Salmonella Typhi. Dentro Três Áreas da Região Ocidental. Um Estudo de Casos da Sala de Aula

Transcrição

1 Salmonella Typhi Dentro Três Áreas da Região Ocidental Um Estudo de Casos da Sala de Aula VERSÃO DE ESTUDIANTE 1

2 Objetivos de aprendizagem: 1. Reconhecer e confirmar um surto da febre tifóide (a infecção de Salmonella Typhi) 2. Compreender a função do laboratório em uma investigação de surtos 3. Construir e interpretar uma curva epidemiológica 4. Gerar hipótese e desenvolver um questionário para um surto de febre tifóide 5. Aprender como conduzir uma avaliação ambiental em um surto de febre tifóide 6. Aprender como desenhar e conduzir um estudo de casos e controles 7. Calcular as medidas de associações/razões de probabilidades para um estudo de casos e controles 8. Compreender estratégias de prevenção e controle de surtos de febre tifóide Parte I: Antecedentes A febre tifóide é uma infecção bacteriana causada pelo bacilo gram-negativo, Salmonella Typhi. Um cálculo recente da carga global da febre tifóide atribui mais de 21 milhões de casos e mais de falecimentos anualmente à doença. S. Typhi, é encontrado somente em seres humanos, é transmitida por alimentos e água contaminada pelas fezes de pessoas com infecções ou agudas ou em convalescença, ou as fezes ou urina de pessoas que são portadores assintomáticos crônicos da bactéria. Depois de um período de incubação variável de 1 a 6 semanas, pacientes com febre tifóide aguda apresentam de maneira característica uma doença febril acompanhada de qualquer dos seguintes sintomas e sinais: a cefaléia, o mal estar geral, dor abdominal, a constipação, a diarréia, manchas pequenas cor de rosa no torso e anorexia. Em Marisol, uma nação pequena nas ilhas do Caribe, a febre tifóide é considerado endêmica, com surtos ocasionais, e epidemias maiores. Durante os 14 últimos anos, o número de casos de febre tifóide notificados ao Ministério da Saúde cada ano tem variado de um alto número de 224 casos em 1978, a um baixo número de 18 casos em A última epidemia ocorreu na primavera de 1990 com 111 casos confirmados mediante cultura, e 500 casos suspeitos da febre tifóide. 27 de setembro de 1990, o escritório ocidental Regional de Saúde Pública, localizado na Região ocidental de Marisol, recebeu uma chamada de um clínico que tinha visto um número excepcionalmente alto de pacientes que apresentassem a febre e dor abdominal. Uns poucos tinham manchas cor de rosa no tórax, estômago e costas. S. Typhi foi identificado nas fezes e hemoculturas obtidas de 32 dos 65 pacientes testados. 1. Se você fosse o inspetor de saúde pública, quais seriam seus próximos passos? 2

3 2. Como determinaria a existência de um surto real de febres tifóide? É o aumento de casos notificados de febre tifóide um surto? Parte II: Resultados do laboratório Em novembro, amostras foram tomadas de 465 pessoas com suspeita de febre tifóide que vivia na Região ocidental do país com idades de 5 e 72 anos, com a maioria entre 8 e 15 anos de idade. Enfermeiras nos hospitais receberam instruções de que recolhessem as fezes e amostras sanguíneas para o cultivo de pacientes que apresentaram febre e um dos seguintes sintomas: cefaléia, dores abdominais, o mal estar geral, dores articulares, constipação, anorexia, diarréia, debilidade generalizada ou confusão. As amostras foram tomadas cuidadosamente, foram processadas e mantidas nas temperaturas apropriadas para o transporte no mesmo-dia ao Laboratório de Referência Nacional. H Antigen Vi Antigen Figura 1 Ilustra o bacilo tifóide com três antígenos comuns localizado em sua superfície: o antígeno h flagelar, o antígeno O no corpo ou antígeno da parede somático/celular localizado na cápsula, e o antígeno Vi ou antígeno superficial de virulência. O Antigen Figo 1: Ilustração de Salmonella Typhi ((adaptado de Salmonella no)). Caribe por Jeanette K. Stehr-Green, MD. Vários testes foram criados para detectar a infecção de S. Typhi no sangue, na urina, e nas fezes. O cultivo de bactérias do sangue, ou em outros sítios estéreis (i.e. medula óssea) é o teste mais específico, mas requer de estabelecimentos clínicos e ter pessoas que possam recolher e processar adequadamente as amostras necessárias e de laboratório com pessoas para cultivar, isolar, e identificar S. Typhi. Há muitas análises sorológicas para testar anticorpos em infecções agudas de Typhi, mas nenhum destes é 100% confiável. O teste de Widal é o mais velho, o mais amplamente usado, o menos caro, e o menos confiável. Nas áreas onde a febre tifóide é endêmica não é útil, e até nas áreas onde a febre tifóide não é endêmica, dois testes separados várias semanas entre eles e recomendado. Existem análises sorológicas mais recentes, como o Tubex e TYPHIDOT. São testes com melhor performance que a prova Widal e podem ser especialmente úteis em surtos. Nenhum teste subministra a informação sobre a resistência aos antibióticos, que é importante para tomar decisões de tratamento. E prometedora as provas com RCP, mas ainda não tem sido avaliado bem. 3

4 3: Que tipo de amostras deve ser tomado em pacientes suspeitos de ter infecção por S. Typhi? Quais são algumas questões chave tanto para microbiólogos como epidemiólogos que devem ser lembradas ao interpretar resultados do laboratório? Amostras de sangue e fezes foram tomadas no laboratório de cada caso notificado. O Laboratório de Referência Nacional identificou 145 casos confirmados mediante cultivo e 321 casos suspeitos de S. Typhi baseados na prova sorológica. A idade media dos casos confirmados mediante cultivo foi de 11 anos de idade, com uma razão mulher homem de 1:1. Todos os casos confirmados mediante cultivo viviam dentro das três áreas da Região ocidental: Savana, Peters e Gibson. As três áreas estão também dentro da mesma área de distribuição de um estabelecimento de tratamento da água. 4: Da informação colhida, foi feita uma lista de todos os casos confirmados mediante cultivo de S. Typhi com o número de casos confirmados e informados pelas diferentes áreas. Da lista, faça uma curva epidemiológica dos casos de febre tifóide confirmados mediante cultivo informados do dia 27 de setembro ao dia 14 de novembro de 1990 e resuma seus resultados. Depois de examinar sua curva, deve isto ser considerado um surto? Por que sim ou por que não? 4

5 Data de aparição Área Número de casos 10/11/90 Savannah 3 10/1/90 Peters 2 9/30/90 Gibson 5 10/5/90 Gibson 13 10/10/90 Savannah 9 9/27/90 Savannah 2 10/19/90 Peters 3 11/14/90 Peters 1 10/12/90 Gibson 7 10/8/90 Savannah 7 9/28/90 Savannah 2 10/6/90 Gibson 6 11/2/90 Savannah 3 10/4/90 Peters 11 10/12/90 Peters 7 11/4/90 Gibson 2 9/29/90 Peters 2 10/17/90 Savannah 3 10/22/90 Peters 2 10/13/90 Gibson 5 10/25/90 Savannah 1 10/19/90 Savannah 3 10/7/90 Gibson 7 10/15/90 Savannah 8 11/8/90 Gibson 1 10/3/90 Peters 5 11/11/90 Savannah 1 10/14/90 Gibson 6 10/22/90 Savannah 2 10/16/90 Savannah 3 10/9/90 Peters 4 10/23/90 Peters 1 10/18/90 Peters 2 10/27/90 Peters 2 11/1/90 Gibson 2 10/24/90 Savannah 1 10/29/90 Savannah 1 5

6 III. Geração de Hipóteses Depois de examinar os resultados da curva epidemiológica, uma equipe de investigação de surtos formada por microbiólogos, epidemiólogos e engenheiros ambientais foi armada no escritório de Saúde Pública da Região ocidental para conduzir uma pesquisa do surto de febre tifóide tendo em consideração os componentes epidemiológicos, de laboratório e ambientais. Devido a que S. Typhi foi associada com fontes contaminadas de alimentos e de água, a equipe de surtos perguntou a funcionários da comunidade sobre o tratamento da água e estabelecimentos de distribuição. Membros da equipe realizaram entrevistas flexíveis em várias famílias com casos confirmados mediante cultivo na Região ocidental. A maioria dos casos foram crianças com idades entre 5-11 anos; algumas famílias tinham dois ou mais casos. Os arredores onde os casos residiram era variado em muitos aspectos. Casos confirmados mediante cultivo foram encontrados em classes socioeconômicas altas, médias e baixas dentro da região. Enquanto os casos eram entrevistados, outros membros da equipe visitaram mercados locais, os restaurantes, os fornecedores de alimentos, e os estabelecimentos de tratamento da água que serviram as residências de casos-família. 5: Que áspectos devem ser exploradas durante as entrevistas com manipuladores de alimentos e visitas aos estabelecimentos de tratamento e abastecimento de água? A equipe de surtos visitou mercados locais, mas não identificaram qualquer alimento ou produtos alimentícios que foram distribuídos exclusivamente à Savana, Gibson, e as áreas de Peters dentro da região ocidental. Membros da equipe de surtos visitaram a Comissão da Nacional de Água (CNA) para colher informação sobre os estabelecimentos de tratamento da água. Uma análise dos registros do tratamento da água e dos estabelecimentos de distribuição mantidos no CNA revelou que as zonas altamente afetadas pelo surto foram atendidas exclusivamente por um estabelecimento de tratamento da água, a planta Água Rápida (AR). Durante a visita da equipe de surtos ao estabelecimento de tratamento de AR, eles conversaram com um empregado que declarou que falhas podem ter ocorrido intermitentemente durante o mês de setembro e outubro. Foram preocupações dos empregados os numerosos problemas com um gerador elétrico com gerador de segurança defeituoso. Quando a energia elétrica falhava, a água seguia fluindo através da planta e a clientes, mas os geradores de cloro e bombas de cloração eletricamente acionadas somente funcionaram quando o gerador estava funcionando adequadamente. Os registros mantidos indicaram que o gerador não tinha conseguido trabalhar na forma prevista durante vários das falhas de eletricidade recentes. Devido ao número alto de interrupções do fornecimento elétrico, o pessoal do laboratório de CNA visitou os estabelecimentos de tratamento de AR o dia 25 de outubro de Os registros de recontagens de coliformes e níveis de cloro foram examinados pela equipe de 6

7 surtos nos escritórios do CNA. Esses registros documentaram três pontos de distribuição sobre o nível de recontagens de bactérias coliformes admissível de 2.2/100ml. No dia 17 de setembro as recontagens de coliformes fecais registrados da planta de AR foram de 2400/100ml, 1600/100ml e 170/100ml. Funcionários de CNA também tiraram amostras dos três pontos de distribuição e registraram os níveis de cloro como 0. A pesar de registrar essas anormalidades, o CNA não contatou o escritório de Saúde Pública da ocidental Região. 6: De toda a informação colhida formule a hipótese da equipe do começo do surto. Assegure incluir: o tempo da exposição, a população em risco, e a fonte e o veículo do agente patogênico. Parte III: Investigação epidemiologicamente a hipótese Uma investigação epidemiológica é necessária para provar a hipótese que a exposição à água contaminada do estabelecimento de tratamento da Água Rápida foi responsável do surto da febre tifóide. Dois tipos diferentes de investigações epidemiológicas são usados comummente para testá-la: estudos de coortes e estudos de casos e controles. 7: O que são as vantagens e desvantagens dos estudos de coortes e os estudos de casos e controles? A equipe decidiu usar um desenho de estudo de casos e controles para provar a hipótese de que a exposição à água contaminada da planta de tratamento de AR foi a causa do surto da febre tifóide. Controles potencialmente aptos foram identificados usando os dados do censo anual tomado o mesmo ano. 7

8 8: Da informação colhida, que critérios usariam para uma definição de casos para a investigação epidemiológica? Que critérios usariam para uma definição de controles? Durante a investigação epidemiológica, contatar algum dos casos foi desafiante. A equipe de surtos descobriu que alguns dos casos estavam distribuídos através da ilha de Marisol para assistir o carnaval quando as entrevistas foram programadas. Porém membros da família proporcionaram a equipe de surtos com contatos números de telefone para que casos forem contatados. O transporte na ilha durante essa época foi também um desafio. Os preços da gasolina foram os mais altos na história do país. A equipe tinha que dividir um automóvel durante sua investigação para manter custos abaixo para o escritório. 9: Os investigadores consideraram a possibilidade de recopilar a informação para o estudo de casos e controles através de entrevistas cara a cara, com questionários auto-administrados, ou por telefone. Dê algumas das desvantagens e vantagens de cada tipo de método de recopilação de dados. Qual recomendaria dadas as circunstâncias deste surto em particular? A equipe de surtos descobriu 75% dos lares nas áreas tenham um telefone de trabalho. Essa informação, junto às questões de custo, permitiu a equipe de surto selecionar facilmente o método telefônico para realizar eficazmente as pesquisas. Em 3 semanas, a equipe de afloramento pôde entrevistar 145 casos e 155 controles por telefone. Dos dados recolhidos, a equipe levou fez rapidamente uma análise dos dados recolhidos nas pesquisas. 8

9 A seguinte informação foi determinada: Fatores de risco Casos Controles Odds Ratio OR Exposto (%) Total Exposto (%) Total Água de torneira Consumo de 3 ou mais alimentos do vendedor Não Ferveram água 90 (69) (23) 155? 103 (77) (56) 155? 100 (69) (23) 155? 10: Calcule a medida apropriada de associação para essas exposições e interprete seus resultados. O estudo de casos e controles encontrou associações entre ter febre tifóide e de ter água encanadas diretamente na casa. Quase ¾ dos casos, mas somente ¼ de controles tiveram água corrente em seu lar. Poucos casos ferveram sua água potável no mês antes da aparição de enfermidade, mas a maioria das controles fez durante o mês de outubro. Não havia nenhuma associação entre ter febre tifóide e consumir três ou mais alimentos de vendedores durante o mês antes da aparição da enfermidade nos casos (e o mês de outubro para controles). Água corrente não fervida relacionada com o estabelecimento de tratamento AR foi o fator que foi associado mais estreitamente com apresentar a febre tifóide nas três regiões dentro da Região ocidental do país desde 17 de setembro a novembro de

10 Parte V: Prevenção e controle 11: Que tipos de estratégias de prevenção e controle teria sido possível pôr em ação para conter o surto? 12: Quem deve ser consultado para assegurar as estratégias adequadas de prevenção e controle sejam executados para reduzir o risco de surtos similares no futuro? Quando o de casos em controles foi analisado, o escritório ocidental Regional de Saúde Pública pôs em prática de imediato várias estratégias de controle. Membros da comunidade na Savana, Peters e áreas de Gibson na Região ocidental receberam instruções de imediato de usarem somente a água engarrafada ou de ferver, iodar ou clorar a água da torneira até que sua segurança pudera ser assegurada. O iodo e tabletes de cloro foram aplicados aos três grandes mercados dentro das zonas afetadas pelo surto. Instruções em como ferver a água fervida e usar os comprimidos corretamente foram publicadas e anunciados nas emissoras de rádio local pelo Ministério da Saúde. O escritório ocidental Regional de Saúde Pública contatou de imediato o estabelecimento de tratamento de AR e a CNA para corrigir as deficiências na planta que originaram o surto, e à realização de uma avaliação minuciosa para assegurar que a água tratada que deixava a planta era segura para beber. A CNA concordou em compartilhar semanalmente os registros da planta de tratamento com o escritório ocidental Regional de Saúde Pública, e de notificar o escritório de saúde pública de qualquer redução de cloro ou de maiores recontagens de coliformes ou de outras anormalidades quando foram detectadas. O estabelecimento de tratamento de AR aceitou inspeções tanto programadas como não programadas por autoridades de saúde pública. 10

11 Referências 1. Crump, JA et al. The Global Burden of Typhoid. Bull World Health Organization May;82(5): Gregg, Micahel B. Field Epidemiology, Second Edition. New York: Oxford University Press, Rubin, Fran A. correspondence, Brown, Clive. An evaluation of the use of the case-control study design in the investigation of the typhoid fever outbreak in Westmoreland, Jamaica, 1990, Fall Weber, J. Todd. Final Report: Investigation of Typhoid Fever Epidemic in Westmoreland Parish, Jamaica, July-November 1990, Enteric Diseases Branch, The Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Ga, July, 21, Ismail, Asma. New Advances In The Diagnosis Of Typhoid and Detection of Typhoid Carriers. Malaysian Journal of Medical Sciences, Vol. 7, No. 2, July 2000 (3-8). 11