, mas também é o mais invasivo (NELSON; COUTO, 2006). A biopsia pode ser realizada por via perirretal ou transabdominal, ou então ser realizada diretamente durante o ato cirúrgico. O procedimento percutâneo pode ser realizado com tranquilização e anestesia local, sendo a agulha direcionada através da palpação retal ou de ultrassonografia. A amostra de tecido é utilizada para cultivo microbiológico e exame histológico. Como complicações da biopsia podem ser citadas a hematúria branda e a hemorragia significativa. A biopsia é indicada para o diagnóstico de metaplasia escamosa, neoplasia e hiperplasia prostática benigna, embora alguns autores não a recomendem se os sinais clínicos da hiperplasia prostática benigna forem típicos (ETTINGER, 1992) Prostatopatias Prostatites As prostatites são afecções muito frequentes, afetando cães machos sexualmente maduros. A infecção geralmente resulta da ascensão de bactérias a partir da uretra, mas pode resultar também da contaminação hematógena, infecção da bexiga urinária e infecção do

17 16 sêmen (BARSANTI; FINCO, 1995). Vários agentes já foram isolados através do cultivo de amostras de fluido seminal. Entre eles, bactérias (Escherichia coli, Klebsiella sp., Staphylococcus sp., Streptococcus sp. e Proteus sp.) e fungos (Blastomyces sp. e Cryptococcus sp.). Agentes oportunistas como Ureaplasma sp. e Mycoplasma sp. também foram identificados (KUSTRITZ; KLAUSNER, 2004; KUSTRITZ et al., 2005). Na prostatite aguda, o animal apresenta dificuldades locomotoras importantes (dor), uma alteração no estado geral. A presença de pus na urina não é constante, contudo são encontradas hemácias, leucócitos e bactérias (Figura 2). A prostatite crônica se instala, quase sempre após a prostatite aguda. Não há alteração do estado geral, com pouca ou nenhuma dor. Os cães podem apresentar sensibilidade prostática, febre, letargia, fraqueza, hematúria, secreção uretral, infertilidade e relutância em acasalar, esforço para urinar ou defecar, edema de escroto ou prepúcio, sensibilidade pélvica ou abdominal caudal, vômitos, deambulação rígida e membros estendidos. À palpação, a superfície é irregular e há zonas de flutuação (ALLEN,1995; BOJRAB,1998.; JOHNSTON et al., 2000; ROBERTS,1986). Figura 2 - Fotomicrografia de próstata canina com prostatite aguda. HE, aumento 10x. Infiltrado inflamatório acentuado, difuso e de localização intra-acinar (setas). Fonte: Fonseca-Alves et al., (2012). O diagnóstico é realizado através dos sinais clínicos de hematúria, polaquiúria e disúria além da evidência de alterações do parênquima prostático nos exames de imagem. A citologia do fluido seminal tem grande validade diagnóstica, pois permite identificar células inflamatórias, hiperplasia de células prostáticas, células neoplásicas e bactérias (HENSON, 2003; KUSTRITZ; KLAUSNER, 2004; MEMON, 2007). Na citologia do fluido, a presença de uma considerável quantidade de células inflamatórias, bactérias gram positivas e negativas indicam um processo infeccioso. Em um estudo com 95 cães apresentando prostatopatias

18 17 diversas foi determinado que amostras de fluido seminal com características inflamatórias apresentavam relação com o crescimento bacteriano. Além disto, em determinadas situações, as prostatites podem estar acompanhadas de outras doenças prostáticas que alteram a arquitetura normal da glândula e interferem nos mecanismos de defesa (HENSON, 2003). Para o tratamento deve-se utilizar antibiótico baseado na cultura, tipificação e antibiograma do lavado uretral, de urina ou preferencialmente, da terceira fração do ejaculado. A trimetropina com sulfonamida, a eritromicina e as fluoroquilonas (enrofloxacinas) são as drogas utilizadas com mais frequência, administradas por 4 a 6 semanas (DRAGONETTI et al., 2005) Cistos prostáticos e paraprostáticos Os cistos prostáticos podem ser caracterizados como de retenção ou paraprostáticos. Os de retenção ocupam o parênquima e são causados pelo acúmulo de secreções prostáticas dentro do órgão como resultado de obstruções dos ductos (; BRAY et al., 1997; JOHNSTON et al., 2001). Os cistos paraprostáticos (Figura 3) não têm comunicação com a próstata e alguns autores têm sugerido que sejam resquícios embrionários dos ductos de Müller (VERSTEGEN, 1998). Ocorrem freqüentemente em animais de raças grandes, idosos e intactos. Eles são preenchidos por líquido amarelo claro a laranja, podendo haver a infecção e abscedação dos mesmos. Esta afecção é rara quando comparada a outras prostatopatias desta espécie (BOLAND, et al., 2003; HEDLUND, 2002). A B Figura 3 (A) Imagem fotográfica de cisto paraprostático (seta) em um cão da raça American Pit Bull Terrier submetido à técnica de omentalização. (B) Imagem ultrasonográfica da próstata, via transretal, modo B em tempo real, comfreqüência de 5 MHz, de cão apresentando cisto prostático (seta). Fonte: Léga et al., (2011); Gadelha et al., (2008).

19 18 Os cães podem apresentar-se assintomáticos, ou com secreção uretral sanguinolenta, disúria, tenesmo ou até casos mais graves com dor abdominal, estrangúria, fraqueza e anorexia. Os exames ultrassonográficos, radiográficos e aspiração com agulha fina são os métodos de diagnóstico mais comumente utilizados. A ultrassonografia revela áreas focais ou multifocais, hipo ou anecogênicas. O exame radiográfico demonstra o aumento da glândula, sendo necessária a radiografia contrastada para diagnóstico diferencial, em geral os exames de cultura revelam a presença de microrganismos (FROES et al., 2003; GUIDO, 2004). O seu tratamento consiste da drenagem ou da ressecção do cisto. A drenagem ecoguiada tem sido considerada efetiva para o tratamento de cistos e abscessos localizados em profundidade. Por ser um procedimento minimamente invasivo, rápido e barato, ele é uma alternativa de primeira escolha, evitando a execução de procedimentos cirúrgicos radicais. As complicações desta manobra são raras e sua eficácia já foi comprovada tanto para o homem quanto para animais. As falhas podem ser representadas por moderada hemorragia e vazamento de conteúdo séptico. Em casos recorrentes pode-se proceder a prostatectomia. Ocorrendo recidiva as drenagens devem ser repetidas (BOLAND et al., 2003; COLLADO et al., 1999; FROES et al., 2003). De acordo com Apparício et al., (2006), a omentalização prostática (introdução de uma prega do omento no interior da próstata no local do cisto) é um procedimento cirúrgico com mínimas complicações. Pode ser realizada em casos de ocorrência de cistos prostáticos e paraprostáticos Hiperplasia prostática benigna A HPB é o aumento do tamanho da próstata, com características benignas, sendo considerada a enfermidade prostática mais comum dos cães machos, não castrados, com idade acima de seis anos. Em cães com menos de cinco anos de idade, ocorre um aumento simétrico da próstata e do número e tamanho (hipertrofia) das células secretoras, sendo a proliferação primariamente epitelial, com pouco envolvimento estromal, sem significado clínico. Entretanto, com o envelhecimento normal, há um aumento acentuado da glândula sem que apareçam sintomas, ou pode haver compressão e, consequentemente, obstrução do reto, do cólon e até mesmo da uretra, levando a tenesmo, retenção urinária, hematúria e sangramento uretral; 95% dos cães portadores de HPB apresentam mais de nove anos de idade (BAUZAITE; ANIULIENE, 2003). No cão, a hiperplasia começa na forma de hiperplasia cística. Frequentemente cistos intraparenquimatosos se comunicam com a uretra, e podem ser

20 19 maiores na periferia da glândula. Quase todos os machos sexualmente intactos apresentarão hiperplasia prostática benigna com o passar do tempo, contudo a maioria não apresentará sinais clínicos (BARSANTI; FINCO, 1997) (Figura 4). A B Figura 4 (A) Hiperplasia glandular benigna. Os alvéolos são maiores e as projeções papilares do epitélio secretor são mais elaboradas do que na próstata normal. Aumento em 70x. (B) Cão da raça Poodle. Imagem radiográfica contrastada do mesmo animal da Figura 3 evidenciando prostatomegalia e consequente deslocamento cranial da vesícula urinária. Fonte: Brendler et al., (1983); Fonteles et al., (2008). De acordo com Klausner et al.. (1994), a próstata canina com HPB não contém mais DHT do que a de cães normais, mas existe aumento no número de receptores para este metabólito, o estrógeno sensibiliza o tecido prostático aos andrógenos e favorece o aumento da formação de DHT na próstata, estimulando o crescimento da musculatura lisa, a síntese de colágeno estromal e a metaplasia escamosa do epitélio. Além disso, Winter et al.. (2010) avaliaram a indução da HPB, com o uso concomitante de derivados de estrógeno e testosterona, observando a participação dos receptores de estrógeno no desenvolvimento da HPB induzida. Dois padrões histológicos são identificados na HPB: a hiperplasia prostática glandular (HPg) e a hiperplasia prostática complexa (HPc). A HPg acomete cães de apenas um ano de idade e atinge picos entre cinco e seis anos de idade; caracteriza-se, histologicamente por aumento da simétrico da próstata, onde apenas células secretoras são proliferativas e o epitélio hipertrófico e hiperplásico projeta-se em direção ao lúmen (KLAUSNER et al., 1994; SHIMOMURA et al., 2009). Já a HPc é observada em cães entre oito e nove anos, e caracteriza-se pela presença de epitélio do tipo cúbico, com formação de grandes cavitações e aumento na relação estroma/epitélio, com áreas de hiperplasia glandular intercaladas com focos de atrofia (BLACK et al., 1998).

21 20 A próstata acometida por HPB pode apresentar-se, no exame físico, simetricamente aumentada, com consistência firme, mas não endurecida, com contorno regular, superfície lisa, móvel e indolor. O exame ultrassonográfico pode confirmar o aumento de tamanho e mostrar as áreas hipoecóicas (caso a hiperplasia cística estiver presente); geralmente se observa um aumento prostático simétrico e difuso (PETER et al., 1995). De acordo com Muzzi et al. (1999), o exame citológico do material aspirado da próstata de cães com HPB pode revelar uma grande quantidade de células prostáticas justapostas, com citoplasma basofílico, granular e anisocariose. Para os casos de HPB, a castração é o tratamento mais efetivo, Segundo Brandão et al. (2006), cães acometidos por HPB apresentaram uma redução de 81% do volume prostático, 90 dias após a castração, dado esse notado pelo acompanhamento ultrassonográfico, demonstrando que a orquiectomia é uma terapia eficiente para a redução do volume prostático Neoplasia intra-epitelial prostática Neoplasias prostáticas são raras e ressaltadas com maior freqüência em cães adultos e idosos. Das espécies domésticas, abrange 5% de todas as doenças de próstata (PARRY, 2007). Os cães podem apresentar sintomas como anorexia, perda de peso, disquesia, hematúria, estrangúria fraqueza dos membros pélvicos, já os sinais clínicos de malignidade incluem metástase óssea levando a mielopatia, dor, fraturas patológicas, déficits neurológicos dos membros pélvicos e claudicação (CORNELL, 2000). Os tipos mais comuns são adenocarcinoma e carcinoma indiferenciado (JOHNSTON et al., 2000; PURSWELL et al., 2000). A fase pré-maligna do câncer prostático corresponde à PIN (LEAV et al.., 2001; WATERS et al.., 1998) (Figura 5). A PIN é uma lesão considerada precursora do carcinoma invasivo, sendo caracterizada por proliferação e anaplasia celular de ductos e ácinos, podendo ser classificada em baixo (LGPIN) ou alto grau (HGPIN), sendo esta última considerada pré-maligna (BILLIS; MAGNA, 2003; RODRIGUES et al., 2010). A modificação de LGPIN para HGPIN, e deste para câncer invasivo, é caracterizada pela descontinuidade da camada de células basais e da membrana basal, perda progressiva de marcadores de diferenciação secretora, aumento de anormalidades

22 21 nucleares e nucleolares, aumento da atividade proliferativa, neovascularização, instabilidade genética e variação da quantidade de DNA (BOSTWICK; QIAN, 2004). Figura 5 - Neoplasia intraepitelial prostática. Hipercelularidade epitelial focal associada a anisocitose e presença de nucléolos evidentes (seta). HE, 20x. Fonte: Toledo et al., (2010). A PIN no cão apresenta características semelhantes ao homem no que diz respeito à morfologia, imunofenótipo e na associação com o câncer (BOSTWICK; RAMNANI; QIAN, 2000; WATERS et al., 1998). A próstata canina pode ser utilizada como modelo para a determinação dos fatores que regulam a aparente progressão do epitélio benigno para PIN, e deste para o carcinoma invasivo (WATERS; BOSTWICK, 1997). O desenvolvimento do câncer prostático no homem representa um processo em que há acúmulo de mutações nos genes, resultando em transformação do epitélio benigno em PIN com posterior invasão local e surgimento de metástases. Alguns marcadores mostram um aumento progressivo na sua expressão, entre eles as proteínas pró-apoptóticas e antiapoptóticas, fatores de crescimento e seus receptores, hormônios esteróides, supressores tumorais, oncogenes, figuras de mitose, expressão de antígenos de proliferação nuclear e densidade microvascular (AHMAD; SANSOM; LEUNG, 2008). Em cães, comparando-se o imunofenótipo da PIN ao carcinoma e ao epitélio benigno observou-se ruptura parcial da camada de células basais (WATERS; BOSTWICK, 1997). Marcações imunoistoquímicas com anticorpo anti-citoceratina de alto peso molecular (34βE12) revelaram que a camada de células basais se mantém intacta em próstatas normais, enquanto que em 72% das glândulas que apresentavam HGPIN, havia interrupção e, reações negativas estavam presentes nos carcinomas. Marcadores que identificam células em proliferação, oncoproteínas inibidoras de apoptose, proteína p-53 mutante e E-caderina, assim como a determinação de alterações na morfologia nuclear por análise quantitativa computadorizada de imagens (AQCI)

23 22 são considerados biomarcadores com valor prognóstico nas lesões pré-malignas e malignas de vários tecidos, inclusive da próstata (O SHAUGHNESSY et al., 2002; HELPAP, 1998). Através do exame histológico, para diagnóstico de PIN pode-se observar hipercelularidade de áreas epiteliais de ácinos normais, com células empilhadas apresentando variação do tamanho nuclear e presença de nucléolos proeminentes, não ocorrendo perda da conformação acinar tampouco ruptura da membrana basal ou associação com processo inflamatório (RODRIGUES et al., 2010). A radiografia pode mostrar prostatomegalia com ou sem mineralização e linfadenomegalia sublombar. Metástases também podem ser observadas nos pulmões, esqueleto axial ou esqueleto apendicular. A ultrassonografia define a massa prostática como sólida ou cística e avalia os linfonodos abdominais, além de mostrar prostatomegalia com um contorno irregular e focos com parênquima hiperecóico (PARRY, 2007). Ainda não sabe-se sobre a eficácia da quimioterapia e radioterapia contra tumores prostáticos em cães. O tratamento cirúrgico raramente obtém êxito. Tem-se investigado protocolos de tratamento que combinam cirurgia, quimioterapia e radioterapia, mas desconhece-se sua eficácia. A castração pode retardar temporariamente o crescimento do tumor. A prostatectomia poderá ser curativa se o tumor for diagnosticado cedo (FOSSUM et al., 2005) Atrofia inflamatória proliferativa A PIA é considerada lesão pré-maligna devido a similaridades morfológicas com o carcinoma prostático e por envolver fatores potencialmente carcinogênicos como a inflamação (DE MARZO et al., 2006). Consiste em lesão displásica e proliferativa do epitélio prostático, concomitante a diversos graus de inflamação intersticial adjacente, sendo frequente na próstata humana e também descrita na glândula do cão (TOLEDO et al., 2010). O termo PIA foi proposto por De Marzo et al. (1999) para designar focos de epitélio glandular proliferativo com o aspecto morfológico de atrofia simples ou hiperplasia pós-atrófica (PAH), ocorrendo em associação à inflamação. Os mesmos autores explicam que apesar da proliferação, a lesão não cresce em volume devido a uma possível perda celular que compensa a proliferação. Além disso, esses autores acreditam que o epitélio em regeneração suprima a morte celular programada, ao menos temporariamente, para substituir as células perdidas, o que embasa o conceito de que a PIA é uma lesão regenerativa.

24 23 A atrofia da próstata é identificada pela redução do volume glandular e do estroma preexistentes e pode ser dividida em dois padrões: difuso e focal. A atrofia difusa resulta da diminuição de andrógenos circulantes e envolve a próstata como um todo, de maneira uniforme (DE MARZO et al., 1999; JOHNSTON et al., 2000). Já a atrofia focal não está relacionada à diminuição de andrógenos circulantes e ocorre como áreas de epitélio atrófico intercaladas com áreas de epitélio de aspecto normal e são proliferativas (DE MARZO et al., 1999; DE MARZO et al., 2006). Histomorfologicamente a PIA caracteriza-se como uma lesão onde há proliferação de células epiteliais glandulares que apresentam atipias, como núcleo volumoso, nucléolos evidentes e citoplasma escasso, associado a infiltrado inflamatório mononuclear. Os linfócitos são as principais células inflamatórias que acompanham essa lesão, mas há possibilidade de infiltrado polimorfonuclear concomitante, os focos de PIA apresentam aparência hipercromática global das glândulas envolvidas (DE MARZO et al., 1999; DI SANTIS, 2007) (Figura 6). Figura 6 - Fotomicrografia prostática canina com foco de PIA. Células epiteliais com aumento de volume nuclear e nucleolar (seta vazada) e infiltrado inflamatório mononuclear intersticial periacinar discreto (seta cheia). HE, objetiva 40x. Fonte: Di Santis (2007). Ruska et al. (1998), Faith et al. (2005), Sugar (2006) e Tomas et al. (2007), questionaram que se as células estão proliferando e não há perda celular por apoptose na PIA, as lesões deveriam crescer em volume. Contudo, os mesmos sugerem um equilíbrio entre proliferação e perda por mecanismos que não os apoptóticos. Acreditam em injúria celular direta e que as células lesadas caiam no lúmen glandular e eram eliminadas no ejaculado ou capturadas por macrófagos. Além disso, crêem que o epitélio em regeneração suprima a morte celular programada, ao menos temporariamente, para substituir as células perdidas, fato que poderia

25 24 explicar a expressão aumentada de Bcl-2 nas células secretoras da PIA, resultando em níveis muito baixos de apoptose e embasando o conceito de que a PIA é uma lesão regenerativa. Os fatores de crescimento poderiam estar sendo liberados tanto pelas células epiteliais lesadas quanto pelas células inflamatórias presentes. Apesar de bem estabelecida na próstata humana, até o momento, apenas dois trabalhos estudaram a PIA na próstata canina, buscando avaliar seu papel na evolução do câncer prostático nesta espécie (DI SANTIS, 2007; RODRIGUES, 2007), sendo que Di Santis (2007) caracterizou morfologicamente e imunofenotipicamente a PIA e a PIN, validando o potencial prémaligno destas lesões na próstata do cão. Embora Rodrigues (2007) não tenha examinado o aspecto proliferativo da PIA, encontrou imunomarcação para COX-2 e TGF-β em quantidade intermediária entre o tecido normal e o carcinoma prostático, concluindo tratar-se de lesão préneopásica, já que o aumento na expressão desses reguladores de atividades celulares é comumente observado em processos neoplásicos (WOLFF et al., 1998; GUPTA et al., 2000) Abscessos prostáticos Abscessos prostáticos são de grande relevância na clínica médica de cães, sendo, por vezes, subjugados ao diagnóstico diferencial de enfermidades que apresentam sintomatologia semelhante (FONSECA-ALVES et al., 2010; SOMUNCU et al., 2003). Ocorrem por infecção bacteriana ascendente, sendo o processo resultante da dissolução dos mecanismos de defesa da uretra (APPARÍCIO et al., 2006). Podem ainda ocorrer secundariamente a prostatite supurativa, levando a formação de microabscessos ou de um abscesso maior por fusão desses (FONSECA-ALVES et al., 2010) (Figura 7).

26 25 Figura 7 - Campo cirúrgico em momento anterior à prostatectomia parcial para retirada de abscesso. Exposição da bexiga (seta vazada) e da próstata (seta cheia), ambas apresentando hiperemia difusa e acentuada. Fonte: Fonseca-Alves et al., (2012). Os sinais clínicos mais frequentes são disúria, hematúria, tenesmo, fezes ressecadas, dificuldade de locomoção e infecções urinárias não responsivas ao tratamento (APPARÍCIO et al., 2006). As complicações variam entre ruptura espontânea, incontinência urinária, infertilidade, prostatite crônica e sepse com possível evolução ao óbito (BORGES et al., 2007). Faz-se necessário uma anamnese detalhada e exames físico e laboratoriais (KRAWIEC, 1994). Sugere-se a palpação retal como exame rotineiro em cães machos adultos, com a radiografia e a ultrassonografia constituindo métodos úteis para a detecção das afecções prostáticas (MEMON, 2007). Na ultrassonografia, os abscessos são visíveis com lesões de hipoeicóicas e anecóicas, com pouco contraste e não podem ser diferenciados de cistos ou hematomas. Áreas hiperecóicas sugestivas de necrose podem ser observadas dentro do abscesso. Em caso de suspeita de abscessos, não deve-se realizar a biopsia prostática (FREITAG et al., 2007). É comum a presença de sepse, decorrente da ruptura do abscesso, como demonstrado em uma pesquisa onde, 50% dos animais com abscesso já estavam com infeção generalizada (APPARÍCIO et al., 2006). Leucograma inflamatório é um achado laboratorial comum em casos de abscesso prostático. Mudanças na bioquímica sérica são inconsistentes, exceto por hipoglicemia quando há presença de uma sepse severa (FREITAG et al., 2007). Em uma pesquisa, os animais com abscessos prostáticos apresentaram na urinálise hematúria (88,9%), proteinúria (66,7%) e leucocitúria (44,4%) (DOMINGUES, 2009).

27 26 O tratamento baseia-se em antibioticoterapia e estabilização do animal. Preferencialmente, a escolha do antibiótico deve ser baseada em cultura e antibiograma. Em muitos casos pode ser necessário o tratamento cirúrgico com drenagem e omentalização (DRAGONETTI et al., 2005). Em um estudo com 92 cães com abscessos prostáticos tratados por drenagem utilizando o dreno de Penrose, a mortalidade foi de 21% com sepse e choque ocorrendo em um terço dos animais (MULLEN; MATTHIESEN; SCAVELLI, 1990). Na pesquisa de Apparicio et al. (2006), dois cães apresentaram ruptura do abscesso previamente à intervenção cirúrgica com sinais de sepse, sendo que um deles foi a óbito 10 dias após. Observaram que a drenagem e a lavagem peritoneal, associadas à antibioticoterapia e omentalização não foram suficientes para controlar a peritonite e a sepse previamente instalada neste animal.

28 27 CONCLUSÃO Cães sexualmente intactos são mais suscetíveis a doenças prostáticas e a incidência destas afecções aumenta com a idade; deve-se realizar uma avaliação detalhada para se obter um diagnóstico precoce e preciso, para isto, o proprietário deve ficar atento aos sinais e sintomas apresentados pelo cão. O tratamento, dependendo da doença, deve ser realizado através de antibioticoterapia, drenagem, ressecção dos cistos, prostatectomia, omentalização prostática, castração, quimioterapia e radioterapia contra tumores, com o objetivo de aliviar os sinais clínicos manifestados.

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